ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY.S DENGAN HALUSINASI

DI RUANG INTENSIF WANITA
RSJ SAMBANG LIHUM BANJARMASIN

OLEH :

NAMA : ANGGUN LAILA SARI NUR

NIM : P07120217046

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN
DIPLOMA IV KEPERAWATAN
BANJARBARU
2020
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

RUANG RAWAT : Intensif Wanita TANGGAL DIRAWAT: 10/3-2020

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny . S (L/P) Tanggal Pengkajian : 11/3-2020
Umur : 25 tahun RM No. : 02-39-xx
Alamat : Anjir Pasar pal 6
Informan : Klien

II. ALASAN MASUK

Pasien masuk rumah sakit karena mengamuk , menghancurkan barang , dan
berbicara sendiri
III.KELUHAN SAAT PENGKAJIAN
pasien mengatakan mendengar suara bisikan laki-laki namun tidak jelas apa
suara bisikan tersebut, bisikan timbul pada saat siang dan malam hari lebih
dari 4x sehari di saat pasien sendiri , jika bisikan muncul pasien nampak
menutup telinga dan menutup mata. Pasien mengatakan kepikiran dengan
Suara bisikan yang didengar
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan masalah jiwa di masa lalu √❑ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak
√❑
Berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik : - - -
−¿ −¿ −¿
Aniaya Seksual : - - -
−¿ −¿ −¿
Penolakan : - - -
Kekerasan dalam Keluarga : −¿
- −¿
- −¿-
Tindakan Kriminal : -
−¿ -
−¿ −¿-
−¿ −¿ −¿
 Jelaskan No. 1, 2, 3 : 1 . Pasien mengalami perubahan perilaku
sejak tahun 2018 dengan keluhan
percobaan bunuh diri menyanyat tangan
namun saat ini pada tahun 2020 tidak ada
lagi keinginan untuk bunuh diri
2. Pengobatan pada pasien kurang
berhasil , pasien pernah di rawat di RSJ
sambang lihum 2x pertama tahun 2018
dengan percobaan bunuh diri dan kedua
masuk rumah sakit pada tanggal 10/3-
2020 , pasien berobat jalan tetapi tidak
teratur, pasien kembali lagi dengan
keluhan mengamuk di karenakan tidak
minum obat kurang lebih 8 bulan
3. Pasien tidak memiliki riwayat Aniaya
fisik sebagai pelaku atau korban , pasien
tidak memiliki riwayat aniaya seksual
sebagai pelaku atau korban , pasien tidak
memiliki riwayat penolakan , pasien tidak
memiliki riwayat kekerasan dalam
keluarga, pasien tidak memiliki riwayat
tindakan kriminal sebagai pelaku atau
korban

Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

Resiko bunuh diri
Ketidakefektifan koping
Ketidakefektifan menajeman kesehatan

√❑
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak
Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/perawatan
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pasien mengatakan tidak memiliki pengalaman yang tidak menyenangkan
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

V. FAKTOR PRESIPITASI
Pasien putus minum obat kurang lebih 8 bulan di karenakan pasien merasa
sudah sembuh dari penyakit yang di alami nya
Masalah keperawatan : ketidakefektifan koping

VI. FISIK
1. Tanda vital : TD: 100/80 N: 84 S: 36.2 P: 20
2. Ukur : TB: 153 BB: 51 Turun Naik
√❑

3. Keluhan Fisik Ya Tidak

√❑

Jelaskan : Tekanan darah pasien masih dalam batas normal

yaitu 100/80, nadi pasien dalam batas noemal yaitu
84x/menit, suhu tubuh pasien dalam batas norma
36,2°C dan pernapasan pasien dalam batas nomal
yaitu20x/menit . Berat badan pasien turun semula
sebelum masuk rumah sakit BB pasien 53 setelah
masuk rumah sakit menjadi 51

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VII. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

KET : = laki-laki = pasien

= perempuan

Jelaskan : Klien anak pertama dari 3 bersaudara, klien

mempunyai anak 1, klien sudah bercerai dari suaminya, sekarang klien tinggal
bersama kedua orang tua dan 2 orang adiknya . Pengambil keputusan dalam
keluarga yaitu Ayah
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. K onsep diri:

Citra tubuh : Sehat/normal , tidak ada bagian tubuh yang disukai

pasien

Identitas :Pasien menyedari identitasnya sebagai

perempuan ,tidak memiliki kedudukan dalam
keluarganya

Peran :Peran pasien dalam keluarga ialah anak

Ideal diri :Harapan untuk tubuh adalah sehat, harapan untuk

lingkungan keluarga yaitu adalah mendukukng
pasien , harapan klien terhadap penyakitnya yaitu
dapat sembuh
 Harga diri :Perasaan klien terhadap dirinya biasa saja
penilaian/penghargaan terhadap dirinya biasa saja,
pasien mengatakan hanya menyusahkan orang dan
tidak berguna

Masalah Keperawatan : Gangguan citra diri

Harga diri rendah

3. Hubungan Sosial:
a. Orang terdekat : Ibu
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
- Di Rumah : Pasien tidak pernah mengikuti
kegiatan di kampung di karenakan pasien lebih
suka menyendiri dirumah
- Di RS : pasien lebih sering tidur dan pasien terlihat
lelah dan mengantuk
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien tertutup, tidak mau terbuka dan pendiam
d. Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan koping

VIII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
−¿ −¿ −¿
tidak sesuai seperti biasanya

Jelaskan : Penampilan pasien rapi, pasien menggunakan baju

rumah sakit berwarna biru, rambut pasien terlihat
rapi terikat , kuku kaki kuku tangan tangan pasien
bersih dan tidak panjang
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

√❑
 Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan : Pembicaraan nyambung tapi respon bicara pasien
lambat dan pelan , pasien kurang mampu memulai
pembicaraan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
√❑

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Pasien tampak lesu malas-malasan dan lebih
banyak tidur, aktivitas pasien terkadang di arahkan
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

4. Alam Perasaan
Sedih Keakutan Putus asa Khawatir Gembira
√❑
berlebihan
Jelaskan : Pasien tampak sedih dikarenakan banyak sekali
beban pikiran di dalam kepalanya, pasien
menganggap dirnya hanya menyusahkan dan tidak
berguuna

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
√❑

Jelaskan : Jika ditanya suatu hal tidak ada perubahan raut

muka pasien

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak Mata Kurang Defensif Curiga
√❑
Jelaskan : Pasien kurang kooperatif, dan enggan menatap
lawan bicara, pasien kurang mampu memulai
pembicaraan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Pengihatan Perabaan
√❑

Pengecapan Penghidu
Jelaskan : Pasien mengatakan mendengar suara bisikan laki-
laki namun tidak jelas apa suara bisikan tersebut,
bisikan timbul pada saat siang dan malam hari
lebih dari 4x sehari di saat pasien sendiri , jika
bisikan muncul pasien nampak menutup telinga
dan menutup mata. Pasien mengatakan kepikiran
dengan duara bisikan yang didengar
Masalah Keperawatan :Gangguan persepsi sensoris
halusinasi:pendengaran
8. Proses Pikir
−¿ Sirkumstasial −¿ Tangensial −¿ Kehilangan Asosiasi
Fight of ideas Bloking Pengulangan
−¿ −¿ −¿
pembicaraan/persevarasi
Jelaskan : Pembicaraan berbelit-belit tetapi sampai pada topik
yang dibicarakan
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
−¿ −¿ −¿
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
−¿ −¿ −¿
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
−¿ −¿ −¿ −¿
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol piker
−¿ −¿ −¿ −¿
Jelaskan : Pasien tidak mengalami obsesi, fobia,
hipokondria ,depersonalisai, ide yang terkait atau
pikiran magis. Dan pasien tidak megalami waham
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat Kesadaran

Bingung −¿ Sedasi −¿ Strupor
−¿
Disorientasi:
Waktu √ ❑ Tempat √ ❑ Orang
√❑

Jelaskan :Klien mampu mengidenifikasi waktu saat

wawancara yaitu siang hari, klien mengetahui bahwa
klien sedang di rawat di rumah sakit jiwa , klien
dapat mengingat dan menyebutkan nama teman
yang berada di ruangan yaitu Ny.L Ny.M dan Ny.M
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan
 Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat
−¿ −¿
jangka panjang jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
−¿

Jelaskan :Daya ingat jangka panjang : Pasien dapat

mengingat jika pasien pernah bersekolah di
sma/sederajat , Daya ingat jaka pendek : pasien
dapat mengingat siapa yang mengantar ke rumah
sakit yaitu Ibu pasien , daya ingat saat ini : pasien
dapat mengingat bahwa hari ini adalah hari rabu
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
−¿ −¿ −¿
berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan : Pasien mampu berkonsentrasi terhadap apa yang
dibicarakan dan mampu menghitung penambahan
secara sederhana contohnya berhitung 2+2=4 , dan
pasien dapat berhitung 1-10
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperwatan

12. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna
√❑
Jelaskan : Pasien tampak selalu mengantuk dan ingin tidur ,
tetapi dapat menjawab pertanyaan ketika di tanya
perawat

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

13. Gaya Tilik Diri
Mengingkari penyakit yang diderita
−¿
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
−¿
Jelaskan : Pasien tidak mengingkari penyakit yang diderita ,
klien mengatakan berada di rumah sakit jiwa dan
sedang berobat
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

IX. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
√ ❑ Bantuan Minimal Bantuan total
Jelaskan : Pasien makan 3x sehari , dan terkadang diarahkan
oleh perawat yang bertugas
2. BAB/BAK
Bantuan Minimal Bantuan total
√❑
Jelaskan : Pasien dapat melakukan BAB/BAK sendiri tanpa
arahan dari perawat
3. Mandi
Bantuan Minimal Bantuan total
√❑
Jelaskan : Pasien mandi 2x sehari di pagi di sore hari, pasien
dapat mandi sendiri tanpa bantuan
4. Berpakaian/berhias
Bantuan Minimal Bantuan total
√❑
Jelaskan : Pasien dapat memakai baju sendiri , menyisir ,
memakai bedak dan lipstik sendiri tanpa bantuan
perawat
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : 12:30 s/d 16.00
√❑

Tidur malam lama : 19:00 s/d 7:00

√❑

Aktivitas sebelum/sesudah tidur : 08:00 s/d 12:30

√❑
Jelaskan : pasien lebih sering tidur, pasien nampak selalu
mengantuk,pasien tidur cukup lamapada malam
hari dan terkadang harus di bangun kan agar dapat
beraktivitas sebelum dan sesudah tidur
6. Penggunaan Obat
Bantuan Minimal Bantuan total
√❑
Jelaskan : Pasien terkadang diarahkan untuk minum obat ,
tetapi pasien dapat mengingat jam berapa saja saat
minum obat

7. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan √❑

Sistem pendukung
√❑

Jelaskan : Pasien perlu perawatan lanjutan ataupun rawat

jalan, pasien alan berobat rawat jalan di rumah sakit
jiwa sambang lihum , dan memerlukan bantuan
keluarga untuk mendukung pasien
 8. Aktivitas di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan √❑

Menjaga kerapihan rumah √❑

Mencuci pakaian √❑

Mengatur keuangan √❑

Jelaskan : Pasien mampu menyiapkan makanan saat ia mau

makan, pasien mampu menjaga kerapian rumah
dengan menyapu dan mempel , pasien tidak
mengatur keuangan karena pasien tidak bekerja
9. Aktivitas di luar rumah
Ya Tidak
Belanja √❑

√❑
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan : Pasien mampu beanja barang yang dibutuhkan
dan terkadang menggunakan transportasi

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

X. MEKANISME KOPING
Adatif Maladatif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyeesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
√❑
 Jelaskan : Pasien tidak pernah menceritakan
masalahnya kepada orang lain , pasien lebih
memilih diam dan turtutup
Masalah Keperawatan : ketidakefektifan koping individu

XI. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

- Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

−¿
Pasien tidak mempunyai masalah dalam kelompok, keluarga pasien
mendukkung dan menharapkan kesembuhan pasien

-−¿ Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Pasien tidak mempunyai masalah dalam lingkungan, dikarenakan

pasien tidak pernah mengikuti kegiatan di sekitar lingkungan
pasien

- Masalah dengan pendidikan, uraikan

−¿

Pasien tidak mempunyai masalah dalam pendidikan, di karenakan

pasien pernah bersekolah lulus SMA

-
−¿ Masalah dengan pekerjaan, uraikan

Pasien tidak mempunyai masalah dalam pekerjaan, dikarenakan

sebalum bercerai dengan ssuaminya pasien adalah ibu rumah
tangga

-
−¿ Masalah dengan perumahan, uraikan

Pasien tidak mempunyai masalah dalam perumahan, dikarenakan

pasien tinggal bersama orang tua dan 2 orang adiknya

-
−¿ Masalah dengan ekonomi, uraikan

Pasien tidak mempunyai masalah dalam ekonomi , ekonomi pasien

bergantung kepada orang tuan nya
 - Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
−¿

Pasien tidak mempunyai masalah dengan pelayanan kesehatan ,

pasien patuh dengan perawat
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

XII. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
√❑
Lainnya : _______________________________________________
Jelaskan : Pasien kurang pengetahuan tentang obat-
obatan, pasien mengatakan merasa sudah
sembuh sehingga tidak perlu lagi
mengkonsumsi obat
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan manajamen kesehatan

XIII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Skizoprenia paranoid (F 20.20)
Terapi Medik :
1. Halopeidol
Dosis : 3 x 1 (5 mg)
Indikasi : mengatasi gejala psikosis pada gangguan mental seperti
skizoprenia mengatasi gangguan perilaku seperti gelisah
atau agresif
Kontra indikasi : penderita gangguan jantung , penyakit alzhimer, orang-
orang lanjut usia yang menderita demensia, gangguan
pembuluh darah glukoma
Efek samping : berat badan bertambah , otot kaku, sakit kepala, sulit
tidur, lemas, kenginginan untuk terus bergerak
 2. Lorazepam
Dosis : 2 mg
Indikasi : pengeolaan gangguan kecemasan , bantuan jaka pendek
dari gejala kecemasan , kecemasan atau ketegangan yang
berhubungan dengan stres kehidupan sehari-hari
Kontra indikasi : penggunaa lorazepam dengan oiponid harus dihindari
sebisa mungkin. Penggunaan bersama opionid dapat
menyebabkan sedasi dalam yang berujung pada depresi
pernafasan , koma dan kematian
Efek samping : kantuk , tekanan darah rendah , terasa lelah dan lemah ,
perubahan nafsu makan ,keseimbangan terganggu

XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

I. Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
II. Resiko perilaku kekerasan
III. Harga dir rendah
IV. Gangguan citra tubuh
V. Resiko bunuh diri
VI. Ketidakefektifan koping individu
VII. Ketidakefektifan manajemen kesehatan
 VIII. ANALISA DATA

No DATA MASALAH

1 DS : Perubahan persepsi sendori :

- Pasien mengatakan Gangguan pendengaran

mendengar suara bisikan laki

laki yang tidak terlihat
wujudnya dan tidak bisa
dijelaskan dengan kata-kata
- Pasien mengatakan bisikan
timbul pada siang dan malam
hari lebih dari 4x sehari
disaat pasien sendiri
- Pasien mengatakan
mengalihkan nya dengan
menutup telinga dan
memejamkan mata

DO :
- Pasien tampak gelisah
- Pasien terlihat mendekatkan
tangan ketelinga nya ketika
ingin tidur

DS Resiko Perilaku Kekerasan

2
- Pasien mengatakan pernah
mengamuk dan ingin
memukul ibunya
- Pasien mengatakan pernah
menghancurkan barang-
barang
 DO

- Pandangan mata tajam

- Wajah terlihat agak marah

3
DS :
Harga diri rendah
- Pasien mengatakan merasa
tidak berguna untuk orang
kain
- Pasien mengatakan hanya
menyusahkan orang tua dan
tidak becus menjadi seorang
ibu
DO :
- Kontak mata pasien kurang
- Pasien sering menunduk
- Pasien tampak lesu malas-
malasan
- Pasien kurang mampu
memulai pembicaraan

No DATA MASALAH

4 DS : Gangguan citra tubuh

- Pasien mengatakan tidak ada

bagian tubuh yang di sukai nya
- Pasien mengatakan tidak
berminat merias diri dan
 mengatakan dirinya biasa-
biasa saja
- Pasien mengatakan wajah nya
terlihat aneh

DO :
- Pasien terlihat lesu
- Pasien terlihat tidak tidak
bergairah dan malas-malasan
5 Resiko bunuh diri
DS :

- Pasien mengatakan dulu pada

tahun 2018 pernah melakukan
percobaan bunuh diri dengan
menyayat tangan, namun saat
ini pada tahun 2020 tidak ada
keinginan untuk bunuh diri

DO :
- Nampak terlihat goresan pada
lengan pasien
- Pasien terlihat lesu

6 Ketidakefektifan koping

DS :
- Pasien mengatakan kalau ada
masalah tidak mau cerita
memilih untuk diam
- Pasien mengatakan bahwa
dirnya adalah seorang yang
pendiam
 DO :
- Saat ditanya ada masalah apa
pasien baru mulai mau
menceritakan masalah nya
- Data rekam medis pasien saat
di rumah pasien tidak bisa
mengontrol diri dan
mengamuk
Ketidakefektifan manajeman
kesehatan
7
DS :

- Pasien mengatakan putus obat

kurang lebih 8 bulan
- Pasien mengatkan tidak punya
uang untuk menebus obat
- Pasien mengatakan merasa
sudah sembuh dan tidak perlu
minum obat lagi

DO :
- Pasien terlihat bingung
- Pasien nampak kurang
pengetahuan tentang obat
- Pasien masuk rumah sakit 2x ,
pertama pada tahun 2018 dan
yang kedua tahun 2020 di
karenakan putus obat kurang
lebih 8 bulan
IX. POHON MASALAH

RESIKO PERILAKU KEKERASAN = EFFFECT

PERUBAHAN PERSEPSI RENSORI : = CARE PROBLEM

HALUSINASI PENDENGARAN

HARGA DIRI RENDAH = CAURA

KOPING INDIVIDU TIDAK EFEKTIF

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN

I. Perubahan resepsi sensoris : Halusinasi pendengaran

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S

DX Medis : Skizoprenia paranoid (F.20.0)

RM No. : 02-39-XX

No Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan

1 Perubahan TUM : a. Bina hubungan salaing percaya

persepsi Klien dapat mengontrol dengan :
sensori : halusinasi yang dialaminya 1) Beri salam setiap berinteraksi
halusinasi 2) Perkenalkan nama, nama
pendengaran TUK : panggilan mahasiswa dan tujuan
a. Klien dapat membina mahasiswa berinteraksi.
hubungan saling percaya 3) Tanyakan dan panggil nama
b. Klien dapat mengenal kesukaan klien.
halusinasinya 4) Tunjukkan sikap empati, jujur dan
menepati janji setiap kali
berinteraksi.
Kriteria hasil :
5) Tanyakan perasaan klien dan
Setelah 2x interaksi klien masalah yang dihadapi klien.
menunjukkan ekspresi wajah 6) Buat kontrak interaksi yang jelas.
bersahabat, menunjukkan rasa
Dengarkan dengan penuh perhatian
senang, ada kontak mata, mau
ungkapan perasn klien.
berjabat tangan, mau
menyebutkan nama, mau
menjawab salam, klien mau
duduk berdampingan dengan
mahasiswa, mau mengutarakan
masalah yang dihadapi.
 SP 1 :

Setelah 2x kali interaksi klien 1) mengidentifikasi halusinasi :

menyebutkan : dengan mendiskusikan isi ,
1) Isi frekuensi , waktu , terjadi situasi
2) Jenis pencetus, perasaan dan respon
3) Waktu 2) jelaskan cara mengontrol
4) Frekuensi halusinasi : hardik, obat,
5) Situasi dan kondisi bercakap-cakap, melakukan
yang menimbulkan kegiatan
halusinasi Respon 3) latih cara mengontrol halusinasi
6) Mampu dengan menghardik
memperagakan cara 4) masukkan pada jadwal kegiatan
dalam mengontrol untuk latihan menghardik
halusinasi

SP 2

1) Evaluasi kegiatan menghardik, beri

Setelah melakukan 3x interaksi
pasien mampu
1) Menyebutkan kegiatan
yang dilakukan
2) Menyebutkan manfaat
dan program obat
pujian
2) Latih cara mengontrol halusinasi
dengan obat ( jelaskan 6 benar
obat, jenis, guna, dosis, frekuensi,
konstinuitas minum obat)
3) Jelaskan pentingnya penggunaan
obat pada gangguan jiwa
4) Jelaskan akibat jika obat tidak
diminum sesuai program
5) Jelaskan akibat putus obat
6) Jelaskan cara berobat
7) Masukan pada jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik dan beri
pujian
 SP 3

Setelah melakukan 4x interaksi 1) Evaluasi kegiatan latihan

pasien mampu menghardik dan obat, beri pujian
2) Latih cara mengontrol halusinasi
1) Menyebutkan kegiatan
dengan bercakap-cakap ketika
yang sudah dilakukan
halusinasi muncul
3) Masukkan pada jadwal kegiatan
2) Memperagakan cara
untuk latihan menghardik, minum
bercakap-cakap dengan
obat, dan bercakap-cakap
orang lain
SP 4 :

1) Evaluasi kegiatan latihan

menghardik, penggunaan obatdan
Setelah melakukan 5x interaksi bercakap-cakap. Beri pujian
pasien mampu : 2) Latih cara mengontrol halusinasi
dengan melakukan kegiatan harian
1) Menyebutkan kegiatan
(mulai 2 kegiatan)
yang sudah dilakukan
3) Masukkan pada jadwal kegiatan
2) Mampu mengontrol
untuk latihan menghardik, minum
halusinasi dengan
obat, bercakap-cakap dan kegiatan
melakukan kegiatan
harian
harian seperti
mengahrdik, minum SP 5-12:
obat ,dan bercakap-
1) Evaluasi kegiatan latihan
cakap
menghardik, minum obat,
bercakap-cakap, dan melakukan
kagiatan harian. Beri pujian
2) Latih kegiatan harian
3) Nilai kemampuan yang telah
mandiri
4) Nilai apakah halusinasi terkontrol
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. S RM No.: 02-39-XX

Hari/tgl/ Diagnosis Tindakan Evaluasi

jam Keperawatan
Jum’at , Perubahan persepsi 1. Membantu pasien S:
13/3-2020 sensori : halusinasi mengenal halusinasi - Pasien mengatakan
pendengaran mendengar suara bisikan
(SP 1) (isi,waktu terjadinya,
frekuensi, situasi yang tidak terlihat

pencetus perasaan saat wujudnya dan tidak bisa

terjadi halusinasi) dijelaskan dengan kata-kata

- Pasien mengatakan bisikan
Tindakan meliputi : timbul pada siang dan
malam hari
1) Jelaskan cara
- Pasien mengatakan
menghardik halusinasi
mengalihkan nya dengan
2) Peragakan cara
menutup telinga dan
menghardik
memejamkan mata
3) Minta pasien
- Pasien mengatakan mau
memperagakan ulang
diajarkan cara mengontrol
4) Pantau penerapan cara
halusinasinya dengan cara
ini, beri penguat
menghardik dan perasaan
perilaku pasien
pasien setelah diajarkan
5) Masukan dalam jadwal
lebih nyaman
kegiatan pasien

O:
- Pasien tampak tenang,
pasien mau diajak
-
 Komunikasi , saat diajak
bicara pasien terkadang
tertawa sendiri, pasien terlihat
mendekatkan tangan ke
telinganya, pasien mampu
mempraktikan cara
mengontrol halusinasi secara
mandiri dan baik

A:
Gangguan persepsi sensori:
halusinasi pendengaraan

P:
Perawat lanjut sp 2 :
1. Evaluasi kegiatan
menghardik, beri pujian
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan obat
( jelaskan 6 benar obat, jenis,
guna, dosis, frekuensi,
konstinuitas minum obat)
3. Jelaskan pentingnya
penggunaan obat pada
gangguan jiwa
4. Jelaskan akibat jika obat tidak
diminum sesuai program
5. Jelaskan akibat putus obat
6. Jelaskan cara berobat
7. Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
 menghardik dan beri pujian

Pasien :
- Anjurkan pasien untuk
melakukan cara menghardik
saat halusinasi muncul
- Lakukan kontrak waktu
untuk pertemuan berikutnya
yaitu SP2

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : NY. S RM No.: 02-39-XX

 Hari/tgl/ Diagnosis Tindakan
Keperawatan
Jum’at Perubahan 1) Evaluasi kegiatan
persepsi sensori menghardik, beri pujian
14/3-2020
: halusinasi 2) Latih cara mengontrol
SP 2 pendengaran halusinasi dengan obat
3) ( jelaskan 6 benar obat,
jenis, guna, dosis,
frekuensi, konstinuitas
minum obat)
4) Jelaskan pentingnya
penggunaan obat pada
gangguan jiwa
5) Jelaskan akibat jika obat
tidak diminum sesuai
program
6) Jelaskan akibat putus
obat
7) Jelaskan cara berobat
8) Masukan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
menghardik dan beri
pujian
Evaluasi
S:
- Pasien mengatakan sudah mencaoba
cara menghardik
- Pasien dapat menyebutkan jenis obat
yang diminum dan berapa kali harus
meminumnya
- Pasien mengatakan kurang paham
pentingnya pengobatan
- Pasien mengatakan kurang mengerti
akibat bila tidak patuh minum obat
O:
- Pasien mampu memperagakan cara
menghardik
- menyebutkan jenis obat yang
diminum dan berapa kali harus
meminumnya
- Pasien mengatakan kurang paham
pentingnya pengobatan
- Pasien mengatakan kurang mengerti
akibat bila tidak patuh minum obat
A:
Perubahan Persepsi sensori:
halusinasi
 P:

Perawat lanjut sp 3

1) Evaluasi kegiatan latihan

menghardik dan obat, beri pujian
2) Latih cara mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap ketika
halusinasi muncul
3) Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik, minum
obat, dan bercakap-cakap

Pasien:

- Mengevaluasi pasien untuk

melakukan cara menghardik saat

halusinasi muncul

- Menganjurkan pasien unuk minum

obat secara teratur

- Masukkan ke jadwal harian

kegiatan pasien

- Lakukan kontrak waktu untuk

pertemuan berikutnya SP 3

4) Evaluasi kegiatan S:
latihan menghardik
dan obat, beri pujian - Pasien mengatakan masih ingat

5) Latih cara mengontrol cara menghardik dan masih ingat

halusinasi dengan
salah satu jenis obat seperti waktu,
 bercakap-cakap ketika warna dan kegunaan obat yang
halusinasi muncul
diminum pasien
6) Masukkan pada
- Pasien mengatakan masih malu
jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik, mengobrol dengan teman
minum obat, dan
sekamarrnya
bercakap-cakap
O:

- Pasien tampak memperagakan

kembali cara mengahardik seperrti

pertemuan sebelumnya dan

meyebutkan salah satu jenis obat,

waktu, warna , dan kegunaan

- Pasien tampak mengbrol dengan

perawat

- Pasien tampak belum mengobrol

dengan teman sekamarrnya

A : perubahan persepsi sensori :

halusinasi

P:

Mengulang SP 3 , dilanjutkan oleh

perawat ruangat

1) Latih cara mengontrol halusinasi

dengan bercakap-cakap ketika
halusinasi muncul
2) Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk patuh minum obat, dan
 bercakap-cakap

Pasien :

- Laksanakan jadwal kegiatan yang

sudah di buat

- Mengulang SP 3 yaitu

mengevalusasi pasien untuk minum

obat , dan berlatih untuk bercakap-

cakap

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN PADA KLIEN

“Gangguan persepsi sensorik : HALUSINASI”

Pertemuan ke/ SP : 1/1

Hari, Tanggal : Jum’at, 13 Maret 2020

Nama Klien : Ny.S

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
Ds: -Klien mengatakan mendengar suara-suara aneh yang tidak bisa
di jelasakan dengan kata-kata
-Klien mengatakan pusing terhadap suara-suara
-Klien mengatakan ingin memukul dan menghancurkan
barang-barang
Do: -Tampak klein sering menyendiri dan sering tidur
-Klien dibawa ke rumah sakit dengan alasan mengamuk
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
3. Tujuan khusus
 Klien dapat membina hubungan saling percaya
 Klien dapat mengenal jenis halusinasinya
 Klien dapat mengidentifikasi waktu terjadinya halusinasi
 Klien dapat mengidentifikasi frekuensi terjadinya halusinasi
 Klien dapat mengidentifikasi situasi terjadinya halusinasi
 Klien dapat mempraktekan cara mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik
 Klien dapat memasukkan menghardik halusinasi kedalam
jadwal kegiatan harian
4. Rencana Tindakan Keperawatan
5) mengidentifikasi halusinasi : dengan mendiskusikan isi ,
frekuensi , waktu , terjadi situasi pencetus, perasaan dan
respon
6) jelaskan cara mengontrol halusinasi : hardik, obat, bercakap-
cakap, melakukan kegiatan
7) latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik
8) masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik

B. STRATEGI KOMUNIKASI
1. Fase orientasi
a. Salam terapeutik
“selamat pagi bu?” perkenalkan nama saya Anggun, ibu bisa
panggil saya suster Anggun, saya mahasiswi dari Poltekkes
kemenkes Banjarmasin, prodi D4 Keperawatan. Saya dinas
diruangan dari jam 08.00-jam 14.00 WIB,nama ibu siapa? Nah ibu
 selama 2 minggu ini bila ibu perlu bicara/ada yang ibu bicarakan
atau bantuan ibu bisa panggil saya”
b. Evaluasi/validasi
“ Bagaimana perasaan ibu hari ini?bagaimana tidur ibu semalam?”
c. Kontrak
Topik :”bu bagaimana bila berbincang-bincang untuk
saling mengenal dan berbincang-bincang tentang
permasalahan yang ibu rasakan dan suara-suara
yang selama ini ibu dengar?”
Waktu : ”Berapa lama kita akan berbincang-bincang bu?”
Tempat : “dimana kita akan berbincang-bincang bu?
Diruang makan?”
d. Tujuan
“Ibu , kita berbincang-bicang agar kiita dapat saling mengenal dan
dapat membantu ibu dalam mengatasi suara-suara aneh tersebut”
2. Fase Kerja
“Selamat pagi bu, sesuai kontrak kita tadi sekarang kita akan
membicarakan masalah apa yang ibu rasakan sebelumnya bagaimana
perasaan ibu hari ini? Dapatkah ibu ceritakan mengapa ibu bisa
dirawat disini? Apakah ibu merasa mendengar suara-suara yang
membuat ibu tidak nyaman? Bila iya, berapa lama timbulnya dan
kapan timbulnya? Berapa kali suara itu timbul dalam 1 hari? Pada
keadaan apa suara itu terdengar?apakah pada saat ibu sendiri?lalu
ketika suara itu muncul, apa yang ibu lakukan?ohh, ibu belum tahu
cara mengatasi agar suara itu hilang . kalau begitu, saya akan
mengajarkan cara mengontrol/mengusir suara-suara itu, caranya ada 4
ibu..yang pertama menghardik, bercakap-cakap, melakukan kegiatan
dan yang terakhir dengan patuh minum obat, hari ini saya akan
mengajarkan cara pertama yaitu menghardik, jadi apabila suara itu
muncul ibu bisa tutup telinga dan ibu bilang “pergi kamu, kamu suara
palsu,,,pergi kamu!!! Nah coba sekarang ibu lakukan” wah bagus
sekali ibu bisa melakukan cara tersebut ya”
“bagaimana kalau kita masukkan kedalam jadwal harian ibu?mau
berapa kali bu?”

3. Fase Terminasi
a. Evaluasi subjektif
“bagaimana perasaan ibu setelah kita berbincang- bincang tentang
perkenalkan dan mengontrol suara-suara yang ibu dengar?”
b. Evaluasi objektif
“coba ibu praktekan kembali bagaimana car untuk mencegah
suara-suara yang ibu dengar? Ibu bisa lakukan sekali lagi?”
 c. Rencana tindak lanjut
“ ibu, setelah kita berbincang-bincang, saya harap ibu dapat
mengingat nama saya dan cara mengatasi suara-suara itu agar dapat
hilang, jangan lupa masukkan cara tersebut ke dalam jadwal harian
ibu?”
d. Kontrak yang akan datang
Topik : “ibu, bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang lagi?
Untuk membicarakan cara yang ke dua yaitu melatih cara
mengontrol halusinasi dengan obat (SP2)”
Waktu: “ibu ingin berapa lama kita berbincang-
bincang?”bagaimana kalau 10 menit? Dari pukul 09.00-09.10”
Tempat: “ Dimana ibu ingin berbincang-bintang? Diruang makan,
apa ibu setuju?”

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN PADA KLIEN

“Gangguan persepsi sensorik : HALUSINASI”

Pertemuan ke/ SP : 2/2

Hari, Tanggal : Jum’at, 13 Maret 2020

Nama Klien : Ny.S

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
Ds: -Klien mengatakan mendengar suara-suara aneh
-Klien mengatakan sudah melakukan cara mengontrol
halusinasi yang pertama yaitu menghardik
Do: -Klien tampak melamun
-Klien tampak mengutarakan perasaannya
1. Diagnosa Keperawatan
Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran
2. Tujuan khusus
Klien dapat mengetahui jenis obat, fungsi dan dosisnya
3. Rencana Tindakan keperawatan
 Mengevaluasi kemampuan klien dalam mengontrol halusinasi
dengan menghardik, bercakap-cakap kegiatan teratur
 Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat
secara teratur
 Menganjurkan klien memasukkan ke dalam jadwal kegiatan
harian

B. STRATEGI KOMUNIKASI
1. Fase orientasi
a. Salam terapeutik
“selamat pagi bu?”
b. Evaluasi/validasi
 “ Bagaimana perasaan ibu hari ini?bagaimana tidur ibu semalam?
apakah ibu sudah mempraktekkan cara mengendalikan halusinasi
dengan melakukan kegiatan?”
c. Kontrak
Topik :”bu bagaimana kalau kita berbincang-bincang tentang
penggunaan obat secara teratur.”
Waktu : ”mau berapa lama ibu, bagaimana kalau 10 menit?dari
pukul 09.00-09.10”
Tempat : “dimana kita akan berbincang-bincang bu?
Diruang makan?”
d. Tujuan
“Ibu , kita berbincang-bicang agar ibu mengetahui tentang cara
minum obat, fungsi minum obat dosis obat yang ibu terima dan
jenis obat yang ibu minum”

2. Fase Kerja
” Ibu adakah bedanya setelah minum obat secara teratur. Apakah
suaranya berkurang/hilang? Bagus, kalau berkurrang oleh karena itu
sangat penting minum obat teratur untuk kesembuhan ibu, manfaatnya
agar suara-suara yang ibu dengar dan mengganggu ibu selama ini tidak
muncul lagi.berapa macam obat yang ibu minum? Baiklah yang warna,
yang warna kuning namanya lorezepam diminum 1 x 2mg gunanya
untuk mengatasi kecemasan ibu , yang warna biru muda HP
(haloperidol) diminum 3 x 1,5 mg yaitu pagi, siang, malam untuk
menghilangkan suara-suara walaupun suaranya sudah hilang obatnya
harus tetap diminum dan tidak boleh berhenti ya bu”
“Nanti harus dikonsulkana dengan dokter karena kalau ibu sampai
berhenti minum obatnya maka jika nanti sakit ibu kambuh lagi akan
sulit untuk kembali ke keadaan semula jadi kalau memang obat itu
sudah habis, ibu bisa minta ke dokter untuk mendapatkan obat lagi
dan juga harus teliti saat menggunakan obat-obatan ini, pastikan
obatnya benar artinya ibu juga harus memastikan bahwa obat itu
benar-benar obat punya ibu, baca nama pada kemasannya pastikan
obat diminum pada waktunya dengan cara yang benar yaitu diminum
sesudah makan dan tepat jamnya dan juga harus diperhatikan berapa
jumlah obat sekali minum “
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi subjektif
“bagaimana perasaan ibu setelah kita bercakap-cakap tentang obat
ibu, yang di minum oleh ibu?”
b. Evaluasi objektif
“coba ibu sebutkan cara minum obat yang benar sesuai dengan
yang saya jelaskan tadi, bagus bu””
c. Rencana tindak lanjut
“ ibu, mari kita masukkan jadwal minum obat ibu pada jadwal
harian ibu ya? Jangan sampai lupa waktunya bu”
d. Kontrak yang akan datang
Topik : “ibu,karena waktu ngobrol kita sudah habis, besok kita
lanjutkan lagi ya bu, besok kita akan mengevaluasi kegiatan latihan
menghardik dan minum obat sesuai cara yang sudah kita pejari ya
bu?”
Waktu: “bagaimana besok kita berbincang-bincang jam 09.00 wib,
lamanya 10 menit saja?bagaimana bu?”
Tempat: “ Dimana ibu ingin berbincang-bincang? Disini saja, apa
ibu setuju?baiklah kalau begitu saya permisi
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN PADA KLIEN

“GSP : HALUSINASI”

Pertemuan ke/SP : 3/3

Diagnosa Kepererawatan : GSP Halusinasi

Nama Klien : Ny. S

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
Ds: -Klien mengatakan mulai berkurang mendengar suara-suara
aneh
-Klien mengatakan jika halusinasinya datang, klien
melakukan cara menghardik
Do: -Klien tampak sudah mau membaur sudah tidak lagi diam
-Klien tampak tidak terlihat tegang dan bingung
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
3. Tujuan khusus
 Klien dapat mengevaluasi kemampuan klien dalam
mengontrol halusinasi dengan menghardik dan bercakap-
cakap dengan orang lain
 Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan melakukan
kegiatan (kegiatan yang biasa dilakukan klien)
 Klien dapat memasukan kegiatan kejadwal kegiatan harian
4. Tindakan keperawatan
- Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan obat, beri pujian
- Latih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap ketika
halusinasi muncul
- Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik, minum
obat, dan bercakap-cakap
B. STRATEGI KOMUNIKASI
1. Fase orientasi
a. Salam terapeutik
“selamat pagi bu?”
b. Evaluasi/validasi
“ Bagaimana perasaan ibu hari ini?bagaimana tidur ibu semalam?
Ibu masih ingat dari pembicaraan kita kemarin’cara menghardik
dan patuh minum obat’ bu. Apakah ada suara-suara aneh yang ibu
dengar?”
?berkuurang apa tidak suara-suara yang ibu dengar?”
c. Kontrak
Topik :”bu sesuai janji kita kemarin, saya akan latih cara
ketiga untuk mengontrol halusinasi dengan
melakukan kegiatan””
Waktu : ”Berapa lama kita akan berbincang-bincang bu?
bagaimana kalau 10 menit”
Tempat : “dimana kita akan berbincang-bincang bu?
Diruang makan?”
d. Tujuan
“Ibu , kita berbincang-bicang agar ibu mempunyai kegiatan yang
bisa ibu lakukan dan dapat mengatasi halusinasinya”

2. Fase Kerja
“ibu apa saja yang, ibu bisa lakukan. biasa ibu lakukan pagi-pagi? Jam
berikutnya (sampai malam)? Wah, lumayan banyak kegiatannya, mari
kita latih 2 kegiatan hari ini. Bagus sekali, ibu bisa lakukan.nah
kegiatan-kegiatan ini dapat ibu lakukan untuk mencegah suara-suara
tersebut muncul. Kegiatan yang lain akan kita latih lagi agar dari pagi
sampai malam ada kegiatan”

3. Fase Terminasi
a. Evaluasi subjektif
“bagaimana perasaan ibu setelah kita latihan tadi?”
b. Evaluasi objektif
“coba ibu praktekkan kembali apa yang tadi diajarkan”
c. Rencana tindak lanjut
“ Dengan sekarang sudah beberapa cara yang saya ajarkan pada ibu
cara menghentikan suara-suara yang ibu dengar?nanti bila bapak
mendengar suara-suara gunakan tiga cara yang sudah diajarkan ya
bu untuk menghentikan suara-suara yang bapak dengar?”
d. Kontrak yang akan datang
Topik : “ibu, bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang lagi?
Untuk membicarakan cara menghentikan suara-suara yang ibu
dengar dengan cara menghardik, patuh minum obat dan
berbincang-bincang”
Waktu: “ibu ingin berapa lama kita berbincang-
bincang?”bagaimana kalau 10 menit? Dari pukul 09.00-09.10”

Tempat: “ Dimana ibu ingin berbincang-bincang? Diruang makan,

apa ibu setuju?”