BAB 1

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Keperawatan adalah unik karena fokusnya yang luas ke arah pemahaman dan
penatalaksanaan kesehatan seseorang.Perawat yang kompeten harus mempunyai
pengetahuan yang adekuat tentang fisiologi, patofisiologi, psikopatologi, danb
pengobatan medis untuk untuk dapat secara aman pengobatan yang didelegasikan oleh
dokter.
Dalam lingkup perawatn kesehatan yang kompleks sekarang ini, perawat harus
mampu memecahkan masalah secara akurat, menyeluruh, dan cepat. Hal ini berarti
bahwa perawat harus mampu menelaah informasi dalam jumlah yang sangat banyak
untuk membuat penilaian kritis. Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik dari
pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien.
Berdasarkan uraian tersebut di atas, maka kami tertarik untuk menelaah lebih jauh
mengenai Pengkajian dalam asuhan keperawatan.
B. RUMUSAN MASALAH
1. Apa pengertian pengkajian keperawatan?
2. Bagaimana tujuan pengkajian keperawatan?
3. Apakah pengertian data dasar dan data fokus?
4. Bagaimana pengumpulan data (tipe data)?
5. Apa sajakah sumber data?
6. Bagaimana metode pengumpulan data?
7. Apa saja masalah-masalah dalam pengumpulan data?
8. Apa sajakah format pengkajian?
9. Macam-macam pengumpulan data klien Individu dan Keluarga?

C. TUJUAN PENULISAN
Tujuan utama penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui secara umum tentang
Pengkajian. Adapun tujuan lain dari penulisan makalah ini adalah sebagai berikut.

menjelaskan tentang pengertian pengkajian

1

menjelaskan tentang tujuan pengkajian keperawatan

menjelaskan tentang data dasar dan data fokus
menjelaskan tentang pengumpulan data
menjelaskan tentang sumber data
menjelaskan tentang metode pengumpulan data
menjelaskan tentang masalah-masalah dalam pengumpulan data
menjelaskan tentang format pengkajian

D. Manfaat
Guna menambah wawasan bagi orang yang telah membacanya,
Sebagai acuan pembuatan thesis penelitian,
Sebagai literatur atau acuan dalam pembuatan karya tulis lainnya.

BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengertian Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan yang paling
menentukan bagi tahap berikutnya. Oleh karena itu, proses pengkajian harus dilakukan
dengan teliti dan cermat, sehingga seluruh kebutuhan perawatan pada klien

dapat

diidentifikasi sehingga digunakan untuk menghimpun informasi tentang status kesehatan

klien. Status kesehatan klien yang normal maupun yang senjang dapat dikumpulkan dan
2

hal ini maksudkan untuk mengidentifikasi pola fungsi kesehatan klien, baik yang efektif
optimal maupun yang bermasalah. Kegiatan pengkajian yang dilakukan mahasiswa
bertujuan untuk melatih kemampuan mengumpulkan data. Latihan yang terus menerus
selama mengikuti progam praktik keperawatan (D-III) atau program profesi nurse(S-1)
hendaknya dapat dipakai sebagai media belajar mengumpulkan data secara sungguh
sungguh. (Nursalam, 2003)
Pengertian lain pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Iyer et al., 1996). Tahap
pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai
dengan kebutuhan individu (klien). Oleh karena itu pengkajian yang benar, akurat,
lengkap, dan sesuai dengan kenyataan sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosis
keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu,
sebagaimana yang telah ditentukan dalam standar praktik keperawatan dari American
Nursing Association (ANA).

B. Tujuan Pengkajian Keperawatan

Tujuan dari tahap pengkajian adalah :
Untuk mengumpulkan informasi dan membuat data dasar klien,
Mengidentifkasi dan mengenali masalah-masalah yang dihadapi klien
Mengidentifikasi kebutuhan kesehatan klien,
Mengidentifikasi fisik, mental, sosial dan lingkungan klien.
C. Data Dasar dan Data Fokus
Pengkajian data dasar pada proses keperawatan merupakan kegiatan yang
komprehensif dan menghasilkan kumpulan data mengenai status kesehatan klien,
kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan perawatan terhadap dirinya sendiri,
serta hasil konsultasi medis (terapis) atau profesi kesehatan lainnya (Taylo, Lillis, dan
LeMone, 1996).

Data fokus keperawatan merupakan data tentang perubahan atau respon klien
terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta mencakup data-data yang
berhubungan dengan asuhan keperawatan yang akan dilakukan pada klien.
D. Pengumpulan Data (Tipe Data)
Tipe-tipe data pengkajian dibedakan menjadi dua, yaitu data subjektif dan data
objektif.
1. Data Subjektif
Data subjektif adalah data yang didapat dari klien sebagai suatu pendapat
terhadap sesuatu situasi dan kejadian. Data tersebut tidak dapat ditentukan oleh
perawat secara independen tetapi melalui suatu interaksi atau komunikasi. Data
subjektif diperoleh dari riwayat keperawatan termasuk persepsi klien, perasaa,
dan ide tentang status kesehatannya. Misalnya: penjelasan klien tentang nyeri,
lemah, frustasi, mual, atau malu, data yang diperoleh dari sumber lainnya, seperti
dari keluarga, konsultan, dan profesi kesehatan lainnya juga dapat dikategorikan
sebagai data subjektif jika didasarkan pada pendapat klien (Iyer et al., 1996, hlm.
23).
2. Data objektif
Data objektif adalah data yang dapat di observasikan dan di ukur oleh
perawat (Iyer et al., 1996). Data ini diperoleh melalui kepekaan perawat (senses)
selama melakukan pemeriksaan fisik melalui 2S (sight, smell) dan HT (hearing,
touchltaste). Yang termasuk data objektif adalah frekuensi pernapasan, tekanan
darah, adanya edema, berat badan.
Fokus pengumpulan data meliputi:
a. Riwayat status kesehatan klien sebelumnya dan saat ini.
b. Pola koping yang pernah digunakan dan yang saat ini digunakan
c. Fungsi status sebelumnya dan saat ini
d. Respons terhadap terapi medis dan intervensi keperawatan
e. Risiko untuk masalah potensial.
f. Hal-hal yang dapat menjadi dorongan atau kekuatan bagi klien
g. Hasil pemeriksaan diagnostic (TTV)
KARAKTERISTIK DATA
Data yang dikumpulkan untuk menunjang diagnosis keperawatan harus
mempunyai karakteristik yang lengkap, akurat dan nyata, serta relevan. Penjelasan
mengenai karakteristik-karakteristik tersebut adalah sebagai berikut.
4

1. Lengkap
Seluruh

data

sangat

diperlukan

untuk

mengidentifikasi

masalah

keperawatan klien. Oleh karena itu data yang terkumpul harus lengkap agar dapat
membatu perawat untuk mengatasi masalah klien.
2. Akurat dan Nyata
Pada proses pengumpulan data perawat mungkin saja melakukan
kesalahan dalam menafsirkan data. Untuk mencegah hal itu terjadi, perawat harus
berfikir secara akurat (tepat) dan menampilkan data yang nyata untuk
membuktikan kebenaran data dari apa yang telah didengar, dilihat, diamati, dan
diukur serta memvalidasi semua yang meragukan. Jika perawat merasa kurang
jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat
harus berkonsultasi dengan perawat lain.
3. Relevan
Pendokumentasian data yang komprehensif harus mengumpulkan banyak
data sehingga akan mengambil waktu yang di perlukan untuk mengidentifikasi
data-data tersebut. Kondisi ini dapat diantisipasi dengan melakukan pendokumentasian data fokus yang relevan dan sesuai dengan masalah klien pada situasi
khusus sehingga akan didapatkan data yang komprehensif namun cukup singkat
dan jelas.
E. Sumber Data
1. Sumber data primer
Sumber data primer adalah klien. Bila klien dalam keadaan tidak sadar,
mengalami gangguan bicara atau pendengaran, klien masih bayi atau karena
beberapa sebab klien tidak dapat memberikan data subjektif secara langsung maka
perawat menggunakan data objektif untuk menegakkan diagnosa keperawatan.
Namun bila diperlukan klarifikasi data subjektif hendaknya perawat melakukan
anamnesis kepada keluarga.
2. Sumber data sekunder
Sumber data sekunder meliputi:
1. Orang terdekat
Pada klien yang mengalami gangguan dalam berkomunikasi ataupun
kesadaran yang menurun data dapat diperoleh dari orang tua, suami/istri, anak,
atau teman klien. Pada klien yang masih anak-anak, data dapat diperoleh dari ibu
atau orang yang menjaga anak selama si rumah sakit.
5

2. Catatan Klien
Catatan klien ditulis oleh anggota tim kesehatan dan dapat dipergunakan
sebagai sumber data dalam riwayat keperawatan. Untuk menghidari pengulangan
yang tidak perlu maka sebelum mengadakan interaksi pada klien, perawat
hendaknya membaca catatan klien terlebih dahulu. Hal ini membantu perawat
untuk fokus dalam mengkaji data dan memperluas data yang akan diperoleh dari
klien.
3. Riwayat Penyakit
Pemeriksaan fisik (physical examination) dan catatan perkembangan
merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Data yang diperoleh
merupakan data fokus pada identifikasi patologi yang bertujuan untuk
menentukan rencana intervensi.
4. Konsultasi
Kadang-kadang terapis memerlukan konsultasi dengan tim kesehatan
spesialis,

khususnya

dalam

menentukan

diagnosis

medis

atau

dalam

merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil

guna membantu menegakkan diagnosis medis.
5. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
Hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik dapat digunakan
perawat sebagai data objektif yang disesuaikan dengan masalah kesehatan klien.
Hasil pemeriksaan diagnostik dapat membantu terapis untuk menetapakn
diagnosis medis dan membantu perawat untuk mengevaluasi keberhasilan asuhan
keperawatan.
6. Catatan Medis dan Anggota Tim Kesehatan Lainnya
Anggota tim kesehatan lain juga merupakan personel yang berhubungan
dengan

klien.

Mereka

memberikan

intervensi,

mengevaluasi

dan

mendokumentasikan hasilnya pada status klien sebagai sumber data yang

mendukung rencana asuhan keperawatan.
7. Perawat Lain
Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lain, maka perawat
harus meminta data-data klien sebelumnya kepada perawat yang dulu
merawatnya. Hal ini dimaksudkan untuk kesinambungan dari asuhan keperawatan
yang telah diberikan.
8. Kepustakaan

Untuk memperoleh data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat

membaca literature yang berhubungan dengan masalah klien. Membaca literature
sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar
dan tepat.
F. Metode Pengumpulan data
Metode pengumpulan data pada tahap pengkajian sangat bermanfaat bagi perawat
dalam melakukan pendekatan kepada klien pada tahap pengumpulan data, perumusan
diagnosis keperawatan, dan perencanaan secara rasional dan sistematik. Adapun metode
pengumpulan data yang digunakan yaitu:
1. Komunikasi
Komunikasi yang dilakukan perawat dengan kliennya merupakan
komunikasi terapeutik. Komunikasi terapeutik adalah komunikasi yang
direncanakan secara sadar bertujuan dan kegiatannya di pusatkan untuk
kesembuhan pasien. (Purwanto, 1994)
Komunikasi terapeutik merupakan suatu teknik yang mengajak klien dan
keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup
keterampilan secara verbal maupun nonverbal, empati, dan rasa kepedulian yang
tinggi. Teknik verbal meliputi pernyataan terbuka atau tertutup, menggali
jawaban,

dan

memvalidasi

respon

klien.

Teknik

nonverbal

meliputi

mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan, dan kontak mata.

Komunikasi dalam keperawatan merupakan suatu proses yang kompleks
dan memerlukan kemampuan (skill) berkomunikasi dan berinteraksi. Komuniksi
dalam keperawatan digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Riwayat
keperawatan merupakan data yang khusus dan harus didekomentasikan, sehingga
rencana asuhan keperawatan dapat dibuat sesuai dengan kebutuhan klien.
Tahap Komunikasi
a. Persiapan
Sebelum berkomunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan
salah satunya dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai
prasangka buruk terhadap klien karena akan mengganggu hubungan saling
percaya yang terjalin antara perawat dan klien. Seorang perawat professional
harus belajar dan peka terhadap kebutuhan klien dan mampu menciptakan
lingkungan terapeutik.
7

b. Perkenalan (Pembukaan)
Pada tahap ini, mulai terjalin hubungan yang terapeutik antara perawat
dengan klien. Perawat professional dengan perilaku yang baik akan membantu
terciptanya lingkungan yang nyaman. Hal yang sangat penting dalam proses
perkenalan (pembuka) adalah pendekatan yang dilakukan oleh perawat, yaitu
dengan memberikan penghargaan yang positif terhadap klien. Langkah pertama
pada tahap perkenalan adalah memperkenalkan diri (nama dan peran),
memberitahu tujuan wawancara dan faktor-faktor yang menjadi pokok
pembicaraan, serta waktu yang akan diperlukan.
c. Kerja (Isi)
Pada tahap ini, perawat memfokuskan arah pembicaraan/wawancara pada
masalah kesehatan yang ingin dikaji. Data yang ingin diperoleh didapatkan dari
keluhan-keluhan klien dan sekaligus data mengenai riwayat penyakit sebelumnya,
riwayat keluarga, agama, dan budaya.
d. Terminasi
e.
2. Observasi
Observasi memerlukan ketrampilan, disiplin, dan praktek klinik sebagai
bagian dari tugas perawat. Kegiatan observasi meliputi 2S-HFT(sight, smell,
hearing, feeling, taste). Kegiatan tersebut mencakup aspek fisik, mental, sosial,
dan spiritual.
Sight
= Kelainan fisik, perdarahan, terbakar, menangis, dan seterusnya.
Smell
= Alkohol, darah, feses, obat-obatan, urine, dan seterusnya.
Hearing
= Tekanan darah, batuk, menangis, ekspresi nyeri, denyut, dan
ritme jantung.
= Perasaan yang dirasakan oleh klien/ pasien.
= Hal yang dirasakan oleh indera pengecapan.

Feeling
Taste
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik (physical examination) dalam pengkajian

keperawatan

dipergunakan untuk memperoleh data objektif dari klien :

1

Pemeriksaan Wajah
a

Mata
8

Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + / - ), Kelopak mata/palpebra oedem

( + / - ), ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( + / - ),
peradangan ( + / - ), luka( + / - ), benjolan ( + / - ), Bulu mata rontok atau
tidak, Konjunctiva dan sclera perubahan warna (anemis/an anemis), Warna
iris (hitam, hijau, biru), Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis),
Pupil (isokor / an isokor), Warna Kornea.
b

Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi
(adakah pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan ( + / - ),
Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )

Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal (labioscisis, palatoscisis, atau
labiopalatoscisis), warna bibir, lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ), Amati gigi,
gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran (+/- ), Gigi palsu (+ / - ),
Gingivitis ( + / - ), Warna lidah, Perdarahan (+ / - ) dan abses (+ / - ). Amati
orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : ( ada / tidak )

Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk Ukuran Warna , lesi ( + / - ),
nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ).
Dengan

otoskop

periksa

membran

tympany

amati,

warna

.....,

transparansi ......, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).

Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

a

Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat),
kesimetrisan (+/- ). Hidrochepalus ( + / - ), luka ( + / - ), darah ( +/-),
Trepanasi ( + / - ).
9

Palpasi
b

: Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)

Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ),
jaringan parut ( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), pembesaran kelenjar tiroid
( + / - ), posisi trakea (simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis
(+/-)

Pemeriksaan Thoraks/dada

PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI

Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
Bentuk dada (simetris / asimetris),
keadaan kulit ?
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi
suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung
( + / - ) Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene

Stokes / Biots / Kusmaul)

Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).

PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri
teraba (sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................
PERKUSI
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
AUSKULTASI

10

Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial :

( bersih / halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )

Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ),

Pectoriloqui ( + / - )
Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing
( + / - ),

Pleural fricion rub ( + / - ), bunyi tambahan lain

.
Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : ................

PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas

: .. ( N = ICS II )

Batas bawah

: ....................... ( N = ICS V)

Batas Kiri

: ........... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)

Batas Kanan

: ....... ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal / ganda), ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan: BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / )
Keluhan lain terkait dengan jantung : ............................................................

11

Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar), Massa/Benjolan (+/- ),
Kesimetrisan ( + / - ), Bayangan pembuluh darah vena (+ /-).
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 35 x/menit,
Borborygmi ( + / - )
PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan : Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ),
perabaan (keras / lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar
(tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi

Lien

Gambarkan

garis

bayangan

Schuffner

dan

pembesarannya ............ Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan

nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? .............(menunjukan
pembesaran lien).
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc.
Burney. nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral
( + / - ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran
( + / - ). (N = ginjal tidak teraba).
PERKUSI
Normalnya

hasil

perkusi

pada

abdomen

adalah

tympani.

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : ..............

12

Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

a

Genetalia Pria
INSPEKSI
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang
uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
PALPASI
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...................... Scrotum
dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - )
Epididimal Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada
saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

Pada Wanita
INSPEKSI
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ),
keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan
(+/-)

Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung. Apakah terdapat kelainan
bentuk tulang belakang. Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang.
Apakah terdapat fraktur atau tidak, adakah nyeri tekan.
13

Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal

Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -),
fraktur (+ /-) lokasi fraktur , jenis fraktur kebersihan luka,
terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

Palpasi

Oedem : ..

Lingkar lengan :

Lakukan uji kekuatan otot :

Pemeriksaan Fisik dalam Pengkajian Keperawatan

Tujuan dari pemeriksaan fisik ini adalah untuk menentukan status kesehatan klien,
mengidentifikasi masalah kesehatan, dan memperoleh data dasar guna menyusun rencana
asuhan keperawatan. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan bersamaan dengan
wawancara. Fokus pemeriksaan fisik yang dilakukan perawat adalah pada kemampuan
fungsional klien.
Jika pemeriksaan fisik yang dilakukan perawat bertujuan untuk menegakkan
diagnosis medis (dilaporkan kepada dokter), maka pemeriksaan yang dilakukan hanya
difokuskan pada data-data yang diperlukan. Yang terpenting disini adalah menekankan
kemampuan keterampilan perawat untuk melakukan pemeriksaan fisik.
Teknik Pemeriksaan Fisik

14

Pemeriksaan fisik dapat dilakukan melalui 4 teknik, yaitu inspeksi, palpasi,

perkusi, dan auskultas( IPPA ). Penjelasannya sebagai berikut:
1). Inspeksi
Merupakan proses observasi yang dilakukan secara sistematis. Inspeksi dilakukan
dengan menggunakan indera penglihatan, pendengaran dan penciuman sebagai alat
pengumpulan data. Inspeksi dimulai pada awal berinteraksi. Penerangan yang cukup
sangat diperlukan agar perawat dapat membedakan warna, bentuk, dan kebersihan tubuh.
Fokus inspeksi tubuh meliputi ukuran tubuh, warna kulit, bentuk tubuh, serta
posisi dan kesimetrisan tubuh. Pada proses ini perawat harus bisa membedakan bagian
tubuh yang normal dan abnormal.
2). Palpasi
Merupakan teknik pemeriksaan yang menggunakan indera peraba. Tangan dan
jari-jari adalah instrument yang sensitif dan dapat digunakan untuk mengumpulkan data
tentang suhu, turgor, bentuk, kelembapan, vibrasi, dan ukuran. Hal-hal yang perlu
diperhatikan selama melakukan palpasi antara lain:

Ciptakan lingkungan yang kondusif, nyaman, dan santai

Tangan perawat harus dalam keadaan kering dan hangat dan kuku pendek

Bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir.

3). Perkusi
Merupakan teknik pemeriksaan dengan mengetuk-ngetukkan jari perawat
(sebagai alat untuk menghasilkan suara) kebagian tubuh klien yang akan dikaji untuk
membandingkan bagian yang kanan dengan yang kiri. Perkusi bertujuan untuk
mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk, dan konsistensi jaringan. Suara-suara dalam
perkusi antara lain:
Sonor : suara perkusi jaringan normal
Pekak : suara perkusi jaringan padat yang terdapat jika ada cairan di rongga pleura,

perkusi daerah jantung, dan daerah hepar.

Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat atau konsolidasi paru-paru, seperti

pneumonia.
Hipersonor atau timpani : suara perkusi pada daerah yang mempunyai ronggarongga kosong seperti pada daerah caverna-caverna paru dank lien pada asma
kronis. Pada bentuk dada Barel-chest akan terdengar seperti ketukan pada benda-

benda kosong & bergema.

4). Auskultasi

15

Merupakan

teknik

pemeriksaan

dengan

menggunakan

stetoskop

untuk

mendengarkan bunyi yang dihasilkan oleh tubuh. Ada empat ciri-ciri bunyi yang perlu
dikaji dengan auskultasi, yaitu:
o Pitch (bunyi yang tinggi ke rendah).
o Keras (bunyi yang halus ke kasar).
o Kualitas (meluas sampai melemah).
o Lama (pendek, menengah, panjang).

Bunyi tambahan atau bunyi tidak normal yang dapat ditemukan pada auskultasi
jantung dan nafas meliputi:
Suara Paru-paru :
Rales : bunyi ini dihasilkan oleh eksudat yang lengket saat saluran-saluran halus
pernapasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Sering terjadi

pada peradangan jaringan paru (pneumonia dan TB paru)

Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar pada saat inspirasi maupun
ekspirasi. Ronchi akan hilang bila klien batuk. Sering dijumpai pada klien edema

paru.
Wheezing : bunyi mjusikal yang terdengar ngiiiii.ik atau pendek ngik. Dapat
dijumpai pada fase inspirasi dan ekspirasi.Sering terdapat pada klien dengan

bronchitis akut.
Pleural Friction Rub : bunyi yang terdengar kering persis seperti suara gosokan

amplas pada kayu. Sering terjadi pada klien dengan peradangan pleura.
Suara Jantung :
BJ I terdengar (tunggal / ganda), ( keras / lemah), (reguler / irreguler)
BJ II terdengar (tunggal / ganda), (keras / lemah), (reguler / irreguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III (+ / -), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )

Pendekatan Pemeriksaan Fisik

16

Pendekatan yang dapat dilakukan pada saat pemeriksaan fisik dapat menggunakan
pendekatan dari kepala sampai kaki (head-to-toe), pendekatan melalui fungsi sistem
tubuh (review of system), dan pendekatan dengan menggunakan pola fungsi kesehatan
Gordon (1982). Penjelasannya sebagai berikut:
(1) Pendekatan dari kepala sampai kaki ( head-to-toe )
Pendekatan ini dilakukan secara berurutan dari kepala sampai kaki:
Keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, muluit dan
tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, genetalia, rectum, ekstremitas,
dan punggung (Iyer et al, 1986, hlm.49)
(2) Pendekatan melalui fungsi sistem tubuh ( review of system )
Pada pendekatan ini perawat melakukan pemeriksaan sistem tubuh secara
keseluruhan. Data yang didapat dari wawancara dan observasi membantu perawat
menentukan sistem tubuh mana yang perlu dilakukan pengkajian lebih lanjut. Lingkup
pemeriksaan sistem tubuh meliputi keadaan umum, tanda-tanda vital, sistem pernafasan ,
sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem perkemihan, sistem pencernaan, sistem
musculoskeletal dan integumen,dan system reproduksi.
(3) Pendekatan dengan menggunakan pola fungsi kesehatan Gordon (1982)
Pendekatan ini memungkinkan perawat untuk mengumpulkan data secara
sistematis dengan cara mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan memfokuskan
pemeriksaan fisik pada masalah yang khusus.
Pola fungsi kesehatan meliputi :
Persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan,
Nutrisi-pola metabolism,
Pola eliminasi,
Pola tidur-istirahat,
Kognitif-pola perceptual,
Peran-pola hubungan,
Aktivitas-pola latihan,
Seksualitas-pola reproduktif,
Koping-pola toleransi stress,

17

G. Masalah-masalah dalam Pengumpulan Data

Masalah-masalah yang mungkin terjadi selama proses pengumpulan data adalah
ketidakmampuan perawat dalam mengorganisir data dasar, kehilangan data yang telah
diperoleh, data yang diperoleh tidak relevan, adanya duplikasi data, salah
mempersepsikan data, data yang tidak lengkap, adanya interpretasi, data dalam
mengobservasi perilaku, dan kegagalan dalam mengambil data dasar terbaru. Adapun
hambatan-hambatan lainnya:
1. Tidak mampu melakukan anamnesis dengan tepat
2. Tidak mampu melakukan pemeriksaan fisik dengan tepat
3. Tidak mampu mengorganisasi data
4. Data tidak lengkap
5. Data tidak akurat
6. Terdapat data yang saling bertolak belakang
7. Duplikasi data

H. Format Pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN
18

Tgl/jam MRS :
Ruang

:....

No.Register

:....

Dx. Medis

Tgl.Pengkajian:.
IDENTITAS KLIEN
Nama

Suami/Istri/Orangtua :

Umur

: Nama

:..

Jenis Kelamin :.

Pekerjaan

:..

Agama

Alamat

:..

:.

Suku/Bangsa :.
Bahasa

:.

Penanggung Jawab :

Pendidikan

: .

Nama

:....

Pekerjaan

:.

Alamat

:....

Status

:.

Alamat

: .

KELUHAN UTAMA

19

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Upaya yang telah dilakukan :

Terapi yang telah diberikan :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PERKEMBANGAN

20

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keadaan lingkungan

..

..
Pola fungsi kesehatan

..
1. Pola persepsi dan tata laksana
kesehatan
..

..
2. Pola nutrisi dan
metabolism
.

..

21

3. Pola eliminasi

..
4. Aktivitas dan latihan
............
.................

..
5. Tidur dan istirahat

..

..
6. Kognitif dan persepsi sensori

.
7. Pola konsep diri

.
8. Pola peran dan
hubungan

.
9. Pola seksual dan seksualitas

.....

..

22

10. Pola mekanisme koping

.
11. Pola nilai dan kepercayaan

PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan/penampilan umum :
Kesadaran
:..
GCS :.
BB sebelum sakit
:.. TB :..
BB saat ini
:..
BB ideal
:..
Perkembangan BB :..
Status Gizi
:..
Status Hidrasi
:..
Tanda Tanda Vital
TD
:.mmHg
Suhu :.C
N
:.x/mnt
RR
:.x/mnt
2. Kepala
23

.
3. Leher

..
4. Thorax (dada)

..
5. Abdomen

6. Tulang Belakang

7. Ekstremitas

24

8. Genetalia dan Anus

..
9. Pemeriksaan Neurologis

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium

2. Radiologi

TERAPI
1. Oral

2. Parenteral

25

3. Lain lain

..
Mahasiswa,

NIM:
I

II

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

IDENTITAS
Identitas klien dan identitas penanggung jawab klien ditulis lengkap seperti nama
(gunakan initial bukan nama asli), usia dalam tahun, jenis kelamin (L untuk laki-laki dan P
untuk perempuan dengan mencoret salah satunya), agama, pendidikan, pekerjaan,
golongan darah, dan alamat serta hubungan penanggung jawab dengan klien.

III

KELUHAN UTAMA
1 Keluhan utama saat MRS (Masuk Rumah Sakit) :
Ditulis keluhan utama (satu keluhan saja) yang dirasakan atau dialami klien yang
menyebabkan klien atau keluarga mencari bantuan kesehatan/ masuk rumah sakit.
2

Keluhan Utama saat Pengkajian :

Diisi dengan keluhan yang dirasakan oleh klien saat pengkajian dilakukan.
Tanyakan pada klien keluhan apa yang dirasakan, jika keluhan yang dirasakan klien
lebih dari 1, tanyakan satu saja keluhan yang sangat mengganggu klien.

IV

DIAGNOSA MEDIS
Diisi dengan diagnosa (penyakit) yang ditegakkan oleh dokter.

RIWAYAT KESEHATAN
26

Riwayat Penyakit Sekarang

Adalah Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di bawa
ke RS secara lengkap. Tindakan apa saja yang sudah dilakukan oleh klien untuk
mengobati sakitnya sebelum ke RS.

Akronim PQRST ini digunakan untuk mengkaji keluhan nyeri pada pasien yang meliputi:

Provokes/palliates : Apa yang menyebabkan nyeri? Apa yang membuat nyerinya lebih
baik? Apa yang menyebabkan nyerinya lebih buruk? Apa yang anda lakukan saat nyeri?
Apakah rasa nyeri itu membuat anda terbangun saat tidur?

Quality : Bisakah anda menggambarkan rasa nyerinya? Apakah seperti diiris, tajam,
ditekan, ditusuk tusuk, rasa terbakar, kram, kolik, diremas? (Biarkan pasien mengatakan
dengan kata-katanya sendiri).

Radiates: Apakah nyerinya menyebar? Menyebar kemana? Apakah nyeri terlokalisasi di

satu titik atau bergerak?

Severity : Seberapa parah nyerinya? Dari rentang skala 0-10 dengan 0 tidak ada nyeri
dan 10 adalah nyeri hebat.

Time : Kapan nyeri itu timbul? Apakah onsetnya cepat atau lambat? Berapa lama nyeri
itu timbul? Apakah terus menerus atau hilang timbul? Apakah pernah merasakan nyeri ini
sebelumnya? Apakah nyerinya sama dengan nyeri sebelumnya atau berbeda?

Contoh:
- Nyeri dada sebelah kiri menjalar ke bahu kiri, nyeri seperti ditusuk-tusuk , skala nyeri
5-6, timbul saat beraktifitas dan berkurang saat istirahat.
- Diare sejak 2 hari yang lalu, encer ada ampas, tidak ada darah, 10x per hari, diare
selalu disertai dengan muntah, tiap makan atau minum juga selalu dimuntahkan.

27

- Panas sejak 4 hari yang lalu, mula-mula ringan kemudian tinggi dan tidak turun, panas
disertai dengan batuk. Semalam keluar bintik-bintik merah didaerah muka dan leher, serta
panas tinggi, dan batuknya semakin ngekel.

Upaya yang telah dilakukan

Adalah upaya yang telah dilakukan klien keluarga dalam kaitannya usaha untuk
mengurangi keluhan yang terjadi baik yang rasional maupun irasional. Contoh:
- Klien rutin minum jamu pace dan air dari daun alpukat bila nyeri mulai dirasakan.
-Klien melakukan pijat refleksi 2x sebulan.
-Membeli obat yang dijual bebas.
Terapi yang telah dilakukan
Diisi hanya untuk pembelajaran, yaitu bila pengkajian dilakukan beberapa waktu
setelah klien MRS. Semua terapi medis beserta tindakannya dicatat, termasuk juga
tindakan keperawatan yang telah dilakukan selama klien dalam masa perawatan di rumah
sakit.
Contoh: Telah diberi terapi : - Infus RL 1000 cc/24 jam, Amoxilin 3 X 250 gram IV,
Paracetamol 3 X 250 mg per oral.

Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Tanyakan riwayat penyakit yang pernah dialami klien beberapa waktu
sebelumnya. Berapa kali klien pernah sakit sebelum sakit yang sekarang? Bagaimana
28

cara klien mencari pertolongan? Apakah klien pernah menderita sakit DM (Diabetes
Mellitus), HT (Hipertensi), TBC (Tuberkulosis Paru), Kanker dan lain-lain.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Tanyakan pada klien atau keluarga mengenai penyakit yang pernah diderita
anggota keluarga. Jika memungkinkan buatlah genogram atau gambaran garis keturunan
beserta penyakit yang pernah diderita terutama untuk penyakit-penyakit yang sifatnya
diturunkan atau penyakit menular.

Genogram

A 12
th

Keterangan :
Laki- laki

29

Perempuan
Orang sakit
Meninggal
Menikah/ hubungan sedarah

VI
1

RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN

Pola Aktivitas Sehari-Hari
ADL

Pola pemenuhan kebutuhan

nutrisi dan cairan

Di Rumah
Makan / Minum

Di Rumah Sakit
Makan / Minum

Jumlah :

Jumlah :

Jenis :

Jenis :

Nasi :
Lauk :
Sayur :
Minum :

Nasi :
Lauk :
Sayur :
Minum/Infus :

Pantangan :

Pantangan :

Kesulitan Makan / Minum :

Kesulitan Makan / Minum :

Usaha Mengatasi kesulitan :

Usaha Mengatasi kesulitan :

Pola Eliminasi
BAK : Jumlah, Warna, Bau,
Masalah, Cara Mengatasi.

30

BAB : Jumlah, Warna, Bau,

Konsistensi, Masalah, Cara
Mengatasi.

Pola Istirahat Tidur

-

Jumlah/Waktu
Gangguan Tidur
Upaya Mengatasi

gangguan tidur
Hal-hal yang

mempermudah tidur
Hal-hal yang

mempermudah bangun
Pola Kebersihan Diri (PH)
-

Frekuensi mandi
Frekuensi
Mencuci

rambut
- Frekuensi Gosok gigi
- Keadaan kuku
Aktivitas Lain
Aktivitas apa yang dilakukan
klien untuk mengisi waktu
luang ?

Riwayat Psikologi
a

Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien?
Tingkah laku yang menonjol ?
31

Suasana yang membahagiakan klien ?

Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman ?
b Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara (ya / tdk), Apakah pola
komunikasinya (spontan / lambat), Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi (ya /
tdk), Apakah komunikasi klien jelas (ya / tdk), Apakah klien menggunakan bahasa
isyarat (ya / tdk).
Apakah tipe kepribadian klien (terbuka / tertutup)?
c

Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme koping klien dalam mengatasi masalahnya ?

d Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS ?
e

Kondisi emosi / perasaan klien

Apa suasana hati yang menonjol pada klien (sedih / gembira) ?
Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya (ya / tdk) ?

Riwayat Sosial
Bagaimana Pola Interaksi klien : Kepada siapa klien berespon? Siapa orang
yang dekat dan dipercaya klien? Bagaimanakah klien dalam berinteraksi (aktif / pasif)?
Kegiatan sosial apa yang selama ini diikuti oleh klien?

Riwayat Spiritual
Kebutuhan untuk beribadah (terpenuhi / tidak terpenuhi)? Masalah- masalah
dalam pemenuhan kebutuhan spiritual? Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan
kebutuhan spiritual?

32

VII

PEMERIKSAAN FISIK
8

Keadaan Umum
Keadaan secara umum yang tampak dari fisik klien ketika perawat melakukan
pengkajian

misalnya,

pasien

Kesadaran secara kualitatif

tampak

lemah,

tampak

kotor,

dan

lain-lain.

(composmentis, somnolen, apatis dll ) termasuk dalam

pemeriksaan keadaan umum.

Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Pengkajian Tanda-tanda vital sebelum pasien sakit( berdasarkan wawancara pada
klien atau catatan kesehatan sebelumnya) dan tanda-tanda vital saat pengkajian.
Tanda-tanda vital (TTV) yang diperiksa meliputi
-

Tekanan Darah (TD) : mmHg

Nadi :..x/menit
Suhu :..0C
Respiratory Rate (RR) :x/menit

Pemeriksaan GCS
GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat
kesadaran pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon
pasien terhadap rangsangan yang diberikan.
Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka
mata , bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan
rentang angka 1 6 tergantung responnya.
Eye (respon membuka mata) :
(4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).

33

(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)
(1) : tidak ada respon
Verbal (respon verbal) :
(5) : orientasi baik
(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat
dan waktu.
(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam
satu kalimat. Misalnya aduh, bapak)
(2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada respon
Motor (respon motorik) :
(6) : mengikuti perintah
(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat
diberi rangsang nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi
saat diberi rangsang nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari
mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(1) : tidak ada respon
Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol EV
M
34

Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6
dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.
Jika dihubungkan dengan kasus trauma kapitis maka didapatkan hasil :
GCS : 14 15 = CKR (cidera kepala ringan)
GCS : 9 13 = CKS (cidera kepala sedang)
GCS : 3 8 = CKB (cidera kepala berat)
10 Pemeriksaan Wajah
a Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+ / -), Kelopak mata/palpebra oedem (+ / ),
ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka (+ / -), peradangan (+ / -), luka
(+ / -), benjolan (+ / -), Bulu mata rontok atau tidak, Konjunctiva dan sclera perubahan
warna (anemis / an anemis), Warna iris (hitam, hijau, biru), Reaksi pupil terhadap
cahaya (miosis/midriasis), Pupil (isokor / an isokor), Warna Kornea.
b Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah
pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan (+ / -), Kotoran (+ / -),
Pembengkakan (+ / -), pembesaran / polip (+ / -).
c Mulut
Amati

bibir

Kelainan

konginetal

(labioscisis,

palatoscisis,

atau

labiopalatoscisis), warna bibir, lesi (+ / - ), Bibir pecah (+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan
lidah : Caries (+ / -), Kotoran (+/- ), Gigi palsu (+ / -), Gingivitis (+ / -), Warna lidah,
Perdarahan (+ / -) dan abses (+ / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : (ada / tidak).
d Telinga
Amati bagian telinga luar : Bentuk Ukuran Warna , lesi (+ / -), nyeri
tekan (+ / -), peradangan (+ / -), penumpukan serumen (+ / - ). Dengan otoskop periksa
35

membran tympany amati, warna ....., transparansi ......, perdarahan ( + / - ), perforasi

( + / - ).
11 Pemeriksaan Kepala, Dan Leher
a

Kepala

Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan

(+/-). Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( + / - ), Trepanasi ( + / - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
b Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - ).
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), pembesaran kelenjar tiroid ( + / - ), posisi
trakea (simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis ( + / - ).

12 Pemeriksaan Thoraks/dada
a

PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI

Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
Bentuk dada (simetris / asimetris),
keadaan kulit ?
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + /

- ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).

Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biots /

Kusmaul)
Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).

PALPASI

36

Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak
sama). Lebih bergetar sisi ............................
PERKUSI
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
AUSKULTASI
-

Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih /

halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )

Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni (+ / -), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqui (+ / -)
Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),

Pleural fricion rub ( + / - ), bunyi tambahan lain .

Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : ................

b PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : .. ( N = ICS II )
Batas bawah : ....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : ... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : .. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal / ganda), ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
37

BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )

Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung : ............................................................

13 Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar ), Massa/Benjolan (+/- ), Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )

PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras /
lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar
tidak teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya ............ Dengan
Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis

Scuffner

ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )

Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney. nyeri
tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N =
ginjal tidak teraba).
PERKUSI

38

Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : ..............

14 Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

a

Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang
uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...................... Scrotum dan
testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ),
Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan
( + / - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - ).

15 Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung, Apakah terdapat kelainan bentuk
tulang belakang, Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang, apakah terdapat
fraktur atau tidak, adakah nyeri tekan.
39

16 Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a

Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-)
lokasi fraktur , jenis fraktur kebersihan luka, terpasang Gib ( + / - ), Traksi
(+/-)

b Palpasi

Oedem : ..

Lingkar lengan

Lakukan uji kekuatan otot :

17 Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang /
lateralisasi kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama
dibanding dengan hantaran udara, Uji swabach : memanjang / memendek / sama
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.

18 Pemeriksan Fungsi Penglihatan

o
o
o
o

Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............

Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri , dengan palpasi taraba
40

19 Pemeriksan Fungsi Neurologis

a

Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )

Menilai respon membuka mata ..
Menilai respon Verbal .
Menilai respon motorik ..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis /
Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma).

Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual muntah (
+ / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -).

Memeriksa nervus cranialis

Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus III Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V Thrigeminus, Nervus VI-Abdusen,
Nervus VII Facialis, Nervus VIII- Auditorius, Nervus IX- Glosopharingeal, Nervus X
Vagus, Nervus XI- Accessorius, Nervus XII- Hypoglosal.

Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari
oleh klien ( + / - ).

Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai panas / dingin,
kapas halus, minyak wangi.

Memeriksa reflek kedalaman tendon

Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles.
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus
tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schaefer, R. Oppenheim, R.
Gordon, R. Bing, R.Gonad.
41

Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :

20 Pemeriksan Kulit/Integument
a

Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - ), Warna Kulit, Bila ada luka
bakar dimana saja lokasinya, dengan luas : .............. %
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan(baik/jelek ), Struktur
(keriput/tegang), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ) pada daerah
mana?.
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi (+/-), Scar (+/-),
Lichenifikasi ( + / - ).
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi (+ / -),
Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /- ), Haemangioma (+/-), Angioma/toh(+ /-),
Spider Naevi (+ /- ), Striae (+ /-).

b Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau . rontok (+/-),
warna .......... Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - ).
c

Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku.

21 Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

A. DARAH LENGKAP

42

Leukosit

: .............................. ( N : 3.500 10.000 / L )

Eritrosit

: .............................. ( N : 1.2 juta 1.5 juta L )

Trombosit

: .............................. ( N : 150.000 350.000 / L )

Haemoglobin

: ............................... ( N : 11.0 16.3 gr/dl )

Haematokrit

: ............................... ( N : 35.0 50 gr / dl )

B. KIMIA DARAH

Ureum

: .............................

( N : 10 50 mg / dl )

Creatinin

: .............................

( N : 07 1.5 mg / dl )

SGOT

: .............................

( N : 2 17 )

SGPT

: .............................

( N : 3 19 )

BUN

: .............................

( N : 20 40 / 10 20 mg / dl )

Bilirubin

: .............................

( N : 1,0 mg / dl )

Total Protein

: .............................

( N : 6.7 8.7 mg /dl )

GD puasa

: ............................

( N : 100 mg/dl )

GD 2 jpp

: .............................

( N : 140 180 mg / dl )

C. ANALISA ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Clorida
Calsium
Phospor

: .............................

( N : 136 145 mmol / l )

: .............................
: .............................

( N : 98 106 mmol / l )

: .............................
: .............................

( N ; 3,5 5,0 mmol / l )

( N : 7.6 11.0 mg / dl )

( N : 2.5 7.07 mg / dl )
43

D PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI,
Endoscopy dll.

VIII

TINDAKAN DAN TERAPI

Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan klien dan terapi
farmakologis (obat-obatan) apa saja yang sudah diberikan.

J. PENGKAJIAN PENGUMPULAN DATA KLIEN INDIVIDU

Pertimbangan Umum
Secara histori, klien individu telah menjadi fokus asuhan keperawatan. Para perawat
kini menyadari bahwa merawat individu mencakup lebih dari sekedar bekerja dengan klien
dan masalah-masalah kesehatannya saja. Keluarga klien dan orang terdekatnya, keyakinan,
dan latar belakang klien semua memengaruhi klien dan perawatan selanjutnya. Data dasar
klien sangat diperlukan guna mengidentifikasi respons klien terhadap masalah-masalah
kesehatan. Dengan demikian, cara perawat mengumpulkan dan mengorganisasi data adalah
hal penting sehingga diagnosa keperawatan yang sesuai teridentifikasi. Persepsi klien tentang
masalah-masalah kesehatan dan respon yang berhubungan, alasan untuk mencari perawatan
kesehatan, dan pengharapan untuk mencapai kesehatan yang optimum merupakan data
44

penting dalam pengkajian keperawatan. Data yang mencerminkan status biografis, dan
kesehatan biofisik, psikologis, sosiokultural, dan spiritual klien diperlukan untuk memastikan
pendekatan multifocal dalam perawatan. Ketiga metode pengumpulan data interaksi,
pengamatan dan pengukuran digunakan untuk mendapatkan sekumpulan data subjektif dan
objektif yang akurat dan komprehensif.
Perawat menggunakan pengetahuan empiris, personal, estetik, dan etika mereka untuk
menentukan metode yang digunakan dan tipe data yang dikumpulkan selama pengkajian.
Data harus dikumpulkan sehingga relevan guna membuat diagnosis keperawatan untuk
tindakan keperawatan mandiri (promosi kesehatan, pemeliharaan, dan pemulihan atau
perujukan), serta masalah-masalah kolaboratif biomedis (kondisi patologis atau terap medis).
Pengkajian dan pemantauan berkelanjutan baik terhadap domain keperawatan maupun
biomedis adalah penting bagi perawat yang profesional.
Bab ini menguraikan tentang fase-fase pengkajian yang diterapkan untuk klien
individu. Pembahasan tentang tipe data biografi yang diperlukan dan sumber informasi juga
dibahas. Contoh-contoh dari model tertentu yang digunakan untuk memandu pengumpulan
data bagi klien individu juga diberikan. Beberapa contoh metode dan pertanyaan juga
disajikan untuk memudahkan perawat yang menggunakan model-model tersebut selama
dalam pengkajian.
Informasi Pendahuluan
Informasi biografis pendahuluan didapatkan selama wawancara awal dengan klien.
Kebanyakan lembaga mempunyai format yang menunjukan informasi apa saja yang
diperlukan. Kotak dikanan atas menyajikan contoh mengenai data biografis yang penting.
Pendekatan wawancara direktif-interogatif sering digunakan untuk melengkapi format
data.Idealnya, banyak informasi tersebut dapat dikumpulkan selama diskusi terbuka.
Data Biografis

45

Nama _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Alamat _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Usia _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tanggal lahir _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tempat lahir _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Jenis kelamin _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Kelompok etnik _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Anutan religious _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Bahasa utama yg digunakan sehari-hari _ _
Status pernikahan _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Pendidikan _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Pekerjaan _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Asuransi kesehatan _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Penghasilan _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Informasi pendahuluan lainnya bagi klien individu termasuk pengkajian singkat

masalah kesehatan dan kekuatan klien. Banyak lembaga layanan kesehatan memeberikan
pedoman, seperti format riwayat keperawatan, untuk mengumpulakan data ini. Seringkali
format tersebut diatur sesuai dengan pola-pola kesehatan biofisik, seperti nutrisi, eliminasi,
istirahat/tidur, aktivitas/olahraga, dan hygiene;

kesehatan psikologis seperti koping,

interaksi, dan konsep diri; kesehatan sosiokultural seperti praktik kultural, rekreasi, dan
hubungan yang signifikan; dan kesehatan spiritual seperti keyakinan dan nilai-nilai religious.
Apendiks C menyertakan sejumlah pilihan format riwayat keperawatan atau pedoman yang
telah digunakan dalam berbagai lingkungan praktik. Modifikasi format ini untuk
mengidividualisasikan pengumpulan data klien guna mewakili kelompok umur yeng berbeda
46

(anaka-anak, lansia) atau untuk klien yang mengalami perihal kesehatan yang serupa
(kehamilan, penyakit kronis).
Penting artinya untuk perawat memastikan respon klien terhadap masalah kesehatan
dan bagaimana masalah tersebut mempengaruhi gaya hidup klien. Data tambahan
dikumpulkan untuk memastikan data dasar yang komprehensif dan multifocal setelah model
keperawatan dipilih untuk memandu pengumpulan data lebih lanjut.
Sumber-Sumber Data
Menurut Nursalam (2003) Klien individu biasanya merupakan sumber utama data.
Sumber-sumber lain yang digunakan untuk pengumpulan data adalah:

Keluarga dan orang terdekat

Survei lingkungan fisik klien
Catatan medis
Catatan layanan sosial
Catatan perkembangan
Hasil pemeriksaan diagnostic
Konferensi asuhan keperawatan
Catatan keperawatan
Ronde keperawatan
Laporan pergantian jaga
Catatan kemajuan
Kardeks
Anggota tim kesehatan

Model Pengumpulan Data

Model keperawtan dan model lainnya memberikan pendekatan yang sangat berguna
untuk pengumpulan data dan memberikan data yang sistematis dan bermakna. Perawat
memutuskan model mana atau kombinasi model mana yang sesuai umur klien, status
kesehatan, dan situasi klien. Sebagai contoh jika perawat bekerja diruang gawat darurat atau
pada saluran telpon hotline, maka model model yang berorientasi krisis adalah model yang
sesuai.
Model yang dipilih anggap sebagai pedoman umum untuk pengumpuln data bukan
merupakan alat yang kaku. Pengumpulan data awal difokuskan pada masalah-masalah utama
yang diekspresikan klien dan bagaimana masalah tersebut mempengaruhi atau dipengaruhi
47

pola kehidupan lainnya. Data tambahan didapatkan dengan menggunakan kategori konsep
utama dari model keperawatan yang dipilih. Sebagai contoh jika masalah yang diekpresikan
klien adalah masalah psikologis yang berhubungan dengan koping terhadap stress maka
perawat memulai dengan mengkaji kesehatan dan koping psikologis.
Model-Model Keperawatan
1. Model Roy
Roy memberikan pendekatan multifokal dalam pengkajian tingkat
pertamanya tentang empat cara adaptasi klien.
Cara fisiologis : mencakup aktivitas dan istirahat, nutrisi,
eliminasi, oksigenansi, cairan dan elektrolit, integritas kulit, fungsi

endokrin, pengindraan, dan fungsi neurologis.

Cara konsep diri : memadukan fisik diri dan personal diri.
Fungsi peran : mencakup performa peran dan penguasaan peran

dan termasuk juga peran-peran primer, sekunder, dan tersier.

Cara interdependensi : kebutuhan akan afeksi yang adekuat dan
sistem dukungan dari keluarga, teman-teman, komunitas.

48

Pengumpulan data pada klien individu menggunakan model roy

Area pengumpulan data
Cara fisiologis*
1. Aktivitas dan
Istirahat

Interaksi

Pengukur

Jenis aktivitas apa yang Anda lakukan? Sudah

Bagaimana tonus otot

Frekuensi dan keteraturan

berapa lama aktivitas tersebut Anda lakukan?

Tipe pekerjaan apa yang Anda lakukan sebagai

klien?
Apakah berat badannya

penunjang hidup?
Apa Anda puas dengan jumlah latihan yang

sesuai dengan tinggi

latihan
Durasi latihan fisik
Lamanya waktu sejak klien

Anda lakukan setiap minggu?

Berapa banyak istirahan dan tidur yang dapat
Anda lakukan selama 24 jam?
Apakah Anda tidur siang?
Apakah Anda merasa segar dengan jumlah
tidur yang Anda dapatkan?
Apa yang membantu Anda tertidur (mis., pijat
punggung, music)?
Barapa kali Anda terbangun selama tidur
malam?
Berapa kali Anda makan dalam satu hari?
Berapa banyak dan jenis cairan apa yang Anda
minum setiap hari?
Pengetahuan apa yang Anda miliki tentang
2. Nutrisi

Pengamatan

kelompok makanan dasar?

Dengan siapa Anda makan?
Dimana Anda makan?
Berapa sering Anda makan dirumah?

badannya?
Apakah tampak ada atrofi?
Amati fungsi motoric:
Massa otot
Mobilitas sendi
Postur dan cara berjalan
Koordinasi
Bagaimana bahasa
nonverbal klien?
Menguap
Bayangan hitam dibawah
mata
Konsentrasi saat
berdiskusi
Bagaimana tonus, tekstur,

melakukan latihan
Berat dari tinggi badan

Jumlah jam tidur dan istirahat

yang normal
Jumlah jam tidur dan istirahat
yang dibutuhkan untuk merasa
segar
Medikasi dan dosis yang
digunakan untuk tidur
Ingatan tiga hari; asupan
makananspesifik dan cairan

membrane mukosa?
Apakah berat badannya

selama tiga hari

Berat dan tinggi badan
Hasil pemeriksaan lipat lemak
Hasil pemeriksaan

sesuai dengn tinggi

laboraturium: Hitung darah

badannya?

lengkap, elektrolit

dan warna kulit dan

49

Direstoran?
Apakah Anda minum vitamin setiap hari?
Dengan zat besi?dengan mineral?
Apakah ada perubahan pada berat badan atau
diet akhir-akhir ini?
Apakah Anda mengalami perubahan nafsu

Bagaimana tekstur dari

rambut?
Kondisi kulit kepala?
Bagaimana kondisi
kukunya?

makan?
Jenis makanan apa yang Anda dapat dan yang
Anda makan?

urine?
Berapa sering Anda berkemih dan defekasi?
Bagaimana konsistensi dan
Seperti apa feses Anda (konsisten, warna)?
Seperti apa urine Anda (jernih, warna)?
warna feses?
Apakah Anda merasakan perih atau urine Anda

Frekuensi dan jumlah berkemih

Frekuensi defekasi
Jumlah dan jenis laksatif,

berbau tidak enak?

Apakah Anda membutuhkan laksatif atau

preparatserat, atau enema

Hasil pemeriksaan

enema agar dapat defekasi?

Apakah Anda merasakan nyeri setiap
defekasi?
3. Eliminasi

Bagaimana bau dan warna

laboratorium: urine dan feses

Apa warna dan suhu
ekstremitas?
Wajah?
Perhatian karakteristik

Apakah Anda merokok? Cerutu? Cangklong?

Apakah Anda mengisap asap rokok?
pemapasan, penggunaan
Apa yang Anda ketahui tentang efek merokok?
Apakah tangan atau kaki Anda terasa dingin
otot-otot asesori, batuk.
Apakah terdapat pengisian
ketika disentuh?
Apakah Anda memiliki masalah pendarahan?
kembali kapiler dengan
Apakah Anda menderita tekanan darah tinggi?
cepat ketika kuku jari
Apakah Anda pernah mengalami nyeri dada,
tangan dan kaki dipencet?
sesak napas, atau berdebar-debar pada dada

Jumlah rokok, cerutu, atau

cangklong yang digunakan
dalam satu hari
Jumlah detik yang dibutuhkan
untuk pengisian kembali
kapiler
Tekanan darah, nadi,
pernafasan, suhu tubuh
50

Anda?apakah ada batuk?

Apa warna membrane

mukosa?
Apakah nadi pedalis

4. Oksigenasi

teraba?

EKG
Hasil pemeriksaan
laboraturium: hitung darah
lengkap, masa protrombin

Berapa banyak cairan yang Anda minum

dalam satu hari?
Apakah Anda biasanya merasa haus?
Apakah Anda mempunyai riwayat tekanan
darah tinggi?
Apakah Anda menerima medikasi untuk
mengatur tekanan darah Anda atau cairan
dalam tubuh Anda?
Apakah Anda menambahkan garam ke dalam
masakan ketika memasak? Saat makan?
Apakah Anda minum suplemen kalium?

Bagaimana turgor kulit

klien?
Bagaimana kondisi
membrane mukosa klien?
Apakah terdapat edema
dependen?
Perhatikan tenda-tanda
keletihan, kegelisahan,
tingkat kesadaran.

Apakah Anda merasa dingin atau kepanasan

sepanjang waktu?
Apakah Anda mempunyai riwayat diabetes?
Masalah tiroid? Jika demikian jenis medikasi
5. Cairan dan
elektrolit

apa yang Anda minum?

Wanita:
Apakah Anda pernah mempunyai kesulitan
hormone?
Kapan awitan dari karakteristik seks sekunder
Anda?
Apakah Anda menggunakan pil KB?

Jumlah cairan yang diminum

perhari
Tekanan darah, nadi,
pernapasan, dan suhu
Medikasi dan dosis
Pengukuran pergelangan kaki
EKG
Hasil pemeriksaan
laboraturium: DPL, elektrolit,

Apakah berat dan tinggi

urinalisis

Anda proporsional?
Bagaimana tekstur dan
penampilan rambut tubuh?
Kulit?

Suhu
Nama dan dosis medical
Tekanan darah, nadi,
pernapasan, dan suhu
Hasil pemeriksaan
laboraturium: fungsi tiroid,
51

Berapa usia Anda ketika menstruasi pertama

kadar hormone

Anda terjadi?
Kapan menstruasi terakhir Anda?
Berapa sering Anda mengalami menstruasi?
Apakah Anda mengetahui bagaimana cara

6. Fungsi endokrin

memeriksa payudara Anda?

Apakah Anda melakukan Pap smear dengan

Tanggal mentruasi terakhir

Jumlah hari dalam satu siklus

teratur?

lazim
Frekuensi pemeriksaan

Gambarkan tentang kondisi kulit Anda?

Apakah kering, berminyak, atau gatal?
Apakah Anda mengalami ruam atau terluka?
Apakah Anda mampu merasakan nyeri dan
perubahan suhu?

Bagaimana kondisi kulit ?

Suhu
Turgor
Pigmentasi
Karakter
Perspirasi

payudara sendiri

Ukuran dari area yang terkena

Apakah terdapat defek fisik
Apakah Anda mempunyai kesulitan dengan
penglihatan Anda? Pendengaran? Sentuhan?
Pengecap? Penghirup?
Sudah berapa lama Anda mempunyai kesulitan

pada mata, telinga, hidung,

lidah, tangan, atau kulit
klien?

tersebut?
Bagaimana kesulitan tersebut mempengaruhi
kehidupan Anda? Apa yang Anda lakukan
untuk mengompensai perubahan tersebut?
Apakah Anda mengalami nyeri? Kapan
mulainya? Apakah nyeri tersebut konstan atau

kekeringan, ruam.
Luas kerusakan integument

Perhatikan indikasi

Jumlah kerusakan
Durasi waktu yang dipengaruhi

nonverbal dari kerusakan

oleh kesulitan

sensorik: kesulitan melihat

dan mendengar
52

hilang timbul? Jelaskan tentang nyeri tersebut.

Nyeri
Perhatikan tingkat

Apakah Anda merasakan ada perubahan dalam

rentang perhatian Anda? Kewaspadaan?
Ingatan?
Apakah Anda mempunyai kesulitan dalm
menelan? Makan? Berjalan?
Apakah Anda pernah mengalami kejang?
7. Integritas kulit

kesadaran, oientasi, cara

berjalan
Teliti adanya perubahan
dalam fungsi fasial, mulut,

Kapan? Berapa kali?

Apakah Anda mengalami tremor? Dimana ?

dan leher (saraf kranial)

Periksa:
Reaktivitas pupil
Kekuatan dan kesamaan

berapa lama?

genggaman dan dorongan

kaki
Rasa nyeri dan sentuhan

Fungsi refleks
EEG
Hasil pemeriksaan
laboraturium: gas darah,
elektrolit
Tekanan darah, nadi,
pernapasan, suhu

halus

8. Pengindraan

Berapa berat badan tertinggi dan terendah

Bagaimana sifat pakaian

Anda?
Apakah Anda pernah mengalami perubahan

klien? Ketat atau longgar?

Apakah klien menutupi

fisik pada tubuh Anda?

Apa perubahan fisik tersebut atau apakah sulit

atau menghindari sentuhan

bagi Anda untuk menerima perubahan

tersebut?
Bagaimana perubahan tersebut telah
mempengaruhi hubungan Anda dengan orang

atau melihat pada area

Berat dan tinggi badan

tubuh tertentu?
Bagaimana sifat dari
jaringan parut, bagian
tubuh yang mengalami
53

lain?
Bagaimana perasaan Anda dengan berat badan
Anda dan penampilan Anda?

kerusakan, dan perubahan

fungsi?
Dengan siapa klien
berinteraksi?
Bagaimana afek klien?

9. Fungsi neurologis

Dalam agama dan nilai bagaimana Anda

dibesarkan? Apakah Anda melakukannya
sekarang?
Keterlibatan jenis apayang Anda miliki dalam
aktivitas beragama? Apakah Anda merasa
nyaman dengan aktivitas tersebut?
Bagaimana biasanya Anda mengungkapkan
perasaan dan pikiran Anda kepada orang lain?
Apakah terkadang Anda tidak
mengungkapkannya? Kapankah itu?
Gambarkan beberapa karakteristik dari tipe
orang yang paling Anda suka? Apakah Anda

Perhatikan komunikasi
nonverbal:
Bahasa tubuh
Kontak mata
Cara berjalan
Afek
Intonasi suara
Bagaimana cara klien

Frekuensi kehadiran pada

aktivitas-aktivitas spiritual atau
yang berhubungan dengan
agama

berdandan?
Rambut
Pakaian
Kuku
Gigi
Kulit

melihat diri Anda sebagai orang tersebut?

Apakah gambaran Anda realistic untuk diri
Anda?
Apa yang Anda lakukan jika Anda mempunyai
Cara konsep diri

masalah?
Bagaimana Anda melihat diri Anda dalam

Perhatikan aktivitas klien:

54

1. Fisik diri

kaitannya dengan orang lain? Lebh baik dari

mereka? Sama dengan mereka? Kurang dari
mereka?
Apakah yang menjadi pengharapan keluarga
terhadap Anda? Pengharapan orang terdekat
Anda terhadap Anda?
Apakah orang-orang tersebut jelas dalam

Menjadi orang tua

Belajar
Membaca
Memasak
Bersih-bersih
Waktu luang
Ketika sakit
Pekerjaan
Jenis kelamin

Berapa kali dalam sehari atau

dalam seminggu waktu yang
klien luangkan dalam berbagai
aktivitas yang disebut
Usia

mengungkapkan pengharapan mereka?

Apakah mereka mengekspresikan secara
verbal, melalui tindakan, atau isyarat?
Bagaiamana pendapat Anda tentang
pengharapan orang lain tersebut?
Apakah pengahrapan Anda terhadap diri
Anda? Bagaimana pengharapan Anda terhadap
diri Anda sesuai dengan pengharapan orang
lain terhadap diri Anda?
Apa yang Anda lakukan untuk menunjang
2. Personal diri

hidup Anda? Apakah Anda memenuhi

Perhatikan tanda-tanda

pengharapan Anda dan pengharapan orang lain

nonverbal ketika

dalam pekerjaan Anda? Apakah mereka

berinteraksi dengan orang

kompatibel? Jika tidak, apakah Anda

lain (seperti keluarga,

membicarakan maslah tersebut dengan orang

teman-teman,

yang peduli?
Apakah Anda merasa berlebih? Kurang

pewawabcara, hewan

Berapa sering klien berinteraksi

dengan keluarga
Jumlah orang atau aktivitas
55

beruntung?

peliharaan)
Amati perilaku
memelihara: kasih sayang

Siapakah orang-orang dalam keluarga Anda?

dan perhatian, proteksi,

Kepada siapa Anda merasa paling dekat?

pengenalan, menawarkan

Dengan alasan apa?

Siapakah orang-orang yang penting bagi

bantuan, tanda-tanda

Anda?
Dengan siapa Anda bersosialisasi selain
dengan anggota keluarga Anda? Berapa
sering? Apakah Anda merasa puas dengan

yang klien lakukan dengan

keluarga dan di luar pekerjaan
Jumlah hewan pelijaraan.

cinta/menghormati/menilai,
sentuhan.
Amati kemapuan klien
untuk menerima kasih
sayang dari orang lain.

kontak tersebut?
Akttivitas apa yang Anda lakukan di dalam
rumah dan diluar rumah?
Bagaimana Anda melihat diri Anda ditengahtengah keluarga Anda? Kelompok temanteman Anda?
Apakah Anda merasa berkompetisi dengan
keluarga atau teman-teman Anda (misalnya,
Cara fungsi peran

sacara materi atau status)?

Bagaimana Anda memperlihatkan afeksi dan
kasih sayang kepada orang lain?
Bagaimana orang lain menunjukkan afeksi dan
rasa cinta nya kepada Anda?
Apakah Anda merasa puas dengan afeksi yang
56

Anda tunjukkan kepada orang lain? Orang lain

kepada Anda?
Apakah Anda mempunyai hewan peliharaan?
Siapa namanya?

Cara interdependensi
*Pemeriksaan fisik: inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi dari semua pola fisiologi

57

2. Model keperawatan eklektik

3.
Memandang bahwa klien individu sebagai makhluk bio-psiko-sosiospiritual memberikan dasar untuk pengumpulan data.Konsep-konsep dalam model
ini sesuai dengan kebanyakan model keperawatan. Model eklektik terutama sekali
sangat bermanfaat dalam kombinasi dengan model keperawatan karena banyak
model keperawatan yang terbatas cangkupannya.
4. Format Pengumpulan Data Menggunakan Model Bio-psiko-sosiospiritual
5. Informan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............
6. Masalah utama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...........
7. Riwayat

dari

masalah

utama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Status
kesehatan

saat

ini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.
Kesehatan biofisik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.

...........
Status mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...........

11.

Pola

aktivitas

sehari-

hari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nutrisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eliminasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Latihan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hygiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pengunaan zat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tidur dan istirahat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aktivitas seksual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.
Kesehatan biofisik yang lalu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

...........
Intervensi restorative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alergi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Imunasasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tumbuh kembang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Perjalanan keluar negeri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Riwayat kesehatan keluarga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.
Kesehatan psikologis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
58

...........
Pola koping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pola interaksi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pola kognitif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Konsep diri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pola emosional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pola seksualitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pola koping keluarga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14.

Kesehatan

sosiokultural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.

Pola kultural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hubungan yang signifikan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pola rekreasi atau waktu luang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lingkungan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ekonomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kesehatan spiritual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

...
-

Keyakinan dan praktek religious . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nilai-nilai dan praktik yang dianut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16. Tinjuan

sistem

tubuh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17. Pemeriksaan fisik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...........
18.
19.
20.
21. Kerangka kerja Gordon
22.
Gordon (1994) menyajikan model eklektik multifokal yang didasarkan
pada sebelas pola fungsi kesehatan.
23. Model dan Teori Lain
24.

Model dan dislipin lain juga berguna dalam memberikan

pendekatan yang sistematis untuk pengumpulan data. Model yang lebih umum
atau multifokal adalah karya Maslow tentang hierarki kebutuhan.
25.
Teori dari disiplin lain lingkupnya khusus dan terbatas, cukup berguna
dalam kaitannya dengan model-model keperawatan lainnya, dengan memberikan
deskripsi dari konsep-konsep penting dan saling ketekaitannya. Sebagai contoh
59

Erikson (1963) membahas perkembangan psikologi sepanjang rentang hidup

individu dalam keluarga tradisional. Piaget (1951) memberikan model untuk
mengkaji perkembangan kognitif anak dan remaja. Teori stress Selye (1976)
berguna dalam mengamati koping fisiologis dan psikologis. Aguilera dan Messick
(1989) memberikan model untuk bekerja dengan individu yang sedang
mengalami krisis.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
K. PENGKAJIAN PENGUMPULAN DATA KLIEN KELUARGA
52.
53. Keluarga
54. Pergeseran paragdigma terus terjadi dalam praktik keperawatan keluarga. Dahulu,
keluarga dipandang sebagai latar belakang kontekstual dari klien individu, yang menjadi
fokus keperawatan. Keperawatan sistem keluarga diperkenalkan oleh Wright dan Leahey
tahun 1984, yaitu keseluruh keluarga dianggap sebagai klien dan menjadi fokus keperawatan.
Istilah kesehatan keluarga sering digunakan secara bergantian dengan konsep fungsi
60

keluarga, keluarga yang sehat atau kesehatan anggota keluarga. Keperawatan ditantang untuk
mengintegrasikan

model

kesehatan

keluarga

dan

alat

pengkajian

dalam

proses

kperawatan.penggunaan keterampilan berpikir kritis penting dalam memenuhi tantangan ini.

55.
56. Untuk mengambarkan perubahan-perubahan dalam komposisi dan struktur
keluarga ini, penulis menggunkan kriteria yang lebih luas untuk mendefinisikan keluarga.
Definisi structural keluarga meliputi anggota yang mempunyai hubungan darah dengan
perbedaan posisi dalam sistem keluarga, seperti kakek-nenek, bibi, paman, sepupu, dan
kerabat genetick lainnya. Definisi fungsional keluarga adalah kelompok sosial yang terlibat
dalam aktivitas keluarga tertentu, seperti membesarkan anak, memelihara, mensosialisasikan,
dan sebagainya.
57.
58. Dalam buku ini, keluarga adalah suatu kelompok dari dua orang atau lebih yang
tinggal bersama yang mempunyai komitmen satu sama lain. Dalam masyarakat sekarang ini,
keluarga adalah unit dasar biologis, psikologis, dan sosiologi yang dipengaruhi oleh faktorfaktor ekonomi, kultural, dan lingkungan. Terkadang implikasi hukum juga menjadi
pertimbangan penting dalam memandang keluarga. Sebagai suatu unit biologis, keluarga
menghasilkan anak-anak yang dapat mewariskan sifat genetik atau mempunyai predisposisi
terhadap masalah-masalah kesehatan tertentu, seperti depresi, diabetes, atau penyakit
jantung. Sebagai unit psikologis, interaksi dan hubungan dan lebih sering anggota-anggota
keluarga besar menjadi pertimbangan. Hubungan dan interaksi keluarga dapat sangat
mempengaruhi nilai-nilai, keyakinan, dan perilaku masing-masing anggota keluarga.
59. Aspek sosiologi keluarga termasuk banyak peran dan aktivitas atau tugas-tugas
yang dijalankan anggota keluarga baik di dalam struktur keluarga maupun di komunitas.
Nilai, tradisi, dan praktik etnik dan kultural sering diwariskan dan memandu pola perilaku
anggota keluarga yang lebih muda. Aspek legal keluarga ditemukan dalam definisi negara
dan hukum setempat yang mungkin mempunyai dampak pada keluarga.
60. Faktor-faktor ekonomi yang mempengaruhi keluarga termasuk kemiskinan dan
kesulitan finansial dihadapi oleh kelompok sosioekonomik rendah, keluarga orang tua
tunggal, dan keluarga yang hidup dari penghasilan terbatas. Faktor-faktor kultural
mempunyai pengaruh yang sangat besar terhadap keluarga. Dengan pertumbuhan berbagai
populasi etnik Meksiko-Amerika, Hispanik, Afrika-Amerika, dan Amerika Asli, kini kita
merasakan keberagaman budaya masing-masing kelompok etnik mempunyai tradisi, nilai,
61

dan keyakinan keluarga yang unik dan kuat yang mempengaruhi kesehatan dan fungi
keluarga mereka. Faktor lingkungan, seperti kehidupan pedesaan atau perkotaan, polusi,
sanitasi, ketersediaan dan tipe perumahan, dan akses kelayanan perawatan kesehatan, juga
memengaruhi kesehatan keluarga. Perawatan harus mengkaji seluruh faktor ini dan
mempertimbangkan dampaknya pada kesehatan keluarga dan strategi intervensi keperawatan.
61.
62.
Kesehatan Keluarga
63.

Kesehatan keluarga mempunyai banyak dimensi yang berbeda dan dapat

didefinisikan dalam berbagai konteks baik dari teori keluarga maupun dari model-model
teoretis keperawatan. Beberapa perawata telah mendefinisikan kesehatan keluarga dalam cara
berikut ini:

Kesehatan keluarga ditandai oleh stabilitas dan integritas struktur, fungsi yang adaptif
ketimbang maladaptive, dan penugasan tugas-tugas perkembangan yang mengarah pada
diferensiasi dan transformasi progresif untuk memenuhi kebutuhan yang terus berubah

demi kelangsungan sistem (Wright dan Leahey, 1984).

Keluarga yang sehat mengatur batasan-batasannya, mengunakan energi, komunikasi, dan
kekuasaan, sumber-sumber layanan kesehatan dan perawatan diri untuk mencapai fungsi
biopsikososial yang memberdayakan keluarga dan anggota-anggotanya agar dapat
memiliki kesejahteraan yang baik; karakteristik lingkungan, genetik, keluarga, perilaku,
sistem layanan kesehatan, dan praktik perawatan diri memengaruhi kesehatan keluarga

(Crayton, 1986)
Kelangsungan hidup dari unit keluarga sebagai jaringan fungsional dan produktif
mempunyai kesan kebersamaan yang meningkat kapasitas untuk berubah, keseimbangan
antara tindakan bersama dan mandiri di pihak anggota keluarga dan adaptasi terhadap

peristiwa-peristiwa hidup (Petze, 1984)

Kesehatan keluarga adalah kualitas hidup dari keluarga sebagaimana kualitas tersebut
dipengaruhi oleh perspektif holistic variable-variabel seperti nutrisi, stress, lingkungan,
rekreasi, dan olahraga, tidur dan seksualitas (Bomar, 1989)
64.
Selain definisi diatas Loveland Cherry (1989) mengidentifikasikan empat

pandangan tentang kesehatan keluarga yang di dasarkan pada model kesehatan individual
Klinis: tidak terdapat bukti-bukti penyakit fisik, mental, sosial atau penyimpangan atau
disfungsi sistem keluarga.
62

Performa peran: kemampuan sistem keluarga untuk menjalankan fungsi keluarga secara

efektif dan untuk mencapai tugas-tugas perkembangan keluarga.

Adaptif: pola-pola interaksi keluarga dengan lingkungan ditandai oleh adaptasi yang

fleksibel dan efektif atau kemampuan untuk berubah dan bertumbuh.

Eudaimonistik: penyediaan sumber-sumber, panduan, dan

dukungan

yang

berkesinambungan guna merealisasikan kesejahteraan dan potensi maksimum keluarga

sepanjang rentang hidup keluarga.
65.
66. Berdasarkan survey pada professional yang bekerja dengan keluarga, Curran
(1983) mengidentifikasikan 15 sifat dari keluarga yang sehat. Anggota keluarga yang sehat:
1. Berkomunikasi dan mendengarkan
2. Menguatkan dan mendukung satu sama lain
3. Mengajarkan cara menghormati orang lain
4. Mengembangkan rasa percaya dalam anggota keluarga
5. Mempunyai rasa bersenang-senang dan humor
6. Menunjukkan rasa saling berbagi tanggung jawab
7. Mengajarkan tentang benar dan salah
8. Mempunyai rasa kekeluargaan yang kuat serta terdapat ikatan tradisi dan ritual
9. Mempunyai keseimbangan interaksi di antara anggotanya
10. Mempunyai inti keagamaan yang sama
11. Menghargai privasi satu sama lain
12. Menghargai layanan kepada orang lain
13. Memelihara jadwa dan percakapan keluarga
14. Menggunakan bersama waktu luang
15. Mengakui dan mencari bantuan jika menghadapi masalah
67.
68.

Stres dan Koping Keluarga

69. Selama siklus hidup keluarga, setiap keluarga mengalami perubahan dan transisi

karena anggota keluarga bertumbuh, pindah, mencari kesempatan baru, atau menjadi sakit.
Perubahan tersebut mungkin bersifat situasional, seperti kehilangan pekerjaan atau mendapat
promosi, perceraian, kemtian, penyakit, atau kemiskinan, atau maturasional, seperti
pernikahan, kehamilan, menjadi orang tua, atau lansia.
70. Kemampuan keluarga untuk mengatasi atau beradaptasi terhadap stressor adalah
proses kompleks yang biasanya melibatkan seluruh upaya anggota keluarga. Perawat
menggunakan model keluarga dan untuk mengidentifikasi pola dan cenderung interaksi dan

63

perilaku keluarga dan untuk membentuk keluarga menemukan atau mengembangkan

kekuatan, sumber-sumber, dan interaksi yang sehat.
71.

Pengumpulan Data
72. Informasi untuk pengumpulan data tidak dapat didasarkan pada kesimpulan hanya

dari satu orang anggota keluarga. Data harus divalidasi, terkadang dengan beberapa anggota
keluarga atau tenaga kesehatan lainnya. Meskipun anggota keluarga merupakan sumber data
primer, namun sumber relevan lainnya untuk pengumpulan data adalah:

Anggota keluarga besar

Teman-teman dekat
Rumah dan komunitas
Catatan medis dan sosial
Anggota tim kesehatan
Catatan keperawatan
Ronde keperawatan
Laporan pergantian tugas
Catatan kemajuan
Konferensi asuhan keperawatan
73.
74.
L. MODEL KELUARGA
75. Tipe Model Keluarga
76. Teori dan model keluarga, yang terutama sekali dikembangkan dalam disiplin
psikologi atau sosiologi telah memberikan arahan bagi praktik keperawan. Setiap model
keluarga mempunyai pespektif atau cara unik memahami sebuah keluarga. Model keluarga
dikategorikan menjadi model perkembangan, interaksional, struktural-fungsional, atau
sistem. Beberapa model dari ahli teori menyajikan tipe-tipe ini, sedangkan ahli teori lainnya
mengkombinasi dua atau lebih model dasar keluarga menjadi model komprehensif.
77.

Model Keperawatan yang Sesuai untuk Keluarga

78. Meskipun sebagian model keperawatan awalnya dikembangkan berfokus pada

klien individual, namun beberapa model dianggap dapat diterapkan untuk keluarga. King
64

memandang keluarga sebagai sistem sosial atau kelompok individu yang saling berinteraksi,
dan kesehatan keluarga sebagai pengalaman hidup yang dinamis dan stressor lingkungan.
Yang harus disesuaikan oleh keluarga untuk mencapai potensi maksimum mereka. Roy
memandang keluarga sebagai lingkungan sosial terdekat dari klien. Konsep-konsep Neuman
tentang

keluarga

adalah

keharmonisan

hubungan

diantara

anggota

keluarga.

79.
80.
81.

65

82.Tabel Tipe Model Keluarga

83. Perke
mban

84. Intera

85. Siste

ksi

gan
87. Kelua

86. Struktur
al
Fungsio

91. Keut

96. Siste

nal
101.

rga

uhan

istem

inti

priba

social

social

di

denga

yang

omposis

siklus

berint

bagia

hidup

eraksi

n-

keluar

92. Prose

88. Uruta

102.

103.

bagia

eyakina

hidup

yang

-tugas

yang

berint

dan

dina

eraksi

tangg

mis

97. Struk

ga
89. Tugas

ung
jawab
90. Orient

93. Peran
multi

tur
98. Batas

104.

ilai-nilai
105.

ugas
seharihari

ple

an

106.

asi

yang

yang

omunika

tujuan

terus

per-

si

berub

meab

ah

el

94. Perse

99. Intera

psi

ksi

pengaru

tenta

denga

ng

diri

lingk

dan

unga

107.

ekuasaa
n/

108.

eran
109.

E
66

intera
ksi

n
100.

lain

kuilibriu
m
110.

95.
111.
112.

Pemilihan Model Keluarga

113.

Pemilihan modal bisanya terjadi selama kontak awal dengan keluarga,

seperti yang telah diuraikan dalam Bab I. Perawat mengumpulkan data pendahuluan tentang
keluarga dan mengidentifikasikan pola-pola keluarga yang unik dan umum. Berikutnya,
perawat memutuskan apakah model yang mewakili keluarga sebagai konteks atau keluarga
sebagai pelayan akan lebih berguna. Pemilihan model keluarga didasarkan pada bagaimana
perawat memahami dan mendefinisikan kesehatan keluarga. Jika keluarga sebagai klien yang
dipilih, maka perawat mungkin memilih model yang didasarkan pada (1) perkembangan
keluarga dengan tugas-tugas dan tahap-tahapnya, (2) keluarga sebagai kelompok interaksi
yang dinamis, (3) keluarga sebagai sistem yang berinteraksi dengan subsistem dan
suprasisten, atau (4) keluarga sebagai unit-unit struktural-fungsional. Setiap keluarga adalah
unik, Demikian pula masalah-masalah kesehatan mereka. Oleh karena itu, berbagai model
yang berbeda akan berguna untuk situasi kesehatan keluarga yang berbeda juga.
114.

67

115.
116.

BAB III
PENUTUP
117.

A. KESIMPULAN
118.
Pengumpulan informasi atau Pengkajian merupakan tahap awal dalam
proses keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalahmasalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentuan
diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan
untuk mengatasi masalah-masalah klien.
119.
Pengkajian data dasar pada proses keperawatan merupakan kegiatan yang
komprehensif dan menghasilkan kumpulan data mengenai status kesehatan klien. Data fokus
keperawatan merupakan data tentang perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan
masalah kesehatannya serta mencakup data-data yang berhubungan dengan asuhan
keperawatan yang akan dilakukan pada klien.
120.
Tipe-tipe data pengkajian dibedakan menjadi dua, yaitu data subjektif dan
data objektif.
1. Data Subjektif
2. Data Objektif
121.
B. SARAN
122.

Penulisan makalah ini memuat saran-saran yang ditujukan kepada pihak,

antara lain:
1. Bagi pembaca, terutama mahasiswa keperawatan diharapkan dapat menggunakan
makalah ini sebagai referensi untuk menambah pengetahuan tentang metode
pendokumentasian pengkajian.
2. Bagi pembaca, agar memperbaiki segala kekurangan yang terdapat pada makalah ini,
sehingga makalah ini dapat terselesaikan.
123.
124.
125.
126.

DAFTAR PUSTAKA

68

127.

Nursalam. 2003. Proses &Dokumentasi keperawatan, Konsep dan Praktik.

Salemba Medika.
128.
http://www.materikesehatan.com/2015/04/makalah-dokumentasi-proseskeperawatan.html
129.
http://ilmupengetahuandisekitarkita.blogspot.co.id/2010/10/pengkajiankeperawatan.html
130.

69