SKP RSML

Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
1. Apa yang anda ketahui tentang sasaran keselamatan pasien di RSML?

Jawab :
Ada 6 sasaran keselamatan pasien di RSML yaitu :
1) Ketepatan identifikasi pasien.
2) Peningkatan komunikasi yang efektif.
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi.
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
6) Pengurangan risiko pasien jatuh.
2. Bagaimana prosedur identifikasi pasien di RSML?

Jawab :
1) Data pasien di identifikasi sesuai dengan KTP atau kartu identitas
yang berlaku seperti KK, akte Kelahiran dll.
2) Identifikasi dilakukan sekurang-kurangnya dengan menggunakan
2 data wajib yaitu nama pasien dan nama ibu kandung pasien.
3) Pasien non MRS (rawat jalan dan penunjang) diidentifikasi dengan
karcis pasien.
4) Pasien MRS (rawat inap) diidentifikasi dengan gelang identifikasi
pasien.
5) Selalu gunakan kalimat terbuka dalam proses pengidentifikasian
pada pasien
6) Jangan melakukan prosedur apapun pada pasien yang tidak bisa
teridentifikasi dengan jelas (tidak menggunakan gelang atau
tidak terpenuhi 2 data wajib). Pengecualian pada kondisi
kegawatdaruratan pasien di IGD, IPI/ICU dan kamar operasi serta
penolakan pasien dengan tetap memperhatikan data identitas
pasien.
3. Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien ?

Jawab :
1) Sebelum pemberian obat.
2) Sebelum pemberian transfusi darah.
3) Sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaaan laboratorium
dan pemeriksaan radiologi.
4) Sebelum dilakukan tindakan medis.
Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 1

4. Gelang identifikasi pasien apa saja yang digunakan di RSML ?

Jawab :
1) Warna gelang identifikasi pasien :
a. Pasien laki-laki : BIRU.
b. Pasien perempuan : MERAH MUDA.
c. Pasien tidak jelas : PUTIH.
d. Pasien Kasus Kepolisian/penganiayaan : MERAH.
2) Penanda risiko (ident alert) :
a. Alergi : MERAH.
b. Risiko Jatuh : KUNING.
c. DNR (Do Not Resuscitate) : UNGU.
d. Identitas (nama dan nama ibu) sama : PUTIH.
5. Bagaimana prosedur pemasangan gelang identifikasi pasien?

Jawab :
Pasien  Identifikasi (KTP) Penjelasan fungsi gelang  Pasang
gelang (sesuai poin 4).
6. Dapatkah anda menjelaskan cara komunikasi yang efektif di RSML?

Jawab :
1) RSML menggunakan teknik SBAR (Situation–Background–
Assessment – Recommendation) dalam melaporkan kondisi
pasien sehingga meningkatkan efektivitas komunikasi antar
pemberi layanan.
1) Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
2) Background : Informasi penting apa yang berhubungan
dengan kondisi pasien terkini.
3) Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini.
4) Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk
mengatasi masalah pasien saat ini.
2) RSML konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari
komunikasi lisan dengan teknik CAtat, BAca kembali dan
Konfirmasi ulang (CABAK) terhadap perintah yang diberikan.
3) Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP menjadi tanggung jawab
dokter jaga ruangan yang bertugas.
2 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

7. Apa saja yang termasuk obat-obatan high alert medication di RSML?

Jawab :
Obat-obatan yang termasuk dalam high alert medication tercantum
dalam panduan obat waspada tinggi, diantaranya :
1) Elektrolit pekat :
a. KCl (Kalium Klorida) ≥ 2 mEq/ml.
b. Kalium Fosfat ≥ 3 mmol/ml.
c. Natrium Klorida > 0.9% (Contoh : PZ 3%).
d. Magnesium Sulfat ≥ 50%.
e. Dextrose hipertonik ≥ 20% (Glukose 40% Inj).
2) NORUM (Nama Obat Rupa Ucap Mirip)/ LASA (Look Alike Sound
Alike) yaitu obat-obatan yang terlihat mirip dan kedengarannya
mirip.
Pengelolaan High Alert Medication (HAM)
1) Tidak menggunakan instruksi verbal dalam memberikan terapi
HAM dan hindarkan penggunaan singkatan yang tidak lazim
dalam penulisan resep (Daftar singkatan lazim ada dalam SPO
peresepan).
2) Menyediakan akses informasi mengenai HAM.
3) Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi
penandaan yang jelas berupa label / kertas berwarna merah
bertuliskan “HATI-HATI, OBAT WASPADA TINGGI, HARUS
DENGAN RESEP DOKTER”.
4) NaCI 0,3% DAN KCI tidak boleh disimpan di ruang perawatan
kecuali di Instalasi Perawatan Intensif (IPI).
5) Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus
memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan
akses terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.
6) Menggunakan tabel dosis standar.
7) Menggunakan label / tanda peringatan untuk HAM berikut :

NO URAIAN KERTAS / LABEL TULISAN
1 ELEKTROLIT PEKAT (KCL, MERAH ELEKTROLIT PEKAT, HARUS

D40, NA.BICARBONAT) DIENCERKAN
2 (KHUSUS) PZ 3 % MERAH LARUTAN NATRIUM HIPERTONIK 3

%
3 HAM YANG LABEL PADA POMPA NAMA OBAT, DOSIS / KECEPATAN /,

MENGGUNAKAN POMPA INFUS, SPUIT DAN NAMA PERAWAT YANG
INFUS SELANG (DISTAL) MENGENCERKAN
4 KHUSUS INFUS AGEN BLOK LABEL PADA BOTOL PERINGATAN : AGEN PARALISIS
NEUROMUSKULAR INFUS DAPAT MENYEBABKAN HENTI
(Suksinilkolin, rokuronium, NAPAS)
vekoronium, atrakurium,
pankuronium)
8. Bagaimana prosedur penandaan lokasi pada pasien yang akan

dioperasi di RSML?
Jawab :
1) Orang yang bertanggungjawab untuk membuat tanda pada
pasien operasi adalah operator/dokter yang melakukan tindakan
operasi.
2) Operator yang membuat tanda harus hadir pada operasi tersebut.
3) Penandaan titik lokasi yang akan dioperasi adalah sebelum pasien
dipindahkan ke ruang dimana operasi akan dilakukan. Pasien ikut
dilibatkan, terjaga dan sadar serta sebaiknya dilakukan sebelum
pemberian obat pre-medikasi.
4) Tanda berupa “X” pada lokasi yang akan dioperasi.
5) Tanda itu harus dibuat dengan spidol berwarna HITAM untuk
pasien dengan kulit cerah dan spidol berwarna MERAH untuk
pasien dengan kulit gelap dan jika memungkinkan, harus terlihat
sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
6) Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan,
perkutan atau penyisipan instrument harus ditandai.
7) Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan
hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan,
pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan dengan
catatan medis pasien dan gelang identifikasi pasien.
8) Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi
(laterality), struktur multiple (jari tangan, jari kaki, lesi) atau
multipel level (tulang belakang).

Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan yaitu :

1) Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar).
2) Kasus intervensi seperti kateter jantung.
3) Kasus yang melibatkan gigi.
4) Prosedur yang melibatkan bayi premature di mana penandaan
akan menyebabkan tato permanen.
Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus
dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Pada kasus-kasus
seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi
penandaan pre operatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan
interspace spesifik intra operatif menggunakan radiographic
marking.
9. Tahukah Anda bagaimana prosedur check list keselamatan operasi?

Jawab :
Proses check list ini merupakan standar operasi yang meliputi
pembacaan dan pengisian formulir sign in dilakukan sebelum pasien
dianestesi, time out dilakukan sesaat sebelum incisi/tindakan pasien
operasi dan sign out setelah operasi selesai. Proses sign in, time out
dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler/on loop dan diikuti
oleh operator, dokter anestesi serta perawat.
10. Bagaimanakah standar prosedur cuci tangan yang benar di RSML?

Jawab :
Semua petugas di RSML termasuk dokter melakukan kebersihan cuci
tangan pada 5 MOMEN yang telah ditentukan, yaitu :
1) Sebelum kontak dengan pasien.
2) Sesudah kontak dengan pasien.
3) Sebelum tindakan asepsis.
4) Sesudah terkena cairan tubuh pasien.
5) Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
Terdapat 6 LANGKAH CUCI TANGAN, dengan 2 cara yaitu :

1) HANDWASH – dengan air mengalir
Waktu yang dibutuhkan : 40 – 60 detik.
2) HANDRUB – dengan gel berbasis alcohol
Waktu yang dibutuhkan : 20 – 30 detik.


11. Bagaimana cara asesmen pasien risiko jatuh?

Jawab :
1) Perawat akan melakukan penilaian dengan asesmen risiko Jatuh
menggunakan Morse Fall Scale dalam waktu 4 jam dari pasien
masuk rumah sakit dan mencatat hasil asesmen awal ke dalam
rekam medis pasien.
2) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan scoring
HUMPTY DUMPTY dan pada pasien geriatric/lansia (60 th)
menggunakan SYDNEY scoring.
3) Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan
dicatat dalam rencana keperawatan dalam waktu 2 jam setelah
asesmen awal.
4) Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat
adanya risiko jatuh pada pasien.

MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)
Faktor Risiko Skala Skor

Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
( ≥ 2 diagnosis medis ) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada
30
perabot
Tongkat / alat
15
penopang
Tidak ada / kursi
roda / perawat / tirah 0
baring
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal / Tirah
0
baring / Imobilisasi
Status mental Sering lupa akan
keterbatasan yang 15
dimiliki
Sadar akan
kemampuan diri 0
sendiri
Kategori :
Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 – 24

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY (BAYI & ANAK)
Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia  < 3 tahun 4
 3 – 7 tahun 3
 7 – 13 tahun 2
 ≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin  Laki-laki 2
 Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi ( diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing, dsb. )
 Gangguan perilaku / psikiatri 2
 Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognitif  Tidak menyadari keterbatasan 3
dirinya
 Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri 1
sendiri
Faktor Lingkungan  Riwayat jatuh / bayi diletakkan di 4
tempat tidur dewasa
 Pasien menggunakan alat bantu / 3
bayi diletakkan dalam tempat
tidur bayi / perabot rumah
 Pasien diletakkan di tempat tidur 2
 Area di luar rumah sakit 1
Respon terhadap :
1. Pembedahan /  Dalam 24 jam 3
sedasi /  Dalam 48 jam 2
anestesi  > 48 jam atau tidak menjalani 1
pembedahan / sedasi / anestesi
 Penggunaan multipel : sedatif,

obat hipnosis, barbiturat, 3
2. Penggunaan fenotiazin, antidepresan,
medikamentosa pencahar, diuretik, narkose
 Penggunaan salah satu obat di 2
atas
 Penggunaan medikasi lainnya / 1
tidak ada medikasi
Skor asesmen risiko jatuh :

(skor minimum 7, skor maksimum 23)
Risiko rendah : Skor 7 – 11
Risiko tinggi : Skor ≥ 12

ONTARIO MODIFIED STATIFY – SYDNEY SCORING
Keterangan skor :
Risiko rendah :0–5
Risiko sedang : 6 – 16
Risiko tinggi : 17 – 30
Asesmen dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar

pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tata laksana lebih
lanjut.
Perawat memasang penanda risiko (ident alert) berwarna KUNING
pada gelang pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga
maksud pemasangan gelang tersebut.

Asesmen ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil

penilaian risiko jatuh pada pasien dan jika terjadi perubahan kondisi
pasien atau pengobatan.
12. Apa yang dilakukan jika ada pasien yang jatuh?

Jawab :
Dilakukan tata laksana kepada pasien jatuh dan membuat laporan
insiden keselamatan pasien.

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
1. Tahukah anda tentang bagaimana hak pasien di RSML?

Jawab :
Hak pasien menurut UU NO 44 Pasal 32 TAHUN 2009 adalah :
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit.
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional.
5) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7) Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya
dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
8) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam
maupun di luar Rumah Sakit.
9) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
10) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
12) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13) Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
14) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit.
15) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit
terhadap dirinya.
16) Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya.

17) Menggugat dan atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana.
18) Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Bagaimana prosedur pemberian informasi dan edukasi kepada pasien

dan keluarga?
Jawab :
Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan,
dan diberikan oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai. Dalam
pemberian informasi dan edukasi ini dikoordinasi oleh DPJP.
3. Bagaimana prosedur pemberian informed consent kepada pasien dan

keluarga?
Jawab :
(Sesuai Permenkes No. 290/MENKES/PER/III/2008 tentang
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN).
SPO Pemberian Informed Consent
Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi,
penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta
pengobatan lain yang berisiko tinggi.
Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien
dan atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup
tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut
dari (DPJP).
Yang berhak untuk memberikan persetujuan
setelah mendapatkan informasi adalah :
1) Pasien sendiri, yaitu pasien yang telah berumur 18 tahun atau
telah menikah.
2) Bagi pasien dibawah umur 18 tahun, persetujuan
(informed consent) atau penolakan tindakan medis
diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut :
a. Ayah atau Ibu Kandung.
b. Kakek atau nenek kandung.
c. Saudara –saudara kandung dewasa.
3) Bagi pasien dibawah umur 18 tahun dan tidak mempunyai
orang tua, persetujuan (informed consent) atau penolakan

tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai

berikut :
a. Kakek atau nenek kandung.
b. Saudara –saudara kandung dewasa.
c. Induk semang atau Wali yang sah.
4) Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan
(informed Consent) atau penolakan penolakan tindakan
medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut:
a. Ayah atau Ibu Kandung.
b. Kakek atau nenek kandung.
c. Wali yang sah.
d. Saudara –saudara kandung dewasa.
5) Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampuan
(curatelle) atau perwalian. Persetujuan atau penolakan tindakan
medis diberikan oleh :
a. Wali yang sah.
b. Curator (yang bertanggung jawab pada hidup orang yang
diampu).
6) Bagi pasien dewasa yang telah menikah atau telah mejadi orang
tua, persetujuan atau penolakan tindakan medik diberikan oleh
mereka menurut urutan hal tersebut.
a. Pasien sendiri.
b. Suami atau Istri.
c. Ayah atau Ibu Kandung.
d. Anak kandung dewasa.
e. Saudara – saudara Kandung dewasa.
Informed consent menginformasikan tentang diagnosis, dasar
diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, data-data, tujuan,
risiko, komplikasi, prognosis, alternatif dan risiko serta perkiraan
biaya.
4. Bagaimana pasien mendapatkan informasi pelayanan kerohanian di

RSML?
Jawab :
Pasien baru akan mendapatkan pelayanan kerohanian dalam waktu
1 x 24 jam dan selanjutnya atas permintaan pasien dan keluarga.

5. Bagaimana RSML melindungi kebutuhan privasi pasien?

Jawab :
Saat dilakukan pemeriksaan/konsultasi/tata laksana maka antar
pasien akan dibatasi dengan tirai.
SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien
6. Bagaimana RSML melindungi pasien terhadap kekerasan fisik?

Jawab :
1) Kriteria kekerasan fisik di lingkungan RSML terdiri atas :
pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan
fisik terhadap pasien baik yang dilakukan oleh penunggu &
pengunjung pasien maupun petugas.
2) Bila terdapat indikasi sesuai poin 1, petugas RSML dapat
melakukan tindakan pemaksaan fisik (seperti pengekangan)
sesuai etika rumah sakit yang berlaku.
3) Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal
tersebut.
4) Setiap pasien, pengunjung dan karyawan yang berada di
RSML harus menggunakan tanda pengenal berupa : gelang,
identifikasi pasien (pasien), kartu visitor/pengunjung
(pengunjung) atau ID card (karyawan).
SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
7. Bagaimana prosedur melindungi barang milik pasien?

Jawab :
Setiap barang berharga pasien harus dititipkan di ruang security. Bila
tidak dititipkan dan terjadi kehilangan risiko ditanggung sendiri.
SPO Perlindungan Barang Milik Pasien
8. Apa yang dilakukan RSML jika pasien menolak atau memberhentikan
tindakan resusitasi atau pengobatan yang diberikan?
Jawab :
1) RSML menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk
menolak pelayanan resusitasi.
2) Keputusan beserta alasan untuk tidak melakukan Resusitasi
Jantung Paru (RJP) harus dicatat di rekam medis pasien dan di
formulir Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus
diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien.

3) Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang yang

terlibat dalam perawatan pasien.
SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)
1. Siapa yang memberikan edukasi kepada pasien & keluarga?

Jawab :
Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga
diberikan oleh petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh DPJP.
2. Bagaimana prosedur pemberian informasi atau edukasi kepada pasien

& keluarga?
Jawab :
Ucapkan salam  Pastikan identitas pasien  Ciptakan suasana
nyaman  Perkenalkan diri & jelaskan tugas dan peran anda 
Verifikasi materi  Dokumentasikan dalam form edukasi  tawarkan
bantuan kembali  ucapkan terima kasih dan salam.
(SPO pemberian informasi atau edukasi)
3. Bagaimana cara anda mengetahui pencapaian keberhasilan edukasi

yang diberikan ?
Jawab
Melakukan validitas/konfirmasi bahwa pasien dan keluarga bisa
menerima dan memahami edukasi yang diberikan.
4. Apakah pasien mendapat bukti edukasi yang diberikan?

Jawab
1) Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau
keluarga.
2) Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian
edukasi yang ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima
edukasi.

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
1. Apa saja definisi dari elemen-elemen keselamatan pasien rumah sakit

(KPRS) di RSML ?
Jawab:
No Nama elemen Definisi

KPRS
1. Keselamatan Suatu sistem dimana rumah sakit

Pasien Rumah membuat asuhan pasien lebih aman.
Sakit
(Patient Safety)
2. Kejadian Tidak Suatu kejadian yang tidak diharapkan

Diharapkan ( KTD ) yang mengakibatkan cedera pasien
(Adverse Event) akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien.
Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan
medis karena tidak dapat dicegah.
3. KTD yang tidak Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak

dapat dicegah dapat dicegah dengan pengetahuan
(Unpreventable yang mutakhir.
Adverse Event )

4. Kejadian Nyaris Suatu kesalahan akibat melaksanakan

Cedera (KNC) suatu tindakan (commission) atau
(Near Miss) tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), yang
dapat mencederai pasien, tetapi cedera
serius tidak terjadi, karena “
keberuntungan ” (misal : pasien terima
suatu obat kontra indikasi tetapi tidak
timbul reaksi obat ), karena “
pencegahan “ (suatu obat dengan
overdosis lethal akan diberikan, tetapi
staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat
diberikan ), atau “ peringanan “ (suatu
obat dengan overdosis lethal diberikan,
diketahui secara dini lalu diberikan
antidotenya ).
5. Kejadian Tidak Insiden yang sudah terpapar ke pasien,

Cedera (KTC) tetapi tidak timbul cedera.
6. Kejadian Potensial Kondisi yang sangat berpotensi untuk

Cedera (KPC) menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.

7. Kejadian Sentinel Suatu KTD yang mengakibatkan

kematian atau cedera yang serius;
(Sentinel Event)
biasanya dipakai untuk kejadian yang
sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima, meliputi :
1) Kematian tidak terduga dan

tidak terkait dengan perjalanan
alamiah atau kondisi yang
mendasari penyakitnya.
Contoh bunuh diri.
2) Kehilangan fungsi utama
(major) secara permanen yang
tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari
penyakitnya.
3) Salah lokasi, salah prosedur
dan salah pasien operasi.
4) Penculikan bayi atau bayi yang
dipulangkan oleh orang yang
bukan orang tuanya.
5) Pelaporan insiden tidak boleh
lebih dari 2 x 24 jam.
2. Bagaimana prosedur pelaporan insiden dan siapa saja yang

membuatnya ?
Jawab

UNIT/
/INSTALASI
TIM KPRS DIREKSI KKP
Atasan Langsung PERSI
Unit
Insiden Laporan
(KTD/KNC) Kejadian
2X24 Jam
Tangani
Atasan
Segera
Langsung
Grading
Biru/Hijau Merah/Kuning
Investigasi
Sederhana
(1-2 minggu)
Laporan
Rekomendasi Kejadian
i Hasil
Analisa/
Regradin
RCA (Maks 45 hari)
Feed
Back ke
Unit Pembelajaran Laporan Laporan
Cepat, Bermutu, /Rekomendasi
Terjangkau dan Islami 21
Direksi memperoleh laporan dari tim KPRS segera setelah proses RCA
selesai.
Yang membuat laporan insiden keselamatan pasien adalah :
a) Siapa saja atau semua staf RS Muhammadiyah Lamongan yang
pertama menemukan kejadian.
b) Siapa saja atau semua staf RS Muhammadiyah Lamongan yang
terlibat dalam kejadian.

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)
1. Apa yang anda ketahui tentang program PONEK di RSML?

Jawab
1) RSML melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetrik
Neonatal Emergensi Komprehensif) untuk menurunkan angka
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
2) RSML membentuk tim atau panitia PONEK untuk menjalankan
program PONEK RS.
2. Apa yang anda ketahui tentang program TB-DOTS di RSML?

Jawab :
1) RSML melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman
strategi DOTS (Direct Observe Treatment Shortcourse).
2) RSML membentuk tim atau panitia untuk menjalankan program
TB DOTS RS.

AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
1. Bagaimana prosedur skrining di RSML ?

Jawab :
1) Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar
RSML untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani dengan
baik oleh RSML.
2) Skrining dilaksanakan menggunakan kriteria triage, visual atau
pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologi, pemeriksaan
penunjang (laboratorium dan radiologi) .
SPO skrining pasien
2. Bagaimana prosedur penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan ?

Jawab:
SPO Penerimaan pasien rawat jalan

SPO Penerimaan pasien rawat inap
3. Bagaimana prosedur triage?

Jawab:
RSML melaksanakan proses triage berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien sesuai kegawatanya, RSML menggunakan STS
(Singapore Triage Scale).
4. Bagaimana RSML mengidentifikasi hambatan di populasinya (pasien-

pasien RSML) dalam memberikan pelayanan ?
Jawab:
1) RSML mengidentifikasi hambatan di populasinya dengan
membuat dan menganalisis kajian data cakupan antara lain area
cakupan, etnis, agama, faktor biologis, psikososialnya dll.
2) Untuk mengatasi hambatan/kendala keterbatasan fisik dalam
populasinya, RSML memiliki prosedur penanganan hambatan-
hambatan di populasi RSML sepeti keterbatasan fisik dll.
5. Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di RSML ?

KRITERIA PASIEN TRANSFER
KRITERIA
Level 0 Untuk pasien yang membutuhkan perawatan di ruangan

(pasien stabil – biasa (pemasangan infus, dengan/tanpa kebutuhan
tidak ada resiko oksigen, perawatan medis dasar)
perburukan)
Level 1 Untuk pasien yag kondisinya beresiko memburuk, yang

(pasien stabil – sebelumnya dirawat di ruang intensif, dan yang
resiko perburukan membutuhkan ruang perawatan akut dengan peralatan
minimal) tambahan (infus pump, suction, dan lain-lain) dan
perawatan tim “critical care” (membutuhkan pemberian
obat2an dengan drip infus/infus pump/syringe pump,
monitor pulse oksimetri)
Level 2 Untuk pasien rawat inap yang membutuhkan observasi

(pasien stabil – ketat atau intervensi/tindakan, termasuk penunjang
resiko perburukan untuk satu sistem organ yang gagal, perawatan paska
sedang) operasi dan pasien yang sebelumya dirawat di level yang
lebih tinggi (misal CVCU,ICU)
Level 3 Untuk pasien yang membutuhkan alat penunjang

(pasien stabil – pernafasan (ventilator) sebagai tambahan pada level 2,
resiko perburukan tetapi kemampuan durasi/staf/alatnya terbatas untuk
tinggi) menunjang kegagalan sistem organ multipel.
Level 3T Kemampuan untuk menunjang dan memonitor semua

(pasien tidak stabil) sistem organ tubuh harus ada dan fasilitas ini harus
mampu merawat beberapa pasien secara simultan. Level
ini cocok untuk pasien degan kondisi kritis yang
membutuhkan alat penunjang kegagalan sistem organ
multipel dalam jangka waktu lama.

TRANSFER INTRA (DI DALAM) RUMAH SAKIT

PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN YANG PERALATAN
PENDAMPING DIBUTUHKAN UTAMA
Level 0 Paramedik BLS (Basic Life Support)

atau Asisten
Perawat
Level 0,5 Paramedik BLS (Basic Life Support)

dan Asisten
(Elderly/confused) Perawat
Level 1 Perawat /  BLS (Basic Life  Oksigen

Asisten Support)  Suction (jika
Perawat dan  Pelatihan gas cylinder pasien
Paramedik, (dapat tracheostomi)
sesuai dengan memasang/mengganti  Portable iv
kebutuhan tabung oksigen yang stand
pasien habis)  Battery
 Kompetensi di operated
pemberian obat- infusors
obatan yang spesifik. (infus pump,
 Kompetensi di syringe
perawatan pump)
tracheostomy dan  Pulse
suction. oximetry
Level 2 Perawat dan Keterampilan Level 1 Peralatan Level

Paramedik ditambah dengan : 1, ditambah
Mempunyai pengalaman dengan : EKG
minimal 2 tahun dalam monitor, BP
critical care : monitor,
defibrillator
 menggunakan airway
adjuncts (bag and
mask/BVM, CPAP,
Jackson reese),
 defibrillator,

 perawatan monitoring
invasif (kateter vena
sentral, kateter TIK).
Level 3 Dokter, Kompetensi dokter harus Peralatan level 2
Perawat, dan sesuai standar minimal ditambah :
Paramedik atau diatas standar ventilator
minimal : portable,
 Mempunyai peralatan
pengalaman minimal 6 transfer yang
bulan di bidang critical memenuhi
care dan bekerja di standard
intensive care unit. minimal.
 Keterampilan
advanced airway
management invasif
(intubasi, LMA,
cricotiroidektomi,
trakeostomi)
 ATLS dan ACLS.
 Pelatihan transfer
pasien.
Perawat :
 Mempunyai
pengalaman minimal 2
tahun bekerja di
critical care.
 BTLS dan BTCLS.
pasien.

TRANSFER ANTAR (KELUAR) RUMAH SAKIT

PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN PERALATAN
PENDAMPIN YANG DIBUTUHKAN UTAMA
G
Level 0 Petugas BLS (Basic Life Kendaraan High

ambulan Support) Dependency
Service (HDS) /
Ambulan
Level 0,5 Petugas BLS (Basic Life Kendaraan High
ambulan dan Support) Dependency
(Elderly/confuse Service (HDS) /
Asisten
d) Ambulan
Perawat
Level 1 Perawat dan  BLS (Basic Life  Kendaraan

Petugas Support) High
ambulan  Pelatihan gas Dependency
cylinder (dapat Service (HDS)
memasang/meng / Ambulan
ganti tabung  Oksigen
oksigen yang  Suction (jika
habis) pasien
 Kompetensi di tracheostom
pemberian obat- i)
obatan yang  Portable iv
spesifik. stand
 Kompetensi di  Battery
perawatan operated
tracheostomy infusors
dan suction.  Pulse
oximetry
Level 2 Dokter, Keterampilan Level  Ambulan
Perawat, dan 1 ditambah dengan : L300/Landcr
Mempunyai uiser
Petugas
pengalaman  Peralatan
Ambulan Level 1,
minimal 2 tahun
ditambah
dalam critical care : dengan : EKG

 menggunakan monitor, BP
airway adjuncts( monitor,
bag and defibrillator.
mask/BVM,
CPAP, Jackson
reese),
 defibrillator,
 perawatan
monitoring
invasif (kateter
vena sentral,
kateter TIK).
Level 3 Dokter, Kompetensi dokter  Ambulan
Perawat, dan harus sesuai L300/Landcr
Petugas standar minimal uiser
atau diatas standar  Full ICU
ambulan minimal : portable
 Mempunyai monitoring
pengalaman  Ventilator
minimal 6 bulan  Peralatan
di bidang critical transfer yang
care dan bekerja memenuhi
di intensive care standard
unit. minimal.
 Keterampilan
advanced airway
management
invasif (intubasi,
LMA,
cricotiroidektomi,
trakeostomi).
 ATLS dan ACLS.
pasien.
Perawat :
 Mempunyai

pengalaman
minimal 2 tahun
bekerja di critical
care.
 BTLS dan BCLS.
 Pelatihan
transfer pasien.

ASESMEN PASIEN (AP)
1. Bagaimana prosedur asesmen status gizi pasien di RSML?

Jawab :
Status gizi dinilai menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal
Screening Tool) untuk mengidentifikasi dan tata laksana pasien
dewasa dan mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas.
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:

Langkah 1: Hitung indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan
menggunakan survei di bawah ini dan berikan skor.
Keterangan :
Merah : Kurang gizi
Kuning : Normal
Hijau dan Putih : Overweight dan Obesitas

Langkah 2 : Nilai persentase kehilangan berat badan yang tidak di

rencanakan menggunakan table dibawah ini, dan berikan skor.
Keterangan :
Merah : Berat badan saat ini turun 10% dari bulan lalu.
Kuning : Berat badan saat ini turun 5-10% dari bulan lalu.
Hijau : Berat badan saat ini turun 0-5% dari bulan lalu.

Langkah 3 : Nilai adanya efek atau pengaruh akut dari penyakit yang
diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika
pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/ tidak dapat
asupan makanan >5 hari, berikan skor 2.
Langkah 4 : Tambahan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk
menilai adanya risiko malnutrisi.
1) Skor 0 = risiko rendah
2) Skor 1-2 = risiko sedang
3) Skor > 2 = risiko tinggi
Langkah 5 : Gunakan panduan tata laksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini.
Risiko Rendah
Asesmen ulang pada pasien di RSML (tiap minggu), pada pasien rawat
jalan (tiap bulan).
Risiko Sedang
Observasi :
1) Catatan asupan makanan selama 3 hari.
2) Jika asupan adekuat, asesmen ulang pasien di RSML (tiap minggu)
pada pasien rawat jalan (tiap bulan).
3) Jika tidak adekuat, rencana strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur.
Risiko Tinggi
Tata laksana:
1) Rujuk ke ahli gizi.
2) Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi.
3) Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi pada pasien di
RSML (tiap minggu) pada pasien rawat jalan (tiap bulan).
Untuk semua kategori :

1) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
pemilihan jenis makanan.
2) Catatan kategori risiko malnutrisi.
3) Catatan kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan.

2. Bagaimana prosedur asesmen nyeri di RSML?

Jawab:
Asesmen nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk
usia < 1 tahun , FLACCS untuk pasien yang tidak sadar atau pasien
tersedasi, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun.
NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)

PARAMETER FINDING POIN
Ekspresi wajah Santai 0
Meringis 1
Menangis Tidak Menangis 0
Merengek 1
Menangis Kuat 2
Pola Nafas Santai 0
Perubahan Pola bernafas 1
Lengan Santai 0
Fleksi/ extensi 1
Kaki Santai 0
Fleksi/ extensi 1
Keadaan Rangsangan Tertidur Bangun 0
Rewel 1
Pada bayi prematur, ditambah dua lagi parameter yaitu heart rate dan
saturasi oksigen
Heart Rate 10% dari baseline 0
11-20 dari baseline 1
>20% dari baseline 2
Saturasi oksigen Tidak diperlukan oksigen 0
tambahan
Penambahan oksigen 1
diperlukan
SKORING
0 : Tidak Nyeri 3-4 : Nyeri Sedang
1-2 : Nyeri ringan >4 : Nyeri berat

FLACCS
KATEGORI PARAMETER
0 1 2
Wajah Tidak ada Sesekali Sering
ekspresi meringis atau cemberut
tertentu atau mengerutkan konstan,
senyum kening rahang ditarik.
tidak tertarik,
bergetar dagu.
KAKI Posisi normal Tidak nyaman, Menendang
atau santai gelisah, atau kaki
tegang disusun
AKTIVITAS Berbaring Mengeliat Melengkung
dengan mengeser Kaku
tenang, posisi maju mundur,
normal, tegang
bergerak
dengan
mudah
MENANGIS Tidak ada Erangan atau Menangis
teriakan rengekan terus, teriakan
(terjaga atau keluhan atau isak
tertidur) sesekali tangis; sering
keluhan
CONSOLABILI Konstan, Diyakinkan, Sulit untuk
TAS santai. menyentuh, konsol atau
sesekali kenyamanan
memeluk. atau sedang
berbicara;
distractable.
SKORING
0 : Tidak Nyeri 4-6 : Nyeri Sedang
1-3 : Nyeri ringan 7-10 : Nyeri berat

WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE
3. Kapan asesmen awal harus diselesaikan

Jawab :
1) Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu
1x24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap.
2) Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk
sebagai pasien rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di
RSML tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan
telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulang.
3) Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan-
perubahan signifikan dalam kondisi pasien semenjak asesmen
dicatat dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien sebagai
pasien rawat inap.

PELAYANAN PASIEN (PP)
1. Apa saja yang termasuk pelayanan pasien berisiko tinggi di RSML ?

Jawab:
1) Pasien kasus emergensi.
2) Pasien menggunakan layanan resusitasi.
3) Pasien dengan pemberian darah dan produk darah.
4) Pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau pasien
yang koma.
5) Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan
kekebalan tubuh (immune-suppressed).
6) Pasien yang mengalami dialysis (cuci darah).
7) Pasien yang menggunakan alat penghalang (restraint)
8) Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan (fisik/mental),
anak-anak, dan pasien yang berisiko disiksa.
2. Bagaimana prosedur penyimpanan, penyajian dan pendistribusian

makanan kepada pasien?
Jawab:
1) Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.
2) Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi
permintaan.
SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian Makanan
3. Bagaimana prosedur penanganan pasien-pasien dalam tahap

terminal?
Jawab:
RSML mengembangkan proses untuk mengelola pelayanan akhir
hidup. Proses tersebut adalah :
 Memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan
dikelola secara tepat.
 Memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani
dengan hormat.
 Melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai
kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala.
 Merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam
mengelola gejala-gejala.
 Mendidik pasien dan staf tentang pengelolaan gejala-gejala
pasien tahap terminal.

SPO Pelayanan Pasien Terminal
4. Bagaimana prosedur penanganan pasien restraint?

Jawab :
Restraint adalah suatu metode/cara pembatasan/restriksi yang
disengaja terhadap gerakan /perilaku seseorang.
SPO Penggunaan Restraint

PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH

Sedasi ringan Sedasi Sedasi berat / Anestesi
/minimal sedang dalam umum
(anxiolysis) (Pasien
sadar)
Respon Respon Merespon Merespon Tidak
normal terhadap setelah diberikan sadar
terhadap stimulasi stimulasi meskipun
stimulasi sentuhan berulang / dengan
verbal stimulasi nyeri stimulasi
nyeri
Jalan Tidak Tidak perlu Mungkin perlu
Nafas terpengaruh intervensi intervensi sering
memerlukan
intervensi
Ventilasi Tidak Adekuat Dapat tidak Sering
spontan terpengaruh adekuat tidak
adekuat
Fungsi Tidak Biasanya Biasanya dapat Dapat
kardiova terpengaruh dapat dipertahankan terganggu
skuler dipertahankan dengan baik
dengan baik
Wrong site Wrong Procedure, Wrong Person Surgery
1. Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif:

1) Proses verifikasi.
2) Menandai lokasi yang akan dioperasi.
3) Time out.
2. Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien
adalah dokter yang akan melakukan tindakan.
3. Dokter yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.
4. Penandaan di lokasi yang akan dioperasi adalah sebelum pasien
dipindahkan keruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut
dilibatkan, terjaga dan sadar, sebaiknya sebelum pemberian obat pre-
medikasi.

1) Tanda berupa “X” di lokasi yang akan dioperasi.

2) Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen
berwarna HITAM untuk kulit cerah dan warna MERAH untuk
kulit warna gelap dan jika memungkinkan harus terlihat sampai
pasien disiapkan dan diselimuti.
3) Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan
perkutan, atau penyisipan instrumen harus ditandai.
4) Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekan
hasil pencitraan diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan
elektronik atau hasil test lainya pastikan dengan catatan medis
pasien dan gelang identitas pasien.
5) Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua kasus,
termasuk sisi ( laterality ), multipel struktur ( jari tangan, jari
kaki, lesi ), atau multipel level ( tulang belakang ).
5. Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:

1) Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi Caesar).
2) Kasus intervensi seperti kateter jantung.
3) Kasus melibatkan gigi.
4) Prosedur yang melibatkan bayi premature di mana penandaan
akan menyebabkan tato permanent.
5) Kasus dimana secara teknik atau anatomi sulit untuk memberi
penandaan lokasi operasi.
6) Kasus emergensi (life-threatening) yang membutuhkan operasi
cito/emergensi.
6. Dalam kasus-kasus di mana tidak diakukan penandaan, alasan

harus dapat dijelaskan dan dipertanggung jawabkan. Pada kasus-
kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap
yang meliputi penandaan preoperative per level spinal (yang akan
dioperasi ) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan
radiographic marking.
7. Proses check list ini merupakan standar operasi yang meliputi

pembacaan dan pengisian formulir sign in dilakukan sebelum
pasien dianestesi, time out dilakukan sesaat sebelum
incisi/tindakan pasien operasi dan sign out setelah operasi
selesai. Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh
perawat sirkuler/on loop dan diikuti oleh operator, dokter
anestesi, perawat.


MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)
1. Apa saja daftar obat-obatan yang termasuk dalam NORUM?

Jawab:
Daftar obat-obatan NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) /LASA
(Look Alike Sound Alike) dapat ditemukan di Panduan Obat Waspada
Tinggi dan akan diperbarui satu tahun sekali
Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan yang mirip
namun sebenarnya berbeda dosis maupun berbeda nama (misalnya
Amlodipin 5 mg dan Amlodipin 10 mg, alloris tab & epexol tab, divask
tab & kalnex tab). Sementara contoh obat sound alike adalah
azithromycin dan Clarithromycin, blood set dan broadced, polydex dan
polygran (terdengar mirip maupun penulisan rawan salah baca).
2. Bagaimana kebijakan penyimpanan obat di RSML ?

Jawab:
1) Obat-obat yang di simpan pada suhu 2-8 oC, data terdapat di SPO
penyimpanan
2) Obat-obat yang disimpan pada suhu <30 C
3) Obat-obat golongan narkotika & psikotropika
4) High alert medication / Obat waspada tinggi :
a. Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan
diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah
bertuliskan “HATI-HATI, OBAT WASPADA TINGGI, HARUS
DENGAN RESEP DOKTER”.
b. Elektrolit pekat (kalium klorida 7,46% dalam ampul dan
natrium klorida 3% dalam botol infus) hanya disimpan di ruang
perawatan intensif.
3. Bagaimana prosedur pengelolaan obat emergensi di RSML?

Jawab:
1) Obat emergensi disimpan dalam troli /kit/lemari emergensi, setiap
operan jaga dan setiap tgl 1 diperiksa, dipastikan item dan
jumlahnya sesuai dengan daftar yang ditempel/digantung di
troli/kit /lemari emergensi dan dipastikan tidak expired.

2) Pengelolaan obat emergensi di ruang perawatan berdasarkan SPO

Stok Obat Tetap Ruangan.
4. Bagaimana alur pelaporan insiden apabila terjadi medication error?

Jawab:
Dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya medication error
melaporkan kejadian tersebut.
SPO Pelaporan Insiden.
5. Bagaimana kebijakan RSML tentang persyaratan resep yang lengkap?

Jawab:
Resep harus memenuhi kelengkapan :
1) Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat
mengingat tanggal lahir ), nomor rekam medis dan berat badan
pasien (untuk pasien anak).
2) Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan.
3) Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar
resep manual.
4) Menulis tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal
ditulis dengan nama generic. Untuk obat ditulis sesuai nama dalam
Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (Contoh
:injeksi, tablet, kapsul, salep), serta kekuatanya (contoh 500 mg, 1
gram).
5) Bila obat berupa racikan ditulis nama setiap jenis/ bahan obat dan
jumlah bahan obat (untuk bahan padat :microgram, milligram,
gram) dan untuk cairan : tetes, milliliter, liter.
6) Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan
kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti
aman dan efektif.
7) Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian ). Untuk aturan
pakai jika perlu atau prn atau “pro re nata” ,harus dituliskan dosis
maksimal dalam sehari dan penulisan mililiter harus dengan ml
tidak cc karena rawan error dengan C ( sendok makan ).
8) Obat Narkotika
a. Jumlah harus tertulis dengan angka dan huruf ( Contoh :
Morphin Inj II (dua).
b. Setiap item wajib diberi tanda-tangan dokter.

6. Bagaimana prosedur pemberian obat yang berlaku di RSML ?

Jawab:
Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar + 1 Waspada:
1) Benar pasien.
2) Benar indikasi.
3) Benar obat.
4) Benar dosis.
5) Benar cara pemberian.
6) Benar waktu pemberian.
7) Benar dokumentasi.
8) Waspada efek samping.

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)
1. Adakah standarisasi singkatan dan simbol yang dipakai di RSML?

Jawab:
RSML memiliki dan mensosialisasikan standart singkatan dan simbol
yang boleh digunakan dalam pelayanan (lihat lampiran).
2. Bagaimana cara RSML melindungi berkas rekam medis pasien dari
kehilangan, kerusakan dan penyalahgunaan?
Jawab:
Berkas rekam medis tidak boleh keluar dari lingkungan RSML. Berkas
rekam medis retensi akan dirubah menjadi softfile dan di back up 1 hari
2 kali. Tanpa persetujuan pasien, berkas dan isinya tidak boleh
diketahui orang lain.
SPO Kewenangan Pengisian Berkas
SPO Penyimpanan Berkas
SPO Pemusnahan Berkas
SPO Pemisahan dan Penyusutan Berkas
SPO Keamanan dan Kerahasiaan Rekam Medis
SPO Evakuasi Dokumen Rekam Medis Dari Bencana
.

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
1. Dapatkah anda menjelaskan uraian jabatan anda?

Jawab :
Uraian jabatan bersifat personal tergantung pada jabatan yang dimiliki.
Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri dari nama jabatan,
ikhtisar jabatan, atasan langsung, jajaran bawahan, koordinatif, tugas
pokok, tanggung jawab, wewenang, uraian tugas, mutu hasil kinerja,
indikator kinerja, kondisi pelaksanaan kerja, risiko pekerjaan, fasilitas
dan peralatan, kondisi saat bencana, persyaratan jabatan. Uraian
jabatan ini disimpan oleh bagian SDI dan salinannya disimpan
dimasing-masing bagian/instalasi/unit tempat bertugas dan salinanya
harus dimiliki oleh setiap staf yang bersangkutan. Seluruh staf wajib
memahami uraian jabatannya masing-masing.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
1. Bagaimana pemilahan sampah medis dan non medis / benda tajam /

cair?
Jawab:
Panitia pencegahan dan pengendalian infeksi RSML telah menetapkan
pemisahan sampah medis dan non medis.
Sampah medis dibuang di tempat sampah medis berkantung plastik
kuning. Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis
berkantung plastik hitam. Sampah benda tajam dan jarum dibuang
ditempat sampah khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof)
dan tidak direuse yaitu safety box. Limbah medis cair dibuang di
spoolhoek dan kloset.
2. Apakah RSML menerapkan pemisahan pasien infeksius dan non

infeksius?
Jawab:
Panitia pencegahan dan pengendalian infeksi RSML telah menetapkan
pemisahan infeksius dan noninfeksius sesuai dengan SPO perawatan
pasien di ruang isolasi infeksi. Pasien ditempatkan sesuai dengan
sumber infeksi, apakah lewat kontak, airborne, dan droplet.

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
1. Prosedur Evakuasi
1) Bila terjadi bencana jangan panik, keluar menuju jalur keluar
mengikuti rambu evakuasi yang ada.
2) Sebisa mungkin evakuasi secara horizontal dari pada vertical.
3) Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal, utamakan
keselamatan.
4) Pasien yang masih bisa berjalan sendiri dan pengunjung melakukan
evakuasi secara mandiri dengan arahan petugas ruangan. Lepaskan
jika memakai sepatu dengan hak tinggi.
5) Evakuasi pasien yang masih dapat berdiri tetapi tidak dapat
berjalan dengan metode Human Crutch Method (dipapah) oleh
petugas ruangan.
6) Pasien yang sama sekali tidak bisa berjalan dengan menggunakan
metode Pick a Back metdhod (di gendong), wheel chair method
atau bahkan bed yang sudah berroda oleh petugas ruangan.
7) Gunakan tangga darurat terdekat untuk menuju jalur evakuasi.
8) Jangan menggunakan lift saat terjadi bencana.
9) Jalan merangkak menuju tangga darurat bila lorong dipenuhi asap.
10) Keluar menuju tempat berkumpul darurat yang aman (assembly
point) di masing-masing area RSML.
2. Jalur Evakuasi
1) Lantai 1 :
a. IGD, IPI, Kendaraan, TAC  menuju tempat berkumpul darurat
zona 1 (Depan pintu 1).
b. Multazam, FK1, Laborat, Depo 1,Kasir, Keamanan, Pemasaran,
Rekam Medis, Radiologi, Keperawatan, Masjid  menuju
tempat berkumpul darurat zona 2 (Depan lobi pintu 2).

Poliklinik, Depo 3, BRI  menuju tempat berkumpul darurat

c.
zona 3 (Depan pintu 3).
d. Gizi, IPS  menuju tempat berkumpul darurat zona 4 (Barat
parkir belakang).
e. Marwah, Logistik umum, logistik farmasi  menuju tempat
berkumpul darurat zona 5 (Depan Ruang incenerator).
2) Lantai 2
a. Sakinah, Shofa, FK2, Kamar Operasi, Pacu,Neonatus,Laundri,
Kantor Administrasi dan Keuangan, Direksi, Binroh  menuju
tempat berkumpul darurat zona 2 (Depan lobi pintu 2).
b. K3 Kesling, SMT, Admin Farmasi  menuju tempat berkumpul
darurat zona 5 (Depan Incenerator).
c. Poliklinik  menuju tempat berkumpul darurat zona 3 (Depan
pintu 3).
3) Lantai 3
a. Area Ruang PSDI , Ruang Auditorium  menuju tempat
berkumpul darurat zona 2 (Depan lobi pintu 2).
4) Lantai 1,2,3,4 gedung medik  menuju tempat berkumpul darurat
zona 4 (Barat Parkir Belakang).
3. Bagaimana prosedur penggunaan APAR?
Prosedur penggunaan APAR:

 Tarik keluar segel pengaman handle picu.
 Angkat nozel ke area bebas.
 Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2/ Powder keluar.
 Bawa APAR ke titik api.
 Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu jarak APAR dengan
titik api : 1,5 meter.

4. Bila listrik terganggu dan padam maksimal dalam waktu 5 menit (jeda
waktu) terhitung sejak waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi
dan listrik akan berfungsi kembali. Untuk beberapa lokasi seperti OK,
ICU, EEG, Laboratorium (alat-alat laboratorium ), SIRS, Depo 1 dan
Depo 3 bila terjadi gangguan aliran listrik maka akan diback up dengan
UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu.
5. Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat
memenuhi kebutuhan air selama 1 hari. Selama proses penggunaan
cadangan air bak penampung tersebut maka kebutuhan air akan
terkirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu
pengiriman 1-2 jam.
6. Perlu diketahui bahwa sumber air RSML berasal dari PDAM.

KODE DADURAT
HAL-HAL YANG
PANGGILAN
PERLU KODE SIMBOL
DARURAT
DIWASPADAI
Kebakaran 226
MERAH
Henti jantung
555
pada dewasa BIRU
Henti jantung
555
pada anak-anak BIRU
Penculikan bayi /
MERAH 226
anak-anak
MUDA
Orang yang
226
membahayakan ABU-ABU
Orang yang
membahayakan 226
PERAK
dengan senjata

HAL-HAL YANG
PANGGILAN
PERLU KODE SIMBOL
DARURAT
DIWASPADAI
Ancaman bom KUNING 226
Bencana di dalam
TRIAGE DI 226
RSML
RSML
Bencana di luar TRIAGE DI 555

RSML LUAR RSML
Tumpahan bahan
ORANYE 333
berbahaya

SKP RSML

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP RSML

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Saku Akreditasi RS Muhammadiyah Lamongan

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

1. Apa yang anda ketahui tentang sasaran keselamatan pasien di RSML?

2. Bagaimana prosedur identifikasi pasien di RSML?

3. Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien ?

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 1

4. Gelang identifikasi pasien apa saja yang digunakan di RSML ?

5. Bagaimana prosedur pemasangan gelang identifikasi pasien?

6. Dapatkah anda menjelaskan cara komunikasi yang efektif di RSML?

2 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

7. Apa saja yang termasuk obat-obatan high alert medication di RSML?

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 3

NO URAIAN KERTAS / LABEL TULISAN

1 ELEKTROLIT PEKAT (KCL, MERAH ELEKTROLIT PEKAT, HARUS

2 (KHUSUS) PZ 3 % MERAH LARUTAN NATRIUM HIPERTONIK 3

3 HAM YANG LABEL PADA POMPA NAMA OBAT, DOSIS / KECEPATAN /,

8. Bagaimana prosedur penandaan lokasi pada pasien yang akan

4 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan yaitu :

9. Tahukah Anda bagaimana prosedur check list keselamatan operasi?

10. Bagaimanakah standar prosedur cuci tangan yang benar di RSML?

Terdapat 6 LANGKAH CUCI TANGAN, dengan 2 cara yaitu :

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 5

6 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

11. Bagaimana cara asesmen pasien risiko jatuh?

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 7

MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)

Faktor Risiko Skala Skor

8 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY (BAYI & ANAK)

Parameter Kriteria Nilai Skor

 Penggunaan multipel : sedatif,

Skor asesmen risiko jatuh :

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 9

ONTARIO MODIFIED STATIFY – SYDNEY SCORING

Asesmen dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar

10 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

Asesmen ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil

12. Apa yang dilakukan jika ada pasien yang jatuh?

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 11

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

1. Tahukah anda tentang bagaimana hak pasien di RSML?

12 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

2. Bagaimana prosedur pemberian informasi dan edukasi kepada pasien

3. Bagaimana prosedur pemberian informed consent kepada pasien dan

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 13

tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai

4. Bagaimana pasien mendapatkan informasi pelayanan kerohanian di

14 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

5. Bagaimana RSML melindungi kebutuhan privasi pasien?

6. Bagaimana RSML melindungi pasien terhadap kekerasan fisik?

7. Bagaimana prosedur melindungi barang milik pasien?

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 15

3) Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang yang

16 Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

1. Siapa yang memberikan edukasi kepada pasien & keluarga?

2. Bagaimana prosedur pemberian informasi atau edukasi kepada pasien

3. Bagaimana cara anda mengetahui pencapaian keberhasilan edukasi

4. Apakah pasien mendapat bukti edukasi yang diberikan?

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami 17

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)