LK HHD Krisan

“ LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I DENGAN

HIPERTENSI HEART DISEASE
DI RUANG KRISAN RSUD ARIFIN ACHMAD “
PRAKTIK KLINIK KMB I

SEMESTER V T.A. 2023/ 2024
NAMA : DILLA DWI RAHMADHANI

NIM : P032114401094
CLINICAL TEACHER CLINICAL INSTRUCTUR
Ns. Yoza Misra Fatmi., M. Kep., Sp. Kep MB M. Ridho Wahyudi, Amd.Kep
PRODI D-III KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES RIAU
T. A. 2023/ 2024
Form Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah
Program Studi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Riau
FORMAT PENGKAJIAN
A. DATA:
Nama : Ny. I Umur : 62 Tahun
Tanggal lahir : 18 Oktober 1960 Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Minang Tanggal Masuk : 14 Agustus 2023
Tanggal Pengkajian : 14 Agustus 2023 Dari/Rujukan : Poli
Dx. Medis : CHF + HHD + Asma No.MR : 01079604

bronkial
B. KELUHAN UTAMA
(Saat Masuk RS / alasan Masuk RS)
Klien mengatakan ia mengalami penurunan kesadaran saat dibawa ke ruangan rumah
sakit, sebelum itu klien mengalami sesak napas sejak 2 hari yang lalu, disertai nyeri
kepala, nyeri dada menjalar ke tengkuk, batuk berdahak, muntah dan nyeri tekan pada
perut bagian kanan bawah.
(Saat Pengkajian)
Klien mengatakan sesak berkurang dari sebelum nya, nyeri kepala masih terasa,
pusing dan nyeri tengkuk masih ada namun sudah berkurang dari awal masuk rumah
sakit, nyeri pada abdomen bawah, batuk berdahak (+).
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di bawa ke RS
secara lengkap meliputi( PQRST ) :
P = Provoking/Paliatif : Klien mengatakan nyeri dada dan nyeri kepala muncul
tiba- tiba disertai sesak napas.
Q = Quality : Nyeri dada terasa seperti tertimpa benda berat dan nyeri
kepala terasa sakit seperti di tusuk.
R = Regio : Nyeri dada menjalar ke puggung
S = Severity : Skala nyeri
T = Time : Nyeri terus menerus
Klien mengatakan sebelum penurunan kesadaran ia mengalami sesak napas sejak 1

hari yang lalu dan disertai nyeri kepala dan nyeri dada. Nyeri dada terasa seperti
tertimpa benda berat hingga klien mengalami muntah di rumah sakit dan kesadaran
nya pun kembali.
D. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

1. Penyakit yang pernah diderita
: Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan penyakit jantung, serta
riwayat pemasangan ring jantung 1 tahun yang lalu
2. Pernah dirawat di rumah sakit : Ya/Tidak, sekitar 14 hari pada tahun 2023
3. Obat-obatan yang pernah digunakan
: Obat hipertensi dan obat kontrol penyakit jantung dari dokter
4. Pernah dilakukan tindakan operasi : Ya/Tidak
5. Jika Ya, jenis operasi yang dilakukan:
: Tidak ada
6. Alergi (makanan/obat-obatan/debu/cuaca)
: Tidak ada
7. Kecelakaan
: Tidak ada
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keterangan
Laki laki Meninggal

Perempuan Klien
F. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan/Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi : 08.00 Pagi : (Belum)
Siang : 13.30 Siang : 13.00
Malam : 20.00 Malam : 19.00
2 Jenis Nasi : putih Nasi : putih lunak
Lauk : makanan Lauk : .ikan sambal
bergoreng atau bersantan Sayur : sayur buncis
Sayur : Sesekali, seperti Minum/ Infus : oral : 100
bayam cc / infus (-)
Minum : +- 7 gelas
3 Pantangan Tidak ada Makanan bersantan
4 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Makan / Minum
5 Usaha-usaha Tidak ada Tidak ada
mengatasi
masalah
b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Eliminasi BAB /BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi : 08.00 Pagi : belum
Siang : - Siang : belum
Malam : - Malam : belum
2 Warna Kuning kecoklatan -
3 Bau Khas feses -
4 Konsistensi Lunak padat -
5 Masalah Eliminasi Tidak ada -
6 Cara Mengatasi Tidak ada -
Masalah
c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Istirahat Di Rumah Di Rumah Sakit
Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi : - Pagi : -
Siang : - Siang : +- 2 jam
Malam : +- 8 jam Malam : belum tidur malam
2 Gangguan Tidur Terkadang terjaga pada Sesak napas dan nyeri dada
malam hari
3 Upaya Mengatasi Mencoba tidur kembali Melakukan teknik nafas
Gangguan tidur dalam
4 Hal Yang Memper- Tidak ada Tidak ada
mudah Tidur
5 Hal Yang Memper- Tidak ada Sesak dan batuk
mudah bangun
d. Pola Kebersihan Diri / Personal Hygiene :

No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi Mencuci 2 hari sekali Belum
Rambut
2 Frekuensi Mandi 2 kali sehari Belum
3 Frekuensi Gosok Gigi 2 kali sehari Belum
4 Keadaan Kuku Bersih, kuku Bersih
panjang
e. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan
1. Melakukan aktifitas Mengurus urusan rumah Istirahat tidur
sehari hari tangga (menyapu,
mencuci, dll)
f. Riwayat Sosial Ekonomi

a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
1. Kegiatan kemasyarakatan : klien suka emgobrol dengan tetanggan saat sore
hari.
2. Konflik social yang dialami klien : Tidak ada
3. Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : Taat menjalankn kewajiban
nya
4. Teman dekat yang senantiasa siap membantu : Anak dan cucu
b. Ekonomi
1. Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : Klien menggunakan
asuransi BPJS
2. Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : Tidak ada
G. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Status Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital (TTV) :
TD : 134/74 mmHg
N : 62 x/i
RR : 24 x/i
S : 36 ℃
Tinggi badan: 162 cm, Berat badan: 52 kg
INTEGUMENT
Inspeksi : Adakah lesi ( - ), Jaringan parut ( - )
Warna Kulit : Sawo matang
Bila ada luka bakar lokasi : (-) dengan luas : (-)
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ),
Turgor / Kelenturan ( baik / jelek),
Struktur ( keriput /tegang ),

Lemak subcutan ( tebal / tipis )
Nyeri tekan ( + ) pada daerah abdomen bawah
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula ( - ),
Papula (-)
Nodule (-)
Vesikula (-)
2. Tipe Sekunder : Pustula (-)
Ulkus ( - )
Crusta ( - )
Exsoriasi ( - )
Sear (-)
Kelainan- kelainan pada kulit :
Naevus Pigmentosus ( - ),
Hiperpigmentasi ( - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi ( - ),
Tatto ( - ),
Haemangioma ( - ),
Angioma/toh ( - ),
Spider Naevi ( - ),
Strie (-)
Masalah Integumen yang lain:
Tidak ada masalah
PEMERIKSAAN KEPALA
Inspeksi : Bentuk kepala : Bulat
(dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ),
Kesimetrisan ( + ).
Hidrochepalus ( - ),
Luka ( - ),
Darah ( - ),
Trepanasi ( - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( - ),
Rambut: Panjang
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
Mata: Tidak ada gangguan penglihatan

Inspeksi : Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + ) Ekssoftalmus ( - ), Enofthalmus ( - )
Kelopak mata / palpebra : Oedem (- ), Ptosis ( - ), Peradangan ( - ) Luka (-),
Benjolan ( - ), Bulu mata : tidak rontok
Konjunctiva dan sclera :
Sclera non ikterik

Reaksi pupil terhadap cahaya (Miosis)
Pupil isokor ( + ),
Kornea : warna hitam, Nigtasmus ( - ), Strabismus ( - )
Pemeriksaan Visus
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik )
Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Hidung: klien mengatakan flu dan batuk sejak 2 hari yang lalu
Lain-lain : Pilek (+) batuk (+)
Masalah keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif
Mulut: Bersih, tidak ada lesi, bau mulut (-)
Gigi: Gigi sedikit kotor, tampak sedikit karies gigi

Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri : gigi
Telinga: Tampak simetris, bersih, tidak ada gangguan pendengaran

Leher : Pembesaran KGB (-) / kaku kuduk / terpasang trakeostomi (-)

JPV: <8 cm
PEMERIKSAAN TORAK
PARU
a. Inspeksi :
Bentuk torak (Normal chest), Susunan ruas tulang belakang (normal, tidak ada
gangguan)
Bentuk dada (simetris ) Keadaan kulit (baik, tidak ada lesi),
Retraksi otot bantu pernafasan : (-) Retraksi intercosta ( - ),
Pernafasan cuping hidung (+/-).
Pola nafas : (Normal)
Amati : Cianosis ( - ), Batuk (berdahak)
b. Palpasi : Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama / tidak sama).
c. Perkusi : Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
d. Auskultasi
Suara nafas : Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) ,
Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar )
Area Bronkovesikuler : ( bersih / halus / kasar )
1. Suara Ucapan: Terdengar :

Bronkophoni ( - ),
Egophoni ( - ),
Pectoriloqy ( - )
2. Suara tambahan : Terdengar :
Rales ( - ),
Ronchi ( + ),
Wheezing ( - ), Pleural fricion rub ( - )
Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :
Klien mengatakan sesak napas
JANTUNG
a. Inspeksi : Ictus cordis ( + / - ), pelebaran cm
b. Palpasi : Pulsasi dinding torak teraba : (Lemah/Kuat/Tak teraba )
c. Perkusi : Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS 2
Batas bawah : ICS V ( N = ICS V)
Batas Kiri : ICS VI Mid clavikula sinistra ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ICS IV mid sternalis dekstra ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
d. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras/lemah), ( reguler/ irreguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + ), Gallop Rhythm ( -), Murmur (+ )
Keluhan lain terkait dengan jantung :
Nyeri dada menjalar ke tengkuk
Masalah keperawatan : Penurunan curah jantung
PEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk abdomen : ( cembung )
Massa/Benjolan ( - ),
Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (-)
Auskultasi : Frekuensi peristaltic usus 21 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit), Borborygmi ( - )
Palpasi
a. Palpasi Hepar : Dideskripsikan : Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan (tidak
teraba) . ( N = hepar tidak teraba).
b. Palpasi Lien :
Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.......
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien)
c. Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri
tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
d. Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :

Shiffing Dullnes ( - ) Undulasi ( - ) Tympany (+)
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
e. Palpasi Ginjal :
Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ). (N = ginjal tidak teraba).
f. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :

Nyeri tekan abdomen bawah, mual (+)
Masalah keperawatan : Nausea
PEMERIKSAAN GENITALIA:
Klien sudah menopause sejak usia 45 tahun
PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL
Kaki: Normal, bisa digerakkan, tidak ada kelainan
Punggung: Normal, tidak ada lesi

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

Tanggl : 14 Agustus 2023
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Kolesterol HDL 46 mg/dL 40-60
Kolesterol LDL 107.0 Mg/dL Optimal : <100
Mendekali optimal : 100-129
Sedikit tinggi : 130-159
Tinggi : 160-189
Sangat tinggi : >= 190
Trigliserida 126 mg/dL Optimal : <150
Sedikit tinggi : 150-199
Tinggi : 200-499
Sangat tinggi : >=500
Elektrolit
Na+ 147 nmol/L 135-145
K+ 3.9 nmol/L 3.5-5.5
Chlorida 110 nmol/L 97-107
Imunologi
HbsAg Non Non reaktif
Reaktif
HEMATOLOGI
Darah lengkap
Hemoglobin 11.8 g/dL 12.0-16.0
Leukosit 5.63 10^3/uL 4.80-10.80
Trombosit 229 10^3/uL 150-450

Eritrosit 4.04 10^6/uL 4.20-5.40
Hematokrit 35.9 % 37.0-47.0
MCV 88.9 fL 79.0-99.0
MCH 29.2 pg 27.0-31.0
MCHC 32.9 g/dL 33.0-37.0
RDW-CV 12.8 % 11.5-14.5
RDW-SD 41.6 fL 35.0-47.0
PDW 7.7 fL 9.0-13.0
MPV 8.5 fL 7.2-11.1
P-LCR 13.0 % 15.0-25.0
Hitung jenis
Basofil 0.5 % 0-1
Eosinofil 15.3 % 1.0-3.0
Neutrofil 55.8 % 40.0-70.0
Limfosit 17.4 % 20.0-40.0
Monosit 11.0 % 2.0-8.0
Kimia Klinik
Albumin 4.2 g/dL 3.2-4.6
AST 19 U/L 10-40
ALT 10 U/L 10-40
Asam urat 7.5 mg/dL 3.0-7.0
Kolesterol total 178 mg/dL Diinginkan : <200
TERAPI MEDIKASI/ OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN SAAT INI

1. Furosemide 2×1 amp
2. Dexamethasone 2×1 amp
3. Salbutamol 3×2
4. Spirola 100
5. Isdn 3×5
6. Nitrokaf r 2×1
7. Cpg
8. Aspilet
9. Nebulizer 3×1
10. Paracetamol 3×500 mg
11. Inj. Ondansetron (os muntah)
MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri akut
2. Penurunan curah jantung
3. Bersihan jalan napas tidak efektif
Mahasiswa
...........................................
ANALISA DATA
No MASALAH
DATA KLIEN ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 DS : Klien mengatakan nyeri Iskemik Nyeri akut
pada dada dan tengkuk ↓
serta kepala. Suplai darah yang di
P : Nyeri pada kepala, pompa jantung
nyeri dada menjalar ke berkurang
tengkuk ↓
Q : Nyeri dada seperti Oksigen berkurang
tertimpa benda berat ↓
R : Nyeri kepala seperti Nyeri dada menjalar
pusing, serta nyeri dada ke tengkuk
menjalar hingga tengkuk ↓
S : Skala nyeri 7 Nyeri akut
T : Nyeri hilang timbul
O : Klien tampak meringis,

nyeri dada (+), nyeri kepala (+)
TD : 139/89 mmHg
N : 83 x/i
S : 36,7 ℃
Kolesterol : 178 mg/dL
Asam urat : 7,5
DS : Klien mengatakan dada Adanya murmur Penurunan curah
2 jantung
terasa berat seperti tertimpa jantung
disertai sesak napas ↓
DO : Klien tampak sesak dan Iskemik
nyeri dada, murmur jantung (+) ↓
Pompa jantung
berkurang
↓
Cardiak output
menurun
↓
Penurunan curah
jantung
Nyeri dada dan sesak Pola napas tidak
3 Pola napas tidak efektif b.d ↓ efektif
hambatan upaya napas : nyeri Hambatan upaya napas
dada dan sesak d.d klien sesak ↓
napas Pernapasan cepat
↓
Pola napas tidak
efektif
DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis : iskemik d.d klein tampak meringis dan nyeri
dada serta nyeri kepala
2. Penurunan curah jantung b.d perubahan preload d.d murmur jantung diserta nyeri dada
menjalar ke tengkuk
3. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas : nyeri dada dan sesak d.d klien
sesak napas
RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal Pengkajian : 14 Agustus 2023

Nama Mahasiswa : Dilla Dwi Rahmadhani
Ruang Rawat : Krisan R. 4.10
Inisial Klien : Ny. I
Umur jenis Kelamin : 62 th/ Pr
No. Rekam Medik :

Diagnosa Medik : CHF + HHD + Asma bronkial
Alamat : 01079604
Keluarga terdekat : Cucu klien
No. Telpon : 081287658890
1. Manajemen nyeri c. Monitor ttv

a. Observasi nyeri d. Monitor aritmia
b. Berikan teknik relaksasi napas dalam e. Monitor nilai laboratorium jantung
c. Berikan lingkungan yang nyaman
d. Fasilitasi istirahat dan tidur
e. Kolaborasi pemberian obat jika perlu
2. Perawatan jantung
a. Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan
curah jantung ( dyspnea, kelelahan, edema, dll)
b. Identifikasi tanda dan gejala sekunder penurunan
curah jantung (hepatomegaly, distensi vena
jugularis, dll)
No Diagnosa Luaran Intervensi
1 Nyeri akut b.d agen pencedera Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
fisiologis : iskemik d.d klein keperawatan dalam 3 x 24 jam Observasi
tampak meringis dan nyeri dada diharapkan ” Tingkat nyeri - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
serta nyeri kepala menurun” dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri menurun - Identifikasi skala nyeri
2. Meringis menurun - Idenfitikasi respon nyeri non verbal
3. Sikap protektif menurun - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
4. Gelisah menurun nyeri
5. Kesulitan tidur menurun - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Frekuensi nadi membaik - Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri (mis: TENS, hypnosis, akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, Teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)

- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis:
suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat
- Ajarkan Teknik farmakologis untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2 Penurunan curah jantung b.d Setelah dilakukan intervensi Perawatan jantung
perubahan preload d.d murmur keperawatan selama 3 x 24 jam, Observasi
jantung diserta nyeri dada maka curah jantung meningkat, 1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah
menjalar ke tengkuk dengan kriteria hasil: jantung (meliputi: dispnea, kelelahan, edema, ortopnea,
1. Palpitasi menurun PND, peningkatan CVP).
2. Takikardia menurun 2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah
3. Gambaran EKG aritmia jantung (meliputi: peningkatan berat badan,
menurun hepatomegaly, distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi

basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
3. Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah
ortostatik, jika perlu)
4. Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
5. Monitor saturasi oksigen
6. Monitor keluhan nyeri dada (mis: intensitas, lokasi,
radiasi, durasi, presipitasi yang mengurangi nyeri)
7. Monitor EKG 12 sadapan
8. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
9. Monitor nilai laboratorium jantung (mis: elektrolit,
enzim jantung, BNP, NTpro-BNP)
10. Monitor fungsi alat pacu jantung
11. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan
sesudah aktivitas
12. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum
pemberian obat (mis: beta blocker, ACE Inhibitor,
calcium channel blocker, digoksin)
Terapeutik
1. Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki
ke bawah atau posisi nyaman

2. Berikan diet jantung yang sesuai (mis: batasi asupan
kafein, natrium, kolesterol, dan makanan tinggi lemak)
3. Gunakan stocking elastis atau pneumatik intermitten,
sesuai indikasi
4. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya
hidup sehat
5. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika
perlu
6. Berikan dukungan emosional dan spiritual
7. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen > 94%
Edukasi
1. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
3. Anjurkan berhenti merokok
4. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan
harian
5. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan
output cairan harian
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu

2. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
3 Pola napas tidak efektif b.d Setelah dilakukan intervensi Manajemen jalan napas
hambatan upaya napas : nyeri keperawatan selama 3 x 24 jam, Observasi
dada dan sesak d.d klien sesak maka pola napas membaik, dengan 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
napas kriteria hasil: 2. Monitor bunyi napas tambahan (misalnya: gurgling,
1. Dispnea menurun mengi, wheezing, ronchi kering)
2. Penggunaan otot bantu 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
napas menurun Terapeutik
3. Pemanjangan fase ekspirasi 1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan
menurun chin-lift (jaw thrust jika curiga trauma fraktur servikal)
4. Frekuensi napas membaik 2. Posisikan semi-fowler atau fowler
5. Kedalaman napas membaik 3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
8. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada

kontraindikasi
2. Ajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Ruang Rawat : Krisan R. 4.10
Inisial Klien : Ny. I
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin :P
Diagnosa medis : CHF + HHD + asma bronkial
No. RM : 01079604
Tanggal Diagnosa Implementasi

14 Agustus Nyeri akut b.d - Mengkaji frekuensi, lokasi dan skala nyeri
2023 agen pencedera : klien mengatakan nyeri pada kepala,
fisiologis : tengkuk dan perut sebalah kiri dengan
iskemik d.d skala nyeri 7
klien tampak - Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
meringis dan : klien menurup mata saat nyeri muncul
nyeri dada serta - Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
nyeri kepala : Melatih napas dalam dank lien tampak
sudah paham
- Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
: Menyiptakan lingkungan yang tenang
sehingga klien tampak lebih relax
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
: Mmeberikan ruangan yang nyaman
dengan lampu sedikit redup agar klien
dapat istirahat dengan baik
- Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
: Menjelaskan bahwa nyeri diakibatkan
karena penyakit jantung yang disebabkan
karena gaya hidup dan diperlukan terapi
untuk mengurangi nyeri
- Menganjurkan monitor nyeri secara
mandiri
: Menganjurkan klien untuk memonitor
nyeri dengan latihan napas dalam
- Mengajarkan ditraksi nyeri
: Mengajarkan klien untuk selalu latihan
napas dalam sambil mendengarkan
murottal Al- Quran
Penurunan - Mengidentifikasi tanda gejala primer
curah jantung
b.d perubahan penurunan curah jatung

preload d.d : adanya dyspnea dan kelelahan
murmur jantung - Mengidentifikasi tanda dan gejala
disertai nyeri sekunder penurunan curah jantung
dada menjalar : Adanya hepatomegaly dan batuk
ke tengkuk - Memonitor keluhan nyeri dada
P : Nyeri pada dada dan tengkuk
Q : Nyeri terasa seperti tertimba benda
berat
R : Nyeri menyebar dari dada hingga ke
tengkuk
S : Skala nyeri 7
- Memonitor nilai laboratorium jantung
: Na+ : 147 mmol/L
K+ 3.9 mmol/L
- Memeriksa tekanan darah dan frekuensi
nadi sebelum pemberian obat
: Sebelum : TD 143/80 mmHg N : 65 x/i
Sesudah : TD 130/70 mmHg N : 91 x/i
- Memberikan posisi semi fowler
: Klien tampak lebih relax
- Memberikan diet jantung yang sesuai
: Diet yang rendah garam, diet tinggi
potassium, diet kaya buah dan sayur, diet
rendah kolesterol
- Menganjurkan aktivitas fisik yang sesuai
: Menganjurkan klien untuk mengatur
posisi dari semi fowler ke fowler
bergantian
- Melakukan kolaborasi pemberian
antiaritmia
: Spirono, aspilet, domperidone
- Mengukur TTV
TD 134/72 mmHg
N : 74
RR : 28
S : 36,8 ℃
Pola napas tidak - Memonitor pola napas
efektif b.d : Napas sesak dengan frekuensi 28 x/i
hambatan upaya - Memonitor bunyi napas tambahan
napas : nyeri : Adanya wheezing, ronki kasar
dada dan sesak - Memonitor sputum
d.d klien sesak : Sputum kental berwarna hijau

napas - Memberikan posisi fowler
: Klien dalam posisi fowler
- Memberikan minum hangat
: Klien minum air hangat
- Melakukan fisioterapi dada
: Klien tampak lebih mudah
mengeluarkan dahak
- Memberikan terapi oksigen nasal kanul
: O2 3 LPM
- Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
: Klien tampak banyak minum
- Mengajarkan batuk efektif
: Klien sudah mampu batuk efektif
- Melakukan terapi pemberian
bronkodilator, ekspektoran, dll.
: Pemberian nebulizer 3 × 1
2023 agen pencedera : klien mengatakan nyeri sudah berkurang
fisiologis : dengan skala 5
iskemik d.d - Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
klien tampak : klien mengatakan lebih baik tidur jika
meringis dan nyeri
nyeri dada serta - Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
nyeri kepala : klien sudah menerapkan latihan napas
dalam saat nyeri
- Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
: menyiptakan lingkungan yang nyaman
di sekitar klien
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
: memberikan obat sesuai jam saat klien
sedang bangun sehingga tidak menggangu
waktu istirahat
pemicu nyeri
: klien sudah mengerti penyebab nyeri
yang ia rasakan
mandiri
: menganjurkan klien agar dapat
memonitor nyeri saat nyeri datang

: menganjurkan klien napas dalam saat
nyeri muncul
- Melakukan kolaborasi pemberian obat :
paracetamol 3 × 500 mg, ondansetrone 3
× 8 mg.
Penurunan - Mengidentifikasi tanda gejala primer
curah jantung penurunan curah jatung : adanya dyspnea
b.d perubahan dan kelelahan
preload d.d - Mengidentifikasi tanda dan gejala
murmur jantung sekunder penurunan curah jantung :
disertai nyeri adanya hepatomegaly dan batuk
dada menjalar - Memonitor keluhan nyeri dada
ke tengkuk : klien mengatakan nyeri sudah lebih
membaik dari kemarin
- Memeriksa tekanan darah dan frekuensi
nadi sebelum pemberian obat
Sebelum : TD 135/83 mmHg N : 86 x/i
S : 36,2 ℃ RR : 25 x/i
Sesudah : TD 130/77 mmHg, N : 91 x/I,
S : 36,3 ℃, RR : 22 ×/i
- Memberikan posisi semi fowler
: Klien tampak nyaman
: memberikan diet rendah garam, diet
tinggi potassium, dan makan buah dan
sayur teratur
: menganjurkan klien mulai duduk tanpa
sandaran
antiaritmia : furosemide 2 × 1 amp,
dexamethasone 2 ×1 amp, spirola 100,
isdn 3 × 5, nitrokaf r 2 × 1, cpg.
efektif b.d : Pola nafas membaik dengan frekuensi 22
hambatan upaya ×/i
napas : nyeri - Memonitor bunyi napas tambahan
dada dan sesak : Bronkial, wheezing, ronki kasar
d.d klien sesak - Memonitor sputum
napas : Produksi sputum sudah berkurang
dengan warna putih bening
- Memberikan posisi fowler

: Pasien tampak relax
: Pasien minum air hangat
: Pasien mengatakan dahak lebih mudah
keluar
bronkodilator, ekspektoran, dll.:
salbutamol 3 × 2, nebulizer 3 × 1.
agen pencedera : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
fisiologis : - Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
iskemik d.d : Klien sudah mengerti teknik relaksasi
klien tampak napas dalam
meringis dan - Memfasilitasi istirahat dan tidur
nyeri dada serta : Klien mengatakan istirahat cukup
nyeri kepala dengan lingkungan yang nyaman
pemicu nyeri
: Klien sudah mengetahui pemicu nyeri
dada nya timbul
mandiri
: Klien tampak sering memonitor nyeri
: Klien melakukan teknik relaksasi napas
dalam saat nyeri muncul
Penurunan - Memonitor keluhan nyeri dada
curah jantung : Klien mengatakan nyeri dada sudah
b.d perubahan berkurang
preload d.d - Memeriksa tekanan darah dan frekuensi
murmur jantung nadi sebelum pemberian obat
disertai nyeri - Memberikan posisi semi fowler
dada menjalar : Klien mengatakan merasa lebih baik saat
ke tengkuk setengan duduk
: memberikan diet janjung sesuai anjuran
dokter dan ahli gizi
: Menganjurkan klien aktivitas mandiri
berkala
antiaritmia : furosemide 2 × 1 amp,
dexamethasone 2 ×1 amp, spirola 100,
isdn 3 × 5, nitrokaf r 2 × 1, cpg.
efektif b.d : Pola napas membaik dengan frekuensi
hambatan upaya 20 x/i
napas : nyeri - Memonitor bunyi napas tambahan
dada dan sesak : bunyi napas ronki kasar
d.d klien sesak - Memonitor sputum
napas : Produksi sputum berkurang
- Memberikan posisi fowler
: klien tampak nyaman
: klien minum air hangat dengan baik
: klien tampak nyaman
bronkodilator, ekspektoran, dll.
: memberikan terapi salbutamol
EVALUASI
Tanggal Diagnosa Evaluasi

14 Agustus Nyeri akut b.d agen S : Klien mengatakan nyeri masih terasa.
2023 pencedera fisiologis : P : Klien mengatakan nyeri terasa di kepala serta dada
iskemik d.d klien yang menjalar hingga tengkuk, nyeri tidak hilang
tampak meringis dan bahkan saat dibawa tidur
nyeri dada serta nyeri Q : Klien mengatakan nyeri dada terasa seperti tertimpa
kepala benda berat
R : Klien mengatakan nyeri terasa di kepala dan dada
yang menjalar hingga tengkuk
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri terus menerus terasa
O : Klien tampak meringis menahan nyeri serat sesak
napas, adanya nyeri di bagian dada dan kepala, klien
dengan riw. pasang ring jantung 1 tahun lalu
TD : 134/72 mmHg N : 62×/i
S : 36,5 ℃ RR : 28 ×/i
GCS 15, Kes : CM, skala nyeri 6, NEWS : 4
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Idenfitikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
Terapeutik
nyeri (mis: TENS, hypnosis, akupresur, terapi
music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
Teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis: suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Edukasi
- Ajarkan Teknik farmakologis untuk mengurangi
nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Penurunan curah S : Klien mengatakan nyeri pada dada menajlar ke
jantung b.d tengkuk disertai sesak napas dan batuk
perubahan preload O : Klien tampak menahan nyeri, batuk (+), seesak
d.d murmur jantung napas (+) TD 143/89 mmHg, N 65 x/I, S : 36 ℃, RR :
disertai nyeri dada 28 ×/I, asam urat : 7,5 kolesterol total : 178 GCS 15
menjalar ke tengkuk O2 3 LPM

Observasi
1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
curah jantung (meliputi: dispnea, kelelahan,
edema, ortopnea, PND, peningkatan CVP).
2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
curah jantung (meliputi: peningkatan berat
badan, hepatomegaly, distensi vena jugularis,
palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit
pucat)
3. Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah
ortostatik, jika perlu)
4. Monitor keluhan nyeri dada (mis: intensitas,
lokasi, radiasi, durasi, presipitasi yang
mengurangi nyeri)
6. Monitor nilai laboratorium jantung (mis:
elektrolit, enzim jantung, BNP, NTpro-BNP)
7. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum dan sesudah aktivitas
sebelum pemberian obat (mis: beta blocker,
ACE Inhibitor, calcium channel blocker,
digoksin)
Terapeutik
8. Posisikan pasien semi-fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
9. Berikan diet jantung yang sesuai (mis: batasi
asupan kafein, natrium, kolesterol, dan
makanan tinggi lemak)
10. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi
gaya hidup sehat
11. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
stress, jika perlu
13. Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen > 94%
Edukasi
8. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake

dan output cairan harian
Kolaborasi
4. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Pola napas tidak S : Klien mengatakan sesak napas dan nyeri dada
efektif b.d hambatan disertai batuk berdahak
upaya napas : nyeri O : Klien tampak sesak napas disertai batuk berdahak
dada dan sesak d.d TD 143/89 mmHg, N 65 x/I, S : 36 ℃, RR : 28 ×/I,
klien sesak napas asam urat : 7,5 kolesterol total : 178 GCS 15
O2 3 LPM
Observasi
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (misalnya:
gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt
dan chin-lift (jaw thrust jika curiga trauma fraktur
servikal)
2. Posisikan semi-fowler atau fowler
3. Berikan minum hangat
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
McGill
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada
kontraindikasi
Kolaborasi
mukolitik, jika perlu
15 Agustus Nyeri akut b.d agen S : Klien mengatakan nyeri masih terasa tapi sudah
2023 pencedera fisiologis : berkurang
iskemik d.d klien P : Klien mengatakan nyeri terasa di kepala serta dada
tampak meringis dan yang menjalar hingga tengkuk sudah berkurang
nyeri dada serta nyeri Q : Klien mengatakan nyeri dada terasa seperti tertimpa
kepala benda berat sudah berkurang saat duduk
R : Klien mengatakan nyeri terasa di kepala dan dada
yang menjalar hingga tengkuk
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri terus menerus terus
O : Klien sudah membaik, sesak napas berkurang,
sudah tidak terpasang O2, adanya nyeri di bagian dada
dan kepala berkurang, klien dengan riw. pasang ring
jantung 1 tahun lalu
TD : 147/54 mmHg N : 91×/i
S : 36,5 ℃ RR : 28 ×/i
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Idenfitikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
Terapeutik
Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis: suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Edukasi

- Ajarkan Teknik farmakologis untuk mengurangi
nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
perubahan preload O : Klien sudah membaik, sesak napas berkurang,
d.d murmur jantung sudah tidak terpasang O2, batuk (+) adanya nyeri di
disertai nyeri dada bagian dada dan kepala berkurang, klien dengan riw.
menjalar ke tengkuk pasang ring jantung 1 tahun lalu
TD : 147/54 mmHg N : 91×/i
S : 36,5 ℃ RR : 28 ×/i
Observasi
1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah
jantung (meliputi: dispnea, kelelahan, edema,
ortopnea, PND, peningkatan CVP).
2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah
jantung (meliputi: peningkatan berat badan,
hepatomegaly, distensi vena jugularis, palpitasi,
ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor keluhan nyeri dada
sebelum dan sesudah aktivitas
sebelum pemberian obat
Terapeutik
1. Posisikan pasien semi-fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
2. Berikan diet jantung yang sesuai Fasilitasi
pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya
hidup sehat
3. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
stress, jika perlu
Edukasi

11. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake
dan output cairan harian
Kolaborasi
upaya napas : nyeri O : Klien tampak sesak napas disertai batuk berdahak
dada dan sesak d.d TD 143/89 mmHg, N 65 x/I, S : 36 ℃, RR : 28 ×/I,
klien sesak napas asam urat : 7,5 kolesterol total : 178 GCS 15
O2 3 LPM
Observasi
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (misalnya:
gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
9. Posisikan semi-fowler atau fowler
10. Berikan minum hangat
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
ada kontraindikasi
Kolaborasi
mukolitik, jika perlu
16 Agustus Nyeri akut b.d agen S : Klien mengatakan nyeri masih terasa tapi sudah
2023 pencedera fisiologis : berkurang
iskemik d.d klien P : Klien mengatakan sudah berkurang
tampak meringis dan Q : Klien mengatakan nyeri dada tidak ada
nyeri dada serta nyeri R : Klien mengatakan nyeri terasa di kepala dan dada
kepala yang menjalar hingga tengkuk
S : Skala nyeri 3
T : Nyeri terus menerus mulai hilang
O : Klien sudah membaik, sesak napas berkurang,
sudah tidak terpasang O2, TD : 135/84 mmHg N :
74×/i
S : 36,5 ℃ RR : 19 ×/i
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan dirumah
Observasi
- Isdn 5 mg 3 × 1, aspilet 1 × 1, cpg 75 mg 1 × 1,
spironelaction 25 mg 1 × 1
perubahan preload O : Klien sudah membaik, sesak napas berkurang,
d.d murmur jantung sudah tidak terpasang O2, batuk (+) adanya nyeri di
disertai nyeri dada bagian dada dan kepala berkurang, klien dengan riw.
menjalar ke tengkuk pasang ring jantung 1 tahun lalu
TD : 135/84 mmHg N : 74×/i
S : 36,5 ℃ RR : 28 ×/i
- Isdn 5 mg 3 × 1, aspilet 1 × 1, cpg 75 mg 1 × 1,
spironelaction 25 mg 1 × 1
upaya napas : nyeri O : Sesak sudah berkurang, batuk tidak ada, klien
dada dan sesak d.d pulang.
klien sesak napas TD 135/49 mmHg, N 74 x/I, S : 36,1 ℃, RR : 19 ×/I,
asam urat : 7,5 kolesterol total : 178 GCS 15
O2 3 LPM NEWS 0
- Salbutamol 2 mg 1 × ½

LK HHD Krisan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LK HHD Krisan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

“ LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I DENGAN

PRAKTIK KLINIK KMB I

NAMA : DILLA DWI RAHMADHANI

CLINICAL TEACHER CLINICAL INSTRUCTUR

PRODI D-III KEPERAWATAN

Nama : Ny. I Umur : 62 Tahun

Tanggal lahir : 18 Oktober 1960 Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Minang Tanggal Masuk : 14 Agustus 2023

Tanggal Pengkajian : 14 Agustus 2023 Dari/Rujukan : Poli

Dx. Medis : CHF + HHD + Asma No.MR : 01079604

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien mengatakan sebelum penurunan kesadaran ia mengalami sesak napas sejak 1

D. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Laki laki Meninggal

F. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

c. Pola Istirahat Tidur

d. Pola Kebersihan Diri / Personal Hygiene :

f. Riwayat Sosial Ekonomi

Struktur ( keriput /tegang ),

Mata: Tidak ada gangguan penglihatan

Konjunctiva dan sclera :

Sclera non ikterik

Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia

Gigi: Gigi sedikit kotor, tampak sedikit karies gigi

Telinga: Tampak simetris, bersih, tidak ada gangguan pendengaran

Leher : Pembesaran KGB (-) / kaku kuduk / terpasang trakeostomi (-)

1. Suara Ucapan: Terdengar :

d. Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :

f. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

Punggung: Normal, tidak ada lesi

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

Trombosit 229 10^3/uL 150-450

TERAPI MEDIKASI/ OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN SAAT INI

O : Klien tampak meringis,

DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

Tanggal Pengkajian : 14 Agustus 2023

No. Rekam Medik :

1. Manajemen nyeri c. Monitor ttv

No Diagnosa Luaran Intervensi

terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)

menurun hepatomegaly, distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi

ke bawah atau posisi nyaman

1. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu

1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Implementasi

b.d perubahan penurunan curah jatung

d.d klien sesak : Sputum kental berwarna hijau

- Mengajarkan ditraksi nyeri

- Memberikan posisi fowler

Tanggal Diagnosa Evaluasi

menjalar ke tengkuk O2 3 LPM

8. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake

4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

8. Berikan oksigen, jika perlu

2. Ajarkan Teknik batuk efektif

- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

10. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap

11. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu