format pengkajian Jiwa dengan gangguan isolasi sosial menarik

diri

BAB III
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Ruang Rawat : Pusuk Buhit

Tanggal Dirawat : 13 September 2013
Tanggal pengkajian : 23 September 2013
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A
Jenis kelamin :Laki-laki
Umur : 29 Tahun
NO .REG : 02-75-23
II. ALASAN MASUK
Klien dibawa ke rumah sakit jiwa oleh keluarganya, karena klien tidak suka bergaul dan lebih sering menyendiri .
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
Gangguan jiwa ini sudah di alami klien 3 tahun yang lalu dan sudah pernah di rawat pada tahun 2010 3 bulan ,
pasien sudah di bawah pulang ke rumah klien tidak pernah control , sehingga kambuh lagi dan saat ini di bawa
kembali untuk di rawat ke 2 kali nya .
2. pengobatan sebelumnya:
Kurang berhasil
Masalah keperawatan : Regiment teraupetik inefektif
Koping keluarga in efektif
3. pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pengalaman klien pada masa lalu yang tidak menyenangkan adalah klien mengatakan setelah dia tamat SMA dan
tidak melanjut lagi karena keterbatasan ekonomi sehingga dia terjerumus dalam pergaulan narkoba yang
menyebabkan ketergantungan, klien mengatakan keluarga klien kurang memperhatikannya setelah dia
mengkonsumsi narkoba.
Masalah keperawatan : Koping individu in efektif
 harga diri rendah
IV. FISIK
1. Tanda vital : 1. TD : 120/70 mmHg
2. RR : 16X/Menit
3. Pols : 80X/Menit
4. Temp : 36,7C
2. Ukur : TB : 170 cm
BB : 58 Kg
3. Keluhan Fisik : klien mengatakan tidak ada keluhan fisik nya.
Masalah keperawatan : -
head to toe: penampilan klien tampak rapi dan bersih. Meskipun berpakaian harus di arahkan oleh perawat.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
 Ket : Laki-laki

Perempuan
Klien

Laki-laki meninggal

Perempuan meniggal
Tinggal dalam satu rumah

Klien anak kedua dari enam bersaudara, klien tinggal bersama orang tuanya
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
2. Konsep Diri
Gambaran diri : klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya
Identitas diri :klien belum menikah dan masih tinggal bersama kedua orang tuanya
c. Peran diri : peran klien dikeluarga sebagai anak kedua dari enam bersaudara dan klien ingin dapat melaksanakan
perannya
d. Ideal diri : klien ingin cepat sembuh, pulang dan berkumpul dengan keluarga
Harga diri : klien merasa dirinya sudah tidak beraarti lagi di lingkungan masyarakat semenjak dia mengkonsumsi
narkoba dan keluarga juga sudah tidak lagi memperdulikannya.
Masalah keperawatan : gangguan konsep diri: harga diri rendah
Koping individu in efektif
3. Hubungan sosial
Orang yang berarti : Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah orangtua dan keluarganya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : klien sebelum dirawat di RSJ tidak mengikuti kegiatan di
kelompok ataupun di masyarakat di karenakan diri nya sudah tidak di percayai lagi karena dia seorang
pengkonsumsi narkoba.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: karena keadaan kejiwaannya yang tidak stabil orang lain selalu
mengucilkannya sehingga klien tidak bisa berhubungan dengan orang lain, klien sering melamun dan menyendiri.
Masalah keperawatan : isolasi sosial : menarik diri
 Harga diri rendah

4. Spritual
Klien beragama islam dan percaya adanya Tuhan, klien jarang mengikuti sholat
Masalah keperwatan : tidak ada masalah.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Penampilan klien tampak rapi dan bersih.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
2. Pembicaraan
Klien berbicara lambat dan sedikit berfikir jika menjawab pertanyaan dari perawat. Dan terkadang pembicaraannya
ngelantur.
Masalah keperawatan : kerusakan komunikasi verbal
3. Aktivitas motorik
Klien mampu melakukan aktifitas sehari-harinya dengan baik
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
4. Suasana perasaan
Klien merasa sedih atas penyakitnya yang tidak sembuh dan merasa sedih akibat selalu di kucilkan dan di asingkan
oleh keluarga semenjak dia masuk ke rumah sakit jiwa .
Masalah keperawatan : isolasi sosial : harga diri rendah
Koping keluarga in efektif

5. Afek
Sifat klien bersahabat, klien dapat merespon setiap stimulus yang diberikan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
6. Interaksi selama wawancara
Klien terlihat kurang kooperatif menjawab pertanyaan perawat dan kontak mata nya kurang kepada perawat dan
sering menunduk dan terkadang menolehkan kepalanya ke arah lain .
Masalah keperawatan : isolasi sosial menarik diri
7. Proses pikir
 Klien jika akan menjawab pertanyaan terdiam dahulu, seolah-olah sedang merenung lalu mulai menjawab
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
8. Tingkat kesadaran
Klien dapat mengorientasikan tempat, waktu dan orang dengan jelas saat ditanya dimana klien sekarang.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
9. Memori
Klien dapat mengingat dengan baik siapa nama ibu kandungnya. Daya ingat klien masih bagus, jangka pendek dan
jangka panjang.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
10. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien mampu berkonsentrasi dan berhitung secara sederhana dan benar
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
11. Kemampuan penilaian
Klien mampu mengambil keputusan bila diberi dua pilihan baik dan buruk
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
12. Daya tilik diri
Klien tidak menunjukkan adanya gangguan daya tilik diri. Klien tidak mengingkari penyakitnya , klien tahu bahwa
diri nya sekarang dalam proses pengobatan kejiwaan nya .
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
VII. KEBUTUHAN PELAKSANAAN ULANG
1. Kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan : klien mampu makan sendiri.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
2. Kegiatan hidup
a. Perawatan diri
Klien mampu mandi, BAB dan ganti pakaian sendiri
Masalah keperawatn : tidak ada masalah
b. Nutrisi
Frekuensi makan klien 3 kali sehari, nafsu makan meningkat, BB meningkat.
c. Tidur
Klien mengatakan diri nya dapat tidur nyenyak.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
3. Kemampuan klien dalam mengatur pengunaan obat: Klien mampu minum obat dengan teratur
 Masalah keperawatan : tidak ada masalah
4. Klien memiliki sistem pendukung
Klien mendapat dukungan dari adik ibunya
XII. PENATALAKSANAAN

NO. NAMA OBAT INDIKASI EFEK SAMPING

1. Trifluoperazine 3 x 1 Penenang utama pada Dapat menimbulkan
tablet pasien skizofrenia rasa ngantuk dan
kelesuhan.
2. Haloperidol 3 x 1 Untuk klien depresi, Menyebabkan
tablet skizofrenia dan dindroma gangguan
paranoid, untuk pencernaan,
mencegah timbulnya perubahan
halusinasi hematologic ringan.
3. Sebagai penenag pada Menimbulkan rasa
pasien skizoprenia ngantuk tetapi tidak
Chlorpromazine 2 x 1 mengakibatkan tidur
tablet yang lelap.

VIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Isolasi sosial : menarik diri
2. Gangguan konsep diri: harga diri rendah
3. Koping keluarga inefektif
4. Regiment teraupetik inefektif
5. Koping individu inefektif
 POHON MASALAH

Kerusakan komunikasi verbal

Isolasi Sosial Menarik Diri

Regimen terapeutik inefektif Gangguan Konsep Diri

harga diri rendah

koping keluarga inefektif Koping individu in efektif

B. ANALISA DATA

NO. DATA MASALAH KEPERAWATAN

1. DS: Isolasi sosial menarik diri
a. Klien mengatakan tidak pernah
mengikuti kegiatan di lingkungan
masyarakat.
b. klien mengatakan dirinya lebih suka
menyendiri.
DO :
a. Klien tampak lebih suka menyendiri.
DS: .
DO: klien berbicara lambat dan terbata- Gangguan komunikasi verbal
bata, klien terlihat menunduk dan
mengalihkan pandangan
2.
DS :
a. Klien merasa harga dirinya
direndahkan oleh keluarga dan orang
lain Harga diri rendah
b. Klien merasa diasingkan oleh
keluarga dan orang lain
c. Klien merasa malu dengan

3. keadaannya sekarang
DO :
a.Klien tampak menghindari orang lain
b.Kontak mata klien tampak singkat
c.Menunduk saat menjawab pertanyaan

DS :
a. Klien mengatakan pernah dirawat
diruang singgalang dan sibual-buali
DO :
a. Penyakit klien kambuh lagi dan
dirawat diruang Pusuk Buhit
 b. Pengobatan klien tidak berhasil Regiment terapeutik inefektif

DS:
a. Klien mengatakan pernah memakai
narkoba yang menyebabkan
ketergantungan
b. Klien mengatakan keluarga klien
kurang memperhatikanya
DO :
4. a. Klien tampak didampingi oleh Koping keluarga in efektif
saudara ibunya kandung
b. Keluarga klien tidak pernah menjeguk
klien

DS: klien mengatakan dirinya tidak

dapat mengontrol diri dan emosi nya.
DO:
Klien tampak bingung dan pesimis

Koping individu inefektif

5.
 6.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. isolasi sosial menarik diri
2. gangguan konsep diri: harga diri rendah

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Pada Tn. H
Di ruang: pusuk Buhit

N Diagnosa keperawatan Tujuan Kriteria hasil Intervensi

O
1. Isolasi sosial menarik SP 1:
diri Tujuan:
Klien dapat membina Setelah 3x interaksi, klien menunjukkan Bina hubungan sal
hubungan saling percaya tanda-tanda pada perawat: mengunakan sala
- ekspresi wajah - sapa klien denga
- mau berjabat tangan non verbal
- mau menjawab salam -perkenalkan nama
- mau duduk berdampingan perkenalan.
-tanya nama lengk
tujuan perkenala
- Tanya nama leng
di sukai klien
- buat kontrak yan
-tunjukkan sikap y
setiap kali berint
- tunjukkan sikap e
apa adanya.
-beri perhatian pad
kebutuhan dasar
- klien menyadari masalah isolasi sosial
SP 2: menarik diri - tanyakan pada kl
Tujuan: - klien menyadari penyebab isolasi berinteraksi deng
a. klien menyadari sosial menarik diri - tanyakan apa yan
penyebab isolasi sosial berinteraksi deng
menarik diri - klien mengetahui keuntungan bila
b. klien mengetahui memiliki banyak teman - diskusikan keunt
keuntungan berinteraksi - klien mengetahui kerugian bila tidak banyak teman da
 dengan orang lain dan bergaul dengan orang lain. mereka
kerugian bila tidak - Diskusikan kerug
berinteraksi dengan mengurung diri d
orang lain. orang lain.
SP 3:
Tujuan:
- klien mampu - Klien mengetahui cara
mempraktekkan cara berinteraksi ( berkenalan dengan - jelaskan cara be
berkenalan dengan orang lain) - berikan kesempa
orang - klien mampu berkenalan dengan orang mempraktekkan
- klien bisa berkenalan lain. orang lain yang d
dengan dua orang atau - klien berinteraksi dengan dua orang - bila klien sudah m
lebih. atau lebih tingkatkan jumla
atau lebih
- beri pujian untuk
yang telah dilaku
- beri dorongan ag
meningkatkkan i

SP 1:
2. Gangguan konsep diri: Tujuan:
Harga diri rendah a. klien dapat - diskusikan denga
mengidentifikasi - setelah satu kali berinteraksi klien dan aspek positif
kemampuan dan aspek dapat menyebutkan kemampuan dan - beri pujian yang
positif yang dimilki. aspek yang dimiliki. kemampuan yan
- hindarkan setiap
b. klien dapat menetapkan negatif.
atau memilih, melatih - diskusikan denga
dan menyusun rencana - setelah dua kali berinteraksi klien lakukan.
kegiatan yang sesuai dapat: - bantu klien mem
dengan kemampuan. - menetapkan/ memilih kegiatan yang dilatih.
 sesuai dengan kemampuan. - beri contoh aktifi
- melatih kemampuan - susun daftar aktif
- menyusun rencana kegiatan. bersama klien.
- berikan kesempa
perasaanya setela
SP 2: - yakinkan bahwa
Tujuan: aktifitas yang di
Klien dapat melatih
kemampuan kedua yang
masih di milikinya dan - diskusikan denga
memasukkannya dalam - setelah 2X interaksi klien mampu yang dimilikinya
jadwal kegiatan kegiatan melatih kemampuan kedua yang - beri kesempatan
harian klien. masih di milikinya. memperagakan k
- memasukkannya dalam kegiatn harian -beri pujian atas ke
klien. - beri pujian atas a
klien setiap hari.
dengan tingkat to
aktivitas.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI/TANGGAL STRATEGI PERTEMUAN IMPLEMENTASI EVALUA

Rabu, 25 Sept 2013 DX 1:
SP 1:
a. membina hubungan saling percaya. Menyapa klien dan memperkenalkan diri. S: klien men
Selamat pagi pak! Kenalkan nama saya klien mau
suster E, saya berasal dari akper pemko dan sena
Tanjungbalai, saya akan dinas selama 2 O: saat berke
minggu disini. mau berja
Menanyakan nama klien dan nama tegang ta
panggilan yang di sukai klien nama A: masalah t
bapak siapa? Dan senang di panggil apa?. sudah ter
Membuat kontrak interaksi yang jelas. P: intervensi
hari ini kita sudah berkenalan dan
bagaimana kalau kita berbincang-bincang
sebentar? Maunya dimana dan kapan?.
Memberikan kesempatan klien
mengungkapkan perasaannya mengenai
hal yang dirasakan selama ini.
Mendengarkan ungkapan klien dengan
empati
Membuat kontrak selanjutnya.
besok kita bertemu lagi ya bu!! Kita akan
membicarakan tentang penyakit yang ibu
alami.

Menanyakan klien tentang kebiasaan S: klien men

SP 2: berinteraksi dengan orang lain. menyend
Kamis. 26 sept 2013 A. menyadari penyebab isolasi sosial: sebelum disini apakah H aktif mengikuti bergaul d
menarik diri. kegiatan seperti ibadah? Atau yang O: klien tamp
lainnya?. tampak s
Menanyakan pada klien apa yang perasaan
 menyebabkan klien tidak berinteraksi A: masalah t
dengan orang lain. orang lain
mengapa H tidak mengikuti aktivitas P: intervensi
dirumah dan disini H sering menyendiri?. membant
orang lain
Mengucapkan salam terapeutik.
selamat pagi H S: klien men
SP 3: Kontak bercakap
Jumat 27 sept 2013 Membantu klien untuk berkenalan nah sesuai dengan kontrak kita, kalau sudah me
dengan satu orang perawat. kita akan berbincang-bincang mengenai orang lain
melatih berinteraksi dengan 2 orang atau O: klien tamp
lebih. bincang d
Melatih klien berinteraksi dengan orang A: masalah t
lain, caranya kamu sambut tangannya dengan te
sambil menyebut nama kamu. P: strategi pe
Membantu klien berkenalan dengan
teman satu ruangan.

Mengidentifikasi kemampuan dan aspek S: klien men

positif yang dimiliki klien seperti menyapu ruangan.
DX 2 ruangan. O: kontak ma
Sabtu, 28 sept 2013 SP 1: Mendorong klien mengekspresikan klien terse
a. mengidentifikasi aspek positif yang perasaan mengapa H suka menyapu A: klien mam
di milikinya. ruangan? positif yan
Memberikan pujian yang positif atas P: intervensi
tindakan klien. memilih d
wah bagus sekali H menyapu ruangan yang mam
dapat menjaga kebersihan. dengan k
S: klien men
Mendiskusikan dengan klien aktifitas memilih d
yang masih bisa di lakukannya. dan sesu

b. menetapkan memilih, melatih dan
menyusun rencana kegiatan yang
sesuai dengan kemampuan
SP 2:
Sabtu, 28 sept 2013 Melatih klien untuk mampu
melakukan kemampuan yang kedua.
sewaktu di rumah coba H pilih apa O: klien tamp
kegiatan yang dapat di kerjakan dirumah, A: masalah t
baik lah kita akan memasukkan jadwal menentuk
merapikan tempat tidur ke dalam jadwal lakukanny
kegiatan sehari-hari P: strategi pe
melatih kl
Menyusun daftar aktifitas yang sudah di
kemampu
latih bersama klien yaitu: bangun tidur
merapikan tempat tidur,mandi, ibadah
(sholat) mengikuti kebersihan ruangan.
Sarapan pagi, minum obat, tidur siang,
mandi sore, makan malam, minum obat,
S: klien men
tidur.
ruangan s
O: klien tamp
A: masalah t
Mendiskusikan kemampuan lain, yang
kemampu
dapat di lakukan misalnya: kebersihan
P: intervensi
ruangan .
Menggali kegiatan yang di miliki klien.
apakah di rumah H di libatkan dalam
melakukan aktifitas keluarga?.
Memberikan pujian atas keberhasilan
kerja klien.
bagus, satu minggu ini kamu sudah rajin
bekerja.