LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. T DENGAN

HIPERTERMIA PADA KEJANG DEMAM DI
RUANG MIDEL RS WILLIAM BOOTH
SURABAYA

OLEH :

Erisa Navyta Khurniawati, S.Kep

NIM : 2022.06.009

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WILLIAM BOOTH
SURABAYA
2022
 LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Pada An. T Dengan Hipertermia Pada Kejang Demam Di

Ruang Midel RS William Booth Surabaya
Ini Telah Disetujui

Pada Tanggal, 28 Mei 2022

Pembimbing Stase KDP Pembimbing Praktik/CI

(Budi Artini, S.Kep.,Ns.,M.Kep) (Setyo Budi, S.Kep.,Ns)

Mengetahui
Kepala Ruangan Midel RS Willian Booth Surabaya

Elly Tjitra W, S. Kep,. Ns

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas berkah dan
RahmatNya, kami dapat menyelesaikan laporan tentang Asuhan Keperawatan An.
T Dengan Hipertermia Pada Kejang Demam Di Ruang Midel Rumah Sakit
William Booth Surabaya Periode 17-28 Mei 2022. Laporan lengkap ini bertujuan
untuk memenuhi tugas profesi keperawatan pada stase Keperawatan Dasar Profesi
kami sebagai mahasiswa profesi di STIKes William Booth Surabaya, untuk
memperoleh gelar Ners. Laporan ini tidak akan selesai tanpa bantuan dari
beberapa pihak. Oleh karena itu kami mengucapkan terima kasih kepada :
1. Lina Mahayaty, M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.An selaku Ketua STIKes William Booth
Surabaya.
2. Hendro Djoko Tjahjono, M.Kep.Ns.,Sp.,Kep.M.B selaku Ketua Prodi
Keperawatan STIKes William Booth Surabaya.
3. Budi Artini, S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku ketua PJMK Stase Keperawatan Dasar
Profesi yang sudah memberikan bimbingan dan arahan selama praktek di
Rumah Sakit William Booth Surabaya.
4. dr. TB Rijanto, DFM selaku Direktur Rumah Sakit William Booth Surabaya
yang telah memberikan ijin memakai lahan praktek di Rumah Sakit William
Booth Surabaya.
5. Roslina Ginting,S.Kep.,Ns, selaku Kepala Bidang Keperawatan yang telah
memberikan izin kepada kami untuk melakukan praktik profesi di Rumah
Sakit William Booth Surabaya.
6. Elly Tjitra W, S. Kep,. Ns., selaku Kepala Ruangan Midel Rumah Sakit
William Booth Surabaya yang telah banyak memberikan bimbingan dan
pengarahan.
7. Setyo Budi, S.Kep, Ners selaku pembimbing CI Klinik di Rumah Sakit
William Booth Surabaya yang banyak memberikan pengarahan dan ilmu.
8. An. T sebagai klien dalam tugas stase Keperawatan Dasar Profesi dan
keluarga yang telah mendukung, memberi kami kesempatan dan menerima
kami dengan senang hati.
9. Rekan-rekan mahasiswa Program Profesi Ners Angkatan I STIKes William
iii
 Booth Surabaya yang telah bekerjasama dalam mengerjakan tugas-tugas di
stase Keperawatan Dasar Profesi.
10. Seluruh pihak yang telah membantu kelancaran dalam pembuatan laporan
Askep ini yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu.
Kami berharap laporan ini dapat berguna dalam rangka menambah wawasan
serta pengetahuan bagi para pembaca. Kami menyadari bahwa laporan ini jauh
dari kata sempurna, maka kami memohon kritik dan saran untuk perbaikan agar
menjadi lebih baik.

Surabaya, 28 Mei 2022

Erisa Navyta Khurniawati

NIM : 2022.06.005

iv
 DAFTAR ISI

Halaman
Cover..............................................................................................................................i
Lembar Persetujuan......................................................................................................ii
Kata Pengantar.............................................................................................................iii
Daftar Isi.......................................................................................................................v

BAB 1 PENDAHULUAN............................................................................................1
1.1 Latar Belakang............................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah.......................................................................................3
1.3 Tujuan.........................................................................................................3
1.3.1 Tujuan Umum...................................................................................3
1.3.2 Tujuan Khusus..................................................................................3
1.4 Manfaat.......................................................................................................3

BAB 2 TINJAUAN TEORI........................................................................................5

2.1 Konsep Hipertermi.....................................................................................5
2.1.1 Pengertian..........................................................................................5
2.1.2 Etiologi..............................................................................................5
2.1.3 Tanda dan Gejala..............................................................................6
2.1.4 Patofisiologi......................................................................................6
2.1.5 WOC.................................................................................................7
2.1.6 Manifestasi........................................................................................7
2.1.7 Penatalaksanaan.................................................................................8
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang....................................................................9
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan ..................................................................10
2.2.1 Pengkajian.......................................................................................10
2.2.2 Diagnosa Keperawatan...................................................................12
2.2.3 Rencana Keperawatan.....................................................................13
2.2.4 Tindakan Keperawatan...................................................................13
2.3.5 Evaluasi Keperawatan.....................................................................14

BAB 3 TINJAUAN KASUS......................................................................................16

3.1 Pengkajian.................................................................................................16
3.2 Analisa Data..............................................................................................23
3.3 Diagnosa Keperawatan..............................................................................24
3.4 Tindakan Keperawatan..............................................................................24
3.5 Implementasi Keperawatan.......................................................................28
3.6 Evaluasi Keperawatan...............................................................................31
3.7 Catatan Perkembangan.............................................................................45

BAB 4 PEMBAHASAN............................................................................................37

v
BAB 5 KESIMPULAN.............................................................................................43
5.1 Kesimpulan...............................................................................................43
5.2 Saran.........................................................................................................44

DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................45

vi
 BAB 1
PENDAHULUAN

1. 1 Latar Belakang
Anak adalah salah satu pewaris setiap bangsa, sebagai pewaris juga
merupakan pendukung cita-cita perjuangan bangsa. Mereka perlu
mempersiapkan diri untuk kelangsungan hidup berbangsa dan bernegara di
masa depan. Anak agar dapat tumbuh dan berkembang secara maksimal perlu
dipersiapkan agar kelak menjadi dewasa yang sehat, baik fisik, mental, maupun
sosial emosional. Anak agar dapat tumbuh dan berkembang perlu dilakukan
upaya untuk memaksimalkan potensi yang dimiliki dan menjadikannya sebagai
sumber daya manusia masa depan yang berkualitas. Pertumbuhan dan
perkembangan seorang anak dapat dipengaruhi oleh salah satunya adalah
infeksi (UNICEF, 2020).
Tubuh manusia dalam menangani proses infeksi akan menyebabkan
kenaikan suhu pada tubuhnya yang disebut sebagai demam. Demam adalah
proses alami tubuh untuk melawan infeksi yang masuk ke dalam tubuh ketika
suhu meningkat melebihi suhu tubuh normal (>37,5°C). Demam merupakan
suatu keadaan suhu tubuh diatas normal sebagai akibat peningkatan pusat
pengatur suhu di hipotalamus. Demam pada anak sebagian besar merupakan
akibat dari perubahan pada pusat panas (termoregulasi) di hipotalamus.
Penyakit – penyakit yang ditandai dengan adanya demam dapat menyerang
sistem tubuh. Demam selain berperan dalam meningkatkan perkembangan
imunitas spesifik dan non spesifik juga membantu pemulihan atau pertahanan
terhadap infeksi. Demam adalah salah satu faktor resiko utama penyebab
kejang demam. Kejang demam merupakan kelainan neurologis yang paling
sering terjadi pada anak, 1 dari 25 anak akan mengalami satu kali kejang
demam. Hal ini dikarenakan, anak yang masih berusia dibawah 5 tahun sangat
rentan terhadap berbagai penyakit disebabkan sistem kekebalan tubuh belum
terbangun secara sempurna (Windawati and Alfiyanti, 2020).
Barata, 2020 dalam Buletin RSPON dikatakan kasus ini menyerang 50
juta orang setiap tahunnya di seluruh belahan bumi dan 2,4 juta penderita baru

1
setiap tahunnya. Kasus kejang demam di Indonesia sebanyak 2-4% terjadi pada
anak berumur 6 bulan sampai 5 tahun. Angka kejadian kejang demam di
Indonesia pada tahun 2017 sebesar 17,4% anak mengalami kejang demam dan
mengalami peningkatan pada tahun 2018 dengan kejadian kejang sebesar
22,2% (Pelealu, Palendeng and Kallo, 2019). Data kejang demam di Denpasar
tahun 2019 yaitu sebanyak 108 dengan kejang demam kompleks dan 4 kasus
dengan kejang demam sederhana. Sekitar sepertiga dari kasus kejang demam
akan mengalami minimal satu kali kejadian kejang demam berulang. Beberapa
penelitian sebelumnya melaporkan tingkat berulangnya kejadian kejang demam
berkisar antara 20,9-65%. Rata-rata suhu saat kejang pada subjek dengan
kejang demam berulang yaitu 38,4oC, yang berarti sebagian besar subjek
dengan kejang demam berulang memiliki suhu saat kejang <38,5oC. (Hardika
and Mahailni, 2019)
Masalah tumbuh kembang pada anak dengan kejang demam juga dapat
berdampak buruk, salah satunya berpengaruh pada proses perkembangan otak.
Jika seorang anak mengalami lebih dari 4 kejang demam per tahun, proses
perkembangan dapat terganggu. Kejang demam ini mungkin disebabkan oleh
infeksi otak. Kondisi ini dapat menyebabkan kecacatan pada anak, yang dapat
memperlambat perkembangan dan pertumbuhannya. Anak-anak dengan lebih
dari 2-4 kali kejang demam berisiko terkena epilepsi. Gangguan perkembangan
dan pertumbuhan pada anak dengan kejang demam dapat menyebabkan
keterlambatan proses kognitif mereka, yang dikenal sebagai gangguan memori
kognitif. Gangguan memori kognitif pada anak usia dini akibat kejang demam
berulang membuat anak sulit mengingat dan membentuk memori. Pembentukan
memori dan memori akan terbentuk pada anak berusia 18 bulan (UNICEF,
2020)
Hipertermi merupakan kondisi yang dapat menyebabkan kejang pada
anak. Diperlukan upaya untuk mengelola demam agar dapat mencegah
terjadinya kejang pada anak. Hipertermia adalah keadaan meningkatnya suhu
tubuh di atas rentang normal tubuh. (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2018).
Hasil observasi yang dilakukan oleh mahasiswa pada An. T di ruang
Midel Rumah Sakit William Booth Surabaya Hipertermia pada diagnosa Medis

2
Kejang Demam. Apabila Hipertermia yang dialami oleh klien tidak segera
diatasi maka akan mengganggu aktivitas lain klien sehari-hari dan menyebabkan
risiko kejang berulang.
Berdasarkan latar belakang tersebut, maka mahasiswa tertarik
melaksanakan asuhan keperawatan yang dituangkan dalam bentuk laporan kasus
dengan judul “Asuhan Keperawatan pada An. T dengan Hipertermia pada
Diagnosa Medis Kejang Demam di Ruang Midel Rumah Sakit William Booth
Surabaya”.

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana Asuhan Keperawatan An. T pada Diagnosa Medis Kejang
Demam dengan masalah Hipertermia di Ruang Midel Rumah Sakit William
Booth Surabaya?

1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Laporan kasus ini bertujuan untuk memberikan asuhan
keperawatan
kepada pasien An. T pada Diagnosa Medis Kejang Demam dengan
masalah Hipertermia.
1.3.2 Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada An. T ?
b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada An. T ?
c. Mampu melakukan perencanaan tindakan keperawatan pada An. T ?
d. Mampu melakukan intervensi keperawatan pada An. T ?
e. Mampu melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada An. T ?

1.4 Manfaat
1. Bagi Pendidikan Keperawatan
Menjadi bahan bacaan bagi mahasiswa keperawatan serta menambah
wawasan dalam memahami penerapan langkah-langkah asuhan

3
 keperawatan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan
khususnya bagi klien Kejang Demam dengan masalah Hipertermia.
2. Bagi Praktik Keperawatan
Menjadi bahan bacaan dalam menentukan asuhan keperawatan pada
klien Kejang Demam dengan masalah Hipertermia.
3. Bagi Klien dan keluarga
Memperoleh pengetahuan tentang cara merawat, memenuhi kebutuhan
aman dan nyaman serta meningkatkan kemandirian bagi keluarga dalam
merawat anggota keluarga yang mengalami sakit Kejang Demam dengan
masalah Hipertermia
4. Bagi Mahasiswa
Memperoleh pengetahuan dan pengalaman dalam melaksanakan asuhan
keperawatan pada klien yang mengalami sakit Kejang Demam dengan
masalah Hipertermia.

4
 BAB 2
TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Hipertermi

2.1.1 Pengertian
Thermoregulasi merupakan salah satu Hl Yng penting dalam
homeostatis. Thermoregulasi menurut (Mamola, 2020) adalah proses yang
melibatkan mekanisme homeostatis yang mempertahankan suhu tubuh dalam
kisaran norma, yang dicapai dengan mempertahankan keseimbangan antara
panas yang dihasilkan dalam tubuh dan panas yang dikeluarkan.
Definisi kejang demam menurut (Widawati & Alfiyanti, 2020) adalah
serangkaian kejang yang terjadi karena kenaikan suhu tubuh suhu rektal diatas
38°C. Hipertermia adalah keadaan meningkatnya suhu tubuh di atas rentang
normal tubuh. (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2018). Hipertermi merupakan
kondisi yang dapat menyebabkan kejang pada anak. Diperlukan upaya untuk
mengelola demam agar dapat mencegah terjadinya kejang pada anak.
Hipertermi menurut (Maryam, S., dkk. 2020) adalah peningkatan suhu
tubuh sehubungan dengan ketidakmampuan tubuh untuk mengeluarkan panas.
Hipertermi dapat disebabkan oleh virus dan mikroba.

2.1.2 Etiologi
Penyebab hipertermi, menurut (PPNI, 2018) adalah :
a. Dehidrasi
b. Terpapar lingkungan panas
c. Proses penyakit (misal : infeksi, kanker)
d. Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan
e. Peningkatan laju metabolisme
f. Respon trauma
g. Aktivitas berlebih
h. Penggunaan incubator

5
2.1.3 Tanda dan gejala
Menurut PPNI (2018) Hipertermia terdiri dari gejala dan tanda mayor
dan gejala tanda minor. Adapun gejala dan tanda tersebut adalah :
a.Gejala dan Tanda Mayor
1) Suhu tubuh diatas normal
Suhu tubuh diatas normal yaitu > 37,8°C (100°F) per oral atau 38,8°C
(101°F) per rectal.
b.Gejala dan Tanda Minor
1)Kulit merah
Kulit merah dan terdapat bintik-bintik merah (ptikie)
2) Kejang
Kejang merupakan suatu kondisi di mana otot-otot tubuh berkontraksi
secara tidak terkendali akibat dari adanya peningkatan temperatur yang
tinggi.
3) Takikardia
Takikardia adalah suatu kondisi yang menggambarkan dimana denyut
jantung yang lebih cepat daripada denyut jantung normal.
4)Takipnea
Takipnea adalah suatu kondisi yang menggambarkan dimana pernapasan
yang cepat dan dangkal
5)Kulit terasa hangat
Kulit terasa hangat terjadi karena adanya vasodilatasi pebuluh darah
sehingga kulit menjadi hangat.

2.1.3 Patofisiologi
Patofisiologi kejang demam masih belum diketahui dengan jelas. Kejang
demam merupakan salah satu bentuk unik dari kejang yang berhubungan dengan
kenaikan suhu tubuh. Faktor predisposisi diduga menyebabkan kejang demam
adalah genetic.Studi pada binatang menunjukkan adanya kemungkinan
hubungan antara pyrogen, endogen seperti interleukin1-beta dan peningkatan
aktivitas sel saraf yang mengakibatkan demam dan aktivitas kejang (Alomedika,
2019).

6
2.1.4 WOC KEJANG DEMAM

2.1.5 Manifestasi Klinis

Kejang selalu didahului oleh naiknya suhu tubuh dengan cepat. Pada
kejang demam simpleks, pada kejang demam umumnya kejang demam
berlangsung singkat, berupa serangan kejang klonik atau tonik klonik bilateral,
setelah kejang berhenti, anak tidak memberi reaksi apapun untuk sejenak, tetapi
setelah beberapa detik atau menit anak terbangun dan sadar kembali tanpa defisit
neurologis. Kejang dapat diikuti oleh hemiparesis sementara (hemiperasis touch)
atau kelumpuhan sementara yang berlangsung beberapa jam sampai beberapa
hari (Ardell, 2020).

7
2.1.6 Penatalaksanaan
Menurut Maiti & Bidinger (2018). Pengobatan medis saat terjadi kejang
a. Pemberian diazepam supositoria pada saat kejang sangat efektif dalam
menghentikan kejang, dengan dosis pemberian:
1) 5 mg untuk anak < 3 tahun atau dosis 7,5 mg untuk anak > 3 tahun
2) 4 mg untuk BB < 10 kg dan 10 mg untuk anak dengan BB > 10 kg 0,5 0,7
mg/kgBB/kali
b. Diazepam intravena juga dapat diberikan dengan dosis sebesar 0,2-0,5
mg/kgBB. Pemberian secara perlahan lahan dengan kecepatan 0,5-1
mg/menit untuk menghindari depresi pernafasan, bila kejang berhenti
sebelum obat habis, hentikan penyuntikan. Diazepam dapat diberikan 2 kali
dengan jarak 5 menit bila anak masih kejang, Diazepam tidak dianjurkan
diberikan per IM karena tidak diabsorbsi dengan baik.
c. Bila tetap masih kejang, berikan fenitoin per IV sebanyak 15 mg/kgBB
perlahan lahan, kejang yang berlanjut dapat diberikan pentobarbital 50 mg IM
dan pasang ventilator bila perlu. Setelah kejang berhenti Bila kejang berhenti
dan tidak berlanjut, pengobatan cukup dilanjutkan dengan pengobatan
intermitten yang diberikan pada anak demam untuk mencegah terjadinya
kejang demam. Obat yang diberikan berupa:
1) Antipirentik
Parasetamol atau asetaminofen 10-15 mg/kgBB/kali diberikan 4 kali atau
tiap 6 jam. Berikan dosis rendah dan pertimbangan efek samping berupa
hiperhidrosis.
2) Ibuprofen 10 mg/kgBB/kali diberikan 3 kali
3) Antikonvulsan
4) Berikan diazepam oral dosis 0,3-0,5 mg/kgBB setiap 8 jam pada saat
demam menurunkan risiko berulang
5) Diazepam rektal dosis 0,5 mg/kgBB/hari sebanyak 3 kali perhari. Bila
kejang berulang, berikan pengobatan rumatan dengan fenobarbital atau
asam valproat dengan dosis asam valproat 15-40 mg/kgBB/hari dibagi 2-
3 dosis, sedangkan fenobarbital 3-5 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis.

8
d. Pengobatan keperawatan saat terjadi kejang demam :
1) Saat terjadi serangan mendadak yang harus diperhatikan pertama kali
adalah ABC (Airway, Breathing, Circulation)
2) Setelah ABC aman, baringkan pasien ditempat yang rata untuk mencegah
terjadinya perpindahan posisi tubuh kearah danger.
3) Kepala dimiringkan dan pasang sundip lidah yang sudah di bungkus
kasa.
4) Singkirkan benda-benda yang ada disekitar pasien yang bisa
menyebabkan bahaya.
5) Lepaskan pakaian yang mengganggu pernapasan.
6) Bila suhu tinggi berikan kompres hangat.
7) Setelah pasien sadar dan terbangun berikan minum air hangat.
8) Jangan diberikan selimut tebal karena uap panas akan sulit dilepaskan
(Nayiro, 2017).

2.1.7 Pemeriksaan Penunjang

Menurut Ainiyah, 2021 pemeriksaan penunjang pada kejang demam :
2.1.7.1 Pungsi Lumbal
American Academy of Pediatrictios (AAP) menganjurkan agar
lumbal pungsi dilakukan pada anak yang mengalami kejang, demam, dan
menunjukkan munculnya meningeal sign. Pungsi lumbal dilakukan
untuk menegakkan maupun menyingkirkan diagnosis meningitisatau
infeksi intracranial (Syndi & John, 2013).
2.1.7.2 Elektroencefalogram (EEG)
Elektroencefalogram memiliki keterbatasan untuk mengevaluasi
anak-anak dengan kejang demam. Indikasi dilakukannya pemeriksaan ini
adalah kejang demam parsial. Gambaran EEG cenderung abnormal pada
anak-anak yang memiliki Riwayat orang tua atau saudara kandung
kejang demam, kejang demam kompleks atau anak-anak yang mengidap
kelainan perkembangan otak (Eun Hye Lee dkk., 2015).
2.1.7.3 Pemeriksaan Radiologi

9
 Pemeriksaan radiologi seperti foto x-ray kepala danpencitraan sperti CT-
scan dan MRI jarang dilakukan. Indikasi dilakukan pemeriksaan ini
adalah hemiparesis, paresis nervus VI, dan papilledema (Wong V, dkk,
2002).
2.1.7.4 Pemeriksaan Laboratorium
Dilakukannya pemeriksaan laboratorium ini atas adanya indikasi
dicurigai hipoglikemia, imbalance electrolit, dan adanya penyakit infeksi
yang mendasari timbulnya kejang (Chris, 2014). Pemeriksaan darah
perifer, pemeriksaan serum elektrolt, dan pemeriksaan glukosa darah
dapat dilakukan pada kejang demam. Kultur darah tidak rutin dilakukan
pada penderita kejang demam karena menurut penelitian yang dilakukan
ileh Paul (2010). Menerangakan kadar bakteri pasin kejang demam sama
dengan penderita demam tanpa kejang.

.2 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

2.2.1 Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan bertujuan
untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan
keperawatan pasien baik fisik, mental, sosial dan lingungan. Pengkajian yang
sistematis dalam keperawatan dibagi dalam 3 tahap kegiatan, meliputi :
pengumpulan data, analisa data, dan penentuan masalah (Sinulingga, 2019)
a. Identitas
1) Pengkajian identitas anak berisi tentang : nama, anak yang ke, tanggal
lahir/umur, jenis kelamin, dan agama.
2) Pengkajian identitas orang tua berisi tentang : nama, umur, pekerjaan,
pendidikan,agama, dan alamat.
3) Riwayat kesehatanKeluhan utama seperti perasaan tidak enak badan,
lesu, pusing, nyeri kepala dan kurang bersemangat, serta nafsu makan
menurun (teutama pada saat masa inkubasi).
4) Riwayat Penyakit
• Apakah anak pernah mengalami sakit sebelumnya.

10
 • Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang bersifat
menular dan menurun.
b. Breathing (sistem respirasi)
Pasien belum sadar dilakukan evaluasi seperti pola nafas, tanda-tanda
obstruksi, pernapasan cuping hidung, frekuensi nafas, pergerakan rongga
dada: apakah simetris atau tidak, suara nafas tambahan: apakah tidak ada
obstruksi total, udara nafas yang keluar dari hidung, sianosis pada
ekstremitas, auskultasi : adanya wheezing atau ronchi.
c. Blood (sistem kardiovaskuler)
Sistem kardiovaskuler menilai tekanan darah, nadi, perfusi perifer, status
hidrasi (hipotermi, syok) dan kadar Hb.
d. Brain (sistem saraf pusat)
Sistem saraf pusat menilai kesadaran pasien dengan GCS (Glasgow Coma
Scale) dan perhatikan gejala kenaikan TIK.
e. Bladder (sistem urogenetalis)
Sistem urogenetalis diperiksa kuantitas, kualitas, warna, kepekatan urine,
untuk menilai : apakah pasien masih dehidrasi, apakah ada kerusakan
ginjal saat operasi, gagal ginjal akut (GGA).
f. Bowel (sistem gastrointestinalis)Sistem gastrointestinalis diperiksa:
adanya dilatasi lambung, tanda-tanda cairan bebas, distensi abdomen
perdarahan lambung post operasi, obstruksi atau hipoperistaltik, gangguan
organ lain, misalnya hepar, lien, pancreas, dilatasi usus halus. Pasien
dengan post operasi mayor sering mengalami kembung yang mengganggu
pernafasan, karena pasien bernafas dengan diafragma.
g. Bone (sistem muskuloskletal)
Sistem musculoskeletal dinilai adnaya tanda-tanda sianosis, warna kuku,
perdarahan post operasi, gangguan neurologis, gerakan ekstremitas.
h. Psikososial kultural
Peran pasien dalam keluarga apa itu status emosional meningkat, interaksi
meningkat, interaksi sosial terganggu, adanya rasa cemas yang berlebihan,
hubungan dengan tetangga tidak harmonis, status dalam pekerjaan, dan
apakah pasien rajin dalam melakukan ibadah sehari-hari (Murzella, 2020).

11
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai
respons klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
dialaminya baik berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosa keperawatan
bertujuan untuk mengidentifikasi respons klien individu, keluarga dan komunitas
terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan. Diagnosa keperawatan yang
sering muncul pada kasus Kejang Demam (SDKI DPP PPNI 2018) :
a. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme D.0130-
Hipertermia merupakan suhu tubuh meningkat diatas rentang normal tubuh.
b. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan jalan napas terganggu D.0005-
Ketidakefektifan pola napas merupakan inspirasi dan/atau ekspirasi yang
tidak memberikan ventilasi adekuat.
c. Risiko cedera berhubungan dengan gangguan sensasi D.0136 - Risiko
Cedera merupakan beresiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik yang
menyebabkan seseorang tidak lagi sepenuhnya sehat atau dalam kondisi
baik.
d. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
sirkulasi otak D.0017 - Risiko perfusi serebral tidak efektif merupakan
berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak.
e. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan hipoksemia D.0009 –
Perfusi perifer tidak efektif menupakan penurunan sirkulasi darah pada level
kapiler yang dapat mengganggu metabolism tubuh.
f. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi
perfusi D.0003- Gangguan pertukaran gas merupakan kelebihan atau
kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membran
alveolus-kapiler.
g. Risiko gangguan perkembangan berhubungan dengan gangguan kejang
D.0107 – Risiko gangguan perkembangan merupakan beresiko mengalami
gangguan untuk berkembang sesuai dengan kelompok usianya.

12
2.2.3 Rencana Keperawatan
Menurut persatuan perawat nasional indonesia (2018) intervensi
keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh perawat yang
didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran
(outcome) yang diharapkan.
Penatalaksanaan berdasarkan (PPNI, 2018) :
1. Manajemen Hipertermia (I. 15506) hal 181
a) Observasi
- Identifikasi penyebab hipertermia (misal. Dehidrasi, terpapar
lingkungan panas, penggunaan incubator).
- Monitor suhu tubuh
- Monitor kadar elektrolit
- Monitor haluaran urine
- Monitor komplikasi akibat hipertermia
b) Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang dingin
- Longgarkan atau lepasakan pakaian
- Basashi dan kipasi permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
c) Edukasi
- Anjurkan tirah baring
d) Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jia perlu.

2.2.4 Tindakan Keperawatan

Tindakan keperawatan adalah perilaku atau aktifitas spesifik yang
dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan intervensi keperawatan
(PPNI, 2019). Tindakan yang dikerjakan oleh perawat untuk
mengimplementasikan intervensi keperawatan terdiri atas observasi, terapeutik,
edukasi, dan kolaborasi (PPNI, 2018), yaitu :

13
a. Tindakan Observasi yaitu tindakan yang dianjukan untuk mengumpulkan
dan menganalisis data status kesehatan pasien. Tindakan ini umumnya
diawali dengan kata periksa, identifikasi, atau monitor.
b. Tindakan Terapeutik yaitu tindakan yang secara langsung dapat berefek
memulihkan status kesehatan pasien atau dapat mencegah perburukan
masalah kesehatan pasien dan umumnya menggunakan kata lakukan,
berikan, dan sebagainya.
c. Tindakan Edukasi yaitu tindakan yang ditunjukkan untuk meningkatkan
kemampuan pasien dalam merawat dirinya dengan membantu pasien dalam
memperoleh perilaku baru yang dapat mengatasi masalah dan umumnya
menggunakan kata ajarkan, anjurkan, latih, dan sebagainya.
d. Tindakan Kolaborasi yaitu tindakan yang membutuhkan kerjasama baik
perawat lainnya maupun profesi kesehatan lainnya. Tindakan ini
membutuhkan gabungan antara pengetahuan dan keterampilan baik perawat
maupun profesi kesehatan lainnya serta umumnya menggunakan kata
kolaborasi, rujuk, atau konsultasi.

2.2.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan menurut Sunaryo (2016), adalah rangkaian dari
proses keperawatan. Untuk melakukan evaluasi perlu melihat langkah-langkah
proses keperawatan sejak pengkajian. Perumusan diagnosa, perencanaan dan
implementasi (pelaksanaan). Selanjutnya pada tahap akhir perawat mengevaluasi
kemajuan pasien terhadap tindakan dalam pencapaian tujuan dan apabila tujuan
belum tercapai perlu dilakukan revisi data dasar serta memperbarui diagnosis
keperawatan maupun perencanaan. Secara singkat dapat dikatakan bahwa
evaluasi merupakan sebuah penilaian terhadap tindakan keperawatan yang
diberikan dan mengetahui apakah asuhan keperawatan dapat tercapai sesuai
yang telah ditetapkan. Evaluasi keperawatan disusun menggunakan SOAP :
S (Subjektive) : merupakan keluhan pasien yang masih di rasakan setelah
dilakukan tindakan keperawatan.

14
O (Objektif) : merupakan data yang di dapatkan berdasarkan hasil pengukuran
atau observasi perawat yang dilakukan secara langsung pada pasien dan yang
dirasakan pasien setelah tindakan keperawatan.
A (Assesment) : merupakan interpretasi dari data subjektif dan objektif.
P (Planing) : merupakan perencanaan keperawatan yang akan dilanjutkan,
dihentikan, dimodifikasi dan ditambah dari rencana tindakan keperawatan yang
telah ditentukan sebelumnya.

15
 BAB 3
TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian
Pengkajian tanggal : 17-5-2022 Waktu : 09.40 wib Alo dan autoanamnesa
Tanggal MRS : 17-5-2022 Jam : 09.40 wib
Ruangan/No.bed : Midel/ 30-2 No.RM : 100.35.40.30
Dx Masuk/Medis : Febris Leucositosis No. Reg. : ……………

Nama : An. T
Umur : 4 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Belum Sekolah
Pekerjaan :-
Suku/bangsa : Jawa/ WNI
Alamat : Ngesong Dukuh Kupng Gg II/7, Surabaya
Golongan darah : -
Genogram : Klien merupakan anak ke dua dari dua bersaudara, kakak paisen
Identitas

laki-laki, klien tinggal serumah dengan Ayah, Ibu dan kakak laki-
lakinya.

16
 Keluhan utama : Panas
Riwayat Penyakit saat ini :
Ibu mengatakan anak panas 3 hari sejak hari minggu malam tanggal 15/5/2022.
Makan sedikit harus dipaksa, tenggorokannya sakit untuk menelan. Sudah dibawa ke
RS Kodam obat yang diberikan puyer campuran 3x1 sachet namn tidak ada
perubahan. Kemudian dibawa ke IGD RS William Booth karena takut anak kejang.
Di ID dilakukan cek DL, Swab Antigen. Hsil laborat yang abnormal Leukosit :
Riwayat Sakit dan Kesehatan

17.300. Kemudian di IGD dilakukan pasang iv line no. 24 pada kaki kanan, diberikan
injeksi Santagesic 150 mg, Infus D51/2 NS 14 tts/menit. MRS di Midel kamar 30-2.

Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Pernah dirawat :ya tidak Kapan : usia 2 tahun & 3 tahun
Diagnosa : usia 2 tahun (panas tinggi, radang tenggorokan, kejang) ; usia 3 tahun
(panas tinggi, radang tenggorokan).
2. Penyakit kronik dan menular : ya tidak Jenis : tidak ada
3. Alergi: ya tidak Jenis (obat/makanan): coklat

4. Operasi: ya tidak Kapan: tidak Jenis: tidak pernah

Penyakit yang pernah diderita keluarga :
Ya tidak Jenis/Dx : asam lambung

Observasi & pemeriksaan Fisik ( ROS : Review of System)

Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang

ROS

Tanda Vital :TD : - Nadi : 102x/mnt Suhu : 37,8°C RR : 20x/mnt SpO2 : 99%
Kesadaran: Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
Masalah Keperawatan:
Hipertermia, Nausea, Ansietas

17
 a. Bentuk Dada: normochest barrel-chest funnel-chest pigeon-chest
Keluhan: sesak nyeri waktu nafas/nyeri saat palpasi
Batuk: produktif tidak produktif hemoptoe
Sekret/jumlah:............... Konsistensi:...................
Warna:............... Bau:.............................
b. Ekspansi paru simetris tertinggal kiri/kanan
c. Irama nafas teratur tidak teratur
d. Jenis Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Lainnya:….........
e. Suara nafas Trakeal/Vesikuler/bronco-vesikuler Stridor friction-rub
Ronchi Wheezing Serak/parau Lainnya: …
f. Alat bantu nafas ya tidak
B1 (Breath)
Pernafasan

Jenis:................. flow...........lpm
g. Deviasi trakea ya tidak
h. Pernafasan cuping hidung ya tidak
i. Retraksi supraclavicula ya tidak
j. Retraksi otot intercostalis/otot bantu nafas ya tidak
k. Perkusi dada sonor/resonan redup pekak hipersonor
l. Vocal/tactile fremitus simetris tidak simetris
m. Sianosis sentral (lidah/mukosa) perifer (kuku)
n. Peningkatan tekanan vena jugularis ya tidak
o. Clubbing fingers ya tidak
p. Lain-lain: …………………………

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

18
 Keluhan nyeri dada ya tidak
Lokasi nyeri : tenggorokan Intensitas/frekwensi: hilang timbul
Kualitas nyeri: seperti ditusuk-tusuk Waktu: saat untuk menelan (makan)
Irama jantung reguler ireguler
S1/S2 Tunggal ya tidak asystole cardiac arrest
Suara jantung normal (lub-dub) murmur gallop friction-rub
Palpitasi ya tidak
Kardiovaskuler

B2 (Blood)

Edema ya tidak Area: tidak ada

Syncope ya tidak
Hipotensi orthostatic/orthopnoe ya tidak
CRT: 2 detik
Akral hangat panas dingin kering basah
JVP normal meningkat menurun
Lokasi apeks/iktus kordis/Punctum Maksimum Impuls (PMI): Midclavicula sinistra
setinggi intercosta 4 dan 5.

Masalah Keperawatan: Nyeri Akut

GCS: Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total: 15

Reflek Fisiologis patella triceps biceps angkle
Reflek Patologis babinsky budzinzky kernig
Keluhan pusing/vertigo ya tidak
Pupil Isokor Anisokor Diameter......
Sklera/Konjunctiva Anemis Ikterus raccoon eyes
Gangguan Pandangan ya tidak jelaskan..................
Gangguan Pendengaran ya tidak jelaskan..................
Persyarafan
B3 (Brain)

Istirahat/ tidur: 6 jam/hari

Gangguan tidur:.................... ya tidak
Gangguan syaraf cranialis ……… ya tidak jelaskan...................
Gangguan memori/ingatan ya tidak
Afasia motorik/sensorik ya tidak
Gangguan penciuman/pembauan/pengecapan ya tidak
Neuropati ya tidak jelaskan: …………………
Kejang ya tidak flaccid ya tidak
Battle sign ya tidak
Lain-lain : gangguan pengecapan nyeri telan, nrs : 2, adanya hiperemi.

19
 Masalah Keperawatan: Nyeri Akut

Kebersihan Bersih Kotor

Keluhan kencing/miksi Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria
B4 (Bladder)
Perkemihan

Produksi urine : jumlah : 1400 ml/hari/jam warna : kuning bau : khas amoniak
Alat bantu (kateter dll) ya tidak
Kandung kencing membesar ya tidak
nyeri tekan ya tidak
Intake cairan oral: 1150 cc/hr parenteral: cc/hr
Lain-lain : BC/21 jam = +100 cc, dengan IWL = 300 cc  10x100 =1000, 4x50 =
200  1200 x 25 : 100 %

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

20
 a. Mulut bersih kotor berbau palatoschizis
b. Mukosa lembab kering stomatitis
c. Gigi lengkap tidak lengkap palsu jelaskan:…….
d. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
e. Abdomen tegang kembung ascites spider-nervi
Nyeri tekan ya tidak nyeri visceral
Luka operasi ada tidak
Jenis operasi:............... Lokasi/area :............ flatus
Keadaan: Drain ada tidak
Jumlah:............ warna:.......
Kondisi area sekitar insersi:.............
Pencernaan
B5 (Bowel)

f. Peristaltik: 15 x/menit
g. BAB: 1 x/hari Terakhir tanggal: 16-5-2022
Konsistensi keras lunak cair lendir/darah
h. Diet padat lunak cair Jenis: NT TKTP 1300 call
i. Nafsu makan baik menurun frekuensi: 3x/hari
j. Porsi makan habis tidak keterangan: 1/4 Porsi di RS
k. Mual/muntah ya tidak
l. Strie ya tidak warna: ……………..
m. Psoas sign ya tidak
n. Obsturator sign ya tidak
o. Lainnya : ada radang tenggorokan

Masalah Keperawatan: Resiko Defisit Nutrisi

21
 Kemampuan pergerakan sendi: bebas terbatas
Kekuatan otot 5 5
5 5

Kelainan ekstremitas ya tidak

Muskuloskeletal/integumen

Kelainan tulang belakang ya tidak

Fraktur ya tidak
B6 (Bone)

Traksi/ spalk/ gips ya tidak

Kompartemen syndrome ya tidak
Kulit hiperpigmentasi sianosis kemerahan ikterik
Turgor baik kurang jelek
Luka : tidak ada jenis: tidak ada luas: -
Edema ya tidak lokasi: - Lain-lain : Ptekie
+
Masalah Keperawatan: Tidak ada Masalah Keperawatan

Tyroid membesar ya tidak

Pembesaran kelenjar getah bening ya tidak
Hiperglikemi ya tidak
Endokrin

Hipoglikemi ya tidak
Luka ganggren ya tidak
Lain-lain:

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

Mandi : 2 x/hari Mandiri, Di RS 2x/ hari di seka, kadang mandi

Sikat gigi : 2 x/hari Mandiri, di RS 1x/hari dibantu, kadang tidak gosok gigi
Keramas : 2-3 x/minggu Mandiri, di RS belum keramas
Memotong kuku : 1 x/mgg di Rumah mandiri, di RS belum potong kuku masih
Pers. Higiene

pendek dan bersih

Ganti pakaian : 2 x/hari
Merokok ya tidak
Alkohol ya tidak
Lainnya: …………………………………..

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

22
 Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan Hukuman lainnya
Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
Psiko-sosio-spiritual

Orang yang paling dekat : Ibu

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar :
sebelum sakit pasien dirumah dapat berinteraksi/ berkomunikasi dengan teman dan
lingkungan sekitarnya, saat di RS anak lebih banyak diam tetapi juga mau
berkomunikasi dengan perawat dan petugas kesehatan lainnya.
Kegiatan ibadah
Sebelum sakit sering kadang-kadang tidak pernah
Selama sakit sering kadang-kadang tidak pernah

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah Keperawatan

Data Penunjang :
LAB/TGL 17/5/2022 Nilai Normal
Hb 11,1 12,3-15,3 gr/dl
PCV 32,6 36,0-45,0 %
Leukosit 17,3 4,4-11,3 10³/uL
Thrombosit 341 150-450 10³/uL
Swab antigen : Negatif

Terapi/ Tindakan lain

Infus Dextrose 5% 1/2 Saline 1000 cc/24 jam
Injeksi :
- Santagesic 3x500 mg IV
- Cinam 4x400 mg
Per Oral :
- Apialis 1x5 ml
- Nistatin 3x1 ml

Daftar Masalah
1. Hipertermia
2. Nyeri akut
23
 3. Nausea
4. Ansietas
5. Resiko Defisit Nutrisi
Surabaya, 28 Mei 2022

Ners Erisa Navyta Khurniawati

3.2 Analisa Data

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Bakteri masuk Hipertermia
- Ibu mengatakan anak badannya
panas Proses inflamasi (D.0130, hal 284)

DO : Stimulasi Leucosit
- Sh : 37,8°C meningkat
- Nadi : 130x/mnt
- Kulit memerah Pirogen eksogen dan
- Leucoosit : 17.300 pyrogen endogen
dikeluarkan

Merangsang endotelium
hipotalamus

Merangsang produksi
panas

Peningkatan suh tubuh

Hipertermia

DS : Proses inflamasi Nyeri Akut

- P : Ibu mengatakan anak
tenggorokan sakit Sakit tenggorokan/ nyeri (D.0077, hal 172)
- Q : Ibu mengatakan sakit telan
tenggorokan anak seperti ditusuk-
tusuk Pelepasan neurotransmiter
- R : Ibu mengatakan sakit
Reseptor Nyeri (IP 3)
tenggorokan untuk menelan

24
 - S : Anak mengatakan skala nyeri 2
(NRS) Impuls Nyeri ke Thalamus
- T : Ibu mengatakan sakit
tenggorokan anak hilang timbul, Nyeri Akut
sakit untuk menelan makanan.

DO :
- Nafsu makan berubah
- Makan sedikit-sdikit
- Skala nyeri 2
- Frekuensi nadi meningkat = 130
x/menit

DS : Nyeri akut Nausea

- Ibu mengatakan anak makan
seedikit dan harus dipaksa. Ketidaknyamanan menelan (D.0076, hal 170)

DO : Rasa makanan yang tidak

- Anak makan sedikit ¼ bagian enak
- Anak tidak minat makan
Nausea

3.3 Diagnosa Keperawatan

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (infeksi) dibuktikan
dengan Sh : 37,8°C Nd : 130 x/mnt RR : 20 x/mnt , SpO2 : 99%, acral
hangat, kulit tampak kemerahan, Leucosit : 17.300

2 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (Tonsilo

Faringitis/ radang tenggorokan) dibuktikan tenggorokan sakit, sakit
tenggorokan seperti ditusuk-tusuk, sakit tenggorokan untuk menelan, skala
nyeri (NRS) 2, sakit tenggorokan anak hilang timbul, sakit untuk menelan
makanan, nafsu makan berubah, makan sedikit-sdikit, frekuensi nadi
meningkat = 130 x/menit

3 Nausea berhubungan dengan rasa makanan yang tidak enak dibuktikan

dengan makansedikit dan harus dipaksa, makan ¼ bagian, anak tidak minat
makan.

3.4 Tindakan Keperawatan

TINDAKAN KEPERAWATAN
25
 HARI/ MASALAH KRITERIA HASIL RENCANA
RASIONAL
TANGGAL (SDKI) (SLKI) (SIKI)

Selasa, Hipertermia Thermoregulasi Manajemen 1. Mengetahui penyebab

17-5-2022 berhubungan membaik hipertermia hipertermia
dengan proses (L. 14134, hal 129) (I. 15506, hal 181) 2. Mengetahui kemajuan
penyakit dari terapi yang diberikan
(infeksi) Ekspektasi : Observasi 3. Mencegah adanya
(D. 0130, hal Membaik 1. Identifikasi dehidrasi
284) Setelah dilakukan penyebab 4. Mencegah adanya
asuhan keperawatan hipertermia dehidrasi
selama 3x24 jam (misal dehidrasi, 5. Mencegah adanya
suhu tubuh normal, terpapar komplikasi dari
stabil. lingkungan panas, hipertermi, mencegah
penggunaan pasien kejang
Kriteria Hasil : incubator) 6. Lingkungan yang
- Kulit merah 2. Monitor suhu nyaman membantu
menurun tubuh menurunkan suhu tubuh.
- Takikardia 3. Monitor kadar 7. Melonggarkan/
menurun elektrolit melepaskan pakaian
- Suhu tubuh 4. Monitor haluaran untuk proses evaporasi.
membaik <37,5⸰C urine 8. Untuk menurunkan suhu
- Suhu kulit 5. Monitor tubuh.
membaik komplikasi akibat 9. Cairan oral dapat
hipertermi mengganti cairan tubuh
yang dikeluarkan melalui
Terapeutik keringat.
6. Sediakan 10. Mengganti linen saat
lingkungan yang keringat berlebih agar
dingin pasien nyaman.
7. Longgarkan atau 11. Kompres dapat
lepaskan pakaian membantu menurunkan
8. Basahi dan kipasi suhu tubuh, karena
permukaan tubuh adanya penangkapan
9. Berikan cairan sinyal oleh hipotalamus
oral melalui sumsum tulang.
10.Ganti linen setiap 12. Menghindari resiko
hari/ lebih sering komplikasi akibat
jika mengalami hipertermi bila sewaktu-
hiperhidosis waktu pasien kejang.
(keringat berlebih) 13. Membantu memenuhi
11.Lakukan kebutuhan cairan tubuh.
pendinginan
eksternal

Edukasi
12.Anjurkan tirah
baring

Kolaborasi
13.Kolaborasi

26
 pemberian cairan
dan elektrolit
intravena, jika
perlu

Selasa, Nyeri akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri 1. Untuk mengetahui

17-5-2022 berhubungan (L.08066) (I.08238, hal 201) tindakan apa yang
dengan agen selanjutnya akan
pencedera Ekspektasi : Observasi dilakukan
fisiologis Menurun 1. Identifikasi lokasi, 2. Untuk mengetahui
(Tonsilo Setelah dilakukan karakteristik, tingkat nyeri
faringitis/ asuhan keperawatan durasi, frekuensi, 3. Untuk mengetahui
radang dalam waktu 3x24 kualitas, intensitas ambang nyeri pasien
tenggorokan) jam nyeri menurun nyeri 4. Untuk mencegah nyeri
(D.0077, hal 2. Identifikasi skala 5. Untuk mengetahui
172) Kriteria Hasil : nyeri pemahaman pasien
- Kemampuan 3. Identifikasi terhadap nyeri
menuntaskan respons nyeri non 6. Melancarkan sirkulasi
aktivitas verbal darah
meningkat 4. Identifikasi faktor 7. Memberikan rasa
- Keluhan nyeri yang memperberat nyaman dan aman bagi
menurun dan memperingan pasien
- Anoreksia nyeri 8. Mengurangi ketegangan
menurun otot-otot tubuh
- Frekwensi nadi Terapeutik 9. Meningkatakan
menurun 5. Berikan teknik pemahaman pasien dan
- Nafsu makan non farmakologis keluarga sehingga lebih
menungkat untuk mengurangi kooperatif
rasa nyeri (mis. 10. Pemahaman yang baik
TENS, hipnosis memungkinkan pasien
akupresur, terapi lebih mudah mengikuti
musik, arahan perawat/dokter
biofeedback, 11. Disesuaikan dengan anti
terapi nyeri yang dapat di
pijat,aromaterapi, terima oleh tubuh
teknik imajinasi 12. Mengalihkan fokus
terbimbing) pasien dengan teknik
6. Berikan kompres distraksi
hangat/dingin 13. Mengurangi nyeri
7. Kontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (mis. suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
8. Fasilitasi istirahat
dan tidur

Edukasi
9. Jelaskan
penyebab, periode

27
 dan pemicu nyeri
10. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
11. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
12. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi
a. Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu

Selasa, Nausea Nausea Manajemen mual 1. Mengidentifikasi/

17-5-2022 berhubungan (L.08065, hal 144) (I.03117, hal 197) Mengetahui tanda
dengan rasa ketidaknyamanan yang
makanan yang Ekspektasi : Observasi: dirasakan pasien.
tidak enak Menurun 1. Identifikasi isyarat 2. Menjaga nutrisi tetap
(D.0076, hal nonverbal terpenuhi dan mencegah
170)) Setelah dilakukan ketidaknyamanan terjadinya mual muntah
tindakan (misal bayi, anak- yang berlanjut.
keperawatan selama anak, dan mereka 3. Menjaga nutrisi tetap
3 x 24 jam yang tidak dapat terpenuhi, untuk
diharapakan tingkat berkomunikasi memberi/
nausea menurun. secara efektif) membangkitkan selera
2. Monitor asupan makan pasien.
Kriteria hasil : nutrisi dan kalori 4. Dapat membuat pasien
- Nafsu makan jauh lebih baik.
meningkat Terapeutik: 5. Untuk menjaga
- Frekuensi menelan 3. Berikan makanan kebersihan dan mencegah
mningkat dalam jumlah kecil timbulnya bakteri lain
dan menarik yang dapat menambah
komplikasi penyakit
Edukasi: lainnya.
4. Anjurkan istirahat 6. Menjaga nutrisi tetap
dan tidur yang terpenuhi.
cukup 7. Mencegah muntah,
5. Anjurkan sering mengurangi mual.
membersihkan
mulut, kecuali jika
merangsang mual.
6. Anjurkan makanan
tinggi karbohidrat
dan rendah lemak

Kolaborasi:
7. Kolaborasi

28
 pemberian
antiemetic, jika
perlu

3.5 Implementasi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/
TANGGAL MASALAH WAKTU TINDAKAN TTD

Selasa, Hipertermia 09.40 Melakukan identifikasi penyebab Erisa

17-5-2022 berhubungan hipertermia
dengan proses Hasil : Proses infeksi karena radang
penyakit (Infeksi) tenggorokan, Leucosit : 17.300

09.45 Memonitor tanda-tanda vital,

Hasil : sh 37,8°C , nadi 130x/menit,

09.50 Menyediakan lingkungan yang

nyaman.
Hasil : pasien sudah merasa nyaman
dengan kondisi kamar saat ini yang
sudah berfasilitas AC.

09.55 Memberikan cairan oral.

Hasil : pasien minum 50cc/4jam.

10.00 Melakukan pendinginan eksternal

dengan pemberian kompres.
Hasil : pasien bersedia dikompres,
anak kooperatif.

10.05 Menganjurkan tirah baring terutama

saat panas.
Hasil : anak paham dan mau mengikuti
anjuran perawat.

29
 10.10 Melakukan kolaborasi umtuk
prmberian cairan intravena.
Hasil : Infus D5%1/2NS 14tpm

Selasa, Nyeri akut 09.45 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Erisa

17-5-2022 berhubungan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
dengan agen nyeri
pencedera Hasil : klien mengatakan tenggorokan
fisiologis (Tonsilo sakit, sakit tenggorokan seperti
faringitis/ radang ditusuk-tusuk, sakit tenggorokan untuk
tenggorokan) menelan, skala nyeri (NRS) 2, sakit
tenggorokan anak hilang timbul, sakit
untuk menelan makanan

09.50 Mengidentifikasi skala nyeri

Hasil : klien mengatakan tenggorokan
masih sakit, nyeri skala 2
09.55 Mengidentifikasi respons nyeri non
verbal
Hasil: Pasien tampak menahan nyeri
saat menelan makanan.

10.00 Mengidentifikasi faktor yang

memperberat nyeri
Hasil : klien mengatakan sakit untuk
mengunyah, menelan makanan.

10.10 Menganjurkan pasien tirah baring

untuk mengurangi nyeri
Hasil : pasien kooperatif

10.20 Memberikan KIE teknik

nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri, memberikan contoh
pelaksanaan teknik relaksasi nafas
panjang
Hasil: Pasien mengkuti arahan dan
melakukan teknik relaksasi nafas saat
nyeri

10.45 Melakukan kolaborasi untuk

pemberian analgetic
Hasil : 3x150 mg Inj. Santagesic iv

Selasa, Nausea 09.40 Melakukan identifikasi isyarat non Erisa

17-5-2022 berhubungan verbal ketidaknyamanan yang
dengan rasa dirasakan oleh pasien
makanan yang Hasil : pasien menunjukkan perilaku
tidak enak saat menelan makanan dengan pelan-
pelan, karena sakit tenggorokan

30
 10.00 Melakukan observasi asupan nutrisi
dan kalorii
Hasil Diit lunak TKTP 1300 kaori

10.02 Memberi makanan dalam jumlah kecil

dan sering
Hasil pasien/anak makan sedikit-
sedikit dibantu air minum karena untuk
menelan sakit, makan habis ¼ porsi

10.40 Menganjurkan istirahat dan tidur yang

cukup
Hasil : anak mengikuti anjuran perawat

10.45 Menganjurkan sering membersihkan

mulut
Hasil : anak mengikuti anjuran
perawat, kumur setela makan.

Rabu, Hipertermia 08.00 Melakukan observasi TTV Erisa

18-5-2022 berhubungan Hasil : suhu 36 °C, nadi 112 x/menit
dengan proses
penyakit (Infeksi) 08.20 Menyediakan lingkungan yang
nyaman
Hasil : anak merasa nyaman

10.30 Memberikan cairan peroral

Hasil : pasien mium 100 cc/4 jam air
putih

10.45 Melakukan kolaborasi untuk

pemberian cairan intravena
Hasil : infus D51/2 NS 14 tpm

Rabu, Nyeri akut 08.10 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Erisa

18-5-2022 berhubungan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
dengan agen nyeri
pencedera Hasil : ibu mengatakan anak masih
fisiologis )Tonsilo sakit tenggorokan untuk menelan.
faringitis/ radang
tenggorokan) 08.25 Melakukan identifikasi skala nyeri
Hasi : Skala nyeri (NRS) : 1

08.40 Melakukan identifikasi respon nyeri

non verbal
Hasil : anak tampak menahan nyeri
saat menelan, namun ibu mengatakan
sudah lumayan berkurang.

31
 08.45 Mengidentifikasi faktor yang
memperberat nyeri
Hasilibu mengatakan nyeri saat
menelan makanan.

10.00 Melakukan kolaborasi untuk

pemberian analgetic
Hasil : inj. Santagesic 3x150 mg

Rabu, Nausea 08.05 Melakukan identifikasi isyarat non Erisa

18-5-2022 berhubungan verbal ketidaknyamanan yang
dengan rasa dirasakan oleh pasien
makanan yang Hasil : anak masih menunjukkan
tidak enak perilaku saat menelan makanan engan
pelan-pelan, karena tenggorokan dirasa
masih sakit.

08.15 Melakukan observasi asupan nutria

dan kalori
Hasil : Diit lunak TKTP 1300 kalori
Anak makan 2/4 bagian.

08.35 Memberi makanan dalam jumlah kecil

dan sering
Hasil : anak mau makan sedikit-sedikit
tapi sering dibantu dengan air minum.

09.10 Menganjurkan istirahat dan tidur yang

cukup
Hasil : anak mengikuti anjuran perawat

10.10 Menganjurkan sering membersihkan

mulut
Hasil : anak mengikutianjuran perawat,
berkumur setelah makan.

Kamis, Hipertermia 08.00 Melakukan obeservasi TTV Erisa

19-5-2022 berhubungan Hasil : suhu 36,9 °C, nadi 112 x/menit
dengan proses
penyakit (Infeksi) 08.05 Menyediakan lingkungan yang
nyaman
Hasil : pasien/ anak merasa nyaman
dengan kamarnya

08.30 Memberikan cairan per oral

Hasil : Paisen minum 150 cc/4 jam, air
putih dan air teh

08.40 Melakukan kolaborasi untuk

pemeberian cairan intravena

32
 Hasil : infus D51/2 NS 14 tpm

Kamis, Nyeri akut 08.10 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Erisa

19-5-2022 berhubungan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
dengan agen nyeri
pencedera Hasil : Ibu mengatakan sakit untuk
fisiologis (Tonsilo menelan, sudah berkurang
faringitis/ radang
tenggorokan) 08.15 Melakukan identifikasi skala nyeri
Hasil : ibu mengatakan nyeri anak
skala 1

08.20 Melakukan identifikasi skala nyeri non

verbal
Hasil : anak masih tampak menahan
nyeri saat menelan makanan

08.25 Mengidentifikasi Fktor yang

memperberat nyeri
Hasil : nyeri saat menelan makanan

09.00 Melakukan kolaborasi untuk

pemberian analgetic
Hasil : Injeksi Santagesic 3x150 mg
(bila nyeri/demam)

Kamis, Nausea 09.05 Melakukan identifikasi isyarat non Erisa

19-5-2022 berhubungan verbal ketidaknyamanan yang
dengan rasa dirasakan oleh pasien
makanan yang Hasil : anak menunjukkan perilaku
tidak enak saat menelan makanan dengan pelan-
pelan, karena tenggorokan sakit namun
sudah berkurang

09.10 Melakukan observasi asupan nutrisi

dan kalori
Hasil : Diit lunak TKTP 1300 kalori,
anak makan ½ bagian porsi RS

09.15 Memberi makanan alam jumlah kecil

dan sering
Hasil : anak mau makan sedikit-sedikit
dibantu dengan kuah sayur, tanpa air
putih.

09.20 Menganjurkan istirahat dan tidur yang

cukup
Hasil : anak mengikuti anjuran
perawat, menurut ibu tidur anak
nyenyak

33
 09.30 Menganjurkan sering membersihkan
mulut
Hasil : anak mengikuti anjuran peraat,
selalu berkumur setiap kali selesai
makan tanpa diperintah.

3.6 Evaluasi
EVALUASI
Hari/Tanggal : Selasa, 17-5-2022, jam 11.00
Masalah Evaluasi

Hipertermi berhubungan S : Ibu mengatakan demam anak menurun

dengan proses penyakit O:
(Infeksi) - Suhu 37 °C
- Nadi 130 x/menit
- Kulit kemerahan menurun
- Acral hangat

A : Masalah belum teratasi

P :Lanjutkan intervensi

Nyeri akut berhubungan S : Ibu mengatakan anak masih nyeri tenggorokan, NRS 2
dengan agen pencedera
fisiologis (Tonsilo O:
faringitis/ radang - Skala nyeri (NRS) : 2
tenggorokan) - Pasien tampak menelan makanan dengan pelan-
pelan
- Pasien makan sedikit-sedikit
- Nadi 130 x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Nausea berhubungan S : Ibu mengatakan anak makan sedikit dan harus dipaksa
dengan rasa makanan O:
yang tidak enak - Anak makan sedikit, ¼ bagian
- Anak tidk minat makan
- Nyeri tenggorokan, NRS 2

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

34
3.7 Catatan Perkembangan
CATATAN PERKEMBANGAN
MASALAH EVALUASI

TANGGAL : Rabu, 18-5-2022

Hipertermi berhubungan S : Ibu mengatakan anak kadang masih panas, malam

dengan proses penyakit anak panas
(Infeksi) O:
- Aral hangat
- Menurut Ibu, malam suhu : 38°C
- Pagi suhu : 36°C, nadi 112 x/menit
- Leucosit : 17.300

A : Masalah belum teratasi

P :Lanjutkan intervensi

I :
2. Melakukan observasi TTV
3. Menyediakan lingkungan yang nyaman
4. Memberikan cairan per oral
7. Melakukan kolaborasi untuk pemberian caian
intravena

E : Pasien tampak tenang, suhu tubuh belum normal

stabil.

Nyeri akut berhubungan S : Ibu mengatakan anak masih merasa sakit dan tidak
dengan agen pencedera enak di tenggorokannya untk menelan, tapi sudah
fisiologis (Tonsilo berkurang.

35
faringitis/ radang
tenggorokan) O:
- Skala nyeri : 1
- Nadi 112 x/menit
- Makan mulai lumayan banyak ½ bagian porsi RS

A : Masalah belum terarasi

P : Lanjutkan Intervensi

I :
1. Melakukan identifikasi lokasi nyeri, durasi,
karakteristik nyeri, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri.
2. Melakukan identifikasi skala nyeri.
3. Melakukan identifikasi respon nyeri.
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat nyeri.
6. Melakukan kolaborasi untuk pemberian analgetic
E : Anak masih menahan sakit tenggorokan saat menelan
makanannya.

Nausea berhubungan S : Ibu mengatakan anak makan mulai ada peningkatan

dengan rasa makanan meskipun dengan dipaksa.
yang tidak enak
O:
- Makan porsi sedikit meningkat : 2/4 porsi bagian.

- Minat selera makan sedikit meningkat dengan

melihat menu makanan.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
I:

1. Melakukan identifikasi isyarat non verbal

ketidaknyamanan yang dirasakan oleh anak
2. Melakukan observasi asupan nutrisi
3. Memberi makanan dalam jumlah kecil dan sering.
4. Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup.
5. Menganjurkan sering membersihkan mulut.

E : Klien tampak kooperatif.

MASALAH EVALUASI

TANGGAL : Kamis, 19-5-2022

Hipertermi berhubungan S : Ibu mengatakan anak sudah tidak panas

dengan proses penyakit
36
(Infeksi) O:
- Acral hangat
- Suhu 36,9 °C
- Nadi 112 x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

I :

1. Melakukan observasi TTV

2. Menyediakan lingkungan yang nyaman
3. Memberikan cairan per oral
7. Melakukan kolaborasi untuk pemberian caian
intravena

E : Suhu tubuh mulai stabil ≤ 37 °C

Nyeri akut berhubungan S : Ibu mengatakan tenggorokan sakit untuk menelan

dengan agen pencedera berkurang.
fisiologis (Tonsilo
faringitis/ radang O:
tenggorokan) - Skala nyeri 1
- Makan mulai lumaya banyak : ½ porsi
- Nadi 112 x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

I :
1. Melakukan identifikasi lokasi nyeri, durasi,
karakteristik nyeri, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri.
2. Melakukan identifikasi skala nyeri.
3. Melakukan identifikasi respon nyeri.
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat nyeri.
6. Melakukan kolaborasi untuk pemberian analgetic

E : Klien tampak tenang

Nausea berhubungan S : Ibu mengatakan anak mulai mau makan meskipun

dengan rasa makanan dipaksa.
yang tidak enak
O:
- Anak mulai makan habis ½ porsi
- Minat makan dmeningkat
- selera makan meningkat.

P : Lanjutkan Intervensi

37
 I:
1. Melakukan identifikasi isyarat non verbal
ketidaknyamanan yang dirasakan oleh anak
2. Melakukan observasi asupan nutrisi
3. Memberi makanan dalam jumlah kecil dan sering.
4. Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup.
5. Menganjurkan sering membersihkan mulut.

E : Klien tenang, nutrisi anak mulai terpenuhi

BAB 4
PEMBAHASAN

Pada pembahasan kasus ini penulis akan membahas tentang adanya

kesesuaian maupun kesenjangan antara teori dan hasil asuhan keperawatan pada
klien dengan hipertermi yang telah dilakukan di ruang Midel Rumah Sakit
William Booth Surabaya. Dengan menggunakan proses keperawatan yaitu mulai
dari pengkajian, menegakkan diagnosa keperawatan, membuat perencanaan,
pelaksanaan, evaluasi dan dokumentasi. Pendekatan tersebut untuk memenuhi
kebutuhan klien yang meliputi bio, psiko, sosio, spiritual dalam upaya promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitative.

4.1 Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan
upaya untuk pengumpulan data secara lengkap dan sistematis mulai dari
pengumpulan data, identitas dan evaluasi status kesehatan klien. Pengkajian
pada klien An. T dengan diagnosa medis Febris Leucositosis yang dilakukan
pada tanggal 17 Mei 2022. Pengkajian yang dilakukan meliputi identitas klien,
keluhan utama, riwayat kesehatan klien, pola aktivitas sehari-hari, data
psikososial, data pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan penatalaksanaan
terapi klien.

38
 Dalam melakukan pengkajian pada klien dengan febris leucositosis
masalah yang muncul pada keluhan utama yaitu hipertermi, nyeri akut, nausea.
Pada saat melakukan pengkajian, penulis menemukan beberapa data yang
berbeda antara teori menurut Sudibyo dkk, 2020 dalam jurnal pengetahuan ibu
dan cara penanganan demam pada anak. Dimana ketika orang tua pasien ditanya
keluhan pada awal pengkajian menjawab merasa khawatir jika anak demam
karena pengalaman sebelumnya anak pernah mengalami kejang, kondisi klien
tampak sakit sedang. Menurut analisa penulis dapat disimpulkan terjadi
kesenjangan antara teori dengan kasus. Bahwa penanganan demam pada anak
sangat tergantung pada peran orang tua, terutama ibu. Perbedaan tingkat
pengetahuan ibu mengakibatkan perbedaan pengelolaan demam pada anak.
Terlebih lagi tidak mengetahui penyebab demam pada anak. Saat anak terserang
demam, terdapat beberapa cara yang dapat dilakukan : mengompres anak dengan
kmpres hangat pada bagian pelipatan misal aksila lebih efektif dibandingkan
dengan pemberian kompres pada dahi, memberi obat penurun panas. Fobia
terhadap demam seringkali menjadi sebab pemberian antipiretk oleh orang tua
sebagai upaya penanganan pertama pada demam anak.

4.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai
respons klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
dialaminya baik berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosa keperawatan
bertujuan untuk mengidentifikasi respons klien individu, keluarga dan komunitas
terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan. Diagnosa keperawatan yang
sering muncul pada kasus Kejang Demam (SDKI DPP PPNI 2018) :
a. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme D.0130-
Hipertermia merupakan suhu tubuh meningkat diatas rentang normal tubuh.
b. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan jalan napas terganggu D.0005-
Ketidakefektifan pola napas merupakan inspirasi dan/atau ekspirasi yang
tidak memberikan ventilasi adekuat.
c. Risiko cedera berhubungan dengan gangguan sensasi D.0136 - Risiko
Cedera merupakan beresiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik yang

39
 menyebabkan seseorang tidak lagi sepenuhnya sehat atau dalam kondisi
baik.
d. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
sirkulasi otak D.0017 - Risiko perfusi serebral tidak efektif merupakan
berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak.
e. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan hipoksemia D.0009 –
Perfusi perifer tidak efektif menupakan penurunan sirkulasi darah pada level
kapiler yang dapat mengganggu metabolism tubuh.
f. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi
perfusi D.0003- Gangguan pertukaran gas merupakan kelebihan atau
kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membran
alveolus-kapiler.
g. Risiko gangguan perkembangan berhubungan dengan gangguan kejang
D.0107 – Risiko gangguan perkembangan merupakan beresiko mengalami
gangguan untuk berkembang sesuai dengan kelompok usianya.
Berdasarkan hasil pengkajian pada An. T penulis menegakkan 3 diagnosa
prioritas keperawatan yaitu :
a. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (infeksi). D. 0130 hal 284
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (Tonsilo faringitis/
radang tenggorokan). D. 0077, hal 172
c. Nausea berhubungan dengan rasa makanan yang tidak enak. D0076, hal 170

4.3 Perencanaan
Pada tahap intervensi atau perencanaan, penulis menyusun intervensi
yang sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan pada klien, yakni :
1) Perencanaan asuhan keperawatan yang dilakukan pada klien masalah
keperawatan Hipertermi (D.0130). Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan thermoregulasi membaik
dengan kriteria hasil : suhu tubuh membaik ≤ 37 °C, kulit memerah
menurun, takikardi menurun.
Intervensi : Manajemen Hipertermi (I.1550, hal 181)
Observasi:

40
 a. Identifikasi penyebab hiperetermi (misal dehidrasi, terpapar
lingkungan panas, penggunaan incubator)
b. Monitor suhu tubuh
c. Monitor kadar elektrolit
d. Monitor komplikasi akibat hipertermi
Terapeutik:
a. Sediakan lingkungan yang dingin
b. Berikan cairan oral
c. Lakukan pendinginan eksternal (memberikan kompres)
Edukasi :
a. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi:
a. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
2) Perencanaan asuhan keperawatan yang dilakukan pada klien
masalah keperawatan nyeri akut (D.0077). Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam diharapakan nyeri berkurang/ hilang
dengan kriteria hasil : keluhan nyeri menurun, anoreksia menurun, nafsu
makan meningkat, skala nyeri menurun.
Intervensi Manajemen Nyeri (I.08238, hal. 201)
Observasi:
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri,
b. Identifikasi skala nyeri.
c. Identifikasi respon nyeri non verbal.
d. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri.
Terapeutik:
a. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
b. Fasilitasi istirahat dan tidur.
Edukasi:
a. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi:
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

41
 3) Perencanaan asuhan keperawatan yang dilakukan pada klien
masalah keperawatan Nausea (D.0076). Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam diharapakan tingkat nausea menurun
dengan kriteria hasil : nafsu makan meningkat, frekuensi menelan
meningkat.
Intervensi : Manajemen Mual (I.03117, hal. 197)
Observasi:
a. Identifikasi isyarat non verbal ketidaknyamanan (misal anak-anak)
b. Monitor asupan nutrisi dan kalori
Terapeutik:
a. Berikan makanan dengan jumlah kecil dan menarik.
Edukasi :
a. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup.
b. Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika merangsang
mual.
c. Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak.
Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian antiemetic, jika perlu.

4.4 Implementasi
Tahap pelaksanaan atau implementasi ini terdiri atas tindakan mandiri
dan kolaborasi yang mencakup pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan,
peningkatan kesehatan serta memfasilitasi koping. Kerja sama dengan keluarga
pasien sangat diharapkan agar kondisi pasien cepat membaik serta tujuan dan
kriteria hasil yang sudah di buat dalam intervensi dapat tercapai (Rusmiyanti,
2018).
Pelaksanaan tindakan keperawatan pada klien dilaksanakan dalam waktu
3x24 jam. Asuhan atau pelaksanaan tindakan keperawatan dilaksanakan mulai
tanggal 17 Mei 2022 sampai dengan tanggal 19 Mei 2022 di ruang Midel Rumah
Sakit William Booth Surabaya.

4.5 Evaluasi

42
 Tujuan dari evaluasi adalah untuk mengetahui sejauh mana perawatan
dapat dicapai dan memberikan umpan balik terhadap asuhan
keperawatan yang diberikan (Tarwoto & Wartonah, 2011).
Evaluasi keperawatan menurut Sunaryo (2016), adalah rangkaian dari
proses keperawatan. Untuk melakukan evaluasi perlu melihat langkah-langkah
proses keperawatan sejak pengkajian. Perumusan diagnosa, perencanaan dan
implementasi (pelaksanaan).
Hasil evaluasi yang didapatkan pada klien dengan diagnosa keperawatan
hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (infeksi) teratasi di hari ketiga
pada tanggal 19 Mei 2022 anak tidak mengalami demam, suhu stabil ≤ 37 °C.
Hasil evaluasi yang didapatkan pada klien dengan diagnosa nyeri
akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi (Tonsilo faringitis/ radang
tenggorokan) teratasi sebagian di hari ketiga pada tanggal 19 Mei 2022 karena
ibun mengatakan anak merasa nyeri tenggorokan berkurang dan klien sudah
tampak mulai mau makan ½ porsi, NRS 1.
Hasil evaluasi yang didapatkan pada klien dengan diagnosa nausea
berhubungan dengan rasa makan yang tidak enak mulai teratasi sebagian di hari
ketiga pada tanggal 19 Mei 2022 karena ibu melihat anak mulai selera makan,
minat makan anak meningkat, makan habis ½ porsi.

43
 BAB 5
KESIMPULAN

5.1 Kesimpulan
Setelah dilakukan pengkajian pada An. T dan kemudian dilakukan
analisa data klien untuk mengetahui masalah kesehatan yang dialami klien serta
menegakkan diagnosa keperawatan. Diagnosa yang diperoleh dari hasil analisa
data adalah sebagai berikut :
1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (infeksi).
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiiologis (Tonsilo
faringitis/ radang tenggorokan).
3. Nausea berhubungan dengan rasa makanan yang tidak enak.
Hipertermi sebagai masalah yang diprioritaskan. Kemudian dilakukan
perencanaan tindakan keperawatan. Setelah dilakukan implementasi
keperawatan. Ketiga diagnosa yang diperoleh belum dapat diatasi secara tuntas,
dengan intervensi untuk setiap diagnosa. Masalah hipertermi sebagian teratasi
dan intervensi dilanjutkan melalui peran keluarga. Masalah yang dapat teratasi
sebagian adalah pencegahan hipertermi untuk mencegah kejang pada klien,
pengurangan gangguan rasa nyaman nyeri, serta nausea dengan melakukan
evaluasi.
Pada diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
sebagian teratasi di hari ketiga pada tanggal 19 Mei 2022 karena ibu mengatakan

44
anak merasa sakit tenggorokan berkurang dan klien sudah tampak NRS 1, nadi
112 x/menit, makan mulai banyak yaitu ½ porsi.
Pada masalah keperawatan nausea berhubungan dengan rasa makanan
yang tidak enak teratasi sebagian di hari ketiga pada tanggal 19 Mei 2022 karena
ibu mengatakan anak mulai mau makan meskipun dengan dipaksa, klien mulai
mau makan habis ½ porsi, minat makan mulai meningkat, selera makan
meningkat.

5.2Saran
Saran dari penulis setelah menyusun laporan kasus ini adalah :
1. Bagi Pendidikan Keperawatan
Pendidikan keperawatan sebaiknya lebih meningkatkan kualitas pendidikan
mahasiswa, khususnya sebelum melakukan praktik di rumah sakit demi
meningkatkan kenyamanan bagi klien. Terutama masalah keperawatan
tentang hipertermi pada anak-anak.
2. Bagi Pelayanan Keperawatan
Diharapkan untuk lebih memperhatikan status perkembangan kesehatan
klien dan selalu mengevaluasi setiap tindakan yang telah diberikan di rumah
sakit. Maka dibutuhkan seorang petugas kesehatan yang pandai berbaur dan
membina hubungan yang baik kepada masyarakat, dan memperhatikan klien
sebagai individu yang unik dan holistik. Karena ketika seorang petugas
kesehatan lalai dan tidak kritis dalam hal memberikan asuhan keperawatan
dapat berdampak buruk bagi status kesehatan klien.

45
 DAFTAR PUSTAKA

Alomedika. (2019). Kejang Demam : Patofisiologi, Diagnosis,

Penatalaksanaan.

Barata, M. K. (2020). Buletin RSPON Epilepsi, Buletin RSPON, pp. 30-31.

Hardika, M. S. P. & Mahailni, D. S. (2019). Faktor-faktor Yang Berhubungan

Dengan Kejadian Kejang Demam Berulang Pada Anak Di RSUP
Sanglah Denpasar. EJournal Stikes Nani Hasanuddin, 8(4), pp. 1-9.

Maryam Sarah, S., dkk. (2020). Asuhan Keperawatan Pada Anak Hipertermi
Dalam Pemenuhan Kebutuhan Keseimbangan Suhu Tubuh. Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Kusuma Husada Surakarta.
Nur Ainiyah, Aslin. (2021). Profil Penderita Kejang Demam di Rumah Sakit
Umum Karsa Husada Kota Batu tahun 2018-2020.

Nur Azizah, Khadijah. (2018). BKKBN: Angka Kematian Bayi dan Anak
Turun!.Diakses pada 07 Januari 2022 melalui https://health.detik.com

PPNI. (2018). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia; Definisi dan

Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta; DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia; Definisi dan

Kriteria Hasil, Edisi 1. Jakarta; DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia; Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1.Jakarta; DPP PPNI.

PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia; Definisi dan Kriteria

Hasil, Edisi 1. Jakarta; DPP PPNI.

46
UNICEF. (2020). Situasi Anak Indonesia. Unicef Indonesia.

Windawati, W. & Alfiyanti, D. (2020). Penurunan Hipertermia Pada Pasien

Kejang Demam Menggunakan Kompres Hangat., Ners Muda, 1 (1),
p.59. doi:10.25714/nm.v1i1.5499.

Rehana, dkk. (2021). Manajemen Hipertemi Pada Asuhan Keperawatan Anak

Kejang Demam. Jurnal Keperawatan Merdeka (JKM), volume 1, nomor 2.

Sinulingga, S. B. (2019). Pengkajian Keperawatan dan Tahapannya Dalam

Proses Keperawatan. 1.
Sudibyo, D. G. dkk. (2020). Pengetahuan Ibu Dan Cara Penanganan Demam
Pada Anak. Jurnal Farmasi Komunitas Vol.7, No. 2. 69-76.

47