LAPORAN KASUS

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (PPOK)

OLEH :
AGUS JAYA
NIM : 191440102 RPL

PROGRAM REKOGNISI PEMBELAJARAN (RPL)

PRODI D III KEPERAWATAN BELITUNG
POLTEKKES KEMENKES PANGKAL PINANG
PROV. KEP. BANGKA BELITUNG
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S
DENGAN MASALAH (PPOK)
DI PUSKESMAS AIR SAGA

1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia
Tgl. Pengkajian : 03 Desember 2019
Diagnosa Medis : PPOK Eksaserbasi + atelektaksis lobus atas paru kanan + Ca
tiroid pasca radiasi dengan suspek metastasis tumor di paru
Alamat : Air Merbau RT.07 RW.03

2. Keluhan Utama
Klien mengatakan nafas terasa berat, dada terasa sesak, batuk-batuk namun dahak
tidak bisa keluar, sakit di tenggorokan dan dada, skala nyeri 5, sakit saat bernafas dan
batuk, sakit di bagian dada saja, nafas terasa capek, klien mampu tidur malam 5 jam
hanya terbangun bila batuk saja, klien merasa sedih akan penyakitnya dan ingin cepat
sembuh.

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

P : Klien mengatakan nafas terasa berat, dada terasa sesak, batuk-batuk namun dahak
tidak bisa keluar, sakit di tenggorokan dan dada
Q : Sakit saat bernafas dan batuk, sakit di bagian dada saja, nafas terasa capek
R : Klien mampu tidur malam 5 jam hanya terbangun bila batuk saja
S : Klien merasa sedih akan penyakitnya dan ingin cepat sembuh
T : Keluhan masih dirasakan sampai saat ini
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Keluarga mengatakan klien pernah dilakukan operasi dan radiasi tiroid bulan juni
2019 lalu, klien riwayat DM tipe 2 dengan sudah meminum obat DM 4 bulan lalu dan
meminum obat-obatan rutin (Glimepiride, Actalipid, Metformin, LPG).

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut klien, di dalam keluarganya ada yang menderita penyakit yang sama seperti
klien yakni ibu kandungnya.

6. Pemeriksaan Fisik
Pada tanggal 02 Desember 2019:
a. Keadaan Umum : lemah
b. Kesadaran : compos mentis
c. Tanda vital :
- Suhu : 37,5oC
- TD : 140/90 mmHg
- BB : 49 Kg
- Nadi : 88 x/menit
- Pernapasan : 27x/menit
- TB : 167 cm
- BB : 44 Kg
d. Kepala
 Rambut
- Distribusi rambut : merata
- warna : hitam
- kebersihan : cukup
- lesi : tidak ada
- masalah : tidak ada
 Mata
- Sklera : tidak ikterus
- Konjungtiva : Anemis
- Reaksi pupil : Isokor 3 mm/3 mm
 - Penglihatan : klien bisa melihat dan membaca koran pada jarak
30 cm tanpa bantuan kaca mata
- Kelainan : tidak ada
 Hidung
- Bentuk : simetris
- Membedakan bau : klien bisa membedakan bau
alkohol dan bau balsem
- Sekresi : tidak ada
- Pembengkakan : tidak ada
- Kebersihan : cukup
- Kelainan : tidak ada
 Mulut
- Mukosa : agak kering
- Bibir warna : merah muda
- Bentuk : Simetris
- Masalah : tidak ada
 Gigi
- Caries : ada, pada gigi geraham bawah sebelah kiri
- Warna : putih kekuningan
- Gigi palsu : tidak ada
- Kebersihan : cukup
 Telinga
- Bentuk : simetris
- Serumen : tidak tampak
- Pendengaran : baik, klien bisa mendengar bunyi arloji
 Leher
- Pembesaran kelenjar gondok : tidak ada
- Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
- Peninggian Vena Jugularis : tidak ada
e. Dada
- Bentuk : simetris
- Retraksi intercostal : tidak ada
 - Palpasi : tidak teraba massa atau benjolan
 Jantung
- Bunyi jantung : murni reguler
- Gallop : (-)
- Murmur : (-)
 Paru
- Suara Paru : Vesikuler normal
- Inspirasi/ ekspirasi : 1: 2
- Ronchi : (-/-)
- Wheezing : (-/-)
f. Abdomen
- Bentuk : datar
- Benjolan : tidak ada
- Nyeri tekan : tidak ada
- Bising usus : 5 kali/menit
- Turgor kulit abdomen : elastis
- Kelainan : tidak ada
- Masalah : tidak ada
g. Genetalia
- Bentuk : normal
- Radang/ infeksi : tidak ada
- Rectum : tidak ada kelainan
h. Anus
- haemoroid : tidak ada
- defekasi/ flatus : ada
i. Ekstermitas
 Atas
- Bentuk : simetris kiri dan kanan
- Sensasi : tajam, hangat
- Gerakan : normal
- Kekuatan otot :
- Kelainan : tidak ada
  Bawah
- Bentuk : simetris kiri dan kanan
- Sensasi : tajam, hangat
- Refleks babinski : tidak ada
- Varises : tidak ada
- Tromboflebhitis : tidak ada
- Kelainan : tidak ada
j. Kulit
- Warna : tidak pucat (kuning langsat)
- Turgor : elastis
- Lesi : tidak ada
- Edema : tidak ada
- Hiperemis : tidak ada
- Tekstur : halus
- Kelainan : tidak ada
7. Riwayat Kesehatan Psikososial
- Klien mengatakan kurang mengatahui tentang kondisi penyakitnya dan
penanganan penyakitnya
- Klien mengatakan sangat senang ditemani keluarganya di rumah sakit
- Klien mengatakan hubungan klien dengan tetangga atau masyarakat sekitar cukup
baik

8. Riwayat Kesehatan Spiritual

Klien beragama Islam, klien percaya bahwa sehat dan sakit semuanya atas kehendak
Allah SAW. Klien mengatakan dirinya akan sembuh dengan berobat secara teratur di
rumah sakit.
9. Pola Aktivitas Sehari-hari
1. Pola Nutrisi
a. Makan
Frekuensi : 3 kali sehari
Jumlah : 1 porsi dengan lauk pauk
Diet : Tidak diet
Pantangan makanan : Makanan yang manis
Makanan tambahan : Roti tawar
Masalah : Tidak ada
b. Minum
Jumlah : 7 – 8 gelas (1500-2000 cc/hari)
Pantang minum : Air yang mengandung gula seperti
teh manis
Jenis minum : Air putih, teh tawar
Masalah : Tidak ada
2. Pola Eliminasi
a. BAB
Frekuensi : 1 x sehari
Konsistensi : Lunak
Bau : Khas
Warna : Kuning khas
Kesulitan : Tidak ada
b. BAK
Frekuensi : 6 – 7 x sehari
Warna : Kuning jernih
Jumlah : 1000 – 1200 cc / hari
Kesulitan : Tidak ada
3.Pola Tidur
Tidur malam pukul : Tidur malam pukul 20.00 sampai pukul
04.30 pagi
Tidur siang pukul : Pukul 13.00 sampai pukul 15.00

Kesulitan tidur : Tidak ada

Masalah : Tidak ada
4. Pola Personal Hygiene
Mandi : 2 x sehari memakai sabun
Kuku : Pendek dan bersih
Rambut :Bersih tidak berketombe
Cuci rambut : 3 x seminggu Memakai sampo
Sikat gigi : 2 x sehari memakai pasta gigi
Masalah : Tidak ada
10. Analisa Data
Data Fokus Problem Etiologi
DS: Bersihan jalan Peningkatan
- Klien mengatakan batuk-batuk namun
nafas tidak produksi sekret
dahak tidak bisa keluar
efektif
DO:
- Suara pernapasan klien ronchi
- Batuk (+)
- TTV
TD 140/90 mmHg
RR 27 x/menit
N 88 x/menit
S 36,80C
DS: Ansietas Ketidakmampuan
- Klien mengatakan merasa sedih akan
untuk bernafas
penyakitnya
dengan normal :
- Klien mengatakan ingin cepat sembuh
DO: proses penyakit
- Klien tampak cemas
- Klien sering memainkan kakinya ketika
sulit bernafas
- TTV
TD 140/90 mmHg
RR 27 x/menit
N 88 x/menit
S 36,80C

11. Diagnosa Keperawatan

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi
sekret
b. Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal :
proses penyakit
12. Intervensi Keperawatan
Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur TTV klien
2. Auskultasi dada untuk
nafas tidak efektif keperawatan masalah
karakteristik bunyi
berhubungan keperawatan bersihan jalan
nafas dan adanya sekret
dengan nafas sedikit teratasi.
3. Ajarkan klien untuk
peningkatan - Klien mengatakan sudah
melakukan batuk
produksi sekret dapat mengeluarkan
 dahak efektif
- Klien mengatakan batuk 4. Anjurkan klien untuk
berkurang meminum air putih
- Batuk efektif dan hangat
mengeluarkan sekret
- TTV TD : 120/80
-140/90 mmHg, N : 60-
100 x/menit, RR :18-22
x/menit, S : 36,5 -37,5oC
2. Ansietas Setelah dilakukan tindakan 1. Dorong klien untuk
berhubungan keperawatan masalah mengungkapkan ansietas
dengan keperawatan ansietas dan mengekspresikan
ketidakmampuan teratasi. perasaannya
2. Berikan kesempatan
untuk bernafas - Klien mengatakan
klien untuk bertanya dan
dengan normal : ansietas hilang
menjawab tentang
proses penyakit
penyakit dengan jujur
3. Berikan penguatan atau
semangat dalam
penyembuhan klien
13. Implementasi Keperawatan
Hari/ Tanggal Implementasi Keperawatan Paraf
Jum’at 6 1. Mengukur TTV klien
2. Mengauskultasi bunyi nafas dan mencatat bunyi nafas
Desember
klien
2019
3. Mendorong klien untuk mengungkapkan ansietas dan
perasaannya
4. Mengajarkan klien batuk efektif
5. Menganjurkan klien untuk meminum air putih hangat
Jum’at 5 1. Menukur TTV klien
2. Mengobservasi frekuensi, irama dan kedalaman
Desember
pernapasan klien
2019

15. Evaluasi Keperawatan

Hari, Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Jum’at 5 Bersihan jalan nafas S:
- Klien mengatakan dahak masih
Desember 2019 tidak efektif
susah dikeluarkan
berhubungan dengan
- Klien mengatakan masih suka
peningkatan produksi
batuk
sekret O:
- Bunyi nafas klien whezing dan
ronchi +
- Klien mampu mempraktekkan
batuk efektif
A:
- Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan

Jum’at 5 Ansietas berhubungan S:

Desember 2019 dengan ketidakmampuan
untuk bernafas dengan
normal : proses penyakit
- Klien tampak lebih rileks
O:
- Klien tampang tenang
A:
- Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan