Dokumentasi Pengkajian

Standar Kompetensi.
Setelah mempelajari BAB ini mahasiswa diharapkan mampu
melaksanakan pengkajian keperawatan
Kompetensi dasar : mahasiswa mampu :
Menjelaskan pengertian pengkajian keperawatan
Menjelaskan tujuan pengkajian keperawatan
Menjelaskan tujuan pengumpulan data
Membedakan sumber data keperawatan
Menjelaskan metode pengumpulan data pengkajian keperawatan
Menjelaskan cara menyusun analisa data
Menjelaskan hal yang harus diperhatikan selama melakukan
pengkajian
Menjelaskan cara pendokumentasian hasil pengkajian
Menyusun dokumentasi pengkajian keperawatan
PENGERTIAN
• Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data
dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien
• Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan
yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang
klien, agar dapat mengidentifikasi,mengenali masalah kebutuhan
kesehatan dan keperawatan klien,baik fisik,mental,sosial dan
lingkungan (Effendy,1995)
• Pengkajian keperawatan mencakup kegiatan yaitu :
pengumpulan data,anailis data dan penentuan masalah / diagnosis
keperawatan.Adapula yang menambahkan dengan kegiatan
dokumentasi
Menurut Bellack Mashal,1984 (dalam Zaidin Ali,2009)ada
beberapa dasar konseptual yang harus diperhatikan dalam
pengkajian :
• Individu merupakan multidimensi yang selalu dihubungkan
dengan kebutuhan perkembangan,psikologis,sosial budaya
dan kebutuhan fisiologis
• Individu berfungsi sebagai satu kesatuan yang utuh yang
dimulai sejak konsepsi sampai kematian
• Perubahan dalam satu sistem atau dimensi akan
memengaruhi sistem atau dimensi lain
• Individu merupakan sistem terbuka yang secara terus
menerus berinteraksi dengan lingkungan
internal(subsistem) dan lingkungan eksternal(suprasistem)
• Tiap individu mengembangkan pola yang unik dalam
memenuhi kebutuhannya
• Semua perilaku individu mempunyai maksud tertentu
• Kesehatan merupakan keadaan dinamis yang berada dalam
suatu rentang kontinum sehat – sakit
• Kesehatan yang optimal didefinisikan sebagai suatu
keadaan yang ditandai dengan tercapainya potensi
kesehatan yang maksimal.Individu yang sehat ditandai
dengan kemampuan beradaptasi terhadap perubahan
dimensi perkembangan psikologis,sosiokultural,dan
fisiologis.Dalam hal ini keperawatan bertujuan membantu
individu untuk mencapai atau meningkatkan keadaan
kesehatannya.
Data dasar dan data fokus
• Pengkajian data dasar yang komprehensif adalah
kumpulan data yang berisikan status kesehatan
klien,kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan
keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil
konsultasi medis atau profesi lain.
• Pengkajian fokus keperawatan adalah data tentang
perubahan-perubahan atau respon klien terhadap
kesehatan dan masalah kesehatannya,serta hal-hal yang
mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada
klien.Pengkajian fokus keperawatan adalah suatu pemilihan
data spesifik yang ditentukan oleh perawat,klien dan
keluarga berdasarkan keadaan klien.
TUJUAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN
• Tujuan umum : mengumpulkan data yang berhubungan
dengan pasien untuk menegakkan diagnosis
keperawatan,kekuatan, (kemampuan) pasien dan rencana
yang efektif dalam perawatan pasien.
Tujuan khusus :
• Informasi utama bagi pasien dan keluarga
• Dasar menentukan diagnosa keperawatan
• Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa
masalah yang baru muncul
• Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan
tindakan yang sesuai
• Dasar menentukan tindakan bagi pasien dan
keluarga
• Dasar menetukan kebutuhan pasien saat
pulang
• Dasar pemilihan perawatan dan penentuan
biaya perawatan
• Meproteksi hak-hak legal
• Komponen sistem pelayanan pasien (dapat
untuk menentukan kebutuhan staf perawatan)
• Untuk mengidentifikasi kebutuhan dan respon klien yang
unik terhadap masalah dan akan ditegakkan menjadi
diagnosis keperawatan yang memepengaruhi rencana
intervensi keperawatan yang diperlukan
• Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan
beberapa sumber yang dikumpulkan menjadi satu sehingga
masalah kesehatan klien dapat dianalisis dan diidentifikasi
• Untuk mengidentifikasi karakteristik sesuai respon dan
kondisi kesehatan klien yang akan mempengaruhi rencana
dan pemberian intervensi keperawatan
• Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan
yang efektif.
TUJUAN PENGUMPULAN DATA
• Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien
yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-
masalah serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan
klien.
• Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses
keperawatan. Dari informasi yang terkumpul,didapatkan data dasar
tentang masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar
tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis, merencanakan
asuhan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah
klien.
• Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk Rumah sakit (initial
assesment), selama klien dirawat secara terus menerus ( ongoing
assesment), serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi
data (re-assesment)
Type Data
• Data subjektif
Data subjektif adalah deskripsi verbal klien mengenai masalah
kesehatannya. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat
secara independen tetapi melalui interaksi dan komunikasi. Data subjektif
diperoleh dari riwayat keperawatan termasuk persepsi klien, perasaan dan
ide tentang status kesehatannya misal; “rasa nyeri, lemah, frustrasi,
pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dan sebagainya.
Sumber data lain dapat diperoleh dari keluarga, konsultan dan tenaga
kesehatan lainnya dan dapat juga didasarkan pada pendapat klien.
• Data objektif
• Data objektif adalah hasil observasi atau pengukuran status kesehatan
klien. Pendapat lain adalah data yang dapat diobservasi dan diukur (Iyer et
all,1997 dalam Hermawan,2012). Data-data tersebut diperoleh melalui “
senses”: ( sight, smell) dan HT (hearing and touch ) selama pemeriksaan
fisik. Pengukuran dan pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan
standar yang diakui ; seperti ; warna kulit, TTV, tingkat kesadaran, dll
Karakteristik Data
• Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi
masalah klien. Data yang terkumpul harus
lengkap guna membantu mengatasi masalah
klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau
makan, tugas perawat mengkaji secara mendalam
kenapa klien tidak mau makan (karena sengaja,
atau memang tidak mau makan, tidak cocok
makannanya, kondisi fisiknya menolak untuk
makan/ keadaan patologis, atau sebab yang lain )
Akurat dan nyata
• Dalam mendokumentasikan data keperawatan,
perawat menguraikan perilaku klien daripada
memperkirakan atau menginterpretasikan perilaku.
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus
berpikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan
benar tidaknya apa yang telah didengar, dilihat, diamati
dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi
terhadap semua data yang sekiranya meragukan.
Catatan perilaku pasien yang akurat dan nyata akan
membuat tim pelayanan kesehatan lebih mudah
mencari penyebab dari perilaku pasien.
• Relevan
Pencatatan data yang koprehensif biasanya
memerlukan banyak sekali data yang harus
dikumpulkan, sehingga menyita waktu
perawat untuk mengidentifikasi. Kondisi ini
diantisipasi dengan membuat data yang
singkat dan jelas
Sumber Data
Secara umum, sumber data yang dapat digunakan
dalam pengumpulan data adalah :
• Klien
Merupakan sumber utama (primer) dan perawat dapat
menggali informasi yang sebenarnya mengenai
masalah kesehatan klien, misal perawatan kesehatan,
pola gaya hidup, penyakit saat ini dan masa lalu,
persepsi, gejala dan perubahan kehidupan sehari-
hari.Pasien akan senang memberikan informasi jika
klien mengetahui informasi yang disampaikan akan
membantu memecahkan masalah kesehatannya.
Keluarga dan orang terdekat
Informasi diperoleh dari orang tua, suami/isteri
atau teman klien. Informasi yang dapat diperoleh
tentang pola sehat-sakit pasien, medikasi
terakhir, alergi, permulaan penyakit dan informasi
lain yang dibutuhkan. Informasi ini diperoleh jika
klien mengalami gangguan keterbatasan dalam
berkomunikasi ataupun kesadaran menurun. Bila
pasien anak-anak informasi dapat diperoleh dari
ibu atau yang menjaga anak.
Catatan klien
Catatan klien yang ditulis perawat sebagai sumber
informasi dan dapat digunakan untuk menginformasikan
riwayat kesehatan pasien.Agar tidak terjadi pengulangan
pencatatan klien terlebih dahulu, hal ini akan membantu
perawat memfokuskan pengkajian keperawatan dan
memperluas informasi yang diperoleh dari pasien.
Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan
riwayat yang diperoleh dari terapis.Informasi yang
diperoleh difokuskan pada identifikasi keadaan patologis
dan menentukan rencana tindakan medis
Konsultasi
Perawat seringkali memerlukan konsultasi dengan
anggota tim lain khususnya dalam menentukan
diagnosa medis atau merencanakan dan melakukan
tindakan medik
Hasil pemeriksaan diagnostik
Hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostik
dapat digunakan perawat sebagai data objektif untuk
menentukan masalah kesehatan klien. Hasil
pemeriksaan diagnostik dapat membantu menegakkan
diagnosa medis, bagi perawat dapat membantu
mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.
• Kepustakaan
mengumpulkan data dasar yang komprehensif
harus membaca literatur yang berhubungan
dengan masalah klien agar dalam memberikan
asuhan keperawatan dapat dilakukan secara
benar dan tepat
Kriteria Sumber data Lainnya
• Sumber data primer.
data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan
informasi yang lengkap tentang masalah kesehatan dan
keperawatan yang dihadapinya
• Sumber data sekunder
data yang dikumpulkan dari orang terdekat ( keluarga),
seperti orang tua, saudara atau pihak lain yang mengerti
dan dekat dengan klien
• Sumber data lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis) yang
merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien dimasa
lalu
METODE PENGUMPULAN DATA
• Agar dapat terkumpul dengan baik dan
terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau
klasifikasi data berdasarkan identitas klien,
keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik,
psikologis, sosial, spiritual, inteligensi, hasil
pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.
• Cara yang biasa digunakan untuk
mengumpulkan data antara lain : komunikasi,
pengamatan (observation), pemeriksaan fisik (
physical assesment) dan studi dokumentasi.
• Komunikasi
Komunikasi akan terjalin melalui interaksi. Interaksi
didefinisikan sebagai saling tukar informasi verbal atau
timbal balik antar perawat klien. Interaksi dilakukan
untuk memperoleh informasi subjektif mengenai
masalah kesehatan utama, pola kehidupan dan fungsi
sistem; membina hubungan, mengkaji kebutuhan
belajar dan memberikan informasi; menetapkan
rencana bersama untuk mencapai kriteria hasil;
memberi arahan, penjelasan, dukungan dan dorongan;
dan mengevaluasi kemajuan.
• Semua interaksi perawat dengan klien adalah
berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan
adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan
kemampuan skill yang mencakup ketrampilan secara
verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian
yang tinggi. Tehnik tersebut meliputi :
• Tehnik verbal : pertanyaan terbuka dan tertutup,
menggali jawaban dan memvalidasi respon pasien
• Tehnik non verbal : mendengarkan secara aktif, diam,
sentuhan dan kontak mata
• Empati
• Rasa kepedulian
Unsur penting dalam mendengar secara aktif :
• Memperhatikan pesan yang disampaikan dan
menghubungkan dengan apa yang dipikirkan
• Mengurangi hambatan-hambatan
• Posisi duduk yang sesuai: berhadapan, jarak sesuai,
cara duduk dll
• Menghindari terjadinya interupsi
• Mendengarkan dengan penuh perasaan hal yang
dikatakan pasien
• Memberikan kesempatan pasien untuk beristrahat
Wawancara
• Wawancara adalah suatu komunikasi timbal balik ( dua arah ) antara
perawat dan klien yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi, yang
datanya dibutuhkan oleh perawat untuk menegakkan diagnosis dan tindak
lanjutnya. Wawancara sering disebut juga dengan “ anamneses”.
Wawancara bertujuan mendapatkan informasi (data,fakta) tentang
kesehatan klien guna menegakkan diagnoses keperawatan.Manfaat
wawancara adalah sebagai berikut :
• Saling kenal antara perawat dan klien, serta terbina hubungan timbal balik
yang harmonis antara keduanya.
• Tergalinya informasi yang lebih lengkap yang tidak dapat digali dengan
metode observasi, pemeriksaan dan dokumentasi
• Klien merasa dihargai, dibimbing dan dilindungi karena apabila ada data
yang bersifat rahasia, perawat harus melindungi kerahasiaanya.
Hal yang harus diperhatikan supaya wawancara berhasil dengan baik adalah
sebagai berikut :
• Perawat datang kepada klien dengan memperkenalkan diri,
menyampaikan maksud dan tujuan, dengan wajah yang ramah sehingga
klien dapat menerima dengan baik.
• Menghormati dan menerima klien apa adanya. Perawat sadar betul bahwa
klien dalam keadaan sakit dan pasti banyak kelemahan dan
kekurangmampuan
• memberi kesempatan pada klien untuk mengemukakan pendapat atau
keluhannya sebebas-bebasnya (tanpa tekanan/paksaan). Disini perawat
harus sabar menunggu pembicaraan klien
• Perawat harus menggunakan bahasa yang sederhana, mudah dimengerti
dan jika mungkin menggunakan bahasa yang dikuasai klien
• Wawancara harus bersifat “ pasien oriented”. Perawat tidak menggurui,
selalu berupaya memecahkan masalah klien, melindungi klien, menjamin
kerahasiaan, selalu memberi rasa aman
Tahapan wawancara
• Persiapan
Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan
dengan membaca status klien, perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka
buruk kepada klien, karena akan mengganngu dalam membina hubungan Saling
percaya.
• Jika klien belum besedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau
memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi
duduk dan tehnik yang akan digunakan dalam wawancara harus disususn
sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.
• Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali adalah dengan memperkenalkan diri :
nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang
menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien
mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana
menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.
Isi / tahap kerja
Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan
pada maslah khusus yang ingin diketahui. Hal yang perlu diperhatikan :
• Fokus wawancara adlah klien. Perawat menunjukkan rasa tertarik dan terlibat,
memanggil nama, kontak mata dan menghindari perdebatan
• Mendengarkan dengan penuh perhatian. Gunakan refleksi dan penjelasan agar
klien mengerti dan memahami
• Menanyakan keluhan yang paling dirasakan dengan menggunakan kata yang
mudah dimengerti
• Gunakan pertanyaan terbuka untuk informasi yang memerlukan penjelasan
• Diam jika diperlukan, untuk memberikan kesempatan pada klien untuk
mengungkapkan perasaannya tanpa harus terpotong pertanyaan perawat yang
terus menerus.
• Sentuhan terapeutik, diperlukan bial situasi memungkinkan. Tujuan sentuhan
adalah memberikan dorongan spiritual, merasa diperhatikan dan mempunyai
teman. Aplikasi tehnik ini harus hati-hati dan selalu memperhatikan norma budaya
dan agama klien.
Bagaimana mendapatkan data yang baik ?
• Menjaga kerahasiaan
• Menyebutkan nama
• Menjelaskan tujuan wawancara
• Menjaga kontak mata
• Usahakan tidak tergesa-gesa
Bagaimana cara mengobservasi ?
• Pergunakan panca indra
• Tunjukkan penampilan yang baik
• Tunjukkan sikap yang baik
• Jaga pola interaksi yang baik
Bagaimana membuat suatu pertanyaan ?
• Tanyakan pertama kali kepada klien mengenai masalah yang paling
dirasakan
• Pergunakan istilah yang mudah dimengerti
• Pergunakan pertanyaan terbuka
• Pergunakan refleksi
• Jangan memulai pertanyaan pribadi
• Tanyakan sesuatu yang penting dan tidak menyinggung perasaan jika klien
merasa tidak nyaman atau tersinggung
• Pergunakan instrumen pengkajian yang terorganisir secara sistematis
Bagaimana cara mendengar yang baik ?
• Jadilah pendengar yang baik
• Beri kesempatan klien untuk menyelesaikan
pembicaraannya
• Bersabar bila pasien blocking
• Berikan perhatian yang penuh
• Klarifikasi, disimpulkan dan diulang apa yang
telah dikatakan.
Hambatan yang terjadi selama mendengarkan secara aktif
Internal :
• Pandangan atau pendapat klien berbeda dengan persepsi klien
• Cara berbicara atau penampilan klien berbeda
• Klien dalam keadaan cemas, nyeri atau kondisinya menurun
• Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu
hal
• Klien tidak senang dengan perawat atau sebaliknya
• Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain/tidak fokus
• Perawat sedang merencenakan pertanyaan selanjutnya
• Perawat merasa terburu-buru
• Perawat gelisah
Eksternal :
• Suara, lingkungan gaduh : peralatan, TV,
radio,dll
• Kurangnya privacy.
• Ruangan tidak memadai untuk melakukan
wawancara
• Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat
lain
• Terminasi
Perawat mempersiapkan penutupan
wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui
kapan wawancara dan tujuan wawancara pada
awal perkenalan, sehingga pada akhir
wawancara klien mampu menilai keberhasilan
dan dapat mengambil kesimpulan bersama.
Jika diperlukan, perawat perlu membuat
perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya
Tehnik wawancara yang kurang efektif
• Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam
mengemukakan pendapat/keluhan/respon : contoh ;
apakah anda makan 3 x sehari
• Pertanyaan terarah : secara khas menyebutkan respon
yang diinginkan , contoh ; …anda setuju bukan ?
• Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus
menerus
• Menyetujui/tidak menyetujui, menyebutkan secara
tidak langsung bahwa klien benar atau salah. Contoh :
anda tidak bermaksud seperti itu kan ?
•
• Pengamatan / observasi
• Pengamatan adalah proses memperhatikan data atau petunjuk
secara objektif dengan menggunakan pengindraan (penglihatan,
sentuhan, penghidu dan pengecapan). Observasi adalah mengamati
perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang
masalah kesehatan dan keperawatan klien.
• Hal yang dapat diamati adalah :
• Karakteristik penampilan dan fungsi klien : postur tubuh, cara
berpakaian.
• Isi dan proses interaksi : komunikasi non verbal seperti gerakan
tubuh, bahas tubuh,kontak mata, ruang personal, penggunaan
sentuhan, cara duduk, pola komunikasi
• Lingkungan : ruangan klien (rumah atau lembaga), benda-benada
personal,kebersihan dan perabot