SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

MANAJEMEN NUTRISI PADA PASIEN HEMODIALISIS

DI RUANG HEMODIALISA RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Disusun Oleh:

Kelompok 13:

1. Muhammad Hadiyanul Haqi

2. Heriberta Tuto Suban
3. Melan Apriaty Simbolom
4. Firda Dwi Yuliana

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

2019
 SATUAN ACARA PENYULUHAN

Topik : Manajemen Nutrisi pada Pasien Hemodialisis

Sasaran : Keluarga pasien di Ruang Hemodialisa RSUD Dr. Sutomo

Hari/tanggal : Kamis, 2 Mei 2019

Tempat : Ruang Hemodialisa RSUD Dr.Sutomo Surabaya

Waktu : 10.00-10.30 WIB

Pelaksana :Mahasiswa Program Profesi Ners Fakultas Keperawatan

Universitas Airlangga

A. Tujuan Umum
Setelah mengikuti kegiatan penyuluhan kesehatan selama 30 menit,
diharapkan klien dan keluarga dapat memahami tentang pemberian nutrisi
pada pasien hemodialisis
B. Tujuan Khusus
Setelah mengikuti penyuluhan, diharapkan dari 75% dari materi yang
disampaikan, keluarga mampu:
a. Menyebutkan pengertian penyakit gagal ginjal kronis
b. Menyebutkan penyebab timbulnya penyakit gagal ginjal kronis
c. Menyebutkan klasifikasi penyakit gagal ginjal kronis
d. Menyebutkan penatalaksanaan pasien gagal ginjal kronis
e. Menyebutkan tujuan manajemen nutrisi
f. Menyebutkan syarat-syarat manajemen nutrisi
g. Menyebutkan manajemen nutrisi pasien gagal ginjal kronis
h. Menyebutkan hal yang perlu diperhatikan dalam diet hemolisis
C. Sasaran
Keluarga pasien di ruang Hemodialisa RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
D. Materi
1. Pengertian penyakit gagal ginjal kronis
2. Penyebab timbulnya penyakit gagal ginjal kronis
 3. Klasifikasi penyakit gagal ginjal kronis
4. Penatalaksanaan pasien gagal ginjal kronis
5. Menyebutkan tujuan manajemen nutrisi
6. Menyebutkan syarat-syarat manajemen nutrisi
7. Manajemen nutrisi pasien gagal ginjal kronis
8. Menyebutkan hal yang perlu diperhatikan dalam diet hemolisis
E. Metode
1. Ceramah
2. Diskusi, Tanya jawab
F. Media dan Peralatan
1. Lembar balik
2. Leaflet
G. Setting Tempat
Penyuluhan dilakukan di ruang tunggu Hemodialisa RSUD Dr.Soetomo
Surabaya.

Moderator

Presentator

Notulen

Observer

Fasilitator

Peserta

Media Penyuluhan

H. Waktu
Hari/Tanggal : Kamis, 2 Mei 2019
Jam : 10:00 – 10:30

I. Pengorganisasian
Pembimbing Akademik : Laily Hidayati, S.Kep.,Ns., M.Kep
Pembimbing Klinik : M. Mariadi, S.Kep., Ns

Moderator : Muhammad Hadiyanul Haqi

Penyuluh : Virda Dwi Yuliana

Observer : Melan Apriaty Simbolon

Fasilitator : Heriberta Tuto Suban

Job Description:
No Pengorganisasian Uraian
1. Moderator a) Membuka acara penyuluhan, memperkenalkan
diri dan tim kepada peserta.
b) Menyebutkan kontrak waktu penyuluhan.
c) Memotivasi peserta untuk bertanya
d) Memimpin jalannya diskusi dan evaluasi
e) Menutup acara penyuluhan.
2. Penyuluh a) Menjelaskan materi penyuluhan dengan jelas
dan bahasa yang mudah dipahami oleh peserta
b) Memotivasi peserta untuk tetap aktif dan
memperhatikan proses penyuluhan
c) Menjawab pertanyaan peserta.
3. Fasilitator a) Ikut bergabung dan duduk bersama di antara
peserta
b) Menjawab pertanyaan jika ada peserta yang
bertanya kepadanya.
c) Memotivasi peserta untuk bertanya materi yang
belum jelas
d) Menjelaskan tentang istilah atau hal-hal yang di
rasa kurang jelas bagi peserta
4. Observer a) Mencatat nama, alamat dan jumlah peserta, serta
menempatkan diri sehingga memungkinkan
 dapat mengamankan jalannya proses
penyuluhan. Mencatat pertanyaan yang diajukan
peserta
b) Mengamati perilaku verbal dan non verbal
peserta selama proses penyuluhan.
c) Mengevaluasi hasil penyuluhan dengan rencana
penyuluhan
d) Menyampaikan evaluasi langsung kepada
penyuluh yang dirasa tidak sesuai dengan
rencana penyuluhan.

J. Pelaksanaan
Respon Peserta
No Waktu Kegiatan Penyuluhan Pelaksana
Penyuluhan
1. 2 Pembukaan: Moderator
menit 1. Mengucapkan salam 1. Menjawab salam
2. Memperkenalkan diri 2. Mendengarkan
3. Kontrak waktu 3. Mendengarkan
4. Menjelaskan tujuan dan menyetujui
dari penyuluhan 4. Memperhatikan
5. Menyebutkan materi 5. Memperhatikan
penyuluhan yang
akan diberikan.

2. 10 Pelaksanaan 1. Mendengarkan Penyuluh

Menit penyampaian materi 2. Memperhatikan
tentang: penjelasan
1. Pengertian penyakit materi
gagal ginjal kronis 3. Mencermati
2. Penyebab timbulnya materi
penyakit gagal ginjal
kronis
 Respon Peserta
No Waktu Kegiatan Penyuluhan Pelaksana
Penyuluhan
3. Klasifikasi penyakit
gagal ginjal kronis
4. Penatalaksanaan
pasien gagal ginjal
kronis
5. Menyebutkan tujuan
manajemen nutrisi
6. Menyebutkan syarat-
syarat manajemen
nutrisi
7. Manajemen nutrisi
pasien gagal ginjal
kronis
8. Menyebutkan hal
yang perlu
diperhatikan dalam
diet hemolisis.
3. 10 Diskusi: Moderator
menit 1. Memberikan 1. Mengajukan dan
kesempatan pada pertanyaan fasilitator
peserta untuk
mengajukan
pertanyaan kemudian
didiskusikan bersama
dan menjawab
pertanyaan.
4. 5 Evaluasi:
menit 1. Menanyakan kepada 1. Menjawab Moderator
peserta penyuluhan pertanyaan dan dan
tentang materi yang menjelaskannya fasilitator
 Respon Peserta
No Waktu Kegiatan Penyuluhan Pelaksana
Penyuluhan
diberikan.

5. 3 Terminasi: Moderator
menit 1. Menyimpulkan hasil 1. Memperhatikan
penyuluhan
2. Mengucapkan 2. Mendengarkan
terimakasih kepada
peserta
3. Mengakhiri dengan
salam 3. Menjawab salam

K. Evaluasi
1. Evaluasi Struktur
a. 75 % keluarga pasien menghadiri kegiatan penyuluhan
b. Tempat dan peralatan yang dibutuhkan tersedia
c. Mahasiswa menjalankan tugas yang diberikan
2. Evaluasi proses
a. Kegiatan penyuluhan terlaksana sesuai dengan waktu yang ditetapkan
b. 75 % peserta yang hadir, mendengarkan dan berpatisipasi aktif dalam
kegiatan penyuluhan
3. Evaluasi Hasil
75% dari materi, keluarga pasien yang hadir mampu untuk menyebutkan ;

1. Menyebutkan pengertian penyakit gagal ginjal kronis

2. Menyebutkan penyebab timbulnya penyakit gagal ginjal kronis
3. Menyebutkan klasifikasi penyakit gagal ginjal kronis
4. Menyebutkan penatalaksanaan pasien gagal ginjal kronis
5. Menyebutkan tujuan manajemen nutrisi
6. Menyebutkan syarat-syarat manajemen nutrisi
7. Menyebutkan manajemen nutrisi pasien gagal ginjal kronis
8. Menyebutkan hal yang perlu diperhatikan dalam diet hemolisis
 MATERI

MANAJEMEN NUTRISI PADA PASIEN HEMODIALISIS

2.1 Definisi Chronic Kidney Disease

Gagal ginjal kronis adalah kegagalan fungsi ginjal untuk mempertahankan
metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit akibat destruksi struktur
ginjal yang progresif dengan manifestasi penumpukan sisa metabolit (toksik
uremik) di dalam darah (Muttaqin, 2011).

Gagal Ginjal Kronik merupakan suatu penurunan fungsi ginjal yang

berlangsung lama dan perlahan-lahan sehingga laju filtrasi glomerulus kurang dari
25 ml/menit. Pada keadaan ini kemampuan ginjal untuk mengeluarkan hasil-hasil
metabolisme tubuh terganggu sehingga sisa-sisa metabolisme menumpuk dan
menimbulkan sindroma uremik, seperti mual, muntah dan kehilangan nafsu
makan (anoreksia). Akibatnya terjadi gangguan-gangguan fungsi hormon dan
penurunan fungsi imun (Winaktu, 2017). Gagal ginjal kronis bersifat menahun,
berlangsung progresif dan cukup lanjut, hal ini terjadi bila laju glomerulus kurang
dari 60 ml/menit/1,73 m2 dan berlangsung lebih dari 3 bulan (The National
Kidney Foundation dalam Black & Hawks, 2009).

2.2 Etiologi

Penyakit ginjal kronis atau akut didefinisikan memiliki beberapa jenis

kelainan ginjal, yang ditandai seperti protein dalam urin dan penurunan fungsi
ginjal bertahap selama tiga bulan atau lebih lama.

Ada banyak faktor penyebab sebagai etiologi gagal ginjal kronis, termasuk
diabetes dan tekanan darah tinggi.Selain kondisi medis, penyakit warisan juga
andil sebagai etiologi.Artinya, individu mungkin terlahir dengan kelainan yang
bisa mempengaruhi ginjalnya.

Berikut adalah beberapa jenis dan penyebab kerusakan ginjal yang paling
umum.

1. Diabetes
 Diabetes adalah penyakit di mana tubuh Anda tidak cukup membuat
insulin atau tidak dapat menggunakan insulin dalam jumlah normal
dengan benar. Hal ini menyebabkan kadar gula darah tinggi, yang dapat
menyebabkan masalah pada ginjal.

2. Penyakit darah tinggi

Tekanan darah tinggi (hipertensi) adalah penyebab umum lain dari
penyakit ginjal dan komplikasi lainnya seperti serangan jantung dan
stroke. Tekanan darah tinggi terjadi saat kekuatan darah membuat
tekanan dalam dinding arteri.Tekanan darah tinggi tidak terkontrol,
berisiko penyakit ginjal.

3. Glomerulonefritis
Glomerulonefritis adalah penyakit yang menyebabkan radang glomeruli,
unit organ penyaringan kecil di ginjal.Penyakit Glomerulonefritis ini
dapat berkembang perlahan selama beberapa tahun dan dapat
menyebabkan hilangnya fungsi ginjal secara progresif.

4. Penyakit ginjal polikistik

Penyakit ginjal polikistik adalah penyakit ginjal yang paling umum
diwariskan.Hal ini ditandai dengan pembentukan kista ginjal yang
membesar seiring waktu, menyebabkan kerusakan ginjal yang serius dan
bahkan gagal ginjal.Penyakit warisan lainnya yang mempengaruhi ginjal
termasuk Alport’s Syndrome, hyperoxaluria primer dan sistinuria.

5. Batu ginjal
Batu ginjal menyebabkan rasa sakit yang parah di punggung dan
samping perut Anda. Ada banyak kemungkinan penyebab batu ginjal,
termasuk penumpukan kalsium yang diserap dari makanan; dan infeksi
atau obstruksi saluran kencing

6. Infeksi saluran kemih

Infeksi saluran kemih terjadi saat kuman memasuki saluran kemih dan
menimbulkan gejala seperti rasa sakit dan panas saat buang air kecil; dan
meningkatkan frekuensi buang air kecil.
 Infeksi yang menyerang kandung kemih kadang kala menyebar ke
ginjal, dan bisa menyebabkan demam dan rasa sakit di punggung Anda.

7. Penyakit genetika
Penyakit bawaan juga bisa mempengaruhi ginjal.Ini biasanya melibatkan
beberapa masalah saluran kemih saat bayi berkembang di rahim ibunya.

Kejadian paling umum ketika mekanisme katup antara kandung kemih

dan ureter (tabung urin) gagal bekerja dengan baik, memungkinkan air
kencing kembali (refluks) ke ginjal, menyebabkan infeksi dan
kemungkinan kerusakan ginjal.

8. Induksi obat dan paparan toksin lingkungan

Obat dan toksin juga bisa menyebabkan masalah ginjal.Menggunakan
obat penghilang rasa sakit dalam jumlah besar untuk waktu yang lama
bisa berbahaya bagi ginjal. Selain itu, toksin pestisida juga dapat
menyebabkan kerusakan ginjal

2.3 Klasifikasi
KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality
Initiative) merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari
tingkat penurunan LFG (Laju Filtrasi Glomerolus):
1. Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria
persisten dan LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2).
Umumnya pasien masih memiliki tekanan darah yang normal, tidak
ada abnormalitas hasil laboratorium, dan tidak ada manifestasi klinis
yang terjadi. Pada stadium ini dapat disebut juga sebagai resiko gagal
ginjal kronis.
2. Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG
antara 60 -89 mL/menit/1,73 m2. Keadaan ini disebut juga sebagai
insufisiensi ginjal kronis. Umumnya asimtomatik tetapi muali
menjurus kearah hipertensi dan mulai ada hasil laborotorium yang
abnormal.
3. Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59
mL/menit/1,73m2. Keadaan ini disebut juga sebagai insufisiensi ginjal
 kronis yang menjurus kearah gagal ginjal kronis. Pasien umumnya
masih asimtomatik, tetapi hasil laboratorium yang abnormal terjadi
pada beberapa organ dan hipertensi seringkali ditemukan.
4. Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-
29mL/menit/1,73m2. Keadaan ini disebut juga dengan gagal ginjal
kronis. Pasien mulai merasakan manifestasi klinis yang berhubungan
dengan gagal ginjal kronis seperti keletihan dan berkurangnya nafsu
makan.
5. Stadium 5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15 mL/menit/1,73m2 atau
gagal ginjal terminal. Keadaan ini disebut juga sebagai gagal ginjal
stadium akhir. Manifestasi klinis yang dapat terjadi antara lain
peningkatan BUN, Peningkatan serum kreatinin, polyuria, dehidrasi,
hiponatremi, penurunan libido, infertilisasi, infeksi, glukosa darah
yang tidak teratur, anemia, pucat, hipokalsemia, menurunnya waktu
penyembuhan luka, asidosis metabolic, hyperkalemia, hipertensi,
edema, gagal jantung, perubahan system saraf pusat, pruritus,
proteinuria, pericarditis, perubaahan saraf perifer, mudah berdarah, dan
perubahan rasa.
Untuk menilai GFR ( Glomelular Filtration Rate ) / CCT ( Clearance
Creatinin Test ) dapat digunakan dengan rumus :

Clearance creatinin ( ml/ menit ) = ( 140-umur ) x berat badan ( kg )

72 x creatinin serum
Pada wanita hasil tersebut dikalikan dengan 0,85
2.4 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu :

1. Konservatif
a. Dilakukan pemeriksaan laboratorium darah dan urin
b. Observasi balance cairan
c. Observasi adanya odema
d. Batasi cairan yang masuk
2. Dialysis
 a. peritoneal diálisis biasanya dilakukan pada kasus – kasus
emergency.
b. Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak
bersifat akut adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial
Dialysis)
c. Hemodialisis yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan
infasif di vena dengan menggunakan mesin. Pada awalnya
hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk
mempermudah maka dilakukan :
d. AV fistule : menggabungkan vena dan arteri
e. Double lumen : langsung pada daerah jantung (vaskularisasi ke
jantung)
3. Operasi
a. Pengambilan batu
b. transplantasi ginjal

Pada Gagal Ginjal Kronik, nutrisi dan diet memiliki peranan penting baik
dalam mencegah progresi penyakit maupun menurunkan gejala yang ada.
Pemantauan pemberian nutrisi pada pasien Payah Ginjal Kronik biasanya 1
hingga 3 bulan pada Payah Ginjal Kronik stadium 3 dan 4 (Winaktu, 2017).

2.5 Tujuan diet pada Payah Ginjal Kronik

Diet ini diberikan pada pasien bila penurunan fungsi ginjal tahap akhir
dengan hasil tes kliren kreatinin < 15 ml/ menit membutuhkan terapi hemodialisis.
Tujuan diet pada Payah Ginjal Kronik adalah mencapai dan mempertahankann
status gizi optimal dengan memeperhitungkan sisa fungsi ginjal agar tidak
memberatkan kerja ginjal, mencegah dan menurunkan kadar ureum yang tinggi,
mengatur keseimbagan cairan dan elektrolit, mencegah atau mengurangi
progresivitas gagal ginjal dengan memperlambat penurunan laju filtrasi
glomerulus (Winaktu, 2017).
2.6 Syarat Diet
1. Energi 30 - 35 kkal/kg BB Ideal (BBI)/hari
2. Protein 1,1 - 1,2 gr/kg BBI/hari, 50 % protein hewani dan 50 % protein
nabati.
3. Kalsium 1000 mg/hari
4. Batasi garam terutama bila ada penimbunan air dalam jaringan tubuh
(edema) dan tekanan darah tinggi.
5. Kalium dibatasi terutama bila urin kurang dari 400 ml atau kadar
kalium darah lebih dari 5,5 mEq/L
6. Jumlah asupan cairan = jumlah urin 24 jam + (500 ml s/d 750 ml).

2.7 Manajemen Nutrisi

a. Pengaturan asupan protein
LFG(ml/mnt Asupan protein g/kg/hari
> 60 Tidak dianjurkan
25-60 0,6-0,8/kg/hari
5-25 0,6-0,8/kg/hari atau tambahan 0,3 g asam amino esensial
atau asam keton
<60 0,8/kg/hari(=1 gr protein /g proteinuria atau 0,3 g/kg
tambahan asam amino esensial atau asam keton.
(sindrom nefrotik)

b. Pengaturan asupan kalori: 35 kal/kgBB ideal/hari

c. Pengaturan asupan lemak: 30-40% dari kalori total dan mengandung
jumlah yang sama antara asam lemak bebas jenuh dan tidak jenuh
d. Pengaturan asupan karbohidrat: 50-60% dari kalori total
e. Garam (NaCl): 2-3 gram/hari
f. Kalium: 40-70 mEq/kgBB/hari
g. Fosfor:5-10 mg/kgBB/hari. Pasien HD :17 mg/hari
h. Kalsium: 1400-1600 mg/hari
i. Besi: 10-18mg/hari
j. Magnesium: 200-300 mg/hari
 k. Asam folat pasien HD: 5mg
l. Air: jumlah urin 24 jam + 500ml (insensible water loss)

2.8 Beberapa Hal Yang Harus Diperhatikan Pada Diet Pasien

Hemodialisis
2.8.1 Diet Rendah Kalium (Potassium) Dan Natrium (Sodium)
Natrium banyak terkandung dalam garam dapur (natrium klorida),
sedangkan kalium banyak pada buah dan sayur. Bagi penderita gagal
ginjal, hindari makanan yang mengandung natrium tinggi. Nilai normal
natrium adalah 135 - 145 mmol/L dan kalium 3.5-5.5 mmol/L.Kalium
adalah mineral yang ada dalam makanan. Kalium memiliki peran penting
dalam aktivitas otot polos (terutama otot jantung) dan sel saraf. Ginjal
normal akan membuang kelebihan kalium, namun pada pasien,
kemampuan tersebut menurun, sehingga dapat terjadi akumulasi/
penimbunan kalium dalam darah. Biasanya konsentrasi kalium yang tinggi
adalah lebih berbahaya daripada konsentrasi kalium yang rendah.
Konsentrasi kalium darah yang lebih dari 5.5 mEq/L akan mempengaruhi
sistem konduksi listrik jantung. Kadar kalium yang sangat tinggi akan
membuat otot melemah, mengganggu irama jantung dan dapat
menyebabkan kematian. Pilih buah/sayur yang rendah kalium.

2.8.2 Fosfor dan Kalsium

Tubuh memerlukan keseimbangan fosfor dan kalsium, terutama

untuk membangun massa tulang. Jika ginjal sudah tidak berfungsi dengan
baik maka kadar fosfor naik sehingga kalsium menjadi turun. Agar aliran
darah tetap stabil, pasokan kalsium diambil dari tulang sehingga massa
kalsium dalam tulang menjadi berkurang. Hal ini yang menyebabkan
tulang mudah retak atau patah. Jumlah fosfor yang dibutuhkan sehari 800-
1.200 mg, sedangkan kalsium 1.000 mg. Agar dapat menyeimbangkan
jumlah keduanya, sebaiknya perhatikan kandungannya dalam bahan
makanan. Dalam darah, nilai normal phosphor: 2,5 - 4,5 mg/dl, sedangkan
kalsium 8,4 - 10,2 mg/dl. Phosphor adalah mineral yang dibutuhkan tubuh
untuk tulang.Jika ginjal tidak berfungsi baik, kelebihan phosphor tidak
bisa dibuang. Kadar phosphor yang tinggi dapat menurunkan kadar
kalsium di tulang, melepaskannya ke darah, sehingga kadar kalsium dalam
darah meningkat. Ini akan menyebabkan tulang rapuh, gatal2, tulang nyeri
dan mata merah.

2.8.3 Cairan

Pada pasien hemodialisis mudah terjadi penumpukan cairan yang

berlebih karena fungsi ekskresi ginjal yang terganggu. Asupan cairan
dalam 24 jam setara dengan urin yang dikeluarkan 24 jam ditambah 500 cc
(berasal dari pengeluaran cairan dari keringat dan BAB). Ingat juga bahwa
makanan berkuah tetap dihitung sebagai cairan.Tips untuk hemat air:
sebaiknya mengkonsumsi obat dengan makanan.
 DAFTAR PUSTAKA

Ardiansyah., Taruna A. (2014). CHRONIC KIDNEY DISEASE STAGE V.

Jurnal Medula. Volume 2. Nomor 3. Maret 2014.

Baradero, Mary dkk. 2008. Seri Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Ginjal.
EGC : Jakarta.

Black, J.M., & Hawks, J.H. 2009. Medical-surgical nursing: Clinical

management for positive outcomes. 8thed. Singapore : Elsevier.

Brunner & Suddarth.(2001). Buku Ajar keperawatan Medikal Bedah Edisi

8.Jakarta :EGC.

Budiyanto, Cakro.(2009). Hubungan Hipertensi dan Diabetes Mellitus terhadap

Gagal Ginjal Kronik. Kedokteran Islam2009.

Nugrahani, Azizah. 2007. Hubungan Asupan Protein Terhadap Kadar Urea

Nitrogen, Kreatinin, dan Albumin Darah Pasien Penyakit Ginjal Kronik
Yang Menjalani Hemodialisis di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.
[Skripsi]. Yogyakarta: Universitas Gadjah Mada.

Winaktu, G. J. (2017). Pemberian Nutrisi pada Pasien Payah Ginjal

Kronik. Jurnal Kedokteran Meditek, 22(60).
 LEMBAR OBSERVASI

PELAKSANAAN PENYULUHAN KESEHATAN

DI RUANG HEMODIALISA RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Hari/Tanggal : Kamis, 2 Mei 2019

Jam : 10:00 – 10:30

Topik : Manajemen Nutrisi Pada Pasien Hemodialisis

Keterlaksanaan (Sesuai dengan

No Struktur Penilaian Hasil yang Ingin Dicapai)

Ya Tidak

Persiapan

1 Kesiapan Materi

2 Kesiapan SAP

3 Kesiapan media: Leaflet, lembar

balik

4 Kehadiran peserta penyuluhan (min.

15)

5 Pengorganisasian penyelenggaran
penyuluhan

Proses Acara

1 Membuka acara dengan salam

2 Memperkenalkan diri

3 Kontrak waktu
4 Menjelaskan tujuan dari penyuluhan

5 Menyebutkan topik bahasan

6 Penyampaian materi dengan baik

7 Terdapat tahapan diskusi

8 Terdapat tahapan evaluasi

pemahaman peserta

9 Moderator penyimpulkan hasil

penyuluhan

10 Ucapan terimakasih kepada peserta

11 Membagikan leaflet kepada peserta

11 Menutup acara dengan salam

Surabaya, 2 Mei 2019

Observer

( )
 DAFTAR HADIR

PESERTA PENYULUHAN KESEHATAN

DI RUANG HEMODIALISA RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Hari/Tanggal : Kamis, 2 Mei 2019

Jam : 10:00 – 10:30

Topik : Manajemen Nutrisi Pada Pasien Hemodialisis

No Nama Tanda Tangan

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
 DAFTAR PERTANYAAN DAN JAWABAN

PENYULUHAN KESEHATAN

Hari/Tanggal : Kamis, 2 Mei 2019

Jam : 10:00 – 10:30

Topik : Manajemen Nutrisi Pada Pasien Hemodialisis

Tempat : Ruang Hemodialisa RSUD Dr. Soetomo Surabaya

1. Nama : …………………………………………………………………………………
Pertanyaan : …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Jawaban : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. Nama : …………………………………………………………………………………
Pertanyaan : …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Jawaban : …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Nama : …………………………………………………………………………………
Pertanyaan : …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Jawaban : …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………
4. Nama : …………………………………………………………………………………
Pertanyaan : …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Jawaban : ………………………………………………………………………