ASUHAN KEPERAWATAN AN.

R DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

UTAMA POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF PADA PASIEN DENGAN
KETOASIDOSIS DIABETIK (KAD) DI RUANG ICU RSUD PREMBUN

Disusun Guna Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Stase
Keperawatan Gadar Kritis

Disusun Oleh:
KADARWATI
2022030123

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN

PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG
2023

1
ASUHAN KEPERAWATAN AN.R DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
UTAMA POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF PADA PASIEN DENGAN
KETOASIDOSIS DIABETIK (KAD) DI RUANG ICU RSUD PREMBUN

Disusun Guna Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Stase
Keperawatan Gadar Kritis

Disusun Oleh:
KADARWATI
2022030123

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN

PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG
2023

2
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN AN.R DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

UTAMA POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF PADA PASIEN DENGAN
KETOASIDOSIS DIABETIK (KAD) DI RUANG ICU RSUD PREMBUN

Telah disahkan

Hari : Sabtu

Tanggal : 11 Maret 2023

Pembimbing Lahan Mahasiswa

( Jamaludin, S.Kep.Ns ) ( Kadarwati )

Pembimbing Akademik

( Podo Yuwono,S.Kep.Ns, M.Kep )

3
 DAFTAR ISI

Judul…………………………………………………………………………………..1
Halaman Judul………………………………………………………………………..2
Lembar Pengesahan…………………………………………………………………..3
Daftar Isi………………………………………………………………………………4
BAB I………………………………………………………………………………….5
Pengertian……………………………………………………………………………..5
Etiologi………………………………………………………………………………..5
Batasan Karakteristik………………………………………………………………….6
Fokus Pengkajian……………………………………………………………………..6
Patofisiologi…………………………………………………………………………..8
Pathway………………………………………………………………………………9
Masalah Keperawatan………………………………………………………………..10
Intervensi Keperawatan………………………………………………...……………11
Implementasi…………………………………………………………………..……..13
Evaluasi……………………………………………………………………………...13

4
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
Pola nafas tidak efektif adalah inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak
memberikan ventilasi adekuat (SDKI Edisi i. 2016)
Ketidakefektifan pola nafas adalah inspirasi dana tau ekspirasi yang tidak
memberi dukungan ventilasi adekuat (Herdman, 2018)
Menurut Judith & Ahern (2013) mendiskripsikan pola nafas yang tidak
efektif adalah inspirasi dana tau ekspirasi ventilasi pernafasan tidak adekuat.
Jadi dapat disimpulkan bahwa pola nafas tidak efektif adalah frekuensi nafas
yang tidak adekuat yang di dapat dari ventilasi pernafasan.
B. ETIOLOGI
Penyebab pola nafas tidak efektif (SDKI PPNI, 2016)
1. Depresi pusat pernafasan
2. Hambatan upaya nafas (missal nyeri saat bernafas, kelemahan otot pernafasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuro muscular
6. Gangguan neurologis
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energy
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan diafragma
13. Cedera pada medulla spinalis
14. Efek agen farmakologi
15. Kecemasan

5
C. BATASAN KARAKTERISTIK
Tanda dan gejala pola nafas tidak efektif dibagi menjadi 2 yaitu :
SDKI PPNI (2016)
1. Pola nafas tidak efektif
a. Data mayor :
1) Dispnea
2) Penggunaan otot bantu pernafasan
3) Fase Ekspirasi memanjang
4) Pola nafas abnormal ( takipnea, bradispnea, hiperventilasi, kusmaul,
Cheyne-stokes)
b. Data minor
1) Ortopnea
2) Pernafasan pursed-lip
3) Pernafasan cuping hidung
4) Kapasitas vital menurun
5) Tekanan inspirasi menurun
6) Tekanan ekspirasi menurun
7) Eksursi dada berubah
D. FOKUS PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data anamnesa didapat:
a. Identitas Pasien
b. Keluhan Utama: pasien mual muntah dan sesak nafas, hipotensi, serta sakit
kepala.
c. Riwayat penyakit sekarang: pasien dating dengan keluhan sesak nafas,
kelemahan, tekanan darah menurun (hipotensi ortostatik), terkadang disertai
muntah dan jual, pasien juga dapat mengeluhkan cemas atas apa yang
sedang dialaminya.

6
 d. Riwayat penyakit dahulu: menderita diabetes mellitus, penggunaan insulin
yang tidak teratur
e. Riwayat Kesehatan Keluarga;keluarga memiliki riwayat diabetes mellitus
f. Riwayat psikososial : pasien dengan KAD memiliki hubungan yang
terhambat dengan lingkungan karena pasien ddisertai dengan sesak nafas.
2. Pengkajian gawat darurat
a. Airway : pasien dengan ketoasidosis diabetic jarang ditemukan adanya
sumbatan jalan nafas, tetapi dapat terjadi kemungkinan apabila pasien sudah
sampai mengalami penurunan kesadaran, untuk itu pembebasan jalan nafas
dengan tehnik head tilt chin lif dapat dilakukan
b. Breathing : Pasien yang mengalami ketoasidosis diabetic akan mengalami
hiperventilasi sebab keasaman dalam tubuh menungkat kerena peningkatan
paCO2 dan keton dalam tubuh untuk itu kompensasi tubuh melakukan
pernafasan cepat bertujuan untuk meneluarkan CO2 dan meningkatkan kadar
O2 dalam tubuh.
c. circulation : pasien KAD akan mengalami penurunan tekanan darah dan
peningkatan nadi sebab pasien yang mengalami KAD akan mengalami lebih
sering buang air kecil, lebih sering buang air kecil ini disebabkan karena
tingginya gula darah dan ginjal tidak mampu lagi untuk menyaring glukosa
ini sehingga glukosa akan keluar bersama cairan dan mengakibatkan
dehidrasi jika tubuh mengalami dehidrasi maka tekannan darah akan turun
dan nadi akan meningkat untuk menyupplai darah agar tetap
dapatterdistribusi ke seluruh tubuh.
3. Pemeriksaan Fisik
a. B1 (Breath) : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum
purulent (teergantung adanya infeksi/tidak). Tanda lapar udara, batuk dengan
tanpa sputum purulent (tergantung adanya infeksi/tidak). Frekuensi
pernafasan meningkat. Nafas berbau aseton atau buah, pernafasan
menunjukkan kusmaul/hiperventilasi.

7
b. B2 ( Blood) : tachikardi, disritmia
c. B3 (Bladder) : Awalnya poliuri dapat diikuti oliguri dan anuri
d. B4 ( Brain) : Gejala pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan
pada otot, parastesia. Gangguan penglihatan. Kesadaran CM/letargi/Koma.
Tanda disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut). Gangguan
memori (baru,masalalu), kacau mental, aktivitas kejang (tahap lanjut dari
KAD)
e. B5 (Bowel) : Distensi abdomen, bising usus menurun
f B6 ( Bone) : Penurunan kekuatan otot, kram otot, tonus otot menurun,
gangguan istirahat/tidur, Gejala: lemah, letih, sulit bergerak/berjalan. Tanda :
Takikardi dan takipnea pada keadaan istirahat atau aktifitas.
E. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY
Pada Diabetes Melitus yang tidak terkendali dengan kadar gula darah yang
terlalu tinggi dan kadar hormone insulin yang rendah, tubuh tidak dapat
menggunakan glukosa sebagai sumber energy. Pemecahan lemak tersebut
akan menghasilkan benda-benda keton dalam darah (ketosis). Ketosis
menyebabkan derajat keasaman (pH) darah menurun atau disebut sebagai
asidosis. Keduanya disebut sebagai ketoasidosis. Pasien dengan KAD
biasanya memiliki riwayat masukan kalori (makanan) yang berlebihan atau
penghentian obat diabetes/insulin. Patofisiologi adanya gangguan dalam
regulasi insulin, kususnya pada IDDM (Insulin Dependen Diabetes Melitus)
dapat cepat menjadi Diabetik ketoasidosis yang terjadi manakala diabetic tipe
I yang tidak terdiagnosa, ketidakseimbangan jumlah intake makanan dengan
insulin, adolescene dan pubertas, aktivitas yang tidak terkontrol pada diabetes,
stress yang berhubungan dengan penyakit, trauma atau tekanan emosional.
F. PATHWAY

8
9
G. MASALAH KEPERAWATAN
1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah B.d gangguan toleransi glukosa darah
(D.0027)
2. Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif akibat diuresis osmotic akibat
hiperglikemia (D0023)
3. Defiist nutrisi b.d peningkatan kebutuhan metabolism ( D.0019)
4. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kemampuan bernafas
( D.0005)
5. Perfusi perifer tidak efektif b.d hiperglikemia ( D.0009)
6. Resiko cidera b.d hipoksia jaringan ( D.0136)
H. INTERVENSI KEPERAWATAN
DX. Kep Tujuan & Kriteria Intervensi (SIKI) Rasional
(SDKI) hasil (SLKI)
Ketidakstabilan Setelah dilakukan 1.Monitor glukosa 1. Pasien yang
kadar glukosa tindakan keperawatan darah, sebelum menggunakan
(D.0027) selama 3x 8 jam tidur,sesudah dan banyak suntikan
masalah keperawatan sebelum pemberian insulin harus
ketidakstabilan kadar terapi dimonitor glukosa
glukosa dapat 2.Monitor glukosa darahnya
teeratasi dengan darah setiap 4-6 jam sebanyak tiga kali
kriteria hasil L.03022 3.Pertimbangkan atau lebih setiap
1. Pusing menurun pemantauan glukosa harinya.
2.Lelah/lesu menurun darah setelah makan 2. pengecekan
3. Mulut kering 4. Pantau tanda dan setiap 4-6 jam
menurun gejala hiperglikemia biasanya cukup
4. Kadar glukosa seperti polyuria, untuk menentukan
darah membaik polidipsi, polifagia dosis pemberian
5. Jumlah uri 5. Kolaborasi insulin

10
 membaik pemeriksaan urine 3.Pemantauan
untuk keton jika kadar setelah makan
glukosa darah> 300 diperlukan untuk
mg/dl mencapai target
6. Kolaborasi 4. pengenalan dini
dan pengobatan
hiperglikemi
dapat mencegah
menjadi
ketoasidosis
5. Keton dapat
menunjukkan
adanya
ketoasidosis
6. Pemberian
terapi yang tepat
dapat mendukung
penyembuhan
penyakit
Hipovolemia Setelah dilakukan Pemantauan cairan 1. Memantau
b.d kehilangan intervensi 3x8 jam (I.03121) keadaan pasien
cairan aktif masalah hypovolemia 1. Monitor tanda- dari tekanan
akibat diuresis dapat teratasi dengan tanda vital darah, nadi, nafas
osmotic akibat kriteria hasil: Status 2. Monitor elastisitas dalam kondisi
hiperglikemia cairan (L.03028) turgor kulit normal/tidak
(D.0023) - Turgor kulit 3. Monitor jumlah, 2. Memantau
membaik warna urine output turhor kulitdalam
- Membrane 4. Identifikasi tanda- keadaan

11
 mukosa tanda hipovolemia membaik/belum
membaik 3. Memantau urin
- Intake dan masih keluar/tidak
output dalam dan banyaknya
batas normal serta konsistensi
- Output urine warna
meningkat 4. Memantau
intake dan output
cairan dalam
keadaan balance
atau tidak
5. Mengetahui
tanda-tanda yang
mengakibatkan
hipovolemia
Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen nutrisi 1.Mengetahui
asuhan keperawatan 1.Identifikasi status status nutrisi
selama 3x8 jam nutrisi pasien
diharapkan status 2.Identifikasi makanan 2.Mengetahui
nutrisi membaik yang disukai makanan yang
dengan kriteria hasil 3.Identifikasi disukai dan tidak
- Berat badan kebutuhan kalori dan disukai
membaik jenis nutrient 3.Mengetahui
- Aindeks masa 4.Monitor asupan jumlah kalori
tubuh makanan yang dibutuhkan
membaik 5. Monitor berat badan pasien
- Frekuensi 6.Lakukan oral 4.Mengetahui
makan hygiene sebelum jumlah makanan

12
 membaik makan, jika perlu yang dikonsumsi
- Nafsu makan 7. Sajikan makanan 5.Mengetahui
membaik secara menarik dan berat badan pasien
suhu yang sesuai 6.Mulut bersih
8. Berikan makanan dan segar
tinggi serat untuk 7. Meningkatkan
mencegah konstipasi nafsu makan
9. Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
10. Anjurkan posisi
duduk, jika mampu
11. Ajarkan diet yang
diprogramkan
12.Kolaborsi
pemberian medikasi
sebelum makan
( missal antiemetic)

I. IMPLEMENTASI
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang dibuat
J. EVALUASI
Evaluasi dilakukan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan sebelumnya dalam
perencanaan, membandingkan hasil tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan
dengan tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya dan menilai efektifitas proses
keperawatan mulai dari pengkajian, perencanaan, dan pelaksanaan.

13
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T. Heather., 7 kamitsuru, Shigemi (2015). Diagnosis Keperawatan :

Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Edisi 10. Jakarta : EGC.
Judith & Ahern. 2013. Buku Saku Diagnosis Keperawatan NANDA NIC NOC. Edosi
9. Jakarta : EGC.
PPNI (2016). Standard Diagnosis keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik. Edisi I. Jakarta : DPP PPNI.
PPNI (2018). Standard Luaran keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan. Edisi I. Jkarata : DPP PPNI.
PPNI (2018). Standard Intervensi keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
keperawatan. Edisi I: Cetakan II. Jakarta. DPP PPNI
Rekha Nova Iyos (2017). Hubungan Sindrom Koroner Akut dengan Riwayat
Diabetes mellitus Di RSUD Dr. H. Abdoel Moeloek. Jurnal Keperawatan
Unila. I. 549-552.
Rinawati, P (2020). Peningkatan Efektifitas Pola Napas Pada Pasien ketoasidosis
Diabetik. Ners Muda, Vol I No I, April 2020
eISSN:DOI:10.26714/nmv.5498
http;//jurnal.unimus.ac.id/index.php/nersmuda

14
 BAB II
TINJAUAN KASUS

Universitas Muhammadiyah Gombong

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Jl. Yos Sudarso No 461, Telp/Fax (0287)472433, 473749,
Gombong, 54412 Website: www.unimugo.ac.id E-mail:
s1keperawatan@unimugo.ac.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa :
NIM :

Tgl/ Jam :
Tanggal MRS :
Ruangan :
Diagnosis Medis :

Nama/Inisial :
S

I
No.RM :
T

Jenis Kelamin :
E

Status Perkawinan :
I

Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Penanggung jawab :

15
 Hubungan :
Pekerjaan :
Alamat :

Keluhan utama saat MRS:

G

Keluhan utama saat pengkajian:

A

N
Riwayat penyakit saat ini (saat pengkajian):
A

Riwayat di IGD :
N

T
A

A
G

A
U

Y
L

A
R

A
N

H
U

E
A

W
A

S
H

16
I U

E D

R L

K A

Riwayat Allergi :

Riwayat Pengobatan :

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:

17
 Jalan Nafas : ◻ Paten ◻ Tidak Paten
G

Suara Nafas : ◻Snoring ◻Gurgling ◻Stridor ◻ Tidak ada

I

Nafas : ◻ Spontan ◻ Tidak Spontan

T

Obstruksi : ◻ Lidah ◻ Cairan ◻ Benda Asing ◻ Tidak Ada

E

◻ Muntahan ◻ Darah ◻ Oedema

B

Gerakan dinding dada: ◻ Simetris ◻ Asimetris

RR : ... ... x/mnt

Sesak Nafas : ◻ Ada ◻ Tidak Ada

Irama Nafas : ◻ Cepat ◻ Dangkal ◻ Normal

Pola Nafas : ◻ Teratur ◻ Tidak Teratur

Jenis : ◻ Normal ◻ Kusmaul ◻ Cyene Stoke ◻ Lain...............

◻ Bradypnea ◻ Tachypnea

Pernafasan : ◻ Pernafasan Dada ◻ Pernafasan Perut

Batuk : ◻ Ya ◻ Tidak ada

Sputum: ◻ Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: …

◻ Tidak Ada

Emfisema S/C : ◻ Ada ◻ Tidak Ada

Alat bantu nafas: ◻ OTT ◻ ETT ◻ Trakeostomi

◻ Ventilator, Keterangan: ... ... ...

Oksigenasi : ... ... lt/mnt ◻ Nasal kanul ◻ Simpel mask ◻ Non RBT mask
◻ RBT Mask ◻ Tidak ada

Penggunaan selang dada : ◻ Ada ◻ Tidak Ada

Drainase :

Trakeostomi : ◻ Ada ◻ Tidak Ada

Kondisi trakeostomi:

Lain-lain: … …

18
 Masalah Keperawatan:

Pulse Oxymetri:
D

L
Nadi : ◻ Teraba ◻ Tidak teraba ◻ N: … …x/mnt
B

SaO2 : ◻ Normal ◻ Tidak Normal ◻ Nilai: … …%

Palpitasi : ◻ Ada ◻ Tidak ada

Irama Jantung :
Tekanan Darah : … … mmHg
MAP: …….. mmHg
Clubbing Finger: ◻ Ya ◻ Tidak
Muka (kulit, bibir dan membran mukosa): ◻ pucat ◻ sianosis ◻
Tidak CRT : ◻ < 2 detik ◻ > 2 detik

Akral : ◻ Hangat ◻ Dingin ◻ S: ... ...C

Pendarahan : ◻ Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc ◻ Tidak
Turgor : ◻ Elastis ◻ Lambat
Diaphoresis: ◻ Ya ◻Tidak
Terpasang CVC: ◻ Ya ◻ Tidak, Lokasi: … …
CVP:……mmHg
JVP: ◻ Ya ◻Tidak, nilai: ……cm
Lain-lain: ……

Masalah Keperawatan:

19
 Kesadaran: ◻ Composmentis ◻ Delirium ◻ Somnolen ◻
N

Apatis ◻ Koma GCS : ◻ Eye ... ◻ Verbal ... ◻ Motorik ...

A

Pupil : ◻ Isokor ◻ Unisokor ◻ Pinpoint ◻ Midriasis

Refleks Cahaya: ◻ Ada ◻ Tidak Ada
Refleks Muntah: ◻ Ada ◻ Tidak Ada
Refleks fisiologis: ◻ Patela (+/-) ◻ Lain-lain … …
Refleks patologis : ◻ Kaku Kuduk (+/-) ◻ Babinzky (+/-) ◻ Kernig (+/-) ◻
Lain-lain ... ... Bicara : ◻ Lancar ◻ Cepat ◻ Lambat

Tidur malam : … … jam Tidur siang : … … jam

Ansietas : ◻ Ada ◻ Tidak ada
PTIK: ◻ Ada ◻ Tidak ada

CPP: …..mmHg
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:

20
 Nyeri pinggang: ◻ Ada ◻ Tidak
R

D
Nokturia: ◻ Ada ◻ Tidak Ada
A

BAK : ◻ Lancar ◻ Inkontinensia ◻ Anuri

B

Nyeri BAK : ◻ Ada ◻ Tidak ada

Frekuensi BAK : … … Warna: ... ... Darah : ◻ Ada ◻ Tidak ada
Kateter : ◻ Ada ◻ Tidak ada, Urine output: ... ...cc/jam
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:

Keluhan : ◻ Mual ◻ Muntah ◻ Sulit menelan

L

TB : ......cm BB : ......kg
W

Nafsu makan : ◻ Baik ◻ Menurun

Makan : ◻ Padat ◻ Cair , Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... cc/porsi
Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr
NGT:
BAB : ◻ Teratur ◻ Tidak
Hematemesis : ◻ Ada ◻ Tidak Ada
Diare: ◻ Ada ◻ Tidak Ada
Frekuensi BAB : ... ...x/hr Konsistensi: ... ... .. Warna: ... ... darah
(+/-)/lendir(+/-) Stoma:

Ulkus: ◻ Ada ◻ Tidak Ada

Kondisi Ulkus: Lokasi……, ……cm, luas/sedikit, basah/kering
Lain-lain: … …

21
Masalah Keperawatan:

22
 )

&

Deformitas : ◻ Ya ◻ Tidak ◻ Lokasi ... ...

l

Contusio : ◻ Ya ◻ Tidak ◻ Lokasi ... ...

s

u
Abrasi : ◻ Ya ◻ Tidak ◻ Lokasi ... ...
k

s
Penetrasi : ◻ Ya ◻ Tidak ◻ Lokasi ... ...
u

M
Laserasi : ◻ Ya ◻ Tidak ◻ Lokasi ... ...
(

Luka Bakar : ◻ Ya ◻ Tidak ◻ Lokasi ... ...

Grade : ... Luas ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...

Aktivitas dan latihan : ◻ 0 ◻ 1 ◻ 2 ◻ 3 ◻ 4

Keterangan:

Makan/minum : ◻ 0 ◻ 1 ◻ 2 ◻ 3 ◻ 4

23
 0;Mandiri

Mandi : ◻ 0 ◻ 1 ◻ 2 ◻ 3 ◻ 4
1;Alat bantu

Toileting : ◻ 0 ◻ 1 ◻ 2 ◻ 3 ◻ 4
2;Dibantu orang lain

3;Dibantu orang lain

Berpakaian : ◻ 0 ◻ 1 ◻ 2 ◻ 3 ◻ 4
dan alat

Mobilisasi di tempat tidur : ◻ 0 ◻ 1 ◻ 2 ◻ 3 ◻ 4

4;Tergantung total

Berpindah : ◻ 0 ◻ 1 ◻ 2 ◻ 3 ◻ 4
Ambulasi : ◻ 0 ◻ 1 ◻ 2 ◻ 3 ◻ 4
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:

24
 Kepala
E

Bentuk :
O

Rambut :
D

Kulit kepala :
A

Penglihatan : ◻ baik ◻ penurunan kesadaran

H

Konjungtiva : ◻ Anemis ◻ Tidak Anemis

Sclera : ◻ Ikterik ◻ Tidak Ikterik
Pernafasan Cuping hidung ◻ Ada ◻ Tidak Ada
Infeksi sinus : ◻ Ya ◻ Tidak ◻ Lokasi ... ...
Mulut : ◻ bersih ◻ kurang , kondisi………………
Stomatitis mukosa bibir : ◻ Ya ◻ Tidak
Pendengaran: ◻ baik ◻ penurunan kesadaran
Telinga : ◻ ada perdarahan ◻ Tidak ◻ serumen

Dada; Paru
Bentuk : ◻ normal ◻ pigeon chest ◻ barrel chest ◻ flail chest Lesi : ◻
Ada ◻ Tidak ◻ Lokasi ... ...

Retraksi otot bantu nafas : ◻ Ada ◻ Tidak Ada

Vokal fremitus: ◻ Ada ◻ Tidak
Perkusi : ◻ Normal ◻ Tidak , dengan bunyi…….
Bunyi Paru : ◻ Vesikuler ◻ Bronchovasikuler ◻ bronchial Bunyi
tambahan Paru: ◻ Ronchi ◻ Wheezing ◻ crachless

Dada; Jantung
Denyut : ◻ Terlihat ◻ Tidak ◻ Lokasi ... ...

25
 Denyut : ◻ Teraba ◻ Tidak ◻ Lokasi ... ...
Perkusi : ◻ normal,……. ◻ Tidak normal, ... ...
Bunyi Jantung: ◻ normal ◻ ada suara tambahan
Suara tamabahan: ◻ gallop ◻ murmur ◻ friction rub

Abdomen
Inspeksi:
Bentuk: ◻ datar ◻ cembung ◻ cekung
Asites: ◻ Ada ◻ Tidak Ada
Luka Jahit: ◻ Ada ◻ Tidak Ada

Ruam: ◻ Ada ◻ Tidak Ada

Ekimosis: ◻ Ada ◻ Tidak Ada
Dilatasi vena: ◻ Ada ◻ Tidak Ada
Pulsasi aorta: ◻ Ada, lokasi……… ◻ Tidak Ada
Lingkar Perut:……..cm
Auskultasi, bising usus: ……x
Palpasi:
Distensi: ◻ Ada ◻ Tidak Ada
Nyeri: ◻ Ada, Lokasi………………. ◻ Tidak Ada
Hepar: ◻ Teraba ◻ Tidak Teraba

26
 Perkusi, ◻ Pekak ◻ Timpani

Ekstremitas
Edema: ◻ Ada ◻ Tidak Ada
Lokasi: ………..
Pitting Edema:…..mm
Terpasang IVFD: ◻ perifer ◻ central
Syringe pump: ◻ Ada, jenis obat………. ◻ Tidak Ada
Infus pump: ◻ Ada, jenis cairan………. ◻ Tidak Ada

Kulit
Sianosis: ◻ Ada ◻ Tidak Ada
Pallor: ◻ Ada ◻ Tidak Ada
Eritema: ◻ Ada ◻ Tidak Ada
Jaundice: ◻ Ada ◻ Tidak Ada
Petekie: ◻ Ada ◻ Tidak Ada
Lesi: ◻ Bula ◻ pustula ◻ vesikel ◻ sisik ◻ Tidak Ada

Data Sekunder
1. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium (abnormal)

27
Tanggal

b. Pemeriksaan ST Scan (hasil gambarannya)

Tanggal..........
.............................................................................................................................. .....
......................................................................................................................... ..........
....................................................................................................................
c. Pemeriksaan Thoraks
Tanggal...........
...........................................................................................................................
... .......................................................................................................................
....... ...................................................................................................................
........... d. Pemeriksaan EKG (melampirkan gambarnya)

28
Lampiran gambar ekg

Deskripsi.........................................................................................................
....... .................................................................................................................
............. ...........................................................................................................
...................
2. Terapi

N Tangga Nama Dosis N Tangga Nama therapi Dosis

o l therapi o l

29
3. Perjalanan Ventilator (jika pasien terasang ventilator)

No. Tangga Settingan Ventilator

l

ANALISA DATA

30
No Tanggal Data Etiologi Masalah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

31
1.
2.
3.

32
 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawa
tan

1.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/Dx Implementasi Respon

33
34
EVALUASI

Tanggal Dx. SOAP

Kep

35
36