ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

T DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

UTAMA GANGGUAN PERTUKARAN GAS PADA PASIEN DENGAN CHRONIC
KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANG ICU RSUD PREMBUN

Disusun Guna Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Stase Keperawatan
Gadar Kritis

Disusun Oleh:
KADARWATI
2022030123

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG
2023

1
 ASUHAN KEPERAWATAN Ny.T DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
UTAMA GANGGUAN PERTUKARAN GAS PADA PASIEN DENGAN CHRONIC
KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANG ICU RSUD PREMBUN

Disusun Guna Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Stase Keperawatan
Gadar Kritis

Disusun Oleh:
KADARWATI
2022030123

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG
2023

1
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN AN.R DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

UTAMA POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF PADA PASIEN DENGAN
KETOASIDOSIS DIABETIK (KAD) DI RUANG ICU RSUD PREMBUN

Telah disahkan

Hari : Sabtu

Tanggal : 18 Maret 2023

Pembimbing Lahan Mahasiswa

( Jamaludin, S.Kep.Ns ) (Kadarwati )

Pembimbing Akademik

( Podo Yuwono,S.Kep.Ns, M.Kep )

2
 DAFTAR ISI

Judul…………………………………………………………………………………..1
Halaman Judul………………………………………………………………………...1
Lembar Pengesahan…………………………………………………………………...2
Daftar Isi……………………………………………………………………………....3
BAB I…………………………………………………………………………………4
Pengertian……………………………………………………………………………..4
Etiologi………………………………………………………………………………..4
Batasan Karakteristik…………………………………………………………………5
Fokus Pengkajian……………………………………………………………………..5
Patofisiologi…………………………………………………………………………..6
Pathway………………………………………………………………………………7
Masalah Keperawatan………………………………………………………………..10
Intervensi Keperawatan………………………………………………...……………11
Implementasi…………………………………………………………………..……..13
Evaluasi……………………………………………………………………………....13
BAB II
Tinjauan Kasus………………………………………………………………………18
BAB III
Pembahasan………………………………………………………………………….28

3
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Pengertian

Gangguan pertukaran gas adalah suatu kondisi ketika individu mengalami

penurunan aliran gas yang termasuk didalamnya adalah oksigen dan
karbondioksida antara alveoli paru-paru dan sistem vaskular di dalam
tubuh (Lynda Juall Carpenito-Moyet, 2013)

Gangguan pertukaran gas adalah kelebihan atau kekurangan oksigenasi

atau eleminasi karbondioksida pada membran alveolus munurut Tim Pokja SDKI
DPP PPNI (2016). Pertukaran gas terjadi di dalam paru-paru yang melibatkan dua
proses umum yaitu perfusi yang merupakan proses membawa darah ke jaringan
kapiler paru dan ventilasi yang merupakan proses membawa udara ke permukaan
alveolus. Difusi dalam cairan pada pertukaran oksigen dan karbondioksida di
jaringan, molekul-molekul dalam suatu gas pada suatu ruangan bergerak dengan
kecepatan yang diibaratkan seperti kecepatan suara, setiap molekul bertumbukan
sekitar 10 kali/detik dengan molekul sekitarnya. Oksigen sangat diperlukan untuk
proses respirasi sel-sel tubuh, gas karbon dioksida yang dihasilkan selama proses
respirasi sel tubuh akan di tukar dengan oksigen, selanjutnya darah mengangkut
karbon dioksida untuk dikembalikan ke alveolus paru dan akan dikeluarkan ke
udara melalui hidung saat mengeluarkan napas (Saminan, 2012). Pertukaran gas
ini juga dapat mengalami masalah salah satunya disebut dengan gangguan
pertukan gas.

B. Etiologi

Begitu banyak kondisi klinis yang menyebabkan terjadinya gagal ginjal

kronis. Akan tetapi, apapun penyebabnya, respon yang terjadi adalah penurunan

fungsi ginjal secara progresif. Kondisi klinis yang memungkinkan dapat

mengakibatkan CKD bisa disebabkan dari ginjal sendiri dan di luar ginjal.

Adapun penyebab gagal ginjal kronis menurut (Muttaqin & Sari, 2014)adalah

sebagai berikut :

4
1. Penyakit dari ginjal

a. Penyakit pada saringan (glomerulus): glomerulonefritis.

b. Infeksi kuman: pyelonefritis, ureteritis.

c. Batu ginjal: nefrolitiasis.

d. Kista di ginjal: polcystis kidney.

e. Trauma langsung pada ginjal

f. Keganasan pada ginjal

g. Sumbatan : batu, tumor, penyempitan/striktur.

2. Penyakit umum diluar ginjal

a. Penyakit sitemik: diabetes melitus, hipertensi, kolesterol tinggi.

Hipertensi adalah manifestasi umum CKD. Hipertensi terjadi

akibat kelebihan volume cairan, peningkatan aktivitas renin

angiostenin, peningkatan aktivitas renin, dan penurunan prostaglandin.

Peningkatan volume cairan ekstraseluler juga dapat menyebabkan

edema dan gagal jantung. Edema paru dapat terjadi akibat gagal

jantung dan peningkatan permeabilitas membran kapiler alveolus.

b. Systemic Lupus Erythematosus (SLE).

SLE menyebabkan peradangan jaringan dan masalah pembuluh

darah yang parah dihampir semua bagian tubuh, terutama menyerang

organ ginjal. Jaringan yang ada pada ginjal, termasuk pembuluh darah

dan membran yang mengelilinginya mengalami pembengkakan dan

menyimpan bahan kimia yang diproduksi oleh tubuh yang seharusnya

dikeluarkan oleh ginjal. Hal ini dapat menyebabkan ginjal tidak

berfungsi sebagaimana mestinya.

c. Mengkonsumsi beberapa obat – obatan.

d. Kehilangan banyak cairan yang mendadak (luka bakar).

Menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2016), penyebab terjadinya gangguan
pertukaran gas adalah:

5
 a. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi

b. Perubahan membran alveolus-kapiler

C. Manifestasi Klinis

Menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2016), pada gangguan pertukaran gas terdapat
gejala dan tanda mayor dan minor yaitu:

a. Gejala dan tanda mayor

1) Subjektif

2) Objektif

a) Dispnea

b)Tekanan karbon dioksida (PCO2) meningkat/menurun

c) Tekanan oksigen menurun (PO2)

d) Takikardia

e) pH arteri meningkat atau menurun

f) Bunyi napas tambahan

b. Gejala dan tanda minor

1) Subjektif

a) Pusing

b) Pengelihatan kabur

2) Objektif

a) Sianosis

b) Deaforesis

c) Gelisah

d) Napas cuping hidung

6
 e) Pola napas abnormal (cepat atau lambat, reguler atau ireguler, dalam atau
dangkal)

f) Warna kulit abnormal (pucat dan kebiruan)

g) Kesadaran menurun

D. Patofisiologi

Penyakit ginjal kronis awalnya tergantung pada penyakit yang mendasarinya,

tetapi interaksinya hampir sama pada perkembangan selanjutnya. Adanya infeksi
dan obstruksi saluran kemih yang menyebabkan obstruksi saluran kemih atau
disuria (berkemih) sejak onset akibat adanya zat beracun. Akibatnya, semua
nefron memiliki laju filtrasi glomerulus (GFR) di bawah normal. Hal-hal yang
dapat mempengaruhi penurunan GFR antara lain: Penurunan pelepasan protein,
retensi Na/kekayaan garam, dan penurunan pelepasan eritropoietin. Hal ini
menyebabkan keadaan uremik, diikuti dengan peningkatan kaustik/keasaman dan
gatal.

Asam lambung yang semakin parah dapat menyebabkan gejala mual, kembung,
dan pengosongan, bahkan dapat menyebabkan iritasi lambung dan pendarahan.
Jika tidak ditangani, gangguan ini dapat menyebabkan melena, atau tinja
berwarna gelap. Ada kemungkinan siklus retensi menumpuk cairan seluler
berlebih, menyebabkan pembengkakan (edema). Edema menyebabkan
peningkatan kerja jantung, menyebabkan hipertrofi atau dilatasi ventrikel kiri dan
penurunan curah jantung. Siklus hipertrofi diikuti oleh penurunan aliran darah ke
ginjal. Hal ini menyebabkan retensi Na dan H2O, atau peningkatan kadar air. Hal
ini menyebabkan kelebihan volume cairan pada pasien CKD. Selain itu, fungsi
jantung atau peredaran darah yang buruk juga dapat menyebabkan hilangnya
kesadaran karena jantung tidak dapat memenuhi kebutuhan oksigen otak, yang
menyebabkan kematian sel. Hipertrofi ventrikel mengganggu difusi atau
pergerakan O2 dan CO2 sehingga menyebabkan pasien mengalami sesak napas.
Penurunan hemoglobin menyebabkan suplai HbO2 berkurang dan terjadi
defisiensi atau perfusi jaringan yang lemah pada pasien CKD

Hal ini juga disebabkan oleh pola hidup yang tidak sehat seperti: Pola makan
seperti fast food, jarang minum air putih, dan stressor lain yang merugikan ginjal.
Kebiasaan buruk ini dapat menjadi faktor risiko kerusakan ginja (34). Ini terjadi
karena tubuh merespons saat kita makan makanan cepat saji dan mengirimkan

7
lebih banyak pembawa glukosa dan protein pengatur yang mungkin berasal dari
makanan cepat saji. Anda mengalami kekurangan glukosa darah dan kadar
glukosa yang meningkat pesat. Ini juga dapat berdampak serius pada kinerja dan
kesehatan ginjal. Dapat juga disimpulkan bahwa patofisiologi CKD yang dialami
pada awal kehidupan juga bergantung pada kehidupan sehari-hari pada awal
kehidupan Manifestasi patologis umum terakhir dari CKD adalah fibrosis ginjal.
Fibrosis ginjal adalah kegagalan penyembuhan luka jaringan ginjal setelah cedera
kronis dan jangka panjang dan ditandai dengan adanya glomerulosklerosis, atrofi
tubular, dan fibrosis interstitial. Glomerulosklerosis disebabkan oleh kerusakan
dan disfungsi endotel, otot polos dan proliferasi sel mesangial, serta kerusakan
podosit yang biasanya melapisi membran dasar glomerulus.

Hipertrofi sisa nefron disebabkan oleh peningkatan terus menerus pada GFR dan
adanya tekanan filtrasi melintasi penghalang filtrasi glomerulus (yaitu, hipertensi
glomerulus), menunjukkan hiperfiltrasi glomerulus. Bersama-sama, hiperfiltrasi
glomerulus dan hipertensi glomerulus menginduksi ekspresi faktor pertumbuhan
transformasi dan reseptor faktor pertumbuhan epidermal, meningkatkan hipertrofi
nefron, dan meningkatkan luas permukaan filtrasi, sehingga mengurangi
hipertensi glomerulus.

Ketika kebutuhan oksigen sangat tinggi, ginjal menjadi sangat aktif secara
metabolik. Selama timbulnya penyakit ginjal kronis, kapiler interstisial menjadi
semakin bocor (sindrom kebocoran kapiler ginjal). Ini berarti sejumlah besar
protein plasma yang biasanya tidak pernah mencapai interstitium ginjal dapat
mencapai interstitium ginjal dan memicu respons peradangan. Penurunan luas
permukaan interstitial kapiler yang progresif ini menyebabkan hipoksia pada
pemecahan kolagen yang disintesis pada ginjal yang sehat. Karena kolagen,
protein membran dasar, proteoglikan, dan glikoprotein diawetkan pada ginjal
yang mengalami cedera kronis, daerah fibrostromal yang terkena berhubungan
erat dengan fungsi ginjal dan prognosis ginjal jangka panjang. sedang
mengerjakan

Faktor risiko glomeruli progresif mungkin termasuk hipertensi, dislipidemia, dan

merokok. Mengubah faktor pertumbuhan beta 1 dan faktor pertumbuhan lainnya
(termasuk faktor pertumbuhan trombosit, faktor pertumbuhan fibroblast, faktor
nekrosis tumor, dan interferon gamma) merangsang sel mesangial untuk mundur
menjadi sel mesangial (sel mesangial yang belum matang). Biarkan mesangioblas
ini mampu memproduksi matriks ekstraseluler secara berlebihan, menyebabkan

8
ekspansi mesangial, tanda awal glomerulosklerosis.

Hilangnya nefron dikaitkan dengan respon penyembuhan luka nonspesifik,

termasuk fibrosis interstitial. Infiltrasi sel imun, albuminuria pada diabetes,
glukosuria, yang mengaktivasi sel epitel tubulus proksimal dan menyebabkan
sekresi mediator proinflamasi dan profibrotik yang dapat meningkatkan inflamasi
dan fibrosis interstisial. Fibrosis interstisial meningkatkan kerusakan nefron lebih
lanjut dengan meningkatkan iskemia ginjal. Proses metabolisme anaerobik,
asidosis intraseluler, dan stres retikulum endoplasma mungkin terlibat dalam
peningkatan beban kerja transportasi tubular dari nefron yang tersisa,
menginduksi kerusakan sekunder pada sel tubular.

9
 PATHWAY

Penyakit pada saringan (glomerulus): glomerulonefritis. Penyakit sitemik: diabetes melitus, hipertensi, kolesterol tinggi
Infeksi kuman: pyelonefritis, ureteritis. Keganasan pada ginjal
Batu ginjal: nefrolitiasis. Kista di ginjal: polcystis kidney -
Mekanisme kompensasi dan adaptasi dari nefron menyebabkan kematian nefron meningkat, membentuk jaringan parut dan aliran darah ginjal

Destruksi struktur ginjal secara progresif

GFR turun menyebabkan kegagalan mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit

Penumpukan toksik uremik di dalam darah

Kerusakan Glomerulus Proteinuria Terapi Dialisis

Sekresi eriprotein

Hipoalbumin
Produksi hemoglobin 
Bun, Kreatin 
Filtrasi Glomerulus
Suplai O2 ke jaringan  Katabolisme protein dalam sel
Produksi sampah di aliran darah
GFR  Gangguan saluran gastrointstinal
Fatique/malais Retensi Na, Ureum 
Mual dan muntah
Edema Masuk kulit Asidosis metabolik

Perfusi Intolera Pruritus Defisit nutrisi

ns i Hipervolemia
perifer Kompensasi respiratorik
Kerusakan integritas kulit
19
Gangguan pertukaran gas

10
F. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan CKD
Pengkajian
1. Identitas

Usia diatas 50-59 tahun beresiko tinggi mengalami CKD karena laju

filtrasi glomerulus yang menurun dengan prevelansi 25,1% dari 183 sampel yang

dilakukannya dan menurutnya sebagian besar pasien yang memiliki resiko terkena

CKD adalah berjenis kelamin perempuan sebanyak 53% di bandingkan laki-laki

hanya 47% dengan faktor resiko tinggi pada CKD adalah salah satunya memiliki

riwayat penyakit DM. Hal ini dikarenakan gaya hidup tidak sehat seperti

kurangnya aktivitas fisik, stres, kurangnya dukungan keluarga adalah sebagai

penyumbang utama terjadinya CKD.

2. Keluhan Utama

Keluhan utama yang didapat biasanya bervariasi, mulai dari urine output

sedikit sampai tidak dapat BAK, gelisah sampai penurunan kesadaran, tidak selera

makan (anoreksia), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, nafas berbau

(ureum) dan gatal pada kulit.

3. Riwayat Penyakit

Sekarang kaji penurunan urine output, penurunan kesadaran, perubahan

pola nafas, kelemahan fisik, adanya perubahan kulit, adanya nafas berbau amonia

dan perubahan pemenuhan nutrisi. Kaji sedah kemana saja klien meminta

pertolongan untuk mengatasi masalahnya dan mendapat pengobatan apa.

4. Riwayat Penyakit

Dahulu kaji adanya riwayat penyakit gagal ginjal akut, infeksi saluran

kemih, payah jantung, penggunaan obat obat nefrotoksik, Benign Prostatic

Hyperplasia (BPH) dan prostatektomi. Kaji adanya riwayat penyakit batu saluran

kemih, infeksi sistem perkemihan yang berulang, penyakit diabetes mellitus dan

11
penyakit hipertensi pada masa sebelumnya yang menjadi predisposisi penyebab.

Penting untuk dikaji mengenai riwayat pemakaian obat obatan masa lalu dan

adanya riwayat alergi terhadap jenis obat kemudian dokumentasikan

5. Riwayat Penyakit

Keluarga gagal ginjal kronis bukan penyakit menurun, sehingga satu

keluarga tidak terlalu berdampak pada penyakit ini. Namun pencetus sekunder

sepertia diabetes mellitus dan hipertensi memiliki pengaruh terhadap kejadian

penyakit gagal ginjal kronis. Karena sifatnya yang herediter.

6. Psikososial

Adanya perubahan fungsi struktur tubuh akan menyebabkan penderita

mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya biaya

perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan, gangguan

konsep diri (gambaran diri) dan gangguan peran pada keluarga

7. Pemeriksaan Fisik B1-B6 atau head to toe:

Keadaan umum klien pucat. Ini umumnya diakibatkan oleh berkurangnya

volume darah, berkurangnya hemoglobin, dan vasokontriksi untuk memperbesar

pengiriman oksigen ke organ vital. Karena faktor-faktor seperti pigmentasi kulit,

suhu dan kedalaman serta distribusi kapiler memengaruhi warna kulit bukan

merupakan indeks pucat yang dapat d andalkan. Warna kuku, telapak tangan,dan

membran mukosa bibir serta konjungtiva dapat digunakan lebih baik guna meilai

kepucatan

a. B1 (Breath)

Dispnea (kesulitan bernapas), nafas pendek, dan cepat lelah waktu

melakukan aktifitas jasmani merupakan manifestasi berkurangnya

pengiriman oksigen.

b. B2 (Blood)

12
 Takikardi dan bising jantung menggambarkan beban kerja dan curah

jantung yang meningkat, pucat pada kuku, telapak tanan, serta membran

mukosa bibir dan konjungtiva.keluhan nyeri dada bila melibatkan arteri

coroner.

c. B3 (Brain)

Disfungsi neurologis, sakit kepala, pusing kelemahan, dan tinitus (telingan

berdengung).

d. B4 (Bladder)

Gangguan ginjal,penurunan produksi urine

e. B5 (Bowel)

Penurunan intake nutrisi disebabkan karena anoreksia, nausea, konstipasi

atau diare, serta stomatitis (sariawan lidah dan mulut)

f. B6 (Bone)

Kelemahan dalam melakukan aktivitas

G. Diagnosis Keperawatan (SDKI, 2017)

1. Gangguan pertukaran gas (D.0003 hal.22)

2. Hipervolemia (D. 0022 hal 62)

3. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009 hal 37)

4. Defisit nutrisi (D. 0019 hal 56)

5. Gangguan integritas kulit (D.0129 hal 282)

6. Intoleransi aktivitas (D. 0019 hal 86)

H. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan ini sesuai dengan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI,

2018) serta tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI,

2018).

a. Gangguan Pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi

Tujuan: setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 x 4 jam, maka

13
pertukaran gas meningkat

Tabel 2. 2 Luaran Intervensi Ganggaun Pertukaran Gas

Luaran Utama Pertukaran gas 1. Dyspnea menurun
(L.01003) hal 94 2. Tidak adanya bunyi napas
tambahan
3. PCO² dan PO² membaik
Luaran Tambahan Respon ventilasi 1. Tingkat kesadaran meningkat
mekanik (L.01005) 2. Saturasi oksigen meningkat
hal 104 3. Sekresi jalan nafas menurun
Konservasi energi 1. Teknik konservasi energy
(L. 05040) hal 51 meningkat
2. Teknik pernapasan yang efektif
meningkat
3. Strategi untuk menyeimbangkan
aktivitas dan istirahat

Rencana Tindakan
Rencana tindakan Gangguan perukaran gas
No Intervensi
1. Pemantauan respirasi (I. 01014)
Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya napas
Monitor adanya sumbatan jalan napas
Monitor saturasi oksigen
Auskultasi bunyi napas
Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
2. Terapi oksigen (I. 01026)
Monitor kecepatan aliran oksigen
Monitor tingkat kecemasan akibat
terapi oksigen
Pertahankan kepatenan jalan napas
Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat mobilitas pasien
Kolaborasi pemberian oksigen saat
istirahat/tidur
Rasional
Memantau frekuensi, irama dan upaya
napas
Memantau adanya sumbatan dijalan
napas
Memantau saturasi oksigen klien
Mengetahui kkedalaman bunyi napas
Mengatur pemantauan kondisi respirasi
pasien
Memantau kecepatan aliran oksigen
yang diberikan
Memantau respon pemberian terapi
oksigen
Agar mendapatkan jalan nafas yang
paten
Agar sesuai dengan kondisi dan
memudahkan mobilitas
Agar memudahkan pasien untuk
bernapas saat beristirahat

b. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi

Tujuan: setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 x 4 jam, maka

keseimbangan cairan meningkat

Luaran Intervensi Hipervolemia

Luaran Utama Keseimbangan cairan Edema menurun
(L. 03020) hal 41 Denyut nadi radialis membaik
Haluaran urin meningkat
Luaran Tambahan Perfusi renal Jumlah urin meningkat
(L. 02013) hal 85 Kadar urea nitrogen darah

14
 membaik Kadar kreatinin plasma
membaik
Keseimbangan asam Kadar pH membaik
basa Frekuensi napas membaik
(L. 04034) hal 40 Kadar CO2 membaik

Rencana Tindakan
Rencana tindakan Hipervolemia
No Intervensi Rasional
1. Manajemen hypervolemia (I. 03114 Manajemen hypervolemia (I. 03114
hal 181) hal 181)
Identifikasi penyebab hypervolemia Mengetahui penyebab hypervolemia

Monitor status hemodinamik Mengetaui status hemodinamik

Periksa tanda dan gejala hypervolemia Mengetahui tanda dan gejala
Monitor intake dan output cairan hypervolemia
Batasi asupan cairan dan garam Memantau status cairan di tubuh
Dapat memantu mengurangi edema atau
timbunan cairan pada tubuh
2. Pemantauan Cairan (I. 03121 hal Pemantauan Cairan (I. 03121 hal
238) 238)
Monitor frekuensi dan kekuatan nadi Memantau tanda vital
Monitor hasil pemeriksaan serum Mengetaui hasil laboratorium
Monitor intake dan output cairan Memantau intake dan output cairan
Atur interval waktu pemantauan sesuai Memberi jarak dalam pemantauan
kondisi pasien Meminimalisir terjadinya kesalahan
Jelskan tujuan dan prosedur dalam tindakan
pemantauan

c. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorpsi nutrient

Tujuan: setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 x 4 jam, maka

status nutrisi membaik

Tabel 2. 6 Luaran Intervensi Defisit nutrisi

Luaran Utama Status nutrisi Bising usus membaik
(L. 03030) hal 121 Nyeri abdomen menurun
Membrane mukosa membaik
Luaran Tambahan Fungsi gastrointestinal Mual muntah menurun
(L. 03019) hal 25 Dyspepsia menurun
Distensi abdomen menurun
Nafsu makan Mual muntah menurun
(L. 03024) hal 68 Dyspepsia menurun
Distensi abdomen menurun Nafsu
makan

Rencana Tindakan
15
Tabel 2. 7 Rencana tindakan Defisit nutrisi
No Intervensi
1. Manajemen nutrisi (I. 03119 hal
200)
Identifikasi status nutrisi
Monitor hasil laboratorium
Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
Monitor asupan makanan
Ajarkan diet yang diprogramkan
2. Pemantauan Cairan (I. 03121 hal
238)
Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
Monitor hasil pemeriksaan serum
Monitor intake dan output cairan
Rasional
Manajemen nutrisi (I. 03119 hal 200)
Memantau status nutrisi
Mengetahui hasil laboratorium
Mengetahui adanya alergi pada pasien
Memantau asupan makanan yang
dimakan pasien
Membantu pasien dala
Pemantauan Cairan (I. 03121 hal
238)
Memantau tanda vital
Mengetaui hasil laboratorium
Memantau intake dan output cairan

Atur interval waktu pemantauan sesuai Memberi jarak dalam pemantauan

kondisi pasien Meminimalisir terjadinya kesalahan
Jelaskan tujuan dan prosedur dalam tindakan
pemantauan

I. Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan rencana keperawatan kegiatan atau tindakan yang diberikan

kepada pasien sesuai dengan rencana keperawatan yang telah ditetapkan, tetapi

menutup kemungkinan akan menyimpang dari rencana yang ditetapkan

tergantung pada situasi dan kondisi pasien (Nursalam, 2014).

J. Evaluasi
Dilaksanakan suatu penilaian terhadap asuhan keperawatan yang telah

diberikan atau dilaksanakan dengan berpegang teguh pada tujuan yang ingin

dicapai. Pada bagian ini ditentukan apakah perencanaan sudah tercapai atau

belum, dapat juga tercapai sebagaian atau timbul masalah baru (Nursalam, 2014).

16
 BAB II
TINJAUAN KASUS

Universitas Muhammadiyah Gombong

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Jl. Yos Sudarso No 461, Telp/Fax (0287)472433, 473749, Gombong, 54412
Website: www.unimugo.ac.id E-mail: s1keperawatan@unimugo.ac.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Kadarwati
NIM : 2022030123
Tanggal MRS: 15 Maret 2023
Ruangan : R.ICU Diagnosis Medis : Chronic Kidney Disease

Nama/Inisial : Ny. T No.RM : 072341

S

Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Kawin

I

Umur : 60 th Penanggung jawab : Tn. S

D

Agama : Islam Hubungan : Anak

I

Pendidikan : SD Pekerjaan : Swasta

Pekerjaan : IRT Alamat : Bagung 2/3 Prembun
Alamat : Bagung 2/3 Prembun

Keluhan utama saat MRS:

G

Keluarga mengatakan sejak 1 bulan yang lalu pasien mengatakan lemes lalu sesak
nafas dan kaki nya bengkak
R

Keluhan utama saat pengkajian:

Pasien mengatakan Sesak nafas
E

Riwayat penyakit saat ini (saat pengkajian):

Pasien mengatakan sesak nafas, wajah tampak pucat, bibir kering,mual
A

N
Riwayat di IGD : pasien dating dengan keluhan sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu,
sulit beraktifitas, kaki bengkak, namun saat ini sudah tidak bengkak, tidak mual
T

muntah, perut terasa sedikit panas

A
T

N
A

H
U

E A

W
H
U
S
I
D

E A

D
K

17
 Riwayat Allergi : tidak ditemukan riwayat alergi
Riwayat Pengobatan : Bila sakit klien hanya berobat di mantra terdekat
Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga: Klien mengatakan tidak
ada anggota keluarga dari klien yang memiliki riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi
dan diabetes, klien juga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat
penyakit yang sama dengan klien

Jalan Nafas : ◻ Paten √ Tidak Paten

G

H Suara Nafas : ◻Snoring ◻Gurgling ◻Stridor √ Tidak ada

Nafas : √ Spontan ◻ Tidak Spontan
T

Obstruksi : ◻ Lidah ◻ Cairan ◻ Benda Asing √ Tidak Ada

E

◻ Muntahan ◻ Darah ◻ Oedema

Gerakan dinding dada: √ Simetris ◻ Asimetris
RR : 28 x/mnt
Sesak Nafas : √ Ada ◻ Tidak Ada
Irama Nafas : √Cepat ◻ Dangkal ◻ Normal
Pola Nafas : √ Teratur ◻ Tidak Teratur
Jenis : ◻ Normal ◻ Kusmaul ◻ Cyene Stoke ◻ Lain...............
◻ Bradypnea √Tachypnea
Pernafasan : √ Pernafasan Dada ◻ Pernafasan Perut
Batuk : √ Ya ◻ Tidak ada
Sputum: ◻ Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: …
√ Tidak Ada
Emfisema S/C : ◻ Ada √ Tidak Ada
Alat bantu nafas: ◻ OTT ◻ ETT ◻ Trakeostomi
◻ Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : ... ... lt/mnt ◻ Nasal kanul ◻ Simpel mask √ Non RBT mask ◻
RBT Mask ◻ Tidak ada
Penggunaan selang dada : ◻ Ada √ Tidak Ada
Drainase :
Trakeostomi : ◻ Ada √ Tidak Ada
Kondisi trakeostomi:
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
Pola nafas tidak efektif

18
 Pulse Oxymetri:
D

Nadi : √Teraba ◻ Tidak teraba ◻ N: 72 x/mnt

O

SaO2 : √Normal Tidak Normal ◻ Nilai: 99 %

Palpitasi : ◻ Ada ◻√ Tidak ada
Irama Jantung :
Tekanan Darah : 170/90 mmHg
MAP: …….. mmHg
Clubbing Finger: ◻ Ya ◻√ Tidak
Muka (kulit, bibir dan membran mukosa): ◻√ pucat ◻ sianosis ◻
Tidak CRT : ◻ √< 2 detik ◻ > 2 detik
Akral : ◻ Hangat ◻√ Dingin ◻ S: 36.7 C
Pendarahan : ◻ Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc ◻ √Tidak
Turgor : ◻ Elastis ◻√Lambat
Diaphoresis: ◻ Ya ◻√Tidak
Terpasang CVC: ◻ Ya ◻ √Tidak, Lokasi: … …
CVP:……mmHg
JVP: ◻ Ya ◻Tidak, nilai: ……cm
Lain-lain: ……

Masalah Keperawatan: Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer

Kesadaran: ◻ √Composmentis ◻ Delirium ◻ Somnolen ◻

N

B
Apatis ◻ Koma GCS : ◻ Eye 5 ◻ Verbal 5 ◻ Motorik .5
Pupil : ◻ √Isokor ◻ Unisokor ◻ Pinpoint ◻ Midriasis
Refleks Cahaya: ◻ √Ada ◻ Tidak Ada
Refleks Muntah: ◻ Ada ◻ √Tidak Ada
Refleks fisiologis: ◻ √Patela (+) ◻ Lain-lain … …
Refleks patologis : ◻ Kaku Kuduk (-) ◻ Babinzky (-) ◻ Kernig (-) ◻ Lain-lain
... ...

Bicara : ◻ Lancar ◻ Cepat ◻√ Lambat

Tidur malam : 4-5 jam Tidur siang : 2 jam
Ansietas : ◻ √Ada… ◻ Tidak ada
PTIK: ◻ Ada ◻ √Tidak ada

19
 CPP: …..mmHg
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:

Nyeri pinggang: ◻ Ada ◻ Tidak

R

D Nokturia: ◻ Ada ◻ Tidak Ada

A

BAK : ◻ Lancar ◻ Inkontinensia ◻ Anuri

B

Nyeri BAK : ◻ Ada ◻ Tidak ada

Frekuensi BAK : … … Warna: ... ... Darah : ◻ Ada ◻ Tidak ada
Kateter : ◻ Ada ◻ Tidak ada, Urine output: ... ...cc/jam
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:

Keluhan : ◻ √Mual ◻ Muntah ◻ Sulit menelan

L

TB : 155.cm BB : 42 kg
W

Nafsu makan : ◻ Baik ◻ √Menurun

B

Makan : ◻ Padat ◻ √Cair , Frekuensi 3x/hr Jumlah : 50 cc/porsi

Minum : Frekuensi 4 gls /hr Jumlah : 800 cc/hr
NGT:
BAB : ◻ Teratur ◻ √Tidak
Hematemesis : ◻ Ada ◻√ Tidak Ada
Diare: ◻ Ada ◻ √Tidak Ada
Frekuensi BAB : - x/hr Konsistensi: ... ... .. Warna: ... ... darah
(+/-)/lendir(+/-) Stoma:
Ulkus: ◻ Ada ◻ √Tidak Ada
Kondisi Ulkus: Lokasi……, ……cm, luas/sedikit, basah/kering
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan: defisit nutrisi

20
 )

&

l
N

Deformitas : ◻ Ya ◻ √Tidak ◻ Lokasi ... ...

Contusio : ◻ Ya ◻√ Tidak ◻ Lokasi ... ...
Abrasi : ◻ Ya ◻ √Tidak ◻ Lokasi ... ...
Penetrasi : ◻ Ya ◻ √Tidak ◻ Lokasi ... ...
Laserasi : ◻ Ya ◻ √Tidak ◻ Lokasi ... ...
Luka Bakar : ◻ Ya ◻√ Tidak ◻ Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...

Aktivitas dan latihan : ◻ 0 ◻ 1 ◻√ 2 ◻ 3 ◻ 4

Keterangan:
Makan/minum : ◻ 0 ◻ 1 ◻√ 2 ◻ 3 ◻ 4
0;Mandiri
Mandi : ◻ 0 ◻ 1 ◻√ 2 ◻ 3 ◻ 4
1;Alat bantu
Toileting : ◻ 0 ◻ 1 ◻ √2 ◻ 3 ◻ 4
2;Dibantu orang lain
3;Dibantu orang lain
Berpakaian : ◻ 0 ◻ 1 ◻√ 2 ◻ 3 ◻ 4
dan alat
Mobilisasi di tempat tidur : ◻ 0 ◻ 1 ◻ √2 ◻ 3 ◻ 4
4;Tergantung total
Berpindah : ◻ 0 ◻ 1 ◻ √2 ◻ 3 ◻ 4
Ambulasi : ◻ 0 ◻ 1 ◻√ 2 ◻ 3 ◻ 4
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan: intoleransi aktifitas

21
 Kepala
E

O
Bentuk : mesochepal
Rambut : rambut berwarna hitam, kering dan kusam
T

E
Kulit kepala : sedikit berminyak
H

Penglihatan : ◻ √baik ◻ penurunan kesadaran

Konjungtiva : ◻ √Anemis ◻ Tidak Anemis
Sclera : ◻ Ikterik ◻ √Tidak Ikterik
Pernafasan Cuping hidung ◻ Ada ◻ √Tidak Ada
Infeksi sinus : ◻ Ya ◻√ Tidak ◻ Lokasi ... ...
Mulut : ◻ √bersih ◻ kurang , kondisi bibir kering
Stomatitis mukosa bibir : ◻ Ya ◻ √Tidak
Pendengaran: ◻ √baik ◻ penurunan kesadaran
Telinga : ◻ ada perdarahan ◻√ Tidak ◻ serumen

Dada; Paru
Bentuk : ◻ √normal ◻ pigeon chest ◻ barrel chest ◻ flail chest
Lesi : ◻ Ada ◻√ Tidak ◻ Lokasi ... ...
Retraksi otot bantu nafas : ◻ √Ada ◻ Tidak Ada
Vokal fremitus: ◻ Ada ◻√ Tidak
Perkusi : ◻ Normal ◻ √Tidak , dengan bunyi…….
Bunyi Paru : ◻ √Vesikuler ◻ Bronchovasikuler ◻ bronchial
Bunyi tambahan Paru: ◻√ Ronchi ◻ Wheezing ◻ crachless

Dada; Jantung
Denyut : ◻ Terlihat ◻ √Tidak ◻ Lokasi ... ...
Denyut : ◻ √Teraba ◻ Tidak ◻ Lokasi ... ...
Perkusi : ◻ normal,……. ◻ √Tidak normal, ... ...
Bunyi Jantung: ◻√ normal ◻ ada suara tambahan
Suara tamabahan: ◻ gallop ◻ murmur ◻ friction rub

Abdomen
Inspeksi:
Bentuk: ◻ datar ◻ cembung ◻√ cekung
Asites: ◻ Ada ◻ √Tidak Ada
Luka Jahit: ◻ Ada ◻ √Tidak Ada

22
 Ruam: ◻ Ada ◻√ Tidak Ada
Ekimosis: ◻ Ada ◻ √Tidak Ada
Dilatasi vena: ◻ Ada ◻ √Tidak Ada
Pulsasi aorta: ◻ Ada, lokasi……… ◻√ Tidak Ada
Lingkar Perut: 67.cm
Auskultasi, bising usus: 25 x
Palpasi:
Distensi: ◻ Ada ◻ √Tidak Ada
Nyeri: ◻ Ada, Lokasi………………. ◻ √Tidak Ada
Hepar: ◻ Teraba ◻ √Tidak Teraba
Perkusi, ◻ √Pekak ◻ Timpani

Ekstremitas
Edema: ◻ Ada ◻ √Tidak Ada
Lokasi: ………..
Pitting Edema:…..mm
Terpasang IVFD: ◻ √perifer ◻ central
Syringe pump: ◻√ Ada, jenis obat furosemid ◻ Tidak Ada
Infus pump: ◻ Ada, jenis cairan nacl. ◻ Tidak Ada

Kulit
Sianosis: ◻ Ada ◻ √Tidak Ada
Pallor: ◻ Ada ◻ √Tidak Ada
Eritema: ◻ Ada ◻√ Tidak Ada
Jaundice: ◻ Ada ◻√ Tidak Ada
Petekie: ◻ Ada ◻ √Tidak Ada
Lesi: ◻ Bula ◻ pustula ◻ vesikel ◻ sisik ◻ √Tidak Ada

Data Sekunder
1. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium (abnormal)
23
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
14-03-2023 Hemoglobin 7,2 11,7-15,5 g/dl
Leukosit 30,2 3,6 - 11 Ribu/Ul
SGOT 40 < 31 U/l
SGPT 11 < 32 U/l
Ureum 305 10-50 mg/dl
Creatinin 11,6 0,5-0,9 mg/dl
15-03-2023 Hemoglobin 12,0
Ureum 158
Creatinin 5,5
15-03-2023 Analisis Blood Gas
PH 7,483 7,38-7,46
PCo2 14,6 70-700
Po2 169,3
AaDo2 526,0

b. Pemeriksaan ST Scan (hasil gambarannya)

Tanggal................................................................................................................
.............................................................................................................................. ..
............................................................................................................................ ....
..........................................................................................................................
c. Pemeriksaan Thoraks

Tanggal.................................................................................................................
.............................................................................................................................. ..
............................................................................................................................ ....
..........................................................................................................................
d. Pemeriksaan EKG (melampirkan gambarnya)
Tanggal 15 Maret 2023 = ST elevasi
Lampiran gambar ekg
Deskripsi................................................................................................................
.............................................................................................................................. ..
............................................................................................................................

2. Terapi

24
 No Tanggal Nama therapi Dosis No Tanggal Nama Dosis
therapi

1. 15-03- Ceftriaxon 2 x 1 gr
2023 Ciprofloxacin 2 x 200mg
Furosemid 2 x 40 mg
Ranitidin 2 x 50 mg
Mecobalamin 1 x 500mg
Metyl Prednison 3 x 32,25 mg
Nebulizer
Fentolin:Flexotid 3x1

3. Perjalanan Ventilator (jika pasien terasang ventilator)

No. Tanggal Settingan Ventilator

25
ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MECHANISM PROBLEM

1 Data Subjektif Penurunan Pola nafas tidak

-Pasien mengatakan seseg nafas ekspansi efektif
Data Objektif paru ( D.0005)
-Pasien tampak gelisah
-Tampak retraksi dinding dada
-Terdapat pernafasan cuping hidung
-TD: 150/90 x/menit
-RR=28x/menit
-SPo2= 98 %

2 Data Subjektif: - Penurunan Perfusi perifer tidak

Data Objektif: konsentrasi efektif ( D.0009)
-HB : 7,2 hemoglobin
-Akral teraba dingin
-Turgor kulit sedang

3 Data Subjektif: Kelebihan Hipervolemia

-Pasien mengatakan sesak nafas asupan ( D.0022)
Data Objektif: cairan
-Terdapat suara ronchi
-Balance cairan +224 cc
-Produksi urin 200 ml
-Hb :7,2

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola Nafas Tidak Efektif b.d Penurunan Eksapansi Paru (D.0005)
2. Perfusi Perifer Tidak Efektif b.d Penurunan Konsentrasi hemoglobin ( D.0009)
3. Hipervolemia b.d Kelebihan Asupan Cairan ( D.0022)

26
 RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan

1 Pola Nafas Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi

Tidak Efektif asuhan keperawatan Observasi Observasi
b.d Penurunan selama 3x8 jam - Monitor -untuk mengetahui
Ekspansi Paru diharapkan masalah frekuensi,irama,kedal frekuensi,
pola nafas dapat aman, dan upaya irama,kedalaman dan
teratasi dengan nafas upaya nafas
kriteria hasil: - Monitor pola nafas -untuk mengetahui
- Frekuensi (seperti pola nafas (seperti
nafas bradipnea,takipnea,hi bradipnea,takipnea,hi
menurun perventilasi,kusmaul, perventilasi,kusmaul,
- Pola nafas cheynestokes) cheyne stokes)
membaik - Pemberian O2 -untuk mengetahui
- Gelisah - Monitor kemampuan kemampuan batuk
menurun batuk efektif efektif
- Monitor adanya -untuk mengetahui
produksi sputum produksi sputum
- Monitor adanya -untuk mengetahui
sumbatan jalan nafas adanya sumbatan
- Auskultasi bunyi jalan nafas
nafas -untuk menegtahui
- Monitor saturasi bunyi nafas
oksigen -untuk mengetahui
Terapeutik saturasi oksigen
- Posisi semi fowler -memposisikan posisi
Kolaborasi nyaman untuk pasien
- Kolaborasi dengan sesak nafas
dokter pemberian O2 -mencukupi
dan terapi obat kebutuhan oksigen

2 Perfusi jaringan Setelah dilakukan Perawatan sirkulasi

perifer tidak asuhan keperawatan Observasi
efektif b.d selama 3x8 jam - Periksa sirkulasi -mengetahui
penurunan diharapkan masalah perifer sirkulasi perifer
konsentrasi perfusi perifer dapat - Identifikasi factor -mengetahui
hemoglobin teratasi dengan resiko gangguan gangguan sirkulasi
kriteria hasil: sirkulasi -mengetahui tanda –
- Edema - Monitor tanda perfusi
perifer panas,kemerahan,nye jaringan tidak
menurun ri atau bengkak pada efektif
- Kelemahan ekstremitas
otot menurun Terapeutik
- Akral - Hindari pemasangan -mencegah
membaik infus atau keparahan lebih
pengambilan darah lanjut
diarea keterbatasan
perfusi
- Hindari pengukuran -meminimalisir
tekanan darah pada kejadian tidak
 ekstremitas dengan diinginkan
keterbatasan perfusi
- Hindari penekanan -mencegah cidera
dan pemasangan
tourniket pada area
yang cedera
- Lakukan pencegahan -mencegah infeksi
infeksi
Edukasi
- Anjurkan minum -menurunkan
obat pengontrol tekanan darah
darah secara teratur
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan -mengetahui
ahli gizi untuk pantangan makanan
pemberian program untuk penderita
diet gagal ginjal

3 Hipervolemia Setelah dilakukan Manajemen hypervolemia

b.d kelebihan asuhan keperawatan Observasi
asupan cairan selama 3x8 jam - Periksa tanda dan -mengetahui tanda
diharapkan masalah gejala hypervolemia gejala hypervolemia
hypervolemia dapat - Identifikasi penyebab -mengetahui
teratasi dengan hypervolemia penyebab
kriteria hasil: - Monitor status hypervolemia
- Tidak ada hemodinamik -mengetahui balance
dyspnea - Monitor intake dan cairan
- Produksi urin output cairan
meningkat - Monitor tanda -mengetahui tanda
- Kelembaban hemokonsentrasi hemokonsentrasi
mukosa - Monitor tanda -mengetahui tanda
meningkat peningkatan tekanan peningkatan tekanan
osmotic plasma osmotic plasma
- Monitor kecepatan -mencegah kelebihan
infus secara ketat cairan
- Monitor efek -mengetahui efek
samping diuretic samping diuretik
Terapeutik
- Timbang berat badan -mengetahui
setiap hari pada penambahan berat
waktu yang sama badan setiap harinya
- Batasi asupan cairan -mencegah overload
dan garam cairan
- Tinggikan kepala -mencegah tambah
tempat tidur 30-40% sesak nafas
Edukasi
- Ajarkan cara -mengetahui jumlah
membatasi cairan cairan yang
Kolaborasi dibutuhkan
- Kolaborasi -menurunkan oedema
pemberian diuretic
 - Kolaborasi -untuk
penggantian menyeimbangkan
kehilangan kalium kadar kalium
akibat diuretik

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/Dx Implementasi Respon TT
D

15-03-23 Memonitor TTV dan saturasi oksigen S:-

1,2,3 O;
Jam. 15.00 - TD : 130/100 mmHg
- S: 36° C
- N: 115 x/menit
- RR: 24x/menit
- SPO2: 98%

1,3 Memonitor pola,frekuensi,irama,kedalaman S: pasien mengatakan sesak

Jam 15.10 dan upaya nafas nafas
O:
- Frekuensi nafas
takipnea
- RR: 24x/menit
- Terdapat pernafasan
cuping hidung
- Tampak retraksi
dinding dada
- Pola nafas dyspnea
- Pasien tampak gelisah

I Memposisikan semi fowler S: Pasien mengatakan

15.15 bersedia
O: Posisi semi fowler

1 Memonitor adanya produksi sputum S; Pasien mengatakan tidak

15.20 batuk
O: Tidak terdapat produksi
sputum

1 Memonitor adanya sumbatan jalan nafas S: -

15.22 O: Tidak ada sumbatan jalan
 nafas

1 Melakukan auskultasi bunyi nafas S: -

15.23 O: Tidak terdapat bunyi nafas
tambahan

1,2 Memonitor TTV S: -

15.26 O:
- TD: 128/95 mmHg
- S: 36.5 °C
- N: 112x/menit
- RR: 24x/menit
- SPO2: 98%

2 Memeriksa sirkulasi perifer S:-

15.28 O: HB= 7,2 gr/dl

2 Memonitor panas,kemerahan,nyeri atau S: Pasien mengatakan tidak

15.30 bengkak pada extremitas merasakan nyeri
O:
-tidak ada kemerahan
Tidak mengalami oedema
S: 36,7°C
CRT>2detik
Akral dingin
Warna kulit agak pucat
Turgor kulit sedang

2 Menganjurkan minum obat penurun tekanan S; Pasien mengatakan

15.31 darah dan melakukan program diet dengan bersedia melakukannya
patuh O: pasien tampak kooperatif
dalam melakukan anjuran

3 - Monitor intake dan output cairan S: -

15.35 - Membatasi asupan cairan dan garam O:
-diit 300ml
-urin 200 ml/8jam
-balance cairan + 224 cc

1,2,3 Memonitor TTV dan saturasi oksigen S:-

16 Maret 23 O:
-TD 125/95 mmHg
-S:36°C
-N:110 x/menit
-RR:22x/menit
-SPO2:98%

1 Memonitor frekuensi, irama.kedalaman dan S: pasien mengatakan sesak

14.10 upaya nafas berkurang
O:
-frekuensi nafas takipnea
RR: 24x/menit
Pasien tampak tenang
1,3 -Memonitor pola nafas S: Pasien mengatakan sesak
14.15 -Memonitor tanda gejala hipervolemia nafas berkurang
O:
RR: 24x/menit
Pola nafas dispnea

1 Memposisikan semi fowler S: pasien bersedia diberikan

14.17 posisi semi fowler
O: posisi pasien semi fowler

1 Memonitor adanya produksi sputum S:-

14.20 O: tidak terdapat sputum

1 Memonitor adanya sumbatan jalan nafas S:-

14.30 O: Tidak terdapat sumbatan
jalan nafas

1 Melakukan auskultasi bunyi nafas S:-

14.31 O: Tidak terdapat suara
tambahan

2 Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau S : Pasien mengatakan

15.00 bengkak pada ekstermitas tidak merasakan nyeri
O:
- Tidak ada
kemerahan
- Tidak mengalami
edema
- S : 36,5oC
- CRT < 2
detik
- Akral teraba hangat
- Warna kulit
membaik
- Turgor kulit agak
sedang

2 Menganjurkan minum obat pengontrol S : Pasien mengatakan

15.30 tekanan darah dan melakukan program bersedia melakukannya
diit O : Pasien tampak kooperatif
dengan patuh dalam melakukan anjuran

1,2 Memonitor TTV S:-

16.00 O:
- TD : 128/89 mmHg
- S : 36,2oC
- N : 108x/mnt
- RR : 22x/mnt
- SPO2 : 97%

3 Memonitor balance cairan S:-

16.15 O : Balance cairan
+230 ml
17-3-23 Memonitor TTV dan Saturasi Oksigen S:-
1,2 O:
14.30 - TD : 120/83
mmHg
- S : 36oC
- N : 100x/mnt
- RR : 19x/mnt
- SPO2 : 97%
(Tanpa Nasal Kanul)

1,2 - Memonitor pola napas S : Pasien mengatakan

14.35 - Memonitor hipervolemia sudah tidak sesak nafas
O:
- RR : 19x/mnt
- Tidak terdapat
retraksi dada
- Pola napas eupnea
- Tidak terdapat
pernapasan cuping
hidung

3 Memonitor balance cairan S:-

14.45 O : Balance cairan
+90cc

1 Memonitor adanya produksi sputum dan S : Pasien tidak batuk

14.50 sumbatan jalan napas O : Tidak ada sputum dan tidak
ada sumbatan jalan napas

1,2 Melakukan auskultasi bunyi nafas S: -

15.00 O: Tidak terdapat suara
ronchi

EVALUASI
Tanggal Dx. SOAP
Kep

17-03-23 1 S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas

O:
- Tidak terdapat pernapasan cuping hidung
- Tidak terdapat retraksi dinding dada
- Pola napas eupnea
- RR : 19x/mnt
- SPO2 : 97% (Tanpa O2)
- Pasien tampak tenang
A : Masalah pola napas teratasi
P : Hentikan Intervensi

17-03-23 2 S : Pasien mengatakan tidak merasakan nyeri

O:
 - Akral teraba hangat
- Tidak ada edema
- Tidak ada kemerahan
- Warna kulit tidak pucat
- CRT < 2 detik
A : Masalah perfusi perifer teratasi
P : Hentikan Intervensi

17-3-23 3 S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak napas

O:
- Tidak terdapat suara tambahan
- Balance cairan +90cc
- Produksi urin 500 ml/8jam
A : Masalah hipervolemia belum teratasi
P : Pertahankan Intervensi
- Batasi asupan cairan dan garam
 BAB III

PEMBAHASA

Pembahasan mengenai asuhan keperawatan hemodialisis pada Ny. T

dengan diagnosis medis Cronic Kidney Disease (CKD) + Anemia di ruang ICU

RSUD Prembun yang dilaksanakan tanggal 15 s/d 17 Maret 2023. Melalui

pendekatan studi kasus untuk mendapatkan kesenjangan antara teori dan praktek

dilapangan. Pembahasan terhadap proses asuhan keperawatan ini dimulai dari

pengkajian, rumusan masalah, perencanaan asuhan keperawatan, pelaksanaan dan

evaluasi.

Pengkajian
Penulis melakukan pengkaian pada Ny. T dengan melakukan anamnesa

pada pasien dan keluarga, melakukan pemeriksaan fisik dan mendapatkan data

dari pemeriksaan penunjang medis. Pembahasan akan dimulai dari :

1. Identitas

Data yang didapatkan, Ny. T berjenis kelamin perempuan, berusia 61

tahun pekerjaan ibu rumah tangga. Menurut Hervinda (2014). penderita CKD

yang berjenis kelamin laki-laki ataupun berjenis kelamin perempuan bukanlah

faktor risiko utama terjadinya CKD, karena penyakit CKD dapat dipengaruhi oleh

ras, faktor genetik, dan lingkungan. CKD merupakan penyakit multifaktorial, ada

beberapa hal yang diduga sebagai faktor risiko terjadinya penyakit ginjal kronik

yaitu hipertensi, anemia, asidosis, dan albuminuria (Sanglah et al,. 2021).

Menurut penulis penderita penyakit CKD tidak berkaitan dengan jenis kelamin,

penyebab terjadinya CKD disebabkankan adanya komplikasi penyakit tertentu

seperti hipertensi, diabetes dan pola hidup yang tidak sehat

 Faktor usia disebutkan pasien berusia 61 tahun. Menurut penulis seiring

bertambahnya usia, maka organ tubuh manusia akan mengalami penurunan pada

fungsinya. Hal ini dapat diperberat oleh penyakit penyerta dan pola hidup

penderita CKD. Menurut Hervinda (2014)bertambahnya usia akan mempengaruhi

anatomi, fisiologi dan sitologi pada ginjal. Setelah usia 30 tahun, ginjal akan

mengalami atrofi dan ketebalan kortek ginjal akan berkurang sekitar 20% setiap

dekade. Perubahan lain yang akan terjadi seiring dengan bertambahnya usia

berupa penebalan membran basal glomerulus, ekspansi mesangium glomerular

dan terjadinya deposit protein matriks ekstraselular sehingga menyebabkan

glomerulosklerosis. Menurut penulis penyebab penurunanya fungsi ginj al dapat

disebabkan bertambahnya usia.

2. Keluhan Utama

Keluhan utama pada Ny.T dengan CKD adalah sesak nafas. Keluhan

utama yang paling sering dirasakan oleh penderita gagal ginjal kronik adalah

sesak nafas, nafas tampak cepat dan dalam atau yang disebut pernafasan kusmaul

(Nurjanah, 2020). Hal tersebut dapat terjadi karena adanya penumpukan cairan di

dalam jaringan paru atau dalam rongga dada, ginjal yang terganggu

mengakibatkan kadar albumin menurun., selain disebabkan karena penumpukan

cairan, sesak nafas juga dapat disebabkan karena pH darah menurun akibat

perubahan elektrolit serta hilangnnya bikarbonat dalam darah (Wahyuningsih,

2020). Menurut penulis sesak nafas yang terjadi pada pasien dapat disebabkan

oleh input cairan yang berlebihan sehingga dapat memperberat kerja ginjal. Maka

output cairan pada tubuh berkurang dan menumpuk pada paru yang menyebabkan

penderita CKD sesak napas.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat penyakit pasien ditemukan pada tanggal 15 Maret 2023, pasien

datang dengan keadaan umum baik, kesadaran compos metis : E4 V5 M6 dan di

terima oleh tim medis untuk rawat inap, pasien di lakukan rawat inap di ruang

ICU diakrenakan memiliki penyakit CKD disertai anemia. Hasil laboratorium

Ny. T di dapatkan hasil hemoglobin di bawah normal yaitu 7,2 gr/dL (13-

17g/dL). Ny. T mendapat terapi pemberian tranfusi PRC 2 bag durante HD.

Menurut Sanglah (2021) ketika ginjal mengalami masalah seperti adanya penyakit

ginjal kronik maka hormon eritropoietin tidak dapat terbentuk atau berkurangnya

jumlah eritropoietin yang dibentuk oleh ginjal dan dapat menyebabkan tidak

dibuatnya eritrosit baru pada sumsum tulang sehingga anemia yang terjadi tidak

dapat ditangani oleh tubuh. Produksi eritropoietin yang menurun sehingga

menyebabkan anemia, menandakan adanya penurunan jumlah nefron pada ginjal

yang berarti adanya penurunan laju filtrasi glomerulus atau peningkatan stadium

dari penyakit ginjal kronik. Menurut penulis, keadaan pasien anemia merupakan

termasuk salah satu komplikasi pada CKD. Secara fungsional anemia

didefinisikan sebagai penurunan jumlah masa eritrosit, sehingga tidak dapat

memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah cukup ke jaringan

perifer dan dapat menyebabkan anemia.

4. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 2019 dan mengkonsumsi obat

amlodipine 5mg dan candesartan 8mg. Kondisi ini akan menyebabkan iskemik

glomerular dan mengaktivasi respon inflamasi. Menurut Tarwoto (2016)Adanya

riwayat hipetensi, menyebabkan CKD semakin memperburuk keadaan pada

 fungsi perfusi jaringan tubuh. Menurut penulis pasien ini mengalami CKD yang

berkomplikasi dengan hipertensi yang berlangsung lama akan menyebabkan

penyempitan arteri yang berakibat perubahan struktur mikrovaskuler.

Pemeriksaan Fisik
1. B1 (Breath)

RR : 25 x/ menit, irama nafas iregular, SPO2 96%,. Paseien mengalami

takipnea. Sejalan dengan penelitian Nekada, C. D. Y & Judha ( 2019) penyebab

anemia adalah kurangnya sel darah merah, pada pasien yang mengalami anemi

akan menimbulkan sesak nafas. Salah satu fungsi dari sel darah merah yaitu

membawa oksigen ke seluruh tubuh. Pada penderita anemia akan terjadi

kurangnya oksigen didalam dalam tubuh yang berakibat dari kurangnya sel darah

merah. Menurut panulis terjadinya takipnea pada pasien dikarenakan anemia yang

menyebabkan suplai oksigen tidak adekuat.

2. B2 (Blood)

Saat pengkajian tanda tanda vital klien ditemukan TD: 130/80 mmHg, HR:

102 x/menit, suara jantung S1 S2 tunggal, irama jantung klien regular dengan

akral teraba dingin, membrane mukosa tampak pucat, dengan CRT > 3 detik,

turgor kulit klien menurun, terdapat edema pada ekstermitas bawah dengan edema

derajat II. Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan hipervolemi yang

sering terjadi pada pasien CKD. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan

dapat terjadi hipertensi masif (tekanan darah >200 mmHg) (Tarwoto, 2016).

Menurut Brunner & Suddarth (2014) kemungkinan besar yang dapat

mengancam nyawa pada hipervolemi berasal dari penurunan volume darah

intravaskular, yang menyebabkan penurunan cardiak output dan tidak adekuatnya

perfusi jaringan di ginjal, kemudian jaringan yang anoxia mendorong perubahan

metabolisme dalam sel berubah dari aerob menjadi anaerob. Menurut penulis Ny.

H mengalami hipervolemi, karena mengalami kegagalan fungsi ginjal (unit

nefron) yang mengakibatkan penumpukan sisa metabolisme (toksik uremik)

sehingga menimbulkan edema

3. B3 (Brain)

Saat pengakajian kesadaran pasien composmentis dengan GCS E4V5M6.

Pada kondisi pasien pemeriksaan status neurologis nervus kranialis, yaitu : Nervus

cranial I pasien mampu membedakan antara bau makanan dan obat, Nervus

cranial II pasien dapat melihat lapang pandang secara normal, Nervus cranial III

pasien mampu membuka kelopak mata, Nervus cranial IV pasien mampu

menggerakkan bola mata, Nervus cranial V pasien mampu mengunyah dengan

baik, Nervus cranial VI pasien mampu menggerakkan bola mata ke arah lateral,

Nervus cranial VII otot wajah pasien simetris tidak ada masalah, Nervus cranial

VIII pasien dapat mendengar dengan baik, Nervus cranial IX pasien tidak ada

kesulitan menelan, Nervus cranial X pasien dapat menelan, Nervus cranial XI

pasien dapat menahan bahu, Nervus cranial XII pasien dapat menjululurkan lidah.

Menurut World Health Organisation (WHO) adalah terjadinya defisit

neurologis mendadak (bukan perlahan),merupakan penyebab dari uremi

encelophathy bentuk dari encelophathy metabolic atau juga disebut kondisi

disfungsi otak keseluruhan akibat ureum (Purwanto, 2016). Menurut penulis pada

penderita CKD dapat trjadi defisit neurologis karena disfungsi otak disebabkan

oleh ureum.
.

:
 Setelah penulis melakukan pengamatan dan melaksanakan asuhan

keperawatan secara langsung pada pasien dengan diagnosis medis Chronic Kidney

Disease (CKD) dengan tindakan HD di Ruang ICU RSUD Prembun selama 1x24

jam pada tanggal 17 Maret 2023, kemudian penulis dapat menarik simpulan

sekaligus saran yang dapat bermanfaat dalam meningkatkan mutu asuhan

keperawatan pada pasien dengan diagnosis medis Chronic Kidney Disease (CKD)

+ Anemia.

Kesimpulan
1. Pengkajian pada Ny. T pada tanggal 17 Maret 2023 di Ruang ICU RSUD

Prembun dengan diagnosis medis Chronic Kidney Disease (CKD) dengan

tindakan HD, dengan keluhan utama pasien mengeluh sesak napas, kesadaran

composmetis, GCS 15, pasien sudah terpasang O2 nasal 3 lpm, pasien tampak

lemah dan pucat, CRT > 3 detik, nilai hemoglobin 7,2 g/dL, tampak kedua

ekstremitas bawah edema dengan derajat pitting edema I. Pada Ny. H

menimbulkan masalah keperawatan antara lain : Pola nafas tidak efektif, perfusi

perifer tidak efektif, hipervolemi, dan resiko infeksi.

2. Diagnosis keperawatan pada Ny. T dengan diagnosis medis Chronic

Kidney Disease (CKD) dengan tindakan HD dan telah diprioritaskan menjadi :

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas, perfusi

perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin,

hipervolemi berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi dan resiko

infeksi.
3. Intervensi Keperawatan pada Ny. T dengan diagnosis medis Chronic

Kidney Disease (CKD) dengan tindakan HD, disesuaikan dengan diagnosis

keperawatan dengan kriteria hasil untuk : Pola nafas tidak efektif menggunakan

menejemen jalan napas diharapkan sesak bekurang, frekuensi napas membaik 16-

18, penggunaan otot bantu napas menurun. Perfusi perifer tidak efektif dengan

menejemen perawatan siruklasi diharapkan warna kulit tidak pucat, hasil

hemoglobin dalam rentan normal (13-17 g/dL).. Hipervolemi menggunakan

menejemen dialysis diharapkan edema menurun, tekanan darah membaik,

membran mukosa membaik, berat badan membaik. Resiko infeksi menggunakan

menejemen pencegahan infeksi diharapkan kebersihan pada luka meningkat, dan

nyeri menurun.

4. Implementasi Keperawatan pada Ny. T dengan diagnosis medis Chronic

Kidney Disease (CKD) dengan tindakan HD, disesuaikan dengan diagnosis

keperawatan dengan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya

napas dengan manajemen jalan napas, perfusi perifer tidak efektif berhubungan

dengan penurunan konsentrasi hemoglobin dengan pemantauan hasil

laboratorium, hipervolemi berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

dengan manajemen hipervolemi dan resiko infeksi dengan pencegahan infeksi.

5. Evaluasi Keperawatan pada Ny. T dengan diagnosis medis Chronic

Kidney Disease (CKD) dengan tindakan HD. Pada diagnosis keperawatan yang

teratasi adalah perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan

konsentrasi hemoglobin dan resiko infeksi. Diagnosis tertasi sebagian pola napas

tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas, dan hipervolemi

berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi.

 DAFTAR PUSTAKA

Saputri, R., & Rahayu, D. A. (2019). Terapi Autogenik terhadap Kondisi

Psikologis Pasien CKD yang Menjalani Hemodialisa. Jurnal Ilmu

Keperawatan Jiwa, 2(3), 139. https://doi.org/10.32584/jikj.v2i3.395

Senduk, C. R., Palar, S., & Rotty, L. W. A. (2016). Hubungan anemia dengan

kualitas hidup pasien penyakit ginjal kronik yang sedang menjalani

hemodialisis reguler. e-CliniC, 4(1).

https://doi.org/10.35790/ecl.4.1.2016.10941

Setiadi. (2016). Dasar-dasar Anatomi Fisiologi Manusia. Indo Media Pustaka.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia

(Edisi I). Dewan Pengurus Pusat.

Trianto; Semadin Nyoman; Widiana, G. R. (2015). FAKTOR RISIKO INFEKSI

KATETER HEMODIALISISDOUBLE LUMEN NON-TUNNELLED.

46(September), 152–155.

Wahyuningsih, S. A. (2020). Terapi Thought Stopping, Relaksasi Progresif dan

Psikoedukasi terhadap Penurunan Ansietas Pasien GGK yang Menjalani

Hemodialisa. Jurnal Keperawatan Silampari, 3(2), 648–660.

https://doi.org/10.31539/jks.v3i2.1094

Yonata, A. (2016). Tata Laksana Anemia Pada Penyakit Ginjal Kronis

Management of Anemia in Chronic Kidney Disease. Jurnal Kedokteran

Universitas Lampung, 1(1), 150–157.

http://repository.lppm.unila.ac.id/22434/1/anemia CKD %28review%29

1.pdf

Zasra; Harun; Azmi. (2018). “Indikasi dan Persiapan HemodialisisPada Penyakit

Ginjal Kronis.” Jurnal Kesehatan Andalas, 2(183–186)