PENGKAJIAN KEPERAWATAN UNTUK MENENTUKAN ASUHAN

KEPERAWATAN PADA PASIEN

Shyfa Murzella

shyfamrzl73@gmail.com

Latar Belakang

Dokumentasi pengkajian keperawatan merupakan catatan tentang hasil pengkajian yang

dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar tentang pasien,
dan membuat catatan tentang respons kesehatan pasien. Pengkajian yang komprehensif atau
menyeluruh, sistematis yang logis akan mengarah dan mendukung pada identifikasi masalah-
masalah pasien. Masalah-masalah ini dengan menggunakan data penkajian sebagai dasar
formulasi yang dinyatakan sebagai diagnosa keperawatan. Sebelum berlatih mendokumentasikan
tahapan pengkajian, ada beberapa format yang disediakan antara lain format catatan masuk,
format data dasar, flow sheet, dan format data fungsional.

Saat pembuatan modul teori saudara mempelajari tentang tahapan pengkajian yang
meliputi identitas klien, riwayat keperawatan, pengkajian fisik, data penunjang dan
penatalaksanaan medis. Pada format pengkajian saudara perhatikan komponen data apa saja yang
ada pada format tersebut. Komponen yang ada pada format pengkajian antara lain identitas klien,
riwayat keperawatan, pengkajian fisik, data penunjang dan penatalaksanaan medis.Tugas saudara
adalah memasukan data hasil pengkajian kedalam format sesuai komponen data.

Pengkajian keperawatan individu, selain data yang didapatkan dari proses wawancara
juga dapat didapatkan dari hasil pemeriksaan fisik yang meliputi dari inspeksi, palpasi, perkusi
dan auskultasi. Kemampuan utama yang diperlukan oleh perawat dalam proses pengkajian yaitu
dapat melakukan pemeriksaan fisik head to toe secara tepat dan sistematis.
Metode

Metode yang digunakan adalah metode kualitatif, Metode kualitatif merupakan metode
yang fokus pada pengamatan yang mendalam. Oleh karenanya, penggunaan metode kualitatif
dalam penelitian dapat menghasilkan kajian atas suatu fenomena yang lebih komprehensif.
Penelitian kualitatif yang memperhatikan humanisme atau individu manusia dan
perilaku manusia merupakan jawaban atas kesadaran bahwa semua akibat dari perbuatan
manusia terpengaruh pada aspek-aspek internal individu. Landasan teori ini juga bermanfaat
untuk memberikan gambaran umum tentang latar penelitian dan sebagai bahan pembahasan hasil
penelitian.

Hasil
Komponen pengkajian dan pondasi proses keperawatan adalaha pengkajina. Pengkajian
membuat data dasar dan merupakan proses dinamis. Suatu pengkajian yang mendalam
memungkinkan perawat kritikal untuk mendeteksi perubahan cepat, melakukan intervensi dini
dan melakukan asuhan. Pengkajian menghasilkan data dasar . data dasar ini dirumuskan dari
riwayat keperawatan, pengkajian fisik dan sumber lain dari pengkajian.
Pengkajian yang vital pada pasien adalah riwayat pasien lengkap. Informasi ini
memberikan dasar untuk pengkajian fisik. Keduanya, baik riwayat dan pengkajian fisik
memberikan dasar bagi proses keperawatan. Ini merupakan langkah awal untuk merumuskan dan
mengembangkan suatu diagnose keperawatan dan rencana keperawatan.
Tujuan dari proses pengkajian keperawatan ialah untuk menetapkan dasar data tentang
kebutuhan, masalah kesehatan, pengalaman yang berkaitan, praktik kesehatan, tujuan, nilai dan
gaya hidup yang dilakukan oleh pasien.
Dokumentasi pengkajian keperawatan merupakan catatan tentang hasil pengkajian yang
dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar tentang pasien,
dan membuat catatan tentang respons kesehatan pasien. Pengkajian yang komprehensif atau
menyeluruh, sistematis yang logis akan mengarah dan mendukung pada identifikasi masalah-
masalah pasien. Salah satu aspek yang bisa terlihat belum terlalu berkembang yaitu pada proses
pengkajian (assessment) yang masih cenderung berfokus pada pengumpulan data dasar dan
distribusi masalah kesehatan.
 Di Indonesia, sebetulnya sudah ada upaya penerapan pengkajian kesehatan berbasis
elektronik di tatanan komunitas dengan pendekatan keluarga, yakni program aplikasi keluarga
sehat yang diprakarsai oleh Kemenkes RI. Namun, konten pengkajian dalam aplikasi keluarga
sehat sejauh ini hanya menitik beratkan pada pengumpulan data berdasarkan 12 (duabelas)
indikator keluarga sehat dan belum melihat lebih dalam terkait keholistikan masyarakat.
Meski masih jarang penerapan pengkajian perilaku dan sosial budaya berhubungan
dengan kesehatan yang berbasis elektronik di tatanan komunitas, bukan berarti tidak ada sama
sekali yang tidak mengaplikasikannya.

Pembahasan
Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal yang dilakukan oleh seorang perawat saat
pasien masuk di pusat pelayanan kesehatan, seperti puskemas. Pengkajian tersebut merupakan
peroses dari pengumpulan misalkan nama & umur pasien, verifikasi, dan komunikasi data
tentang pasien. Fase proses keperawatan ini mencakup dua langkah pengumpulan data, yang
dikenal dengan data primer dan sekunder dimana data primer ialah data yang didapatkan
langsung oleh pasien, sedangkan data sekuder ialah data yang diambil dari hasil wawancara
Individu pasien, atau orang yang mengantar pasien ke pusat pelayanan kesehatan atau dengan
petugas kesehatan.
Komponen pengkajian dan pondasi proses keperawatan adalaha pengkajina. Pengkajian
membuat data dasar dan merupakan proses dinamis. Suatu pengkajian yang mendalam
memungkinkan perawat kritikal untuk mendeteksi perubahan cepat, melakukan intervensi dini
dan melakukan asuhan. Pengkajian menghasilkan data dasar . data dasar ini dirumuskan dari
riwayat keperawatan, pengkajian fisik dan sumber lain dari pengkajian.
Dokumentasi pengkajian keperawatan merupakan catatan tentang hasil pengkajian yang
dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar tentang pasien,
dan membuat catatan tentang respons kesehatan pasien. Pengkajian yang komprehensif atau
menyeluruh, sistematis yang logis akan mengarah dan mendukung pada identifikasi masalah-
masalah pasien. Masalah-masalah ini dengan menggunakan data penkajian sebagai dasar
formulasi yang dinyatakan sebagai diagnosa keperawatan.
Tujuan dari proses pengkajian keperawatan ialah untuk menetapkan dasar data tentang
kebutuhan, masalah kesehatan, pengalaman yang berkaitan, praktik kesehatan, tujuan, nilai dan
gaya hidup yang dilakukan oleh pasien. Pada tahap pengkajian teridiri empat komponen
diantaranya pengumpulan data, mengatur data, dan memvalidasi data.
Pengkajian keperawatan individu, selain data yang didapatkan dari proses wawancara
juga dapat didapatkan dari hasil pemeriksaan fisik yang meliputi dari inspeksi, palpasi, perkusi
dan auskultasi. Kemampuan utama yang diperlukan oleh perawat dalam proses pengkajian yaitu
dapat melakukan pemeriksaan fisik head to toe secara tepat dan sistematis.
Terdapat macam-macam tipe pendekatan pengkajian. Dua pendekatan yag paling
digunakan yaitu, pengkajian dari kepala sampai kaki (head to toe) dan pendekanatan system
tubuh. Pendekatan dari kepala sampai kaki merupakan pendekatan simetri yang sistematis
dimulai dengan kepala dan diakhiri dengan kaki. Pendekatan system tubuh mengkaji masing-
masing system tubuh secara bebas. Pengkajian menghasilkan data dasar. Data dasar ini
dirumuskan dari riwayat keperawatan, pengkajian fisik dan sumber lain dari pengkajian data.
Riwayat keperawatan terdiri dari data subyektif yang memasukkan pandangan pribadi
pasien terhadap masalahnya sendiri. Riwayat secara khusus diambil dengan wawancara, tetapi
riwayat memerlukan proses yang harus dimodifikasi untuk menemukan deficit pasien sakit kritis.
Anggota keluarga dan orang terdekat merupakan definisi pasien sakit kritis. Anggota jeluarga
dan orang terdekat merupakan sumber informasi. Hal ini penting untuk mendapatkan keluhan
utama pasien, mengidentifikasi informasi, riwayat penyakit saat ini, riwayat kesehatan masa lalu,
riwayat keluarga, riwayat pola hidup dan tinjauan dari system.
Dokumentasi asuhan keperawatan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang
terdiri dari pengkajian, perumusan diagnosa, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi sebagai
metode ilmiah .penyelesaian masalah keperawatan pada pasien untuk meningkatkan outcome
pasien.
Ada tiga jenis pengkajian keperawatan yang menjadi pola umum dari proses
keperawatan. Tiga jenis tersebut adalah:
1. Pengkajian awal ( Initial Assesment)
Fase ini adalah fase yang sangat awal dari seluruh proses asuhan keperawatan. Pada fase
ini dilakukan pengkajian awal dengan cara mengisi formulir/format pengkajian data dasar
keperawatan. Terdapat berbagai model formulir/format pengkajian keperawatan yang
akan dibahas berikutnya.
2. Pengkajian berkelanjutan ( On Going Assesment)
 Pada fase on going assesment ada proses konfirmasi serta perluasan data dasar. Data-data
yang lebih up to date diharapkan bisa didapat oleh perawat. Berbagai hal yang belum
didapat pada fase awal dan dari hasil pemeriksaan diagnostik serta data-data dari sumber
lain, dharapkan dikonfirmasi ulang serta digali lebih mendalam.
3. Pengkajian khusus
Pengkajian ini dilakukan ketika pasien membutuhkan alat ukur tertentu untuk mengkaji
data khusus pasien, sehingga dapat dilakukan pengambilan keputusan klinis.

Pengkajian menunjukkan bahwa sebagian besar responden mencatat data hasil

pengkajian sesuai dengan pedoman dikelompokan (bio-psiko-sosialspiritual) dalam format yang
berlaku, dan masalah tidak dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan dengan
keadaan normal. Hasil pengamatan peneliti ada beberapa hal yang menyebabkan hal ini antara
lain kurang tersosialisasi pemahaman pengisian form asuhan keperawatan yang ada di Rumah
Sakit. Tindakan evaluasi yang dilakukan kurang rutin dan terjadwal dalam pelaksanaan
pendokumentasian asuhan keperawatan, pemahaman perawat muda yang belum menerapkan
asuhan keperawatan professional bahwa pencatatan dan pelaporan adalah suatu hal mutlak yang
harus ada dan dilaksanakan. Perawat melakukan pendokumentasian tidak dirumuskan.
Pendokumentasian yang tidak lengkap akan memberikan kerugian bagi klien karena
informasi penting terkait perawatan dan kondisi kesehatannya. Pendokumentasian yang tidak
efisien dan tidak efektif akibat dari kualitas dan keakuratannya kurang memadai menyebabkan
terjadinya kesalahan komunikasi antar perawat maupun profesi lain.
Proses keperawatan adalah suatu panduan untuk memeberikan asuhan keperawatan
profesional, terhadap individu, kelompok, keluarga, maupun komunitas. Proses keperawatan
memiliki enam tahapan, yaitu pengkajian, diagnosis, tujuan, rencana, tindakan, implementasi,
dan evaluasi. Proses keperawatan adalah cara yang sistematis yang dilakukan oleh perawat
bersama pasien dalam menentukan kebutuhan asuhan keperawatan dengan menggunakan 5 tahap
yang dipergunakan oleh perawat dalam merencanakan pelayanan asuhan keperawatan,
menangani respon pasien akibat penyakit, serta merencanakan pemenuhan kebutuhan dasar
manusia.
Dokumentasi keperawatan adalah dokumen atau catatan yang berisi data tentang
keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitannya, tetapi juga dilihat dari
kualitas, kuantitas, dan jenis dari layanan yang sudah diberikan oleh perawat dalam memenuhi
kebutuhan pasien. dokumentasi keperawatan adalah dokumen tertulis yang bisa dijadikan bukti
oleh perawat yang berisi segala aktivitas proses keperawatan dan berguna bagi pasien, perawat,
dan tim kesehatan lain.

Penutup
Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal yang dilakukan oleh seorang perawat saat
pasien masuk di pusat pelayanan kesehatan, seperti puskemas. Pengkajian tersebut merupakan
peroses dari pengumpulan misalkan nama & umur pasien, verifikasi, dan komunikasi data
tentang pasien. Fase proses keperawatan ini mencakup dua langkah pengumpulan data, yang
dikenal dengan data primer dan sekunder dimana data primer ialah data yang didapatkan
langsung oleh pasien, sedangkan data sekuder ialah data yang diambil dari hasil wawancara
Individu pasien, atau orang yang mengantar pasien ke pusat pelayanan kesehatan atau dengan
petugas kesehatan.
Proses keperawatan adalah suatu panduan untuk memeberikan asuhan keperawatan
profesional, terhadap individu, kelompok, keluarga, maupun komunitas. Proses keperawatan
memiliki enam tahapan, yaitu pengkajian, diagnosis, tujuan, rencana, tindakan, implementasi,
dan evaluasi. Dokumentasi keperawatan adalah dokumen atau catatan yang berisi data tentang
keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitannya, tetapi juga dilihat dari kualitas,
kuantitas, dan jenis dari layanan yang sudah diberikan oleh perawat dalam memenuhi kebutuhan
pasien.

Referensi
Dinarti, Rini, M. (2017). Dokumentasi Keperawatan. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.

Ernawati, N. (2018). KONSEP DASAR METODOLOGI KEPERAWATAN & PENGKAJIAN

KEPERAWATAN DENGAN PENDEKATAN STUDI KASUS. Politeknik Kesehatan RS Dr.
Soeparoen.

Hidayah, N. (2014). Manajemen Model Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP) Tim Dalam
Peningkatan Kepuasan Pasien di Rumah Sakit. Jurnal Kesehatan,
Rezky. (2018). GAMBARAN FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PELAKSANAAN ASUHAN
KEPERAWATAN INDIVIDU DI PUSKESMAS KOTA MAKASSAR. Universitas Hasanudin.
Makasar.

Rinawati Prema. (2018). Kompetensi Perawat Dalam Merumuskan Diagnosa Keperawatan

Pada Pasien Di Ruang Rawat Inap RSUD Tugurejo Semarang. Universitan
Muhammadiyah Semarang. Semarang.

Simamora, R. H. (2019). Development of Guidelines for Applying appropriate Patient

Identification to Achieve Patient Safety Goal INC2019 12th International Nursing Conference.
2019.10 455 - 455 (1 pages) UCI(KEPA) : I410-ECN-0101-2019-512-001224337

Simamora. R. H. (2008) The correlation of ward chief’s giving direction and command and the
performance of on-duty nurses at Jember dr. Subandi general hospital inpatient wards. jurnal
Administrasi dan Kebijakan Kesehatan, (https://fkm.unair.ac.id/jurnal-administr)

Siswanto, L. M. H., Tutik, S. H., Sukihananto. (2013). FAKTOR-FAKTOR YANG

BERHUBUNGAN DENGAN KELENGKAPAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN
KEPERAWATAN. Vol. 16 No. 2.

Wahid, Nurul. (2012). Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: Trans Media
Jakarta.

Wahyudi, C. T. (2020). PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS BERBASIS SISTEM

ELEKTRONIK DENGAN IDENTIFIKASI PERILAKU DAN SOSIAL BUDAYA: STUDI
LITERATUR. Vol. 5 No. 1. Jakarta.

Wulandini, P. S., Tri, K., Yuyun, P. (2016). FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

DENGAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT JIWA. Vol.
12 No. 2.
Yanti, R. I., Bambang, E. W. (2013). HUBUNGAN KARAKTERISTIK PERAWAT, MOTIVASI,
DAN SUPERVISI DENGAN KUALITAS DOKUMENTASI PROSES ASUHAN KEPERAWATAN.
Universitas Diponegoro. Vol. 1 No. 2.