MAKALAH EARLY WARNING SYSTEM RUANG LILY RUMAH SAKIT

HARAPAN BUNDA JAKARTA TIMUR

DISUSUN OLEH:
DESI WIJAYANTI

JAKARTA TAHUN 2020

1. PENGERTIAN
 Sebuah pendekatan sistem yg menggunakan skoring untuk mengidentifikasi
perubahan kondisi seseorang sekaligus menentukan langkah selanjutnya yg harus
dilakukan (NHS,2012)
 Penilaian pasien akurat, terdokumentasi dalam grafik dg tepat  meminimalkan
risiko, meningkatkan keselamatan pasien dan memastikan pernonil yg tepat
menanggapi tergantung kondisi pasien
 Sistem yg dirancang untuk deteksi dini kondisi pasien melalui pemeriksaan TTV
sebelum menjadi Kritis (NICE,2007)
 NECE merekomendasikan EWS harus dibarengi dengan SOP yg spesifik dari
institusi dalam menetapkan frekwensi monitoring dan manajemen klinik sesuai
score

2. TUJUAN
UMUM
• Standarisasi penilaian tingkat penurunan kondisi pasien
• Tenaga kesehatan dapat melakukan pemantauan kondisi medis pasien, pemulihan
dan pengembalian stabilitas pasien
KHUSUS
• Memberikan peringatan dini potensi penurunan kondisi pasien serta penanganan
yang tepat dari tim kesehatan
• Menurunkan risiko perburukan kondisi pasien atau kejadian kode biru dengan
intervensi dini terhadap hasil pemantauan

3. MANFAAT SCORING SYSTEM

 Mengkaji pasien risiko tinggi dan memberikan arah dalam mengambil tindakan
 Evaluasi Intervensi
 Penelitian
 Pengkajian penampilan emergency
4. RUANG LINGKUP
Semua pasien yang masuk unit perawatan umum dan dilanjutkan dengan pemantauan
bertahap sesuai hasil score.

5. PENATALAKSANAAN
 Penilaian pengenalanan dini kegawatan segera dilakukan di igd (pasien indikasi rawat
inap) dan rawat inap
 Penilaian dilakukan pada setiap perubahan kondisi pasien
 Penilaian di lakukan sebelum melakukan transfer pasien
 Penilaian dilakukan sesuai ketentuan pemantauan berdasarkan skor
 Hasil penilaian wajib di dokumentasikan

6. JENIS-JENIS EWS
 EWS (early warning scores) untuk pasien dewasa

Pasien dewasa (>18 tahun) Parameter fisiologi : frekuensi pernafasan, frekuensi

kardiovaskuler, tekanan darah sistolik, status neurologis, temperature dan saturasi
oksigen. Parameter tambahan : hasil pemeriksaan gula darah, skala nyeri, dan urine
output dalam ml/jam. Total score diperoleh dengan menjumlahkan seluruh score pada
tiap parameter yang kemudian akan dikategorikan menjadi ringan, sedang dan berat,
kemudian di lakukan intervensi dan monitoring sesuai standar pada instrument EWS
PARAMETER EWS

TOAL SKORE MONITORING PETUGAS TINDAKAN

0 Setiap SHIF Perawat yang Perawat yang bertugas
bertugas mereview kondisi
pasien
1-3 Setiap 4 jam Perawat yang 1. Perawat yang
bertugas bertugas mereview
kondisi pasien
2. Memberitahu
 kondisi pasien
kepada perawat PJ
atau penanggung
jawab dan dokter
jaga untuk tindak
lanjut dalam waktu
1 jam
≥ 4-6 Setiap jam Dokter jaga dan 1. Perawat yang
Perawat yang bertugas
bertugas pemantauan
kondisi pasien
secara terus
menerus
2. Dokter jaga
berkolaborasi
dengan DPJP
3. Mempertimbangka
n transfer pasien
ketingkat
perawatan lebih
tinggi
≥7 Setiap setengah jam Dokter jaga dan 1. Perawat yang
Perawat yang bertugas
bertugas pemantauan
kondisi pasien
secara terus
menerus
2. Dokter jaga
berkolaborasi
dengan DPJP
3. Waspada terjadinya
kondisi emergency
 atau aktifkan
codeblue
4. Pindahkan
pasienke unit
intensive

No Parameter fisiologi skor

1 respirasi 12-20 0
9-11 1
21-24 2
≤ 8 / ≥ 25 3
2 Saturasi oksigen ≥ 96 0
94-95 1
92-93 2
≤ 91 3
3 Penambaha suplay oksigen Ya 0
Tidak 2
4 Suhu 36-38 0
35,1-35,9 / 38.1-39 1
≥ 39,1
≤ 35 2
3
5 Tekanan darah distolik 100-179 0
96-99 / 180-200 1
86-89 / 201-219
≤85 / ≥ 220 2

3
6 Nadi 51-90 0
41-50 / 91-100 1
111-130
≤ 40/ ≤131 2
3
 7 Tingkat kesadaran Alert/sadar penuh 0
Verbal, nyeri, tidak 3
respon

 PEWS ( pediatric early warning scores) untuk pasien anak usia  18 tahun

Pasien anak ( 18 tahun) termasuk neonatus, dan bayi (infant) Parameter utama
meliputi respiratory, kardiovaskuler dan behavior Parameter Respiratory ,yang
dinilai : frekuensi pernafasan, penggunaan otot-otot asesori, jumlah liter atau %
oksigen yang digunakan. Parameter kardiovaskuler,yang dinilai : frekuensi nadi ,
capillary refill dan observasi terhadap cyanosis dan pucat Parameter Behavior dinilai
melalui observasi terhadap aktifitas yang dilakukan anak, kesadaran dan respon emosi.
Scoring menggunakan skala 0, 1, 2 dan 3. Nilai 3 menunjukan keadaan yang paling
buruk dari setiap parameter sehingga perlu segera tindak lanjut.

Parameter PEWS

TOTAL SKORE MONITORING PETUGAS TINDAKAN

0 Setiap Shift Perawat yang Perawat menilai
bertugas ulang kondisi pasien
setiap shift
1-3 Setiap 4 jam Perawat yang 1.Perawat
bertugas menilai ulang
kondisi pasien
setiap 4 jam
2.Memberitahu
kondisi pasien
kepada perawat
PJ atau
penanggung
jawab dan dokter
jaga untuk tindak
lanjut dalam
 waktu 1 jam
≥ 4-6 atau 3 Setiap jam, Dokter jaga dan 1. Perawat yang
disembarang maksimal 2jam Perawat yang bertugas menilai
tempat observasi di bertugas ulang kondisi
ruangan pasien setiap jam
2.Dokter jaga
berkolaborasi
dengan DPJP
untuk
mempertimbangka
n transfer pasien ke
HCU
3. Observasi setiap
jam di ruang
perawatan
,maksimal 2 jam,
jika kondisi pasien
tidak berubah
(EWS >3),maka
pasien transfer ke
HCU
≥7 Setiap ½ Jam Dokter jaga dan 1.Perawat yang
Perawat yang bertugas
bertugas pemantauan
kondisi pasien
2.Dokter jaga
berkolaborasi
dengan DPJP
untuk pindah ke
HCU/ICU
3.Waspada
terjadinya kondisi
 emergensi atau
aktifkan “CODE
BLUE”
4.Pindahkan
pasienke unit
intensif

Parameter SKOR
fisiologis
0 1 2 3
Status RR < 1 28-40 22-26 atau 16-20 atau 4-14 atau
pernafasan tahun 42-48 50-54 56-64
RR 1-5 22-32 18-20 atau 12-16 atau 4-10 atau
tahun 34-36 38-42 44-64
RR > 5-12 18-28 14-16 atau 12 atau 34- 4-10 atau
tahun 30-32 38 40-64
RR > 12 14-22 12 atau 24- 10 atau 28- 4-8 atau
tahun 26 32 34-64
Retraksi Tidak ada Menggunaka Ada retraksi Nafas
dada n alat bantu mendengku
nafas r
Saturasi >93% - 93% < 93%
Oksigen
Status Nadi < 1 110-155 95-105 atau 85-90 atau 30-80 atau
kardiovask tahun 160-165 170-175 180-190
uler
Nadi 1- 105-140 85-100 atau 65-80 atau 30-60 atau
5tahun 145-155 160-165 170-190
Nadi > 5- 80-125 75atau 130- 60-70 atau 30-55 atau
12 tahun 135 140-145 150-190
Nadi > 12 75-120 65-70 atau 60 atau 140- 30-55 atau
tahun 125-135 145 150=190
Capillary 0-2 3 4 ≥5
Refill
(detik)
suhu 36,6-37,5 35,8-36,5 ≥ 38 ≤ 35,7
atau 37,6-38
perilaku Sadar Respon Respon Tidak
penuh,bermain,dap terhadap terhadap respon
at di bujuk suara,tidak nyeri,bingun
nyaman g

 MEOWS (modified early obstetric warning scores) untuk ibu hamil (antenatal) hingga
42 hari paska melahirkan.

Mendeteksi penyakit yang mengancam kehidupan pada wanita hamil atau pada
periode postnatal. Semua wanita hamil (antenatal) sampai 42 hari setelah melahirkan
Parameter fisiologi : frekuensi pernafasan, frekuensi nadi, tekanan darah sistolik dan
diastolik, status neurologis, temperature dan saturasi oksigen. Parameter tambahan :
hasil pemeriksaan urine untuk protein, glukosa, ketone dan darah serta hasil
pengkajian skala nyeri.

Jumlahkan seluruh score pada tiap parameter yang kemudian akan dijumlahkan,
selanjutnya dikategorikan menjadi 3 kategori untuk di lakukan intervensi dan
monitoring sesuai standar pada instrument MEOWS

• Bayi baru lahir

• Parameter : frekuensi nafas, retraksi dada, sianosis, air entry, merintih,

• Scoring: < 4 → Kondisi aman

4 – 7 → Gawat nafas

> 7 → Ancaman gawat nafas

Parameter Meows

TOTAL SKORE MONITORING PETUGAS TINDAKAN

0 Setiap Shift Perawat yang Perawat menilai
bertugas ulang kondisi pasien
 setiap shift
1-3 Setiap 4 jam Perawat yang 1.Perawat
bertugas menilai ulang
kondisi pasien
setiap 4 jam
2.Memberitahu
kondisi pasien
kepada perawat
PJ atau
penanggung
jawab dan dokter
jaga untuk tindak
lanjut dalam
waktu 1 jam
≥ 4-6 atau 3 Setiap jam, Dokter jaga dan 1. Perawat yang
disembarang maksimal 2jam Perawat yang bertugas menilai
tempat observasi di bertugas ulang kondisi
ruangan pasien setiap jam
2.Dokter jaga
berkolaborasi
dengan DPJP
untuk
mempertimbangka
n transfer pasien ke
HCU
3. Observasi setiap
jam di ruang
perawatan
,maksimal 2 jam,
jika kondisi pasien
tidak berubah
(EWS >3),maka
 pasien transfer ke
HCU
≥7 Setiap ½ Jam Dokter jaga dan 1.Perawat yang
Perawat yang bertugas
bertugas pemantauan
kondisi pasien
2.Dokter jaga
berkolaborasi
dengan DPJP
untuk pindah ke
HCU/ICU
3.Waspada
terjadinya kondisi
emergensi atau
aktifkan “CODE
BLUE”
4.Pindahkan
pasienke unit
intensif

No Parameter fisiologi skor

1 Respirasi 11-20 0
21-24 1
25-29 2
≤ 10 atau ≥ 30 3

2 Tekanan Darah Sistolik 90-139 0

80-89 atau 140-149 1
71-79 atau 150-159 2
 ≤70 atau ≥ 160 3

3 Tekanan Darah Diastolik 50-89 0

≤ 49 atau 90-99 1
100-109 2
≥110 3

4 Suhu 36-37,4 0
35,1-35,9 atau 1
37,5-37,9
≤ 35 atau 38-38,9 2
≥ 39 3

5 Nadi 50-100 0
40-49 atau 101-110 1
< 40 atau 111-129 2
≥130 3

6 Tingkat Kesadaran Alert atau sadar 0

penuh
Respon terhadap 1
suara
Respon terhadap 32
nyeri
Tidak respon
7 Produksi Urine Urine 0
(ml/jam) Urine < 30 1
Urine < 10 2
7. TATALAKSANA

 Penilaian Pengenalan Dini Kegawatan segera dilakukan di IGD (pasien indikasi rawat inap) dan Rawat Inap
 Penilaian dilakukan pada setiap perubahan kondisi
pasien
 Penilaian dilakukan sebelum melakukan transfer
pasien
 Penilaian dilakukan sesuai ketentuan pemantauan
berdasarkan skor
 Hasil penilaian wajib didokumentasikan

Tota Monit Petugas TINDAKAN

l oring
Skor
0 Setiap Perawat yang Perawat yang betugas mereview kondisi pasien
shift bertugas
1. Perawat yang betugas mereview kondisi pasien
1-3 Setiap 4 jam Perawat yang bertugas 2. Memberitahu kondisi pasien kepada Perawat PJ/Penanggung Jawab dan dokter jaga untuk tindak lanjut da
waktu 1 jam
1. Perawat yang betugas pemantauan kondisi pasien secara terus menerus
≥4-6 Setiap jam Dokter Jaga dan Perawat yang 2. Dokter jaga berkolaborasi dengan DPJP
bertugas 3. Mempertimbangkan transfer pasien ke tingkat perawatan lebih tinggi
1. Perawat yang betugas pemantauan kondisi pasien secara terus menerus
Dokter Jaga dan 2. Dokter jaga berkolaborasi dengan DPJP
≥7 Setiap ½ jam
Perawat yang 3. Waspada terjadinya kondisi emegensi atau aktifkan " CODE BLUE"
bertugas 4. Pindahkan pasien ke unit Intensive