PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. PENGERTIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan
untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi,
mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik,
mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).
Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan,
yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah.
Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data.
Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu : status
kesehatan klien dan kekuatan masalah kesehatan yang dialami oleh klien.
Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data
yang berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan
keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi
kesehatan lainnya.
Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien
terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan
yang dilaksanakan kepada klien.

B. PENGUMPULAN DAT
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan
secara sistematis
untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan klien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari
informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi
klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentukan diagnosis
keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk
mengatasi masalah-masalah klien.
 Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment),
selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang
untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).

C. TUJUAN PENGKAJIAN
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien
3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah beriutnya.

D. KARAKTERISTIK DATA
1. Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data
yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat.
Misalnya klien tidak mau makan kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau
makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis,
atau sebab-sebab yang lain)

2. Akurat dan nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan
nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, diliha, diamati dan
diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya
meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi
klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan :
`klien tidak mau makan karena depresi berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk
menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada
saat pengkajian.
3. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data
yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.

E. INFORMASI YANG DIPERLUKAN

 1. Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual
2. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari
3. Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien
4. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakuan
terhadap klien

F. SUMBER DATA
1. Sumber data Primer
Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat
memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang
dihadapinya.
2. Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien
(keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan
klien
3. Sumber data lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat
penyakit dan perawatan klien di masa lalu.
Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah :
1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
2. Orang terdekat
3. Catatan klien
4. Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)
5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostik
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8. Perawat lain
9. Kepustakaan

G. JENIS DATA
1. Data Objektif
Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan
dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda
 vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight,
smell, hearing, touch dan taste.

2. Data Subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh
klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.

H. METODE PENGUMPULAN DATA/PENGKAJIAN

1) Jenis teknik wawancara
Pada situasi darurat mengharuskan tipe teknik wawancara dimana perawat
mengajukan pertanyaan fokus yang berkaitan dengan status fisik klien. Perawat dapat
menggunakan berbagai teknik wawancara untuk mendaptkan informasi yang diperlukan
dari klien atau sumber lainnya.
Teknik Mencari Masalah. Wawancara mencari masalah mengidentifikasi
masalah potensial klien, dan pengumpulan data selanjutnya difokuskan pada masalah
tersebtu.
Teknik Pemecahan Masalah. Teknik wawancara pemecahan masalah difokuskan
pada pengumpulan data yang lebih mendalam pada masalah spesifik yang
diidentifikasi oleh klien atau perawat.
Teknik Pertanyaan Langsung. Wawancara pertanyaan langsung adalah format
terstruktur yang membutuhkan jawaban satu atau dua kata dan sering kali digunakan
untuk mengklarifikasi informasi sebelumnya atau memberikan informasi tambahan.
Teknik Pertanyaan Terbuka. Wawancara pertanyaan terbuka ditujukan untuk
mendaptkan respons lebih dari satu atau dua kata. Teknik ini mengarah kepada
diskusi dimana klien secara aktif menguraikan status kesehatan mereka.

2) Riwayat Kesehatan Keperawatan

Riwayat kesehatan keperawatan adalah data yang dikumpulkan tentang tingkat
kesejahteraan klien (saat ini dan masa lalu), riwayat keluarga, perubahan dalam pola
kehidupan, riwayat sosial buda, kesehatan spiritual, dan reaksi mental serta emosi
terhadap penyakit. Riwayat keperawatan dikumplkuna selama wawancara dan
merupakan langkah pertama dalam melakukan pengkajian.
Informasi Biografi
Informasi biografi adalah data demografi faktual tentang klien. Usia klien,
alamat, pekerjaan dan status pekerjaan, status perkawinan dan tipe asuransi yang
ditanggung harus dimasukkan.
Harapan Klien
Pengkajian harapan klien tidak sama dengan seperti halnya alasan untuk
mencari perawatan kesehatan, meskipun kadang hal tersebut sering berkaitan. Ini
menjadi lebih penting bagi perawat untuk mengetahui apa yang penting bagi klien
yang mencari perawatn kesehatan.
Penyakit Saat Ini
 Jika ada suatu penyakit, perawat mengumpulkan data yang penting dan
berkaitan tentang awaitan gejala. Perawat menentukan kapan gejala mulai timbul
secara mendadak atau bertahap, dan apakah gejala selalu tibul atau hilang dan tibul.
Pada bagian tentang riwayat penyakit saat ini, perawat mencatat informasi spesifik
seperti letak, intensitas dan kualitas gejala.
Berguna juga mempelajari harapan klien tentang pemberi perawatan
kesehatan. Harapan yang demikian memberikan perawat informasi tentang persepsi
klien mengenai pola penyakit atau perubahan dalam gaya hidup.
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Informasi yang dikumpulkan tentang riwayat masa lalu memberikan data
tentang pengalaman perawatan kesehatan klien. Perawat mengkaji apakah klien
pernah di rawat di RS atau pernah menjalani operasi. Juga penting dalam
merencamakan asuhan keperawatan adalah deskripsi tentang alergi, termasuk reaksi
alergi terhadap makanan, obat-obatan.
Perawat juga mengidentifikasi kebiasaan dan pola gaya hidup. Penggunaan
tembakau, alkohol, kafein, obat-obatan, atau medikasi yang secara rutin digunakan
dapat membuat klien berisko terhadap penyakit hepar dan lain-lain.
Riwayat Keluarga
Tujuan dari riwayat keluarga adalah untuk mendapatkan data tentang
hubungan kekeluargan langsung dan hubungan darah. Sasarannya adalah untuk
menentukan apakah klien berisko terhadap penyakit yang bersifat genetik atau
familial dan untuk mengidentifikasi area tentang promosi kesehatan dan pencegahan
penyakit. Riwayat keluarga juga memberikan informasi tentang struktur keluarga,
interaksi, dan fungsi yang mungkin berguan dalam merencanakan asuhan.
Riwayat Psikososial
Riwayat psikososial yang lengkap menunjukkan siapa sistem pendukung
klien termasuk pasangan, anak-anak, anggota keluarga lain, atau teman dekat.
Riwayat psikososial termasuk informasi tentang cara-cara yang biasanya klien dan
anggota keluarga gunakan untuk mengatasi stres.
Kesehatan Spiritual
Pengalaman hidup dan kejadian hidup membentuk spiritualitas seseorang.
Dimensi spiritual mewakili totalitas kehidupan seseorang dan sulit untuk di kaji
dengan cepat. Perawat meninjsu dengsn klien tentang keyakinan mereka mengenai
kehidupan mereka, sumber mereka untuk pemandu dalam menjalani keyakinan
mereka.
Tinjauan Sistem
Tinjauan sistem adalah metode sitematis untuk mengumpulkan data pada
semua sistem tubuh. Sistem yang dikaji tergantung pada kondisi klien dan urgensi
dalam memberikan keperawatan. Selama tinjauan sistem perawat menyakan kepada
klien tentang fungsi normal dari setiap sistem dan segala perubahan yang diketahui.
Perubahan tersebut adalah data subjektif karena digambarkan seperti apa yang
dituturkan klien.

3) Pengkajian Fisik
Pengkajian fisik dan pengumpulan data laboratorium dan diagnostik mencakup
pengumpulan objektif, informasi yang dapat diamati yang tidak dikaburkan oleh
 persepsi klien. Pemeriksaan fisik adalah mengukur tanda-tanda vital dan pengukuran
lainnya serta pemeriksaan semua bagian tubuh dengan menggunakan teknik inspeksi,
palpasi, perkusi, auskultasi.
Sepanjang pemeriksaan fisik, data di ukur terhadap standar, yang merupakan
peraturan yang telah di tetapkan atau dasar pembanding dalam pengukuran atau
penilaian kapasitas, kuantitas, kandungan dan nilai dari objek dalam kategori yang
sama.
Sebelum melakukan pemeriksaan fisik, perawat menyiapkan klien,lingkungan,
dan peralatan yang di perlukan. Perawat menginpormasikan klien tentang proses
pemeriksaan fisik, secara spesifik tentang tujuan, peran perawat, peran klien, dan
perkiraan waktu yang di butuhkan.

Urutan Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara sistematis seperti halnya pada tinjauan
sistem dalam riwayat kesehatan. Komponen pengkajian ini biasanya dimulai
dengan data tentang berat dan tinggi badan klien dan tanda-tanda vital. Berikutnya
pemeriksa menulis pernyataan umum tentang persepsi klien dan tingkat kesehatan
kloien. Informasi terakhir adalah pemeriksaan tubuh dari atas kepala ke ujung kaki.
Pemeriksaan mencatat data objektif yang didaptkan, dengan menggunakan bahsa
yang jelas, ringkas, dan sesuai dalam menguraikan setiap sistem yang diperikasa.

Teknik Pemeriksaan Fisik

Perawat menggunakan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskulortasi untuk
memeriksa klien secara menyeluruh. Setiap teknik membutuhkan prinsip teretentu
yang harus diikuti untuk memastikan pengumpulan data yang akurat.

4) Data Diagnostik dan Laboratorium

Sumber data pengkajian yang terakhir adalah hasil dari pemeriksaan diagnostik
dan laboratorium. Pemeriksaan ini sangat penting, artinya bagi perawat untuk menelaah
hasil pemeriksaan ini untuk memastikan perubahan yang teridentifikasi dalam riwayat
kesehatan keperawatan dan pemeriksaan fisik. Data laboratorium dapat membantu
mengidentifikasi masalah keperawatan kesehatn aktual atau potensial yang sebelumnya
tidak diketahui oleh klien atau pemeriksa.
Pemeriksaan laboratorium dipilih berdasarkan gejalah atau penyakit,
pemeriksaan yang umum mungkin digunakan untuk sebagian besar klien. Pemeriksaan
laboratorium yang spesifik dan tanggung jawab keperawatan dengan intervensi.

I. MERUMUSKAN PENILAIAN KEPERAWATAN

Agar berguna, data pengkajian harus mengacu pada tujuan yang dmaksudkan dalam
keperawatan yang mennjukkan masalah kesehatan klien (Bandman & Bandman, 1995). ini
adalah dasar untuk penilaian keperawatan. Perawat secara kritis memilih tipe informasi yang
dikumulkan tentang klien, menginterprestasi informasi untuk menentukan abnormalitas,
melakukan pengamatan lebih lanjut untuk mengklarifikasi informasi, dan kemudian
menyebutkan masalah klien dalam format diagnosa keperawatan.
a. Interpretasi Data
Perawatan mengumpulkan banyak informasi tentang klien. Melalui proses
pertimbangan kesimpulan dan penilaian, perawat memutuskan informasi apa yang
mempunyai makna dalam kaitannya dengan status kesehatan klien. Perimbangan
kesimpulan mencakup proses mencocokkan makna baru dengan data klinis yang telah
diketahui.
Pengkajian masalah berarti mengumpulkan, memperkirakan, dan menilai signifikansi
dan nilai dari data. Hal ini berarti bahwa perawat selalu berpikir, menganalisis data tentang
klien untuk membuat interpretasi yang akurat dan bermakna dari masalah klien.
b. Pengelompokan Data
Setelah mengumpulkan dan memvalidasi data subjektif dan objektif serta
menginterpretasikan data, perawat mengorganisasi informasi menjadi kelompok yang
bermakna. Hal ini bergantung pada pengenalan isyarat yang signifikan. Ada masanya
dimana data pengkajian menunjukkan secara jelas pada diagnosa keperawatan tertentu.
Selama pengelompokan data, perawat mengorganisasikan data dan memfokuskan
pada fungsi klien yang membutuhkan dukungan dan bantun untuk pemulihan. Langkah
selanjutnya adalah untuk membentuk diagnosa keperawatan dari data yang telah
dikelompokkan untuk mengembangkan intervensi keperawatan spesifik untuk keperawatan
klien.

J. DOKUMENTASI DATA
Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari penkajian yang lengkap. Kelengkapan
dan ke akuratan diperlukan ketika mencatatkan data. Kelengkapan dalam dokumentsi penting
untuk dua alasan. Pertama, semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan.
Bahkan informasi yang tampaknya menunjukkan abnormalitas skalianpun harus dicatat.
Informasi tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk
perubahan dalam status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal tersebut dikaji maka
harus dicatat.
 Kedua, pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal dan
profesional. Undang-undang praktik perawat disemua negara bagian, dan mewajibkan
pengumpulan data dan pencatatan sebagai fungsi mandiri esensial untuk peran perawat
profesional. Menjadi faktual adalah mudah setelah hal tersebut menjadi kebiasaan.

konsep pengkajian keperawatan

 PEMBAHASAN

A. Pengertian Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi
atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).
Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan mengumpulkan data-data yang
akurat dari klien sehingga akan diketahui berbagai permasalahan yang ada (Pengantar Konsep Dasar
Keperawatan)
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi dan komunikasi data tentang
klien (Fundamental Keperawatan)
B. Tujuan Pengkajian Keperawatan
Tujuan Umum :
Tujuan umum dari pengkajian yaitu mengumpulkan data yang berhubungan dengan pasien untuk menegakan
diagnosa keperawatan, kekuatan (kemampuan) pasien dan rencana yang efektif dalam perawatan pasien.
Tujuan Khusus :
1. Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga
2. Dasar menentukan diagnosa keperawatan
3. Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa masalah yang baru muncul
4. Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan tindakan yang sesuai
5. Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga dan pengasuh pasien
6. Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang
7. Dasar pemilihan perawatan dan penentuan biaya perawatan
8. Memproteksi hak-hak legal
9. Komponen sistem pelayanan pasien ( dapat untuk menetukan kebutuhan staf
perawatan, biaya perawatan pasien, dll)
10. Untuk mengindentifikasi kebutuhan dan respons klien yang unik terhadap masalah-masalah dan akan
ditegakkan menjadi diagnosis keperawatan yang mempengaruhi rencana intervensi keperawatan yang
diperlukan
11. Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber yang dikumpulkan menjadi satu
sehingga masalah kesehatan klien dapat dianalisis dan diidentifikasi
12. Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai poin refernesi dalam
mengukur perubahan yang terjadi pada kondisi kesehatan klien.
13. Untuk mengidentifiaksi karakteristik sesuai respons dan kondisi kesehatan klien yang akan mempengaruhi
rencana dan pemberian intervensi keperawatan.
14. Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi
keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien.
15. Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan
yang efektif.
Tujuan Pengkajian menurut Fundamental Keperawatan :
1. Menetapkan dasar data tentang kebutuhan
2. Menetapkan masalah kesehatan
3. Menetapkan pengalaman yang berkaitan
4. Menetapkan praktek kesehatan
5. Menetapkan tujuan nilai dan gaya hidup yang dilakukan klien
C. Macam-macam Data
1. Data Objektif
Data Objektif adalah pengamatan atau pengukuran yang dibuat oleh pengumpul data atau merupakan
data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang
 diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh
melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan taste.
2. Data Subjektif
Data subjektif adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan mereka, hanya klien yang dapat
memberikan informasi tersebut atau merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang
disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.
D. Teknik Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk
menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara
(interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi
dokumentasi.
1. Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan
dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa.
Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah
yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah
kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara
perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien
memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan
keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama
tahap pengajian.
Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi.
Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan
kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya
digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah
suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran
dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal,
empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan
memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif,
diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang
penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit
dipelajari.
Tahapan wawancara / komunikasi :
1. Persiapan.
Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan
dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka
buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling
percaya dengan klien.
Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau
memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk
dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa
guna memperlancar wawancara.
2. Pembukaan atau perkenalan
 Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan
memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan
faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan
informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana,
bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.
3. Isi / tahap kerja
Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan
pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
a. Fokus wawancara adalah klien
b. Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.
c. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
d. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
e. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
f. Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan perasaannya
g. Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.

4. Terminasi
Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus
mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan,
sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai
keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat
perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :
1. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya /
pendapatnya secara bebas
3. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi
klien
4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6. Tidak bersifat menggurui
7. Memperhatikan pesan yang disampaikan
8. Mengurangi hambatan-hambatan
9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
10. Menghindari adanya interupsi
11. Mendengarkan penuh dengan perasaan
12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
Macam wawancara :
1. Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung
2. Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.
Hambatan wawancara :
1. Internal :
a. Pandangan atau pendapat yang berbeda
b. Penampilan klien berbeda
c. Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
d. Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
 e. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
f. Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien
g. Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
h. Perawat merasa terburu-buru
i. Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya
2. External :
a. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar
b. Kurangnya privacy
c. Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara
d. Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.

2. Pengamatan atau Observasi

Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data
tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan
menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan
pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang
dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :
a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada
klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal
ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang
diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas
bapak dalam satu menit` - kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak
valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.
b. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
c. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti
oleh perawat yang lain.
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan
masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara,
diantaranya adalah :

1. Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang
diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat
struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll
2. Palpasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian
tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi
(patah/retak tulang), dll.
3. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya
menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah
: bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
4. Perkusi
 Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh
menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek
seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan
dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-
paru (mengetahui pengembangan paru), dll.
E. Klasifikasi Data
1. Menurut Tingkat Pengolahannya
a. Raw Data : Merupakan data mentah dan belum diolah
b. Array Data : Data yang belum dikelompokkan tetapi sudah disusun besar kecilnya
c. Ungrouped Data : Merupakan raw data yang belum diketahui kelompoknya
d. Grouped data : data yang telah dikelompokkan dalam kelas-kelas tertentu misalnya
tabel distribusi frekuensi
2. Menurut bentuk angka
a) Data diskrit : data yang dibentuk angka bulat (hasil menghitung)
b) Data kontinyu :data yang berbentuk angka pecahan (desimal)/ hasil mengukur
Contoh : BB, TB
3. Menurut sifatnya
a) Data kuantitatif : data yang berwujud angka
b) Data kualitatif: data yang tidak berwujud angka
4. Menurut sumbernya
a) Data primer : data yang didapat langsung dari individu atau masyrakat
b) Data sekunder : data yang didapat dari orang lain, organisasi tertentu yang sudah
diolah
5. Menurut skala pengukuran
a) Skala nominal : mempunyai beberapa kategori, diantara kategori tak dapat diketahui
tingkat perbedaannya
Contoh : - jenis kelamin : laki-laki, perempuan
-Golongan pekerjaan : pegawai negeri, ABRI, swasta dan buruh
b) Skala ordinal : mempunyai beberapa kategori, antara kategori dapat diketahui
tingkat perbedaan, akan tetapi tidak dapat diketahui besarnya perbedaan.
Contoh : tingkat pendidikan : tidak sekolah, SD, SMP, SMA, Perguruan Tinggi
c) Skala interval : mempunyai beberapa kategori, antara beberapa kategori dapat di
bedakan dan dapat di ketahui besarnya perbedaan, tapi antara kategori tidak dapat di
ketahui kelipatannya dan tidak mengakui titik nol absolute.
Contoh :
0 C, ada suhunya sebab perhitungan suhu sampai dengan minus ( - )
Tingkat pengetahuan, nilai A : 80, nilai B : 40 hal ini tidak berarti A dua kali
lebih pandai dari B.
d) Data skala ratio : mempunyai beberapa kategori antara kategori di katahui tingkat
perbedaannya, dapat di ketahui tingkat kelipatanya dan mengakui adanya titik nol
absolute.
Contoh :
Rasio penduduk laki-laki dan wanita 48 : 52
Rasio guru murid 1 : 10
F. Validasi Data
 Verifikasi data untuk mengkonfirmasi kelengkapan, keakuratan, dan aktualitas
data. Dengan memvalidasi data, membantu perawat untuk memastikan kelengkapan
informasi dari pengkajian, kecocokan data objektif dan subjektif, mendapatkan tambahan
informasi, menghindari ketidakteraturan dalam mengupulkan dan memfokuskan data
sehingga tidak terjadi kesalahan dalam penulisan dan identifikasi masalah. Alfaro-LeFevre
(1998), menjelaskan bahwa yang termasuk cara memvalidasi data antara lain: bandingkan
antara data yang didapat dengan fungsi normal, rujuk pada buku, jurnal,dan hasil penelitian,
periksa konsistensi data subjektif dengan data objektif yang didapat, klarifikasi dengan
pernyataan-pernyataan klien, dan cari persetujuan kolega tentang kesimpulan yang dibuat.
Validasi data: meyakinkan bahwa data yg diperoleh
hasil pengumpulan data adalah fakta (nyata & benar)
Upaya untuk melakukan Validasi data :
a. Gunakan skala yang akurat
b. Validasi data/ informasi dari orang lain
c. Validasi data dengan cara:
- Ulangi pemeriksaan data
- Selalu memeriksa data abnormal yang ekstrim
dengan cara lain
- Menanyakan kepada yang lebih mengerti
G. Pencatatan dan Laporan Pengkajian Keperawatan
Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat
mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data
dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe
pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu
dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya :
1. Gunakan format yang terorganisasi
2. Gunakan format yang telah ada
3. Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala
sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi.

LAMPIRAN
MODEL KEPERAWATAN DALAM PENGKAJIAN ATAU PENGUMPULAN DATA (1982)
: Pola Kesehatan Fungsional
1. Pola penatalaksaan kesehatan atau persepsi sehat
a. Pola sehat sejahtera yang dirasakan
b. Pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehat
c. Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventif
d. Ketaatan pada ketentuan media dan keperawatan
2. Pola nutrisi metabolik
a. Pola makan biasa dan masukan cairan
b. Tipe makanan dan cairan
c. Peningkatan atau penuruan berat badan
d. Nafsu makan, pilihan makanan
3. Pola eliminasi
a. Defekasi, berkemih
b. Penggunaan alat bantu
c. Penggunaan obat-obatan
4. Pola aktivitas latihan
a. Pola aktivitas, latihan dan rekreasi
b. Kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari (merawat diri,
bekerja, dll)
5. Pola tidur dan istirahat
a. Pola tidur istirahat dalam 24 jam
b. Kualitas dan kuantitas tidur
6. Pola kognitif perseptual keadekuatan alat sensori
a. Penglihatan, perasa, pembau
b. Kemampuan bahasa, belajar, ingatan, dan pembuatan keputusan
7. Pola persepdi konsep diri
a. Sikap klien mengenai dirinya
b. Persepsi klien tentang kemampuannya
c. Pola emosional
d. Citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran diri
8. Pola peran dan tanggung jawab
a. Persepsi klien tentang pola hubungan
b. Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab
9. Pola seksual reproduksi
a. Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap
seksualitasnya
b. Tahap dan pola reproduksi
10. Pola koping dan toleransi stres
a. Kemampuan mengendalikan stres
b. Sumber pendukung
11. Pola nilai dan keyakinan
a. Nilai, tujuan dan keyakinan
b. Spiritual
c. konfli
 BAB II

PENUTUP

A. Kesimpulan

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan

keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan.
Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang
diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan Perawat memerlukan
sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah
suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan
secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk
memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik

B. Saran
Penulisan makalah ini memuat saran-saran yang ditujukan ke berbagai pihak, antara lain:

1. Bagi pembaca, terutama mahasiswa keperawatan diharapkan dapat menggunakan

makalah ini sebagai referensi untuk menambah pengetahuan tentang metode
pendokumentasian pengkajian.

2. Bagi pembaca agar memperbaiki segala kekurangan yang terdapat pada makalah ini,
sehingga makalah ini dapat terbit dengan kondisi yang lebih baik.