LAPORAN KASUS

HIPERTENSI

OLEH :
UMI SUNARSIH
NIM : 19144 0201 RPL

PROGRAM REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)

PRODI D III KEPERAWATAN BELITUNG
POLTEKKES KEMENKES PANGKAL PINANG
PROV. KEP. BANGKA BELITUNG
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S
DENGAN MASALAH DIABETES MELLITUS
DI PUSKESMAS AIR SAGA

1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia
Tgl. Pengkajian : 04 Desember 2019
Diagnosa Medis : DM Tipe II (NIDDM)
Alamat : Aik Pelempang Jaya RT.07 RW.02

2. Keluhan Saat ini

Klien mengeluh tubuhnya terasa lemah

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

P : Klien mengeluh tubuhnya terasa lemah dan pusing, kelemahan dan pusing semakin
bertambah ketika klien melakukan aktivitas. Kelemahan sedikit berkurang ketika
klien beristirahat atau berbaring
Q : Kelemahan dirasakan klien mengganggu aktivitasnya
R : rasa lemah dirasakan klien di seluruh tubuh
S : Klien tidak mampu melakukan pekerjaan biasa seperti mandi sendiri
T : keluhan masih dirasakan sampai saat ini

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Riwayat Alergi : tidak ada
 b. Riwayat Penyakit dahulu : klien mengatakan menderita penyakit ini sejak 2
tahun yang lalu dan pernah dirawat di rumah sakit dengan ganggren diabetes pada
kaki kiri di daerah plantar di RSU Kabupaten Belitung
c. Riwayat Kecelakaan : klien tidak pernah mengalami kecelakaan
d. Obat-obatan yang pernah diminum : obat-obat Diabetes yaitu Glurenorm dan
Glucophage

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut klien, di dalam keluarganya ada yang menderita penyakit yang sama seperti
klien yakni ibu kandungnya.

6. Pemeriksaan Fisik

Pada tanggal 04 Desember 2019:

a. Keadaan Umum : lemah
b. Kesadaran : compos mentis
c. Tanda vital :
- Suhu : 37,5oC
- TD : 120/80 mmHg
- BB : 49 Kg
- Nadi : 84 x/menit
- Pernapasan : 20x/menit
- TB : 148 cm
d. Kepala
 Rambut
- Distribusi rambut : merata
- warna : hitam
- kebersihan : cukup
- lesi : tidak ada
- masalah : tidak ada
 Mata
- Sklera : tidak ikterus
 - Konjungtiva : Anemis
- Reaksi pupil : Isokor 3 mm/3 mm
- Penglihatan : klien bisa melihat dan membaca koran pada jarak
30 cm tanpa bantuan kaca mata
- Kelainan : tidak ada
 Hidung
- Bentuk : simetris
- Membedakan bau : klien bisa membedakan bau
alkohol dan bau balsem
- Sekresi : tidak ada
- Pembengkakan : tidak ada
- Kebersihan : cukup
- Kelainan : tidak ada
 Mulut
- Mukosa : agak kering
- Bibir warna : merah muda
- Bentuk : Simetris
- Masalah : tidak ada
 Gigi
- Caries : ada, pada gigi geraham bawah sebelah kiri
- Warna : putih kekuningan
- Gigi palsu : tidak ada
- Kebersihan : cukup
 Telinga
- Bentuk : simetris
- Serumen : tidak tampak
- Pendengaran : baik, klien bisa mendengar bunyi arloji
 Leher
- Pembesaran kelenjar gondok : tidak ada
- Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
- Peninggian Vena Jugularis : tidak ada
e. Dada
 - Bentuk : simetris
- Retraksi intercostal : tidak ada
- Palpasi : tidak teraba massa atau benjolan
 Jantung
- Bunyi jantung : murni reguler
- Gallop : (-)
- Murmur : (-)
 Paru
- Suara Paru : Vesikuler normal
- Inspirasi/ ekspirasi : 1: 2
- Ronchi : (-/-)
- Wheezing : (-/-)
f. Abdomen
- Bentuk : datar
- Benjolan : tidak ada
- Nyeri tekan : tidak ada
- Bising usus : 5 kali/menit
- Turgor kulit abdomen : elastis
- Kelainan : tidak ada
- Masalah : tidak ada
g. Genetalia
- Bentuk : normal
- Radang/ infeksi : tidak ada
- Rectum : tidak ada kelainan
h. Anus
- haemoroid : tidak ada
- defekasi/ flatus : ada
i. Ekstermitas
 Atas
- Bentuk : simetris kiri dan kanan
- Sensasi : tajam, hangat
- Gerakan : normal
5 5
 - Kekuatan otot :
- Kelainan : tidak ada
 Bawah
- Bentuk : simetris kiri dan kanan
- Sensasi : tajam, hangat
- Refleks babinski : tidak ada
- Varises : tidak ada
- Tromboflebhitis : tidak ada
- Kekuatan otot :
4 4
- Kelainan : tidak ada
j. Kulit
- Warna : tidak pucat (kuning langsat)
- Turgor : elastis
- Lesi : tidak ada
- Edema : tidak ada
- Hiperemis : tidak ada
- Tekstur : halus
- Kelainan : tidak ada
7. Riwayat Kesehatan Psikososial
- Klien mengatakan kurang mengatahui tentang kondisi penyakitnya dan
penanganan penyakitnya
- Klien mengatakan sangat senang ditemani keluarganya di rumah sakit
- Klien mengatakan hubungan klien dengan tetangga atau masyarakat sekitar cukup
baik
8. Riwayat Kesehatan Spiritual
Klien beragama Islam, klien percaya bahwa sehat dan sakit semuanya atas kehendak
Allah SAW. Klien mengatakan dirinya akan sembuh dengan berobat secara teratur di
rumah sakit.
9. Pola Aktivitas Sehari-hari
1. Pola Nutrisi
a. Makan
Frekuensi : 3 kali sehari
Jumlah :1 porsi dengan lauk pauk
Diet : Tidak diet
Pantangan makanan : Makanan yang manis
Makanan tambahan : Roti tawar
Masalah : Tidak ada
b. Minum
Jumlah : 7 – 8 gelas (1500-2000 cc/hari)
Pantang minum : Air yang mengandung gula seperti teh
manis
Jenis minum : Air putih, teh tawar
Masalah : Tidak ada
2. Pola Eliminasi
a. BAB
Frekuensi : 1 x sehari
Konsistensi : Lunak
Bau : Khas
Warna : Kuning khas
Kesulitan : Tidak ada
b. BAK
Frekuensi : 6 – 7 x sehari
Warna : Kuning jernih
Jumlah : 1000 – 1200 cc / hari
Kesulitan : Tidak ada
3.Pola Tidur
Tidur malam pukul : Tidur malam pukul 20.00 sampai pukul
04.30 pagi
Tidur siang pukul : Pukul 13.00 sampai pukul 15.00
Kesulitan tidur : Tidak ada
Masalah : Tidak ada
4. Pola Personal Hygiene
 Mandi : 2 x sehari memakai sabun
Kuku : Pendek dan bersih
Rambut : Bersih tidak berketombe
Cuci rambut : 3 x seminggu Memakai sampo
Sikat gigi : 2 x sehari memakai pasta gigi
Masalah : Tidak ada

10. Pemerikasaan penunjang

Gula darah 2 pp : 275 mg/dl (max – 150 mg/dl)
 ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Tgl 4 Desember 2019
Data Objektif : Sel Beta Pankreas rusak Gangguan
- Kesadaran Compos metabolisme:
mentis Berkurangnya Hiperglikemia
- Tgl 2 Desember 2019 kemampuan
BSS = 250 mg/dl menghasilkan insulin
- Klien menghabiskan
setiap porsi makanan yang Produksi insulin
disediakan berkurang
Data Subjektif :
- Klien mengatakan Badan Hiperglikemia
Terasa lemah
2 Tgl 4 Desember 2019
Data Objektif : Perubahan lingkungan, Gangguan pola tidur
- Klien tampak lemah dan lingkungan yang bising
lesu
- Klien sering menguap Gangguan pola tidur
- Tidur malam + 3 jam
- Tidur siang + 30 menit

Data Subjektif :
- Klien mengatakan susah
tidur karena ruangan terlalu
ramai dan bising
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1. Gangguan metabolisme : hiperglikemia berhubungan dengan penurunan
produksi insulin
2. Resiko tinggi inefektif penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan
dengan Kurang pengetahuan tentang Diabetes dan penatalaksanaannya.
 RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal DP Tujuan Intervensi Rasional

04-12- 1 Jangka Panjang : - Tentukan - Mengidentifikasi
2019 Tidak terjadi program diet dan kekurangan dan
hiperglikemia pola makanan penyimpangan dari
klien kebutuhan
Jangka Pendek :
Kadar gula darah
dalam batas normal
(< 200 mg/dl)
06-12- 2 Jangka Panjang : - Berikan pendidikan - Dengan pengetahuan
2019 Klien mampu kesehatan kepada yang tepat akan
melaksanakan klien tentang meningkatkan
regimen terapeutik penyakit diabetes kemampuan klien
dengan benar. meliputi dalam menangani
pengertian, penyakitnya agar kadar
Jangka Pendek : penyebab, tanda gula darah klien bisa
Setelah diberikan dan gejala, stabil.
pendidikan komplikasi serta
kesehatan dalam penanganan
waktu 15-20 menit penyakit diabetes
klien mampu melitus
menyebutkan, - Tekankan - Untuk mengetahui
menjelaskan pentingnya kontrol kadar gula dan
kembali tentang : gula darah mencegah terjadinya
pengertian, komplikasi
penyebab, tanda
dan gejala,
komplikasi serta
penanganan
penyakit Diabetes
 CATATAN KEPERAWATAN

DP Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi

1 04-12- 2019 - Keadaan
08.45 WIB Mengkaji tanda-tanda vital
umum lemah
E/: TD:120/80 mmHg
- Gula
N:84 x/menit
darah 2 pp 275
RR:20 x/menit
mg/dl
Memeriksa kadar gula darah pasien
E/: gula darah pasien 2 pp 275 mg/dl
2 06-12- 2019 Klien mengatakan
08.45 WIB Memberikan penjelasan tentang pentingnya
mengerti dan
kerjasama dalam membuat tujuan belajar yang
klien bisa
diharapkan
mengulangi
E/ : klien mengerti dan akan bekerjasama
sendiri
dalam membuat tujuan belajar yang
penjelasan yang
diharapkan
telah diberikan
Menjelaskan pengertian dan penyebab diabetes
oleh perawat
E/ : klien mengerti dan mampu mengulangi
penjelasan tentang penyebab diabetes melitus
Menganjurkan kepada klien untuk selalu
memeriksakan kadar gula darah
E/: klien mengatakan akan selalu
memeriksakan kadar gula darah
Memeriksa kadar gula darah
E/: BSS = 173 mg/dl
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Waktu DP Catatan SOAP Pelaksana
04-12- 08.45 1 S : Klien mengatakan badan terasa lemah
2019 WIB O : kesadaran compos mentis, Gula darah 2 pp :
275 mg/dl
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi diagnosa 1 :
- Kaji tingkat kesadaran
- Kaji tanda-tanda vital
- Observasi intake-output
- Berikan obat hipoglikemik oral seperti
Glurenorm dan Metformin
- Monitor kadar gula darah

06-12- 08.45 4 S : klien mengatakan sudah mengetahui tentang

2019 WIB penyakit diabetes dan penanganan setelah
diberikan pendidikan kesehatan
O : klien tampak aktif mengikuti pendidikan
kesehatan dan mampu mengulangi penjelasan
yang diberikan
A : masalah teratasi
P : motivasi untuk melakukan penanganan
diabetes melalui perencanaan makanan, olah
raga, dan mengkonsumsi obat hipoglikemik
sesuai dengan petunjuk dokter dan selalu
memeriksa/mengontrol gula darah