LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. A DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA PERUBAHAN
PERSEPSI : HALUSINASI DI PUSKESMAS AIR SAGA

OLEH :
YAN HENDRA BAKTI
NIM : 191440203 RPL

PROGRAM REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)

PRODI D III KEPERAWATAN BELITUNG
POLTEKKES KEMENKES PANGKAL PINANG
PROV. KEP. BANGKA BELITUNG
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. A DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA PERUBAHAN
PERSEPSI : HALUSINASI DI PUSKESMAS AIR SAGA

A.PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 11 Desember 2019
Tanggal masuk : 9 Desember 2019
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A
Umur : 63 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Melayu
Agama : Islam
Status perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Air Baik Desa Aik Pelempang Jaya
II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. B
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Air Baik Desa Aik Pelempang Jaya
Hubungan dengan klien : Keponakan
III. ALASAN MASUK
Klien dibawa anaknya dengan keluhan utama : marah-marah,mengamuk,
ceramah sendiri di mushola dengan pengeras suara sejak 1 minggu yang lalu.
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
- Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya sejak umur 20 tahun
dan di rawat di RSJ Belitung Timur.
- Riwayat pengobatan sebelumnya : Tidak ada riwayat putus obat
- Riwayat penyakit Fisik : pasien pernah jatuh dari pohon kelapa dan patah
tulang punggung.
- Ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa yaitu ayah klien.
 - Trauma fisik : Klien tidak mempunyai trauma kepala dan tidak pernah
kejang tapi klien pernah jatuh dari pohon kelapa dan patah tulang
punggung.
- Trauma psikis : Klien merasa puas dengan pekerjaannya sekarang.
V. FAKTOR PRESIPITASI
1. Riwayat Penyakit Sekarang
- klien Merasa dirasuki arwah-arwah kyai/wali
- Kluyuran dan tidak bisa tidur
2. Klien tidak pernah mengalami pengalaman yang tidak menyenangkan.

I. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital :
Td : 120/80 mmHg S : 37 0 C BB :40 Kg
N : 80 x / menit RR : 20 x/menit TB : 160 Cm

II. PSIKOSOSIAL
a. Genogram

Keterangan
:perempuan : klien Gangguan jiwa

: serumah : laki-laki

Klien adalah seorang anak pertama dari empat bersaudara dan klien tinggal
bersama orang tuanya.
b. Konsep Diri
 1. Identitas diri
Klien bernama Tn. A umur 60 tahun yang berjenis kelamin laki-laki dan
merasa puas dengan jenis kelaminnya. Klien merasa puas dengan
pekerjaannya sekarang
2. Peran diri
Klien kadang sulit untuk bergaul dengan orang lain.Klien aktif dalam
kegiatan masyarakat.
3. Ideal diri
Harapan klien setelah sembuh ingin bekerja lagi dan jika tidak tercapai
maka klien menyadari bahwa dia sedang sakit.
4. Harga diri
Klien kadang merasa malu kepada siapapun karena dirinya mengalami
hidup sendiri
5. Gambaran diri
Klien belum menikah dan kadang merasa malu jika berkumpul dengan
orang-orang yang normal
c. Hubungan Sosial
Klien dekat dengan semua orang yang dia kenal dan juga keluarganya,
sedangkan yang paling dekat dengan klien adalah keponakannya. Peran klien
dalam kegiatan kelompok klien tidak begitu akif. Klien kadang menyendiri
dan suka melamun.
d. Spiritual
Klien mempunyai pandangan bahwa gangguan jiwa adalah penyakit yang
berasal dari tuhannya dalam bentuk cobaan.
Pasien adalah seorang yang beragama islam taat beribadah, setelah sakit
pasien menurun dalam beribadah karena dirinya merasa sedang sakit.

III. STATUS MENTAL

a. Penampilan
Kebersihan dan kondisi klien dari rambut sampai kuku dan kulit baik tapi cara
berpakaian klien kurang rapi.
b. Pembicaraan
 Klien nyambung jika diajak bicara, tidak bicara sendiri, fokus pada topik
pembicaraan. klien berbicara lambat
c.Aktivitas motorik
Klien tidak mondar-mandir, klien tenang, tidak gelisah, tangan klien tremor.
d. Alam perasaan
Klien merasa sedih ketika teringat keluaga dirumah.
Klien terlihat murung.
e. Afek
Apropiate : klien dapat mengungkapkan ekspresi perasaannya dengan tepat
f. Persepsi
Klien mengatakan sering mendengar bisikan sesorang yang kadang-kadang
menghapirinya dan menyuruh untuk melakukan tindakan kekerasan seperti
memukul, respon pasien takut dan mengikuti perintah.
g. Proses pikir
Klien saat diwawancarai pembicaraan berbelit-belit tapi sampai pada tujuan.
( sirkumtansial).
h. Isi Pikir
Klien tidak mengalami gangguan isi pikir
i. Tingkat kesadaran
Pasien tampak bingung dan kacau, pasien mengerti orientasi waktu,tempat dan
orang.
j. Memori
Ingatan jangka panjang klien daan jangka pendek klien masih baik karena
klien dapat menceritakan masa lalunya dan mengingat kenapa dia bias masuk
di RSJ.
k. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Konsentrasi klien masih cukup baik dan mampu berhitung dengan hitung-
hitungan sederhana mengguanakan mata uang.
l. Daya tilik diri
Klien mengetahui bahwa sekarang dia berada di RSJ untuk perwatan
pengobatan dirinya yang sedang mengalami gangguan jiwa.
IV. KEBUTUHAN
PERSIAPAN PULANG
1. Makan : mandiri
2. BAK/BAB : mandiri
3. Mandi : mandiri
4. Berpakaian : mandiri
5. Istirahat & tidur : mandiri
6. Penggunaan obat : dengan pengawasan
7. Pemeliharaan kesehatan : tidak memerlukan fasilitas kesehatan
8. Aktivitas di dalam rumah : mandiri
9. Aktivitas di luar rumah : bantuan minimal
V. MEKANISME
KOPING
Ketika menghadapi masalah klien cenderung mengungkapkan perasaanya dengan
marah-marah dan mengamuk.
VI. MASALAH
PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Tidak ada penolakan dari keluarga, tempat bekerja dan lingkungan tempat klien
terhadap keberadaan klien,klien merasa puas dengan kondisinya.

VII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : F 20. 3 (Skizofrenia tak terinci)
Terapi medik : CLORILEX 2X25 mg
LODOMER 1 amp

VIII. POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan

Halusinasi pendengaran dan penglihatan

Menarik Diri
IX. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS MASALAH
1. S: Halusinasi
- Keluarga mengatakan klien sering melamun sendiri pendengaran dan
dan suka ngomong sendiri penglihatan
- pasien mengatakan sering mendengar suara-suara yang
belum tentu ada orangnya.
- Klien mengatakan sering melihat sesosok kyai/wali
yang kadang-kadang menghapirinya dan menyuruh
untuk menyiarkan agama
O:
 Klien tampak gelisah dan berbicara sendiri.
 Kontak mata tidak fokus

2. S: - klien mengatakan sebelum di bawa dirumah sakit Resiko perilaku

klien mengamuk dan merusak alat perabotan kekerasan
O:
 Ekspresi klien tampak tegang
 Kontak mata tajam

3. S: Menarik Diri
- klien mengatakan pengen sendiri dan tidak mau
bergabung dengan teman-temannya
O:
 Klien tidak memperdulikan lingkungan sekitar
 Klien jarang bersemangat saat mengikuti kegiatan
yang diadakan oleh perawat setempat.
XII.CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN & PERKEMBANGAN

Diagnosa
No. Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD
Kep./SP
1 11-12- Gangguan 1. Membina S: Klien menjawab
2019 persepsi sensori : hubungan saling salam dan perkenalan,
09.40 Halusinasi percaya dengan klien mengatakan
WIB SP 1 p prinsip senang ketika diajak
komunikasi ngobrol perawat,
teraupetik pasien mengatakan
2. Mengidentifikasi
mendengar bisikan
jenis halusinasi
dan melihat bayangan
pasien
seperti kyai
O: Klien tampak
kooperatif, mau diajak
interaksi, ekspresi
wajah sedikit tegang.
A: Bina hubungan
saling percaya
tercapai, identifikasi
jenis halusinasi
tercapai
P: Lanjutkan
intervensi SP 1p point
mengidentifikasi
isi,waktu, frekuensi,
situasi yang
mendukung dan
respon pasien.
2 11-12- Gangguan 1. Mengidentifikasi : Klien kadang
2019 persepsi sensori : isi halusinasi mendengar suara-
10.00 Halusinasi pasien suara aneh dan
2. Mengidentifikasi
WIB SP 1 p waktunya tidak pasti,
 waktu halusinasi suara tersebut adalah
pasien suara pria dan berbisik
3. Mengidentifikasi
kata “pukul dia”.
frekuensi
Tetapi klien
halusinasi pasien
mengatakan bahwa
4. Mengidentifikasi
hal ini sudah jarang
situasi yang
terjadi. Klien juga
menimbulkan
sering melihat
halusinasi dan
bayangan manusia
respon pasien
berwarna putih
terhadap
kadang juga berwarna
halusinasi
hitam, klien
melihatnya ketika
bangun tidur selama 5
menitan, pasien
biasanya hanya diam
saja.
O: Klien tampak
kooperatif, mau diajak
interaksi, klien tampak
lebih tenang, kontak
mata baik.
A: mengidentifikasi
isi,waktu, frekuensi,
situasi yang
mendukung halusinasi
dan respon pasien
tercapai
P: lanjutkan intervensi
SP 1p untuk melatih
pasien cara kontrol
halusinasi dengan
 menghardik
3 11-12- Gangguan 1. Melatih pasien S: pasien mengatakan
2019 persepsi sensori : cara kontrol sudah pernah
10.20 Halusinasi halusinasi diajarkan cara
WIB SP 1 p dengan menghardik, pasien
menghardik mengatakan senang
diajarkan cara
menghardik lagi
O: klien tampak lebih
tenang, klien mampu
mempraktekan cara
menghardik
A: intervensi melatih
pasien cara
mengontrol halusinasi
dengan menghardik
tercapai
P: lanjutkan intervensi
SP Ip membimbing
pasien memasukan
dalam jadwal kegiatan
4 11-12- Gangguan 1. Membimbing S : pasien mengatakan
2019 persepsi sensori : pasien senang mengikuti
10.30 Halusinasi memasukan kegiatan di rumah
WIB SP 1 p dalam jadwal sakit, pasien
kegiatan harian mengatakan
melaksanakan latihan
menghardik ketika
halusinasi datang
O : Pasien kooperatif,
pasien tampak
semangat mengikuti
kegiatan harian
A : Membimbing
pasien memasukan
dalam jadwal kegiatan
harian tercapai
P : Lanjutkan
intervensi SP Iip
melatih pasien cara
kontrol halusinasi
dengan berbincang
dengan orang lain