ILMU KEPERAWATAN DASAR

MATERI

Kamis, 03 Oktober 2013

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. PENGERTIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan (Effendy, 1995).

Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang
meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah. Adapula
yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data.

Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu : status kesehatan
klien dan kekuatan masalah kesehatan yang dialami oleh klien.

Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang
berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan
keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan
lainnya.

Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien
terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang
dilaksanakan kepada klien.

B. PENGUMPULAN DAT
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan
secara sistematis
 untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan klien.

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi
yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya
data dasar tersebut digunaan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan
keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama
klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk
menambah / melengkapi data (re-assessment).

C. TUJUAN PENGKAJIAN

1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien

2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien
3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah beriutnya.

D. KARAKTERISTIK DATA

1. Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang
terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien
tidak mau makan kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok
makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain)

2. Akurat dan nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk
membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, diliha, diamati dan diukur melalui
pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat
tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak
mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi
berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa
adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
3. Relevan
 Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus
dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.

E. INFORMASI YANG DIPERLUKAN

1. Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual

2. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari

3. Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien

4. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakuan
terhadap klien

F. SUMBER DATA

1. Sumber data Primer

Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat
memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang
dihadapinya.

2. Sumber data Sekunder

Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien
(keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien

3. Sumber data lainnya

Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan
perawatan klien di masa lalu.

Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah :

1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)

2. Orang terdekat
3. Catatan klien
4. Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)
5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostik
 7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8. Perawat lain
9. Kepustakaan

G. JENIS DATA

1. Data Objektif
Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan
menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat
kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan
taste.

2. Data Subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien,
misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.

H. METODE PENGUMPULAN DATA/PENGKAJIAN

1) Jenis teknik wawancara
Pada situasi darurat mengharuskan tipe teknik wawancara dimana perawat mengajukan
pertanyaan fokus yang berkaitan dengan status fisik klien. Perawat dapat menggunakan berbagai
teknik wawancara untuk mendaptkan informasi yang diperlukan dari klien atau sumber lainnya.
Teknik Mencari Masalah. Wawancara mencari masalah mengidentifikasi masalah
potensial klien, dan pengumpulan data selanjutnya difokuskan pada masalah tersebtu.
Teknik Pemecahan Masalah. Teknik wawancara pemecahan masalah difokuskan pada
pengumpulan data yang lebih mendalam pada masalah spesifik yang diidentifikasi oleh klien
atau perawat.
Teknik Pertanyaan Langsung. Wawancara pertanyaan langsung adalah format terstruktur
yang membutuhkan jawaban satu atau dua kata dan sering kali digunakan untuk mengklarifikasi
informasi sebelumnya atau memberikan informasi tambahan.
Teknik Pertanyaan Terbuka. Wawancara pertanyaan terbuka ditujukan untuk mendaptkan
respons lebih dari satu atau dua kata. Teknik ini mengarah kepada diskusi dimana klien secara
aktif menguraikan status kesehatan mereka.

2) Riwayat Kesehatan Keperawatan

Riwayat kesehatan keperawatan adalah data yang dikumpulkan tentang tingkat
kesejahteraan klien (saat ini dan masa lalu), riwayat keluarga, perubahan dalam pola kehidupan,
riwayat sosial buda, kesehatan spiritual, dan reaksi mental serta emosi terhadap penyakit.
 Riwayat keperawatan dikumplkuna selama wawancara dan merupakan langkah pertama dalam
melakukan pengkajian.
Informasi Biografi
Informasi biografi adalah data demografi faktual tentang klien. Usia klien, alamat,
pekerjaan dan status pekerjaan, status perkawinan dan tipe asuransi yang ditanggung harus
dimasukkan.
Harapan Klien
Pengkajian harapan klien tidak sama dengan seperti halnya alasan untuk mencari
perawatan kesehatan, meskipun kadang hal tersebut sering berkaitan. Ini menjadi lebih penting
bagi perawat untuk mengetahui apa yang penting bagi klien yang mencari perawatn kesehatan.
Penyakit Saat Ini
Jika ada suatu penyakit, perawat mengumpulkan data yang penting dan berkaitan tentang
awaitan gejala. Perawat menentukan kapan gejala mulai timbul secara mendadak atau bertahap,
dan apakah gejala selalu tibul atau hilang dan tibul. Pada bagian tentang riwayat penyakit saat
ini, perawat mencatat informasi spesifik seperti letak, intensitas dan kualitas gejala.
Berguna juga mempelajari harapan klien tentang pemberi perawatan kesehatan. Harapan
yang demikian memberikan perawat informasi tentang persepsi klien mengenai pola penyakit
atau perubahan dalam gaya hidup.
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Informasi yang dikumpulkan tentang riwayat masa lalu memberikan data tentang
pengalaman perawatan kesehatan klien. Perawat mengkaji apakah klien pernah di rawat di RS
atau pernah menjalani operasi. Juga penting dalam merencamakan asuhan keperawatan adalah
deskripsi tentang alergi, termasuk reaksi alergi terhadap makanan, obat-obatan.
Perawat juga mengidentifikasi kebiasaan dan pola gaya hidup. Penggunaan tembakau,
alkohol, kafein, obat-obatan, atau medikasi yang secara rutin digunakan dapat membuat klien
berisko terhadap penyakit hepar dan lain-lain.
Riwayat Keluarga
Tujuan dari riwayat keluarga adalah untuk mendapatkan data tentang hubungan
kekeluargan langsung dan hubungan darah. Sasarannya adalah untuk menentukan apakah klien
berisko terhadap penyakit yang bersifat genetik atau familial dan untuk mengidentifikasi area
tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit. Riwayat keluarga juga memberikan
informasi tentang struktur keluarga, interaksi, dan fungsi yang mungkin berguan dalam
merencanakan asuhan.
Riwayat Psikososial
Riwayat psikososial yang lengkap menunjukkan siapa sistem pendukung klien termasuk
pasangan, anak-anak, anggota keluarga lain, atau teman dekat. Riwayat psikososial termasuk
informasi tentang cara-cara yang biasanya klien dan anggota keluarga gunakan untuk mengatasi
stres.
Kesehatan Spiritual
Pengalaman hidup dan kejadian hidup membentuk spiritualitas seseorang. Dimensi
spiritual mewakili totalitas kehidupan seseorang dan sulit untuk di kaji dengan cepat. Perawat
 meninjsu dengsn klien tentang keyakinan mereka mengenai kehidupan mereka, sumber mereka
untuk pemandu dalam menjalani keyakinan mereka.
Tinjauan Sistem
Tinjauan sistem adalah metode sitematis untuk mengumpulkan data pada semua sistem
tubuh. Sistem yang dikaji tergantung pada kondisi klien dan urgensi dalam memberikan
keperawatan. Selama tinjauan sistem perawat menyakan kepada klien tentang fungsi normal dari
setiap sistem dan segala perubahan yang diketahui. Perubahan tersebut adalah data subjektif
karena digambarkan seperti apa yang dituturkan klien.

3) Pengkajian Fisik
Pengkajian fisik dan pengumpulan data laboratorium dan diagnostik mencakup
pengumpulan objektif, informasi yang dapat diamati yang tidak dikaburkan oleh persepsi klien.
Pemeriksaan fisik adalah mengukur tanda-tanda vital dan pengukuran lainnya serta pemeriksaan
semua bagian tubuh dengan menggunakan teknik inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi.
Sepanjang pemeriksaan fisik, data di ukur terhadap standar, yang merupakan peraturan
yang telah di tetapkan atau dasar pembanding dalam pengukuran atau penilaian kapasitas,
kuantitas, kandungan dan nilai dari objek dalam kategori yang sama.
Sebelum melakukan pemeriksaan fisik, perawat menyiapkan klien,lingkungan, dan
peralatan yang di perlukan. Perawat menginpormasikan klien tentang proses pemeriksaan fisik,
secara spesifik tentang tujuan, peran perawat, peran klien, dan perkiraan waktu yang di
butuhkan.

Urutan Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara sistematis seperti halnya pada tinjauan sistem dalam
riwayat kesehatan. Komponen pengkajian ini biasanya dimulai dengan data tentang berat dan
tinggi badan klien dan tanda-tanda vital. Berikutnya pemeriksa menulis pernyataan umum
tentang persepsi klien dan tingkat kesehatan kloien. Informasi terakhir adalah pemeriksaan tubuh
dari atas kepala ke ujung kaki. Pemeriksaan mencatat data objektif yang didaptkan, dengan
menggunakan bahsa yang jelas, ringkas, dan sesuai dalam menguraikan setiap sistem yang
diperikasa.

Teknik Pemeriksaan Fisik

Perawat menggunakan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskulortasi untuk memeriksa klien
secara menyeluruh. Setiap teknik membutuhkan prinsip teretentu yang harus diikuti untuk
memastikan pengumpulan data yang akurat.

4) Data Diagnostik dan Laboratorium

Sumber data pengkajian yang terakhir adalah hasil dari pemeriksaan diagnostik dan
laboratorium. Pemeriksaan ini sangat penting, artinya bagi perawat untuk menelaah hasil
pemeriksaan ini untuk memastikan perubahan yang teridentifikasi dalam riwayat kesehatan
keperawatan dan pemeriksaan fisik. Data laboratorium dapat membantu mengidentifikasi
 masalah keperawatan kesehatn aktual atau potensial yang sebelumnya tidak diketahui oleh klien
atau pemeriksa.
Pemeriksaan laboratorium dipilih berdasarkan gejalah atau penyakit, pemeriksaan yang
umum mungkin digunakan untuk sebagian besar klien. Pemeriksaan laboratorium yang spesifik
dan tanggung jawab keperawatan dengan intervensi.

I. MERUMUSKAN PENILAIAN KEPERAWATAN

Agar berguna, data pengkajian harus mengacu pada tujuan yang dmaksudkan dalam
keperawatan yang mennjukkan masalah kesehatan klien (Bandman & Bandman, 1995). ini
adalah dasar untuk penilaian keperawatan. Perawat secara kritis memilih tipe informasi yang
dikumulkan tentang klien, menginterprestasi informasi untuk menentukan abnormalitas,
melakukan pengamatan lebih lanjut untuk mengklarifikasi informasi, dan kemudian
menyebutkan masalah klien dalam format diagnosa keperawatan.

a. Interpretasi Data

Perawatan mengumpulkan banyak informasi tentang klien. Melalui proses pertimbangan

kesimpulan dan penilaian, perawat memutuskan informasi apa yang mempunyai makna dalam
kaitannya dengan status kesehatan klien. Perimbangan kesimpulan mencakup proses
mencocokkan makna baru dengan data klinis yang telah diketahui.

Pengkajian masalah berarti mengumpulkan, memperkirakan, dan menilai signifikansi dan

nilai dari data. Hal ini berarti bahwa perawat selalu berpikir, menganalisis data tentang klien
untuk membuat interpretasi yang akurat dan bermakna dari masalah klien.

b. Pengelompokan Data

Setelah mengumpulkan dan memvalidasi data subjektif dan objektif serta

menginterpretasikan data, perawat mengorganisasi informasi menjadi kelompok yang bermakna.
Hal ini bergantung pada pengenalan isyarat yang signifikan. Ada masanya dimana data
pengkajian menunjukkan secara jelas pada diagnosa keperawatan tertentu.

Selama pengelompokan data, perawat mengorganisasikan data dan memfokuskan pada

fungsi klien yang membutuhkan dukungan dan bantun untuk pemulihan. Langkah selanjutnya
adalah untuk membentuk diagnosa keperawatan dari data yang telah dikelompokkan untuk
mengembangkan intervensi keperawatan spesifik untuk keperawatan klien.

J. DOKUMENTASI DATA

Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari penkajian yang lengkap. Kelengkapan dan
ke akuratan diperlukan ketika mencatatkan data. Kelengkapan dalam dokumentsi penting untuk
dua alasan. Pertama, semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan. Bahkan
informasi yang tampaknya menunjukkan abnormalitas skalianpun harus dicatat. Informasi
tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk perubahan
dalam status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal tersebut dikaji maka harus dicatat.

Kedua, pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal dan
profesional. Undang-undang praktik perawat disemua negara bagian, dan mewajibkan
pengumpulan data dan pencatatan sebagai fungsi mandiri esensial untuk peran perawat
profesional. Menjadi faktual adalah mudah setelah hal tersebut menjadi kebiasaan.

Diposkan oleh DewiNurhasanah di Kamis, Oktober 03, 2013

Reaksi:
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda

Langganan: Poskan Komentar (Atom)

Saya

DewiNurhasanah
Lihat profil lengkapku

Entri Populer
SOAL - SOAL ILMU KEPERAWATAN DASAR 1
 Nama : Dewi Nurhasanah NIM : 13. 1024.246.01 Blog :
dewinrhasanah.blogspot.com 1. BERFIKIR KRITIS 1) Me...

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. PENGERTIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN Pengkajian adalah

pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk...

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

A. IMPLEMENTASI Pengertian Implementasi Implementasi keperawatan

adalah serangkaian kegiatan yang dilakuka...

KONSEP HOLISTIC CARE ( CARING, HOLISME DAN HUMANISME )

Klinik Keperawatan Terpadu HOLISTIC CARE merupakan klinik yang dikelola oleh
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia. Pembentuk...

TRANSCULTURAL NURSING

Berbagai fenomena yang terjadi di tatanan praktek pelayanan keperawatan klinik dan
komunitas menuntut pengembangan yang adaptif dan ...

KLASIFIKASI, ANALISIS DAN DIAGNOSA DATA KEPERAWATAN

A. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKAN DATA Pengelompokan data adalah

mengelompokan data-data klien atau keadaan tertentu dimana klien mengal...

TEORI SISTEM DAN KONSEP BERUBAH DALAM KEPERAWATAN

 A. TEORI SISTEM DALAM KEPERAWATAN Pengertian Teori Sistem Teori sistem
terdiri dari subsitem yang membentuk sebuah sitem yang a...

BERFIKIR KRITIS DALAM PROSES ASUHAN KEPERAWATAN

Dalam keperawatan, berpikir kritis adalah suatu kemampuan bagaimana perawat mampu
berpikir dengan sistematis dan menerapkan standar inte...

BERFIKIR KRITIS DALAM KEPERAWATAN

Berfikir merupakan suatu proses yang berjalan secara berkesinambungan. mencakup

interaksi dari suatu rangkaian pikiran dan persepsi. ...

INKONTINENSIA URIN

Inkontinensia urin adalah ketidakmampuan seseorang dalam mengontrol pengeluaran

urin. Pada kondisi ini terjadi peremasan otot ...

Arsip Blog
2014 (1)

2013 (9)

o Oktober (9)

SOAL - SOAL ILMU KEPERAWATAN DASAR 1

TRANSCULTURAL NURSING

KONSEP HOLISTIC CARE ( CARING, HOLISME DAN HUMANIS...

TEORI SISTEM DAN KONSEP BERUBAH DALAM KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

KLASIFIKASI, ANALISIS DAN DIAGNOSA DATA KEPERAWAT...

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
 BERFIKIR KRITIS DALAM PROSES ASUHAN KEPERAWATAN

BERFIKIR KRITIS DALAM KEPERAWATAN

Loading...
Powered by Calendar Labs

Pengunjung
150538

divine-music.info

Tema Jendela Gambar. Gambar tema oleh epicurean. Diberdayakan oleh Blogger.