STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

HAMBATAN MOBILITAS FISIK
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Standar Asuhan
Keperawatan
Pengertian Keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih
(Definisi) ekstremitas secara mandiri dan terarah.
Anamnesa, Batasan Karakteristik :
Pemerikasaan 1. Penurunan waktu reaksi
fisik/penujang 2. Kesulitan membolak-balik posisi
3. Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan
(mis.,meningkatkan perhatian pada aktivitas orang lain,
mengendalikan perilaku, focus pada ketunadayaan/aktivitas
sebelum sakit)
4. Dispnea setelah beraktivitas
5. Perubahan cara berjalan
6. Gerakan bergetar
7. Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus
8. Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar
9. Keterbatasan rentang pergerakan sendi
10. Tremor akibat pergerakan
11. Ketidakstabilan postur
12. Pergerakan lambat
13. Pergerakan tidak terkoordinasi
Factor Berhubungan Faktor Yang Berhubungan :
1. Intoleransi aktivitas
2. Perubahan metabolisme selular
3. Ansietas
4. Indeks masa tubuh diatas perentil ke 75 sesuai usia
5. Gangguan kognitif
6. Konstraktur
7. Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia
8. Fisik tidak bugar
9. Penurunan ketahanan tubuh
10. Penurunan kendali otot
11. Penurunan massa otot
12. Malnutrisi
13. Gangguan muskuloskeletal
14. Gangguan neuromuskular, Nyeri
15. Agens obat
16. Penurunan kekuatan otot
17. Kurang pengetahuan tentang aktvitas fisik
18. Keadaan mood depresif
 19. Keterlambatan perkembangan
20. Ketidaknyamanan
21. Disuse, Kaku sendi
22. Kurang dukungan Iingkungan (mis, fisik atau sosiaI)
23. Keterbatasan ketahanan kardiovaskular
24. Kerusakan integritas struktur tulang
25. Program pembatasan gerak
26. Keengganan memulai pergerakan
27. Gaya hidup monoton
28. Gangguan sensori perseptual
Tujuan dan Kriteria Tujuan :
Hasil 1. Joint Movement : Active
2. Mobility level
3. Self care : ADLs
4. Transfer performance
Kriteria Hasil:
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dan peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
4. Memperagakan penggunaan alat
5. Bantu untuk mobilisasi (walker)
Intervensi/Rencan Intervensi Keperawatan :
tindakan NIC
Exercise therapy : ambulation
1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon
pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien.
8. Berikan alat bantu jika klien memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan
jika diperlukan.
Implementasi Mengacu pada intervensi/rencana tindakan yang sudah dibuat
Evaluasi Mengacu pada tujuan dan kriteria hasil
Kepustakaan Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC.
Jogjakarta: MediAction.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
RESIKO JATUH
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Standar Asuhan
Keperawatan
Pengertian Peningkatan kerentanan untuk jatuh yang dapat menyebabkan bahaya
(Definisi) fisik
Anamnesa,
Pemerikasaan
fisik/penujang
Factor Berhubungan Faktor Resiko :
1. Usia 65 tahun atau lebih
2. Riwayat jatuh
3. Tinggal sendiri
4. Prosthesis eksremitas bawah
5. Penggunaan alat bantu (mis, walker, tongkat)
6. Penggunaan kursi roda
Kognitif
1. Penurunan status mental
Lingkungan
1. Lingkungan yang tidak terorganisasi
2. Ruang yang memiliki pencahayaan yang redup
3. Tidak ada meteri yang antislip dikamar mandi
4. Tidak ada materi yang antislip ditempat mandi pancuran
5. Pengekangan
6. Karpet yang tidak rata/terlipat
7. Ruang yang tidak dikenal
8. Kondisi cuaca (mis, lanta basah, es)
Medikasi
1. Penggunaan alcohol
2. Inhibitor enzyme pengubah angiotensin
3. Agen anti ansietas
4. Agens anti hipertensi
5. Deuretik
6. Hipnotik
7. Narkotik/opiate
8. Obat penenang
9. Antidepresan trisiklik
Fisiologis
1. Sakit akut
2. Anemia
3. Arthritis
4. Penurunan kekuatan ekstremitas bawah
 5. Diare
6. Kesulitan gaya berjalan
7. Vertigo saat mengekstensikan leher
8. Masalah kaki
9. Kesulitan mendengar
10. Gangguan keseimbangan
11. Gangguan mobilitas fisik
12. Inkontinensia
13. Neoplasma (mis., Ietih/mobilitas terbatas)
14. Neuropati
15. Hipotensi ortostatisk
16. Kondisi postoperative
17. Perubahan gula darah postprandial
18. Deficit proprioseptif
19. Ngantuk
20. Berkemih yang mendesak
21. Penyakit vaskuler
22. Kesulitan melihat
Tujuan dan Kriteria Tujuan :
Hasil 1. Trauma Risk For
2. Injury risk for
Kriteria Hasil :
1. Keseimbangan : kemampuan untuk mempertahankan ekuilibrium
2. Gerakan terkoordinasi : kemampuan otot untuk bekerja sama
secara volunter untuk melakukan gerakan yang bertujuan
3. Perilaku pencegahan jatuh : tindakan individu atau pemberi
asuhan untuk meminimalkan faktor resiko yang dapat memicu
jatuh dilingkungan individu
4. Kejadian jatuh : tidak ada kejadian jatuh
5. Pengetahuan : pemahaman pencegahan jatuh
6. Pengetahuan : keselamatan anak fisik
7. Pengetahuan : keamanan pribadi
8. Pelanggaran perlindungan tingkat kebingungan Akut
9. Tingkat Agitas
10. Komunitas pengendalian risiko : Kekerasan
11. Komunitas tingkat kekerasan
12. Gerakan Terkoordinasi
13. Kecenderungan risiko pelarian untuk kawin
14. Kejadian Terjun
15. Mengasuh keselamatan fisik remaja
16. Mengasuh : bayi / balita keselamatan fisik
17. Perilaku Keselamatan pribadi
18. Keparahan cedera fisik
19. Pengendalian risiko
20. Pengendalian risiko : penggunaan alkohol, narkoba
21. Pengendahan risiko: pencahayaan sinar matahari
 22. Deteksi Risiko
23. Lingkungan rumah Aman
24. Aman berkeliaran
25. Zat penarikan keparahan
26. Integritas jaringan : kulit & membran mukosa
27. Perilaku kepatuhan visi
Intervensi/Rencan Intervensi Keperawatan :
tindakan Fall Prevention
1. Mengidentifikasi defisit kognitif atau fisik pasien yang dapat
meningkatkan potensi jatuh dalam lingkungan tertentu
2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko
jatuh
3. Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang dapat
meningkatkan potensi untuk jatuh (misalnya, lantai yang licin dan
tangga terbuka)
4. Sarankan perubahan dalam gaya berjalan kepada pasien
5. Mendorong pasien untuk menggunakan tongkat atau alat
pembantu berjalan
6. Kunci roda dari kursi roda, tempat tidur, atau brankar selama
transfer pasien
7. Tempat artikel mudah dijangkau dari pasien
8. Ajarkan pasien bagaimana jatuh untuk meminimalkan cedera
9. Memantau kemampuan untuk mentransfer dari tempat tidur ke
kursi dan demikian pula sebaliknya
10. Gunakan teknik yang tepat untuk mentransfer pasien ke dan dari
kursi roda, tempat tidur, toilet, dan sebagainya
11. Menyediakan toilet ditinggikan untuk memudahkan, transfer
12. Menyediakan kursi dari ketinggian yang tepat, dengan sandaran
dan sandaran tangan untuk memudahkan transfer
13. Menyediakan tempat tidur kasur dengan tepi yang erat untuk
memudahkan transfer
14. Gunakan rel sisi panjang yang sesuai dan tinggi untuk mencegat
jatuh dari tempat tidur, sesuai kebutuhan
15. Memberikan pasien tergantung dengan sarana bantuan
pemanggilan (misalnya, bel atau cahaya panggilan) ketika
pengasuh tidak hadir
16. Membantu ke toilet seringkali, interval dijadwalkan
17. Menandai ambang pintu dan tepi langkah, sesuai kebutuhan
18. Hapus dataran rendah perabotan (misalnya, tumpuan dan tabel)
yang menimbulkan bahaya tersandung
19. Hindari kekacauan pada permukaan lantai
20. Memberikan pencahayaan yang memadai untuk meningkatkan
visibilitas
21. Menyediakan lampu malam di samping tempat tidur
22. Menyediakan pegangan tangan terlihat dan memegang tiang
23. Menyediakan lajur anti tergelincir, permukaan lantai nontrip/tidak
 tersandung
24. Menyediakan permukaan nonslip/ anti tergelincir di bak mandi
atau pancuran
25. Menyediakan kokoh, tinja curam nonslip/ anti tergelincir untuk
memfasilitasi jangkauan mudah
26. Pastikan pasien yang memakai sepatu yang pas, kencangkan
aman, dan memiliki sol tidak mudah tergelincir
27. Anjurkan pasien untuk memakai kacamata, sesuai, ketika keluar
dari tempat tidur
28. Mendidik anggota keluarga tentang faktor risiko yang
berkontribusi terhadap jatuh dan bagaimana mereka dapat
menurunkan resiko tersebut
29. Sarankan adaptasi rumah untuk meningkatkan keselamatan
30. Instruksikan keluarga pada pentingnya pegangan tangan untuk
kamar mandi, tangga, dan trotoar
31. Sarankan atas kaki yang aman
32. Mengembangkan cara untuk pasien untuk berpartisipasi
keselamatan dalam kegiatan rekreasi
33. Lembaga program latihan rutin fisik yang meliputi berjalan
34. Tanda-tanda posting untuk mengingatkan staf bahwa pasien yang
berisiko tinggi untuk jatuh
35. Berkolaborasi dengan anggota tim kesehatan lain untuk
meminimalkan efek samping dari obat yang berkontribusi
terhadap jatuh (misalnya, hipotensi ortostatik dan kiprah goyah)
36. Memberikan pengawasan yang ketat dan / atau perangkat
menahan (misalnya, bayi kursi dengan sabuk pengaman) ketika
menempatkan bayi / anak-anak muda pada permukaan ditinggikan
(misalnya, meja dan kursi tinggi)
Implementasi Mengacu pada intervensi/rencana tindakan yang sudah dibuat
Evaluasi Mengacu pada tujuan dan kriteria hasil
Kepustakaan Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC.
Jogjakarta: MediAction.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
GANGGUAN KOGNITIF
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Standar Asuhan
Keperawatan
Pengertian Ketidakmampuan mengingat beberapa informasi atau keterampilan
(Definisi) perilaku
Anamnesa, Batasan Karakteristik :
Pemerikasaan 1. Lupa melakukan perilaku pada waktu yang telah dijadwalkan
fisik/penujang 2. Ketidakmampuan mempelajari informasi baru
3. Ketidakmampuan melakukan keterampilan yang telah dipelajari
sebelumnya
4. Ketidakmampuan mengingat peristiwa
5. Ketidakmampuan mengingat informasi factual
6. Ketidakmampuan mengingat perilaku tertentu yang pernah
dilakukan
7. Ketidakmampuan menyimpan informasi baru
8. Ketidakmampuan menetrasi keterampilan baru
9. Mengeluh mengalami lupa
Factor Berhubungan Faktor Yang Berhubungan :
1. Anemia
2. Penurunan curah jantung
3. Ketidakseimbangan elektrolit
4. Gangguan lingkungan berlebihan
5. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
6. Hipoksia
7. Gangguan neurologis
Tujuan dan Kriteria Tujuan
Hasil 1. Tissue perfusion Cerebral
2. Acute Confusion level
3. Environment intrepretation syndrome impaired
Kriteria Hasil :
1. Mampu untuk melakukan proses mental yang kompleks
2. Orieritasi kognitif : mampu untuk mengidentifikasi orang, tempat,
dan waktu secara akurat
3. Konsentrasi : mampu fokus pada stimulus tertentu
4. Ingatan (memori) : mampu untuk mendapatkan kembali secara
kognitif dan menyampaikan kembali informasi yang disimpan
sebelumnya
5. Kondisi neurologis : kemampuan sistem saraf perifer dan sistem
saraf pusat untuk menerima, memproses, dan memberi respon
terhadap stimuli internal dan eksternal
6. Kondisi neurologis : kesadaran
 7. Menyatakan mampu mengingat lebih baik
Intervensi/Rencana Neurologi monitoring
tindakan 1. Memantau ukuran pupil, bentuk,simetri, dan reaktivitas
2. Memantau tingkat kesadaran
3. Memantau tingkat orientasi
4. Memantau tren Glascow Coma Scale
5. Memonitor memori baru, rentang perhatian, memori masa lalu,
suasana hati, mempengaruhi, dan perilaku
6. Memonitor tanda-tanda vital : suhu, tekanan darah, denyut nadi,
pernapasan
7. Memonitor status pernapasan: ABG tingkat, oksimetri pulsa,
kedalaman, pola, tingkat, dan usaha
8. Memantau ICP dan CPP
9. Memantau refleks kornea
10. Memantau refleks batuk dan muntah
11. Memantau otot, gerakan motorik, kiprah, dan proprioception
12. Memantau untuk drift pronator
13. Memantau kekuatan cengkeraman
14. Memantau untuk gemetar
15. Memantau simetri wajah
16. Memantau tonjolan lidah
17. Memantau tanggapan pengamatan
18. Memantau EOMs dan karakteristik tatapan
19. Memantau untuk gangguan visual : diplopia, nystagmus,
pemotongan bidan visual, penglihatan kabur, dan ketajaman visual
20. Catatan keluhan sakit kepala
21. Memantau karakteristik berbicara: kelancaran, keberadaan
aphasias, atau kata-temuan kesulitan
22. Pantau respon terhadap rangsangan : verbal, taktil, dan berbahaya
23. Memantau diskriminasi tajam / tumpul dan panas/dingin
24. Memantau untuk paresthesia : mati rasa dan kesemutan
25. Memantau indera penciuman
26. Memonitor pola berkeringat
27. Memantau respon Babinski
28. Memantau respon Cushing
29. Memantau kraniotomi
30. Laminektomi pembalut untuk drainase
31. Pantau respon terhadap obat konsultasikan dengan rekan kerja
untuk mengkonfirmasi data, sesuai
32. Mengidentifikasi pola-pola yang muncul dalam data
33. Meningkatkan frekuensi pemantauan neurologis, sesuai
34. Hindari kegiatan yang meningkatkan tekanan intrakranial
35. Ruang kegiatan keperawatan yang diperlukan yang meningkatkan
tekanan intrakranial
36. Beritahu dokter dari perubahan dalam kondisi pasien
37. Melakukan protokol darurat, sesuai kebutuhan
Implementasi Mengacu pada intervensi/rencana tindakan yang sudah dibuat
Evaluasi Mengacu pada tujuan dan kriteria hasil
Kepustakaan Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC.
Jogjakarta: MediAction.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
GANGGUAN POLA TIDUR
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Standar Asuhan
Keperawatan
Pengertian Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal
(Definisi)
Anamnesa, Batasan Karakteristik :
Pemerikasaan 1. Perubahan pola tidur normal
fisik/penujang 2. Penurunan kemampuan berfungsi
3. Ketidakpuasan tidur
4. Menyatakan sering terjaga
5. Meyatakan tidak mengalami kesulitan tidur
6. Menyatakan tidak merasa cukup istirahat
Factor Berhubungan Faktor Yang Berhubungan
1. Kelembaban lingkungan sekitar
2. Suhu lingkungan sekitar
3. Tanggung jawab memberi asuhan
4. Perubahan pejanan terhadap cahaya gelap
5. Gangguan(mis.,untuk tujuan terapeutik, pemantauan, pemeriksaan
laboratorium)
6. Kurang kontrol tidur
7. Kurang privasi, Pencahayaan
8. Bising, Bau gas
9. Restrain fisik, Teman tidur
10. Tidak familier dengan prabot tidur
Tujuan dan Kriteria Tujuan :
Hasil 1. Anxiety reduction
2. Comfort level
3. Pain level
4. Rest : Extent and Pattern
5. Sleep : Extent an Pattern
Kriteria Hasil :
1. Jumlah jam tidur dalam batas normal 6-8 jam/hari
2. Pola tidur, kualitas dalam batas normal
3. Perasaan segar sesudah tidur atau istirahat
4. Mampu mengidentifikasikan hal-hal yang meningkatkan tidur
Intervensi/Rencan Intervensi Keperawatan :
tindakan Sleep Enhancement
1. Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
3. Fasilitas untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
(membaca)
 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
5. Kolaborasikan pemberian obat tidur
6. Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang teknik tidur
pasien
7. Instruksikan untuk memonitor tidur pasien
8. Monitor waktu makan dan minum dengan waktu tidur
9. Monitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari dan jam
Implementasi Mengacu pada intervensi/rencana tindakan yang sudah dibuat
Evaluasi Mengacu pada tujuan dan kriteria hasil
Kepustakaan Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC.
Jogjakarta: MediAction.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
NYERI AKUT (D.0077)
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Standar Asuhan Kategori: Subkategori:

Keperawatan Psikologi Nyeri dan keamanan
Pengertian Pengalaman sensori atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
(Definisi) jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat
dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3
bulan.
Anamnesa, Gejala dan tanda mayor :
Pemerikasaan Subjektif
fisik/penujang 1. Mengeluh nyeri
Objektif
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (waspada, posisi menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur

Gejala dan tanda minor:

Subjektif
1. (tidak tersedia)
Objektif
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola nafas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berfikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis
Penyebab Agen cedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)
Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)
Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
Tujuan dan Kriteria Ekspektasi:
Hasil Tingkat nyeri menurun
(L.08066) Kriteria Hasil :
1. Keluhan nyeri menurun (skor 5)
2. Meringis menurun (skor 5)
3. Sikap rotektif menurun (skor 5)
4. Gelisah menurun (skor 5)
5. Frekuensi nadi membaik (skor 5)
6. Tekanan darah membaik (skor 5)
Intervensi/Rencan 1. Manajemen Nyeri (I.08238)
tindakan Observasi
- identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- identifikasi skala nyeri
- identifikasi nyeri non verbbal
- identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- monitor terapi yang sudah diberikan
Teraupetik
- berikan teknik nonfarmakologin untuk mengurangi nyeri (mis.
Relaksasi nafas dalam, kompres hangat, terapi musik)
- kontrol lingungan yang memperberat nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Edukasi
- jelaskan penyebab nyeri
- jelaskan strategi meredakan nyeri
- anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2. Terapi Relaksasi (I.09326)
Observasi
- identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
- periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan
suhu sebelum dan sesudah latihan
- monitor respon terhadap relaksasi
Teraupetik
- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
- Gunkan nada dan suara lembut
Edukasi
- jelaskan tujuan, manfaat, dan jenis relaksasi
Anjurkan mengambil posisi nyaman
Anjurkan sering mengulang atau melatih teknik yang dipilih
Demonstrasi dan latihan teknik relaksasi (mis. nafas dalam,
peregangan, atau imajinasi terbimbing)
Implementasi Mengacu pada intervensi/rencana tindakan yang sudah dibuat
Evaluasi Mengacu pada tujuan dan kriteria hasil
Kepustakaan PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Indikator Diagnosis, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Kperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
NYERI KRONIS (D.0078)
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Standar Asuhan Kategori: Subkategori:

Keperawatan Psikologi Nyeri dan keamanan
Pengertian Pengalaman sensori atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
(Definisi) jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat
dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan yang berlangsung
lebih dari 3 bulan.
Anamnesa, Gejala dan tanda mayor :
Pemerikasaan Subjektif
fisik/penujang 1. Mengeluh nyeri
2. Merasa depresi (tertekan)
Objektif
1. Tampak meringis
2. Gelisah
3. Tidak mampu menuntaskan aktivitas

Gejala dan tanda minor:

Subjektif
1. Merasa takut mengalami cidera berulang
Objektif
1. Bersikap protektif (waspada, posisi menghindari nyeri)
2. Waspada
3. Pola tidur berubah
4. Anoreksia
5. Fokus penyempitan
6. Berfokus ada diri sendiri
Penyebab 1. Kondisi musculoskeletal kronis
2. Kerusakan sistem syaraf
3. Penekanan syaraf
4. Infiltrasi tumor
5. Ketidakseimbangan neurotransmitter, neuromodulator, dan
reseptor
6. Gangguan imunitas (mis. neuropati)
7. Gangguan fungsi metabolic
8. Riwayat posisi kerja statis
9. Peningkatan indeks massa tubuh
10. Kondisi pasca trauma
11. Tekanan emosional
12. Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual)
13. Riwayat penyalahgunaan obat/zat
Tujuan dan Kriteria Ekspektasi:
Hasil Tingkat nyeri menurun
(L.08066) Kriteria Hasil :
1. Keluhan nyeri menurun (skor 5)
2. Meringis menurun (skor 5)
3. Sikap rotektif menurun (skor 5)
4. Gelisah menurun (skor 5)
5. Frekuensi nadi membaik (skor 5)
6. Tekanan darah membaik (skor 5)
Intervensi/Rencan 1. Manajemen Nyeri (I.08238)
tindakan Observasi
- identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- identifikasi skala nyeri
- identifikasi nyeri non verbbal
- identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- monitor terapi yang sudah diberikan
Teraupetik
- berikan teknik nonfarmakologin untuk mengurangi nyeri (mis.
Relaksasi nafas dalam, kompres hangat, terapi musik)
- kontrol lingungan yang memperberat nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Edukasi
- jelaskan penyebab nyeri
- jelaskan strategi meredakan nyeri
- anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2. Terapi Relaksasi (I.09326)
Observasi
- identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
- periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan
suhu sebelum dan sesudah latihan
- monitor respon terhadap relaksasi
Teraupetik
- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
- Gunkan nada dan suara lembut
Edukasi
- jelaskan tujuan, manfaat, dan jenis relaksasi
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
- Anjurkan sering mengulang atau melatih teknik yang dipilih
- Demonstrasi dan latihan teknik relaksasi (mis. nafas dalam,
peregangan, atau imajinasi terbimbing)
Implementasi Mengacu pada intervensi/rencana tindakan yang sudah dibuat
 Evaluasi Mengacu pada tujuan dan kriteria hasil
Kepustakaan PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Indikator Diagnosis, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Kperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
DEFISIT NUTRISI (D.0019)
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Standar Asuhan Kategori: Subkategori:

Keperawatan Fisiogis Nutrisi dan Cairan
Pengertian Berisiko mengalami asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi
(Definisi) kebutuhan.
Anamnesa, Gejala dan Tanda Mayor:
Pemerikasaan Subyektif
fisik/penujang (tidak tersedia)
Obyektif
1. Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal
Gejala dan Tanda Mayor
Subyektif
1. Cepat kenyang setelah makan
2. Kram/nyeri abdomen
3. Nafsu makan menurun
Obyektif
1. Bising usus hiperaktif
2. Otot penguyah lemah
3. Otot menelan lemah
4. Membran mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare
Faktor Berhubungan 1. Ketidakmampuan menelan makanan
2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Faktor ekonomi (mis. Finansial tidak mencukupi)
6. Faktor psikologis (mis. Stres, keengganan untuk makan)
Tujuan dan Kriteria Status Nutrisi (L. 03030)
Hasil Ekspektasi:
Nutrisi membaik
Kriteria Hasil:
1. Porsi makanan yang dihabiskan meningkat (skor 5)
2. Kekuatan otot pengunyah meningkat (skor 5)
3. Kekuatan otot menelan meningkat (skor 5)
4. Serum albumin meningkat (skor 5)
5. Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat meningkat
(skor 5)
6, Penyiapan dan penyimpanan makanan yang baik (skor 5)
 7. Perasaan cepat kenyang menurun (skor)
8. Nyeri abdomen menurun (skor 5)
9. Sariawan menurun (skor 5)
10. 10. Berat badan membaik (skor 5)
11. 11. IMT membaik (skor 5)
12. 12. Frekuensi makan membaik (skor 5)
13. 13. Nafsu makan membaik (skor 5)
14. 14. Bising usus membaik (skor 5)

Intervensi/Rencana Manajemen nutrisi (1.03119)

tindakan Observasi
 Identifikasi status nutisi
 Identifikasi alergi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
 Sajikan makanan secara menarik
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Anjurkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. pereda
nyeri, antiemetik)
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu

Implementasi Mengacu pada intervensi/rencana tindakan yang sudah dibuat

Evaluasi Mengacu pada tujuan dan kriteria hasil
Kepustakaan PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Indikator Diagnosis, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Kperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
GANGGUAN ELIMINASI URIN (D.0040)
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Standar Asuhan Kategori: Subkategori:

Keperawatan Fisiologis Eliminasi
Pengertian Disfungsi eliminasi urin
(Definisi)
Anamnesa, Gejala dan Tanda Mayor
Pemerikasaan Subyektif
fisik/penujang 1. Desakan berkemih (urgensi)
2. Urin menetes (dribbling)
3. Sering buang air kecil
4. Nokturia
5. Mengompol
6. Enuresis
Obyektif
1. Distensi kandung kemih
2. Berkemih tidak tuntas (hesitancy)
3. Volume residu urin meningkat

Faktor Berhubungan 1. Penurunan kapasitas kandung kemih

2. Iritasi kandung kemih
3. Penurunan kemampuan menyadari tanda-tanda gangguan kandung
kemih
4. Efek tindakan medis dan diagnostik (mis. operasi ginjal, operasi
saluran kandung kemih, anestasi dan obat-obatan)
5. Kelemahan otot pelvis
6. Ketidakmampuan mengakses toilet (mis. imobilisasi)
7. Hambatan lingkungan
8. Ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan eliminasi
Tujuan dan Kriteria Eliminasi urin (L. 04034)
Hasil Ekspektasi membaik
Kriteria Hasil :
1. Desakan berkemih (urgensi) menurun (skor 5)
2. Distensi kandung kemih menurun (skor 5)
3. Berkemih tidak tuntas (hesitancy) menurun (skor 5)
4. Urin menetes (dribbling) menurun (skor 5)
5. Nokturia menurun (skor 5)
6. Mengompol menurun (skor 5)
7. Enuresis menurun (skor 5)
8. Disuria menurun (skor 5)
9. Anuria menurun (skor 5)
10. Frekuensi BAK membaik (skor 5)
 11. Karakteristik urine membaik (skor 5)
Intervensi/Rencana Manajemen Eliminasi Urine (1.04152)
tindakan Observasi
- - Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine
- Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkontinensia
urine
- Monitor eliminasi urine (mis. frekuensi, konsistensi, aroma, volume
dan warna)
Terapeutik
- Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
- Batasi asupan cairan, jika perlu
Edukasi
- Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
- Ajarkan cara mengukur asupan cairan dan haluaran urine
- Ajarkan terapi modalitas penguat otot-otot panggul/berkemihan
- Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontra indikasi
- Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra, jika perlu

Implementasi Mengacu pada intervensi/rencana tindakan yang sudah dibuat

Evaluasi Mengacu pada tujuan dan kriteria hasil
Kepustakaan PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Indikator Diagnosis, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Kperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
GANGGUAN MEMORI (D. 0062)
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Standar Asuhan Kategori: Subkategori:

Keperawatan Fisiologis Neurosensori

Pengertian Ketidakmampuan mengingat beberapa informasi atau perilaku.

(Definisi)
Anamnesa, Gejala dan Tanda Mayor
Pemerikasaan Subyektif:
fisik/penujang 1. Melaporkan pernah mengalami pengalaman lupa
2. Tidak mampu mempelajari keterampilan baru
3. Tidak mampu mengingat informasi faktual
4. Tidak mampu mengingat perilaku tertentu yang pernah dilakukan
5. Tidak mampu mengingat peristiwa
Obyketif:
1. Tidak mampu melakukan kemampuan yang dipelajari sebelumnya.
Gelala dan Tanda Minor
Subyektif:
1. Lupa melakukan perilaku pada waktu yang telah dijadwalkan
2. Merasa muadah lupa
Obyektif:
(Tidak tersedia)

Penyebab Penyebab :
1. Ketidakadekuatan stimulasi intelektual
2. Gangguan sirkulasi ke otak
3. Gangguan volume cairan dan/atau elektrolit
4. Proses penuaan
5. Hipoksia
6. Gangguan neurologis (mis. EEG positif, cedera kepala, gangguan
kejang)
7. Efek agen farmakologis
8. Penyalahgunaan zat
9. Faktor fisiologis (mis. Kecemasan, depresi, sters berlebihan,
berduka, gangguan tidur)
10. Distraksi lingkungan
Tujuan dan Kriteria Ekspektasi:
Hasil 1. Memori Meningkat
(L.09079) Kriteria Hasil:
1. Verbalisasi kemampuan mempelajari hal baru meningkat (skor 5)
2. Verbalisasi kemampuan mengingat informasi faktual meningkat
(skor5)
 3. Verbalisasi kemampuan mengingat perilaku tertentu yang pernah
dilakukan meningkat (skor 5)
4. Verbalisasi kemampuan mengingat peristiwa meningkat (skor 5)
5. Melakukan kemampuan yang dipelajari meningkat (skor 5)
6. Verbalisasi pengalaman lupa menurun (skor 5)
7. Verbalisasi lupa jadwal menurun (skor 5)
8. Verbalisasi mudah lupa menurun (skor 5)
Intervensi/Rencana Intervensi Keperawatan :
tindakan Latihan Memori
(I.06188) Observasi
(I. 09297) - Identifikasi masalah memori yang dialami
- Identifikasi kesalahan terhadap orientasi
- Monitor perilaku dan perubahan memori selama terapi
Terapeutik
- Rencanakan metode mengajar sesuai kemampuan pasien
- Stimulasi memori dengan mengulang pikiran yang terakhir kali
diucapkan , jika perlu
- Koreksi kesalahan orientasi
- Fasilitasi mengingat kembali pengalaman masa lalu, jika perlu
- Fasilitasi tugas pembelajaran (mis. mengingat informasi verbal dan
gambar)
- Fasilitasi kemampuan konsentrasi (mis. bermain kartu pasangan),
jika perlu
- Stimulasi menggunakan memori pada peristiwa yang baru terjadi
(mis. Bertanya kemana saja ia pergi akhir-akhir ini), jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
- Ajarkan teknik memori yang tepat (mis. Imajinasi visual,
perangkat mnemonik, permainan memori, teknik asosiasi,
membuat daftar, komputer, papan nama)
Kolaborasi
- Rujuk pada terapi okupasi, jika perlu
Orientasi Realita
Observasi
- Monitor perubahan orientasi
- Monitor perubahan kognitif dan perilaku
Terapeutik
- Perkenalkan nama saat memulai interaksi
- Orientasikan orang, tempat, dan waktu
- Hadirkan realita (mis. Beeri penjelasan alternatif, hindari
perdebatan)
- Sediakan lingkungan dan rutinitas secara konsisten
- Atur stimulus sensorik dan lingkungan (mis. Kunjungan,
pemandangan, suara, pencahayaan, bau dan sentuhan)
- Gunakan simbol dalam mengorientasikan lingkungan (mis. Tanda,
gambar, warna)
 - Libatkan dalam terapi kelompok orientasi
- Berikan waktu istirahat dan tidur yang cukup, sesuai kebutuhan
- Fasilitasi askes informasi (mis. Televisi, surat kabar, radio), jika
perlu
Edukasi
- Anjurkan perawatan diri sendiri secara mandiri
- Anjurkan penggunaan alat bantu (mis. Kaca mata, alat bantu
dengar, gigi palsu)
- Ajarkan keluarga dalam perawatan orientasi realita.
Implementasi Mengacu pada intervensi/rencana tindakan yang sudah dibuat
Evaluasi Mengacu pada tujuan dan kriteria hasil
Kepustakaan PPNI (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta: DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
KONSTIPASI (D. 0049)
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Standar Asuhan Kategori: Subkategori:

Keperawatan Fisiologis Eliminasi

Pengertian Penurunan defekasi normal yang disertai pengeluaran feses sulit dan tidak
(Definisi) tuntas serta feses kering dan banyak.
Anamnesa, Gejala dan Tanda Mayor
Pemerikasaan Subyektif:
fisik/penujang 1. Defekasi kurang dari 2 kali seminggu
2. Pengeluaran feses lama dan sulit
Obyketif:
1. Feses keras
2. Peristaltik usus menurun.
Gelala dan Tanda Minor
Subyektif:
1. Mengejan saat defekasi
Obyektif:
1. Distensi abdomen
2. Kelemahan umum
3. Teraba massa pada rektal

Penyebab Penyebab :
Fisiologis
1. Penurunan motilitas gastrointestinal
2. Ketidakadekuatan pertumbuhan gigi
3. Ketidakcukupan diet
4. Ketidakcukupan asupan serat
5. Ketidakcukupan asupan cairan
6. Aganglionik (mis. Penyakit Hircsprung)
7. Kelemahan otot abdomen
Psikologis
1. Konfusi
2. Depresi
3. Gangguan emosional
Situasional
1. Perubahan kebiasaan makan (mis. Jenis makanan, jadwal makan)
2. Ketidakadekuatan toileting
3. Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan
4. Penyalahgunaan laksatif
5. Efek agen farmakologis
 6. Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
7. Kebiasaan menahan dorongan defekasi
8. Perubahan lingkungan
Tujuan dan Kriteria Ekspektasi:
Hasil Eliminasi Fekal Membaik
(L.04033) Kriteria Hasil:
1. Kontrol pengeluaran feses meningkat (skor 5)
2. Keluhan defekasi lama dan sulit menurun (skor 5)
3. Mengejan saat defekasi menurun (skor 5)
4. Distensi abdomen menurun (skor 5)
5. Terasa massa pada rektal (skor 5)
6. Urgency menurun (skor 5)
7. Nyeri abdomen menurun (skor 5)
8. Kram abdomen menurun (skor 5)
9. Konsistensi feses membaik (skor 5)
10. Frekuensi defekasi membaik (skor 5)
11. Peristaltik usus (skor 5)
Intervensi/Rencana Intervensi Keperawatan :
tindakan Manajemen Eliminasi Fekal
(I.04151) Observasi
- Identifikasi masalah usus dan penggunaan obat pencahar
- Identifikasi pengobatn yang berefek pada kondisi gastrointestinal
- Monitor buang air besar (mis. Warna, frekuensi, konsistensi,
volume)
- Monitor tanda dan gejala konstipasi
Terapeutik
- Berikan air hangat setelah makan
- Jadwalkan waktu defekasi bersama pasien
- Sediakan makanan tinggi serat
Edukasi
- Jelaskan jenis makanan yang bantu meningkatkan keteraturan
peristaltik usus
- Anjurkan mencatat warna, frekuensi, konsistensi, volume feses
- Anjurkan meningkatkan aktifitas fisik, sesuai toleransi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi serat
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada
kontraindikasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat supositoriaanal, jika perlu.
-
Implementasi Mengacu pada intervensi/rencana tindakan yang sudah dibuat
Evaluasi Mengacu pada tujuan dan kriteria hasil
Kepustakaan PPNI (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta: DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
KETIDAK SEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI
KEBUTUHAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Standar Asuhan
Keperawatan
Pengertian Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik
(Definisi)
Anamnesa, Batasan Karakteristik :
Pemerikasaan 1. Kram abdomen
fisik/penujang 2. Nyeri abdomen
3. Menghindari makanan
4. Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal
5. Kerapuhan kapiler
6. Diare
7. Kehilangan rambut berlebihan
8. Bising usus hiperaktif
9. Kurang makanan
10. Kurang informasi
11. Kurang minat pada makanan
12. Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat
13. Kesalahan konsepsi
14. Kesalahan informasi
15. Mambran mukosa pucat
16. Ketidakmampuan memakan makanan
17. Tonus otot menurun
18. Mengeluh gangguan sensasi rasa
19. Mengeluh asupan makanan kurang dan RDA (recommended daily
allowance)
20. Cepat kenyang setelah makan
21. Sariawan rongga mulut
22. Steatorea
23. Kelemahan otot pengunyah
24. Kelemahan otot untuk menelan
Factor Berhubungan 15. Faktor biologis
16. Faktor ekonomi
17. Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien
18. Ketidakmampuan untuk mencerna makanan
19. Ketidakmampuan menelan makanan
20. Faktor psikologis
Tujuan dan Kriteria Tujuan:
Hasil 1. Nutritional Status :
 2. Nutritional Status : food and Fluid Intake
3. Nutritional Status: nutrient Intake
4. Weight control
Kriteria Hasil :
1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
5. Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan
6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Intervensi/Rencan 1. Nutrition Management

tindakan a. Kaji adanya alergi makanan
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
c. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
d. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
e. Berikan substansi gula
f. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
g. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
h. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
i. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
j. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
k. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
2. Nutrition Monitoring
a. BB pasien dalam batas normal
b. Monitor adanya penurunan berat badan
c. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
d. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
e. Monitor lingkungan selama makan
f. Jadwalkan pengobatan dan perubahan pigmentasi
g. Monitor turgor kulit
h. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
i. Monitor mual dan muntah
j. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
k. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
l. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
m. Monitor kalori dan intake nutrisi
n. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
o. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Implementasi Mengacu pada intervensi/rencana tindakan yang sudah dibuat
 Evaluasi Mengacu pada tujuan dan kriteria hasil
Kepustakaan Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC.
Jogjakarta: MediAction.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
INTOLERAN AKTIFITAS
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Standar Asuhan
Keperawatan
Pengertian Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan
(Definisi) atau menyelesaikan aktifitas kehidupan sehari-hari yang harus atau
yang ingin dilakukan.
Anamnesa, 1. Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas
Pemerikasaan 2. Respon frekwensi jantung abnormal terhadap aktivitas
fisik/penujang 3. Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia
4. Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia
5. Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
6. Dipsnea setelah beraktivitas
7. Menyatakan merasa letih
8. Menyatakan merasa lemah
Factor Berhubungan 9. Tirah Baring atau imobilisasi
10. Kelemahan umum
11. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
12. Imobilitas
13. Gaya hidup monoton
Tujuan dan Kriteria Tujuan
Hasil 1. Energy conservation
2. Activity tolerance
3. Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
12. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR
13. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri
14. Tanda-tanda vital normal
15. Energy psikomotor
16. Level kelemahan
17. Mampu berpindah: dengan atau tanpa bantuan alat
18. Status kardiopulmunari adekuat
19. Sirkulasi status baik
20. Status respirasi : pertukaran gas dan ventilasi adekuat
Intervensi/Rencana Activity Therapy
tindakan 1. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam
merencanakan program terapi yang tepat
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
 4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
5. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
6. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
Implementasi Mengacu pada intervensi/rencana tindakan yang sudah dibuat
Evaluasi Mengacu pada tujuan dan kriteria hasil
Kepustakaan Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC.
Jogjakarta: MediAction.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
INKONENTENSIA URIN
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Standar Asuhan
Keperawatan
Pengertian Ketidakmampuan individu yang biasanya kontinen untuk mencapai
(Definisi) toilet tepat waktu untuk menghindari kehilangan urine tanpa
disengaja.
Anamnesa, 1. Mampu mengosongkan kandung kemih dengan komplet jumlah
Pemerikasaan waktu yang diperlukan untuk mencapai toilet melebihi lama
fisik/penujang waktu antara merasakan dorongan untuk berkemih dan tidak dapat
mengontrol berkemih
2. Mengeluarkan urine sebelum mencapai toilet
3. Mungkin inkontinensia hanya pada dinihari
4. Merasakan perlunya untuk berkemih
Factor Berhubungan 1. Faktor lingkungan yang berubah
2. Gangguan kognisi
3. Gangguan penglihatan
4. Keterbatasan neuromuskular
5. Faktor psikologis
6. Kelemahan struktur panggul pendukung
Tujuan dan Kriteria Tujuan:
Hasil 1. Perawatan diri : Eliminasi (toileting)
2. Kontinensia Urin
3. Eliminasi Urine
Kriteria Hasil :
1. Mengidentifikasi keinginan berkemih
2. Berespon tepat waktu terhadap dorongan berkemih
3. Mencapai toilet antara waktu dorongan berkemih dan pengeluaran
urin
4. Melakukan eliminasi secara mandiri
5. Mengosongkan kandung kemih secara tuntas
6. Mengkonsumsi cairan dalam jumlah adekuat
7. Urin residu pasca berkemih >100-200 ml
8. Tidak terjadi hematuri, dan partikel pada urin
9. Tidak ada rasa sakit pada saat berkemih

Intervensi/Rencana 1. Manajemen Eliminasi Urin

tindakan a. Monitor eliminasi urin, frekuensi, konsistensi, bau, volume,
dan warna, jika dìperlukan
b. Monitor tanda dan gejala retensi urin
c. Identifikasi faktor yang menyebabkan episode inkontinensia
d. Kumpulkan spesimen urin tengah untuk pemeriksaan urinalisis,
 jika diperlukan
e. Ajarkan pasien tentang tanda dan gejala infeksi saluran kemih
f. Ajarkan pasien dan keluarga untuk mencatat haluaran dan pola
urine, jika diperlukan
g. Batasi cairan sesuai kebutuhan
2. Perawatan Inkontinensia Urin
a. Identifikasi multi faktor yang menyebabkan inkontinensia
(produksi urin, pola berkemih, fungsi cognitif, masalah
berkemih yang dialami, dan pengobatan)
b. Anjurkan pasien untuk minum minimum 1500 cc per hari
c. Sediakan ruangan yang tenang dan privasi untuk prosedur
eliminasi
d. Tetapkan interval jadwal eliminasi dengan rutinitas yang
dilakukan setiap hari
e. Kurangi konsumsi yang menyebabkan iritasi pada bladder
(seperti minuman bersoda, teh, kopi dan cokelat)
Implementasi Mengacu pada intervensi/rencana tindakan yang sudah dibuat
Evaluasi Mengacu pada tujuan dan kriteria hasil
Kepustakaan Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC.
Jogjakarta: MediAction.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
RISIKO INFEKSI
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Standar Asuhan
Keperawatan
Pengertian Mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik
(Definisi)
Anamnesa,
Pemerikasaan
fisik/penujang
Factor Berhubungan 1. Penyakit kronis.
a. Diabetes melitus
b. Obesitas
2. Pengetahuan yang tidak cukup untuk
3. menghindari pemanjanan patogen.
4. Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat.
a. Gangguan peritalsis
b. Kerusakan integritas kulit (pemasangan kateter intravena,
prosedur invasif)
c. Perubahan sekresi pH
d. Penurunan kerja siliaris
e. Pecah ketuban dini
f. Pecah ketuban lama
g. Merokok
h. Stasis cairan tubuh
i. Trauma jaringan (mis, trauma destruksi jaringan)
5. Ketidakadekuatan pertahanan sekunder
a. Penurunan hemoglobin
b. Imunosupresi (mis, imunitas didapat tidak adekuat, agen
farmaseutikal termasuk imunosupresan, steroid, antibodi
monoklonal, imunomudulator)
c. Supresi respon inflamasi
6. Vaksinasi tidak adekuat
7. Pemajanan terhadap patogen lingkungan meningkat
a. Wabah
8. Prosedur invasif
9. Malnutrisi
Tujuan dan Kriteria Tujuan :
Hasil 1. Immune Status
2. Knowledge : Infection control
3. Risk control
Kriteria Hasil:
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
 2. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang
mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya
3. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
4. Jumlah leukosit dalam batas normal
5. Menunjukkan perilaku hidup sehat
Intervensi/Rencana Infection Control (Kontrol infeksi)
tindakan 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
9. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
kencing
11. Tingktkan intake nutrisi
12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
13. Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
14. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
15. Monitor hitung granulosit, WBC
16. Monitor kerentangan terhadap infeksi
17. Batasi pengunjung
18. Sering pengunjung terhadap penyakit menular
19. Pertahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
20. Pertahankan teknik isolasi k/p
21. Berikan perawatan kulit pada area epidema
22. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
23. Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
24. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
25. Dorong masukan cairan
26. Dorong istirahat
27. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
28. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
29. Ajarkan cara menghindari infeksi
30. Laporkan kecurigaan infeksi
31. Laporkan kultur positif
Implementasi Mengacu pada intervensi/rencana tindakan yang sudah dibuat
Evaluasi Mengacu pada tujuan dan kriteria hasil
Kepustakaan Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC.
Jogjakarta: MediAction.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
ANSIETAS
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Standar Asuhan
Keperawatan
Pengertian Perasaan tidak nyaman atau kekawatiran yang Samar disertai respon
(Definisi) autonom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh
individu); perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap
bahaya. Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang
memperingatkan individu akan adanya bahaya dan kemampuan
individu untuk bertindak menghadapi ancaman.
Anamnesa, 1. Perilaku :
Pemerikasaan a. Penurunan produktivitas
fisik/penujang b. Gerakan yang ireleven
c. Gelisah
d. Melihat sepintas
e. Insomnia
f. Kontak mata yang buruk
g. Mengekspresikan kekawatiran karena perubahan dalam
peristiwa hidup
h. Agitasi
i. Mengintai
j. Tampak waspada
2. Affektif :
a. Gelisah, Distres
b. Kesedihan yang mendalam
c. Ketakutan
d. Perasaan tidak adekuat
e. Berfokus pada diri sendiri
f. Peningkatan kewaspadaan
g. Iritabihtas
h. Gugup senang beniebihan
i. Rasa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan
j. Peningkatan rasa ketidak berdayaan yang persisten
k. Bingung, Menyesal
l. Ragu/tidak percaya diri
m. Khawatir
3. Fisiologis :
a. Wajah tegang, Tremor tangan
b. Peningkatan keringat
c. Peningkatan ketegangan
d. Gemetar, Tremor
e. Suara bergetar
 4. Simpatik :
a. Anoreksia
b. Eksitasi kardiovaskular
c. Diare, Mulut kering
d. Wajah merah
e. Jantung berdebar-debar
f. Peningkatan tekanan darah
g. Peningkatan denyut nadi
h. Peningkatan reflek
i. Peningkatan frekwensi pernapasan
j. Pupil melebar
k. Kesulitan bernapas
l. Vasokontriksi superfisial
m. Lemah, Kedutan pada otot
5. Parasimpatik :
a. Nyeri abdomen
b. Penurunan tekanan darah
c. Penurunan denyut nadi
d. Diare, Mual, Vertigo
e. Letih, Ganguan tidur
f. Kesemutan pada ekstremitas
g. Sering berkemih
h. Anyang-anyangan
i. Dorongan cegera berkemih
6. Kognitif :
a. Menyadari gejala fisiologis
b. Bloking fikiran, Konfusi
c. Penurunan lapang persepsi
d. KesuIitan berkonsentrasi
e. Penurunan kemampuan belajar
f. Penurunan kemampuan untuk memecahkan masalah
g. Ketakutan terhadap konsekwensi yang tidak spesifik
h. Lupa, Gangguan perhatian
i. Khawatir, Melamun
j. Cenderung menyalahkan orang lain.
Factor Berhubungan 1. Perubahan dalam (status ekonomi, lingkungan,status kesehatan,
pola interaksi, fungsi peran, status peran)
2. Pemajanan toksin
3. Terkait keluarga
4. Herediter
5. Infeksi/kontaminan interpersonal
Tujuan dan Kriteria Tujuan :
Hasil 1. Anxiety self-control
2. Anxiety level
3. Coping
Kriteria Hasil :
 1. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas.
2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas.
3. Vital sign dalam batas normal.
4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivfitas
menunjukkan berkurangnya kecemasan.
Intervensi/Rencana Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
tindakan a. Gunakan pendekatan yang menenangkan
b. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
c. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
d. Pahami prespektif pasien terhadap situasi stres
e. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
takut
f. Dorong keluarga untuk menemani anak
g. Lakukan back / neck rub
h. Dengarkan dengan penuh perhatian
i. Identifikasi tingkat kecemasan
j. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
k. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
l. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
m. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
Implementasi Mengacu pada intervensi/rencana tindakan yang sudah dibuat
Evaluasi Mengacu pada tujuan dan kriteria hasil
Kepustakaan Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC.
Jogjakarta: MediAction.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
RESIKO LUKA TEKAN (D.0144)
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Standar Asuhan Kategori : Lingkungan

Keperawatan Subkategori : Keamanan
Pengertian Berisiko mengalami cedera lokal pada kulit dan/atau jaringan,
(Definisi) biasanya pada tonjolan tulang akibat tekanan dan/atau gesekan.
Anamnesa, Kondisi klinis :
Pemerikasaan 1. Anemia
fisik/penujang 2. Gagal jantung kongestif
3. Trauma
4. Stroke
5. Malnutrisi
6. Obesitas
7. Fraktur tungkai
8. Cedera medula spinalis dan/atau kepala
9. Imobilisasi
Penyebab Faktor resiko:
1. Skor skala Braden Q <16 (anak) atau skor skala Braden <18
(dewasa)
2. Perubahan fungsi kognitif
3. Perubahan sensasi
4. Skor ASA (American in Sensation Anethesiologist) >2
5. Anemia
6. Penurunan mobilisasi
7. Penurunan kadar albumin
8. Penurunan oksigenasi jaringan
9. Penurunan perfusi jaringan
10. Dehidrasi
11. Kulit kering
12. Edema
13. Peningkatan suhu kulit 1-20 C
14. Periode imobilisasi yang lama diatas permukaan yang keras (mis.
Prosedur operasi >2 jam)
15. Usia >65 tahun
16. Berat badan berlebih
17. Fraktur tungkai
18. Riwayt stroke
19. Riwayat luka tekan
20. Riwayat trauma
21. Hipertermi
22. Inkontinensia
23. Ketidakadekuatan nutrisi
 24. Skor RAPS (Risk Assessment Pressure Score) rendah
25. Klasifikasi fungsional NYHA (New York Heart Assciation) >2
26. Efek agen farmakologis (mis. Anastesi umum, vasopressor,
antidepresan, norepineprin)
27. Imobilisasi fisik
28. Penekanan di atas tonjolan tulang
29. Penurunan tebal lipatan kulit trisep
30. Kulit bersisik
31. Gesekan permukaan kulit
Tujuan dan Kriteria Ekspektasi:
Hasil 1. Integritas Kulit dan Jaringan meningkat
(L. 14125)
Kriteria Hasil:
1. Elastisitas meningkat
2. Hidrasi meningkat
3. Perfusi jaringan meningkat
4. Kerusakan jaringan menurun
5. Kerusakan lapisan kulit menurun
6. Nyeri menurun
7. Perdarahan menurun
8. Kemerahan menurun
9. Hematoma menurun
10. Pigmentasi abnormal menurun
11. Jaringan parut menurun
12. Nekrosis menurun
13. Abrasi kornea menurun
14. Suhu kulit membaik
15. Sensasi membaik
16. Tekstur membaik
17. Pertumbuhan rambut membaik
Intervensi/Rencan Observasi:
tindakan - Periksa luka tekan dengan menggunakan skala (mis. Skala Noton,
(I. 14543) skala Braden)
- Periksa adanya luka tekan sebelumnya
- Monitor suhu kulit yang tertekan
- Monitor berat badan dan perubahannya
- Monitori status kulit harian
- Monitor ketat area yang memerah
- Monitor kulit di atas tonjolan tulang atau titik tekan saat mengunah
posisi
- Monitor sumber tekanan dan gesekan
- Monitor mobilitas dan aktivitas individu

Terapeutik:
- Keringkan daerah kulit yang kembab akibat keringat, cairan luka,
dan inkontinensia fekal atau urin
 - Gunakan barier seperti lotion atau bantalan penyerap air
- Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2 jam
- Buat jadwal perubahan posisi
- Berikan bantalan pada titik tekan atau tonjolan tulang
- Jaga sprei tetap kering, bersih dan tidak ada kerutan/lipatan
- Gunakan kasur khusus, jika perlu
- Hindari pemijatan di atas tonjolan tulang
- Hindari pemberian lotion pada daerah yang luka atau kemerahan
- Hindari menggunakan air hangat dan sabun keras saat mandi
- Pastikan asupan makanan yang cukup terutama protein, vitamin B
dan C, zat besi, dan kalori

Edukasi:
- Jelaskan tanda-tanda kerusakan kulit
- Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda kerusakan kulit
- Anjurkan cara merawat kulit
Implementasi Mengacu pada intervensi/rencana tindakan yang sudah dibuat
Evaluasi Mengacu pada tujuan dan kriteria hasil
Kepustakaan PPNI (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta: DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF (D.0001)
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Standar Asuhan Kategori : Fisiologis

Keperawatan Subkategori : Respirasi
Pengertian Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas
(Definisi) untuk mempertahankan jalan napas tetap paten.
Anamnesa, Kondisi klinis terkait :
Pemerikasaan 1. Guillian barre syndrome
fisik/penujang 2. Sklerosis multipel
3. Myasthenia gravis
4. Prosedur diagnostik (misal bronkoskopi, transesophageal
echocardiography (TEE)
5. Depresi sistem saraf pusat
6. Cedera kepala
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Infeksi saluran napas
Tanda dan Gejala 1. Gejala dan Tanda Mayor
 Subjektif
(Tidak tersedia)
 Objektif
1) Batuk tidak efektif
2) Tidak mampu batuk
3) Sputum berlebih
4) Mengi, whezzing dan ronchi kering
2. Gejala dan Tanda Minor
 Subjektif
1) Dispnea
2) Sulit bicara
3) Ortopnea
 Objektif
1) Gelisah
2) Sianosis
3) Bunyi napas menurun
4) Frekuensi napas berubah
5) Pola napas berubah
Penyebab 1. Fisiologis
1) Spasme jalan napas
2) Hipersekresi jalan napas
3) Disfungsi neuromuskuler
4) Benda asing dalam jalan napas
5) Adanya jalan napas buatan
 6) Sekresi yang tertahan
7) Hiperplasia dinding jalan napas
8) Proses infeksi
9) Respon alergi
10) Efek agen farmakologis (misal anastesi)

2. Situasional
1) Merokok aktif
2) Merokok pasif
3) Terpajan polutan
Tujuan dan Kriteria Bersihan jalan napas (L. 01001)
Hasil Kriteria hasil:
- Batuk efektif meningkat (Skor 5)
- Produksi sputum menurun (Skor 5)
- Mengi menurun (Skor 5)
- Wheezing menurun (Skor 5)
- Dispnea menurun (Skor 5)
- Frekuensi napas membaik (16-20x/menit) (Skor 5)
- Pola napas membaik (Skor 5)
Intervensi/Rencan Latihan Batuk Efektif (I.01006)
tindakan Observasi:
- Identifikasi kemampuan batuk
- Monitor adanyaa retensi sputum
- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
- Monitor input dan output cairan (misal jumlah dan karakteristik)
Terapeutik
- Atur posisi semi-fowler dan fowler
- Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
- Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
mecucu (dibulatkan) selama 8 detik
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam
yang ke-3
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu.
Implementasi Mengacu pada intervensi/rencana tindakan yang sudah dibuat
Evaluasi Mengacu pada tujuan dan kriteria hasil
Kepustakaan PPNI (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta: DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF (D.0005)
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Standar Asuhan Kategori : Fisiologis

Keperawatan Subkategori : Respirasi
Pengertian Inspirasi dan ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
(Definisi)
Anamnesa, Kondisi klinis terkait :
Pemerikasaan 1. Depresi sistem saraf pusat
fisik/penujang 2. Cedera kepala
3. Trauma thoraks
4. Guillian barre syndrome
5. Multiple Sclerosis
6. Myasthenia gravis
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Intoksifikasi alkohol
Tanda dan Gejala 1. Gejala dan Tanda Mayor
 Subjektif
Dispnea
 Objektif
1) Penggunaan otot bantu pernapasan
2) Fase ekspirasi memanjang
3) Pola napas abnormal (misal takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, kussmaul, chyne-stokes).
3. Gejala dan Tanda Minor
 Subjektif
1) Ortopnea
 Objektif
1) Pernapasan pursed-lip
2) Pernapasan cuping hidung
3) Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
4) Ventilasi semenit menurun
5) Kapasitas vital menurun
6) Tekanan ekspirasi menurun
7) Tekanan inspirasi menurun
8) Ekskursi dada berubah
Penyebab 1) Depresi pusat pernapasan
2) Hambatan upaya napas (misal nyeri saat bernapas, kelemahan
otot pernapasan)
3) Deformitas dinding dada
 4) Deformitas tulang dada
5) Gangguan neuromuskular
6) Gangguan neurologis (misal elektroensefalogram (EEG)
positif, cedera kepala, gangguan kejang)
7) Imaturitas neurologis
8) Penurunan energi
9) Obesitas
10) Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11) Sindrom hipoventilasi
12) Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
13) Cedera pada medulla spinalis
14) Efek agen farmakologis
15) Kecemesan
Tujuan dan Kriteria Pola napas (L.01004)
Hasil Kriteria hasil:
- Tekanan Ekspirasi meningkat (Skor 5)
- Tekanan Inspirasi meningkat (Skor 5)
- Dispnea menurun (Skor 5)
- Penggunaan otot bantu napas menurun (Skor 5)
- Pemanjangan fase ekspirasi menurun (Skor 5)
- Pernapasan cuping hidung menurun (Skor 5)
- Frekuensi napas membaik (Skor 5)

Intervensi/Rencan Manajemen Jalan Napas (I.01011)

tindakan Observasi:
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (misal gurgling, mengi, whezzing,
ronkhi kering).
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma).
Terapeutik:
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/ hari, jika tidak kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu.
Implementasi Mengacu pada intervensi/rencana tindakan yang sudah dibuat
Evaluasi Mengacu pada tujuan dan kriteria hasil
Kepustakaan PPNI (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta: DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
RESIKO DEFISIT NUTRISI (D.0032)
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Standar Asuhan Kategori: Subkategori:

Keperawatan Fisiogis Nutrisi dan cairan
Pengertian Berisiko mengalami asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi
(Definisi) kebutuhan metabolisme.
Anamnesa, Kondisi klinis terkait :
Pemerikasaan 1. Stroke
fisik/penujang 2. Parkinson
3. Mobius syndrome
4. Cerebral palsy
5. Cleft lip
6. Cleft palate
7. Amyotropic lateral sclerosis
8. Kerusakan neuromuskular
9. Luka bakar
10. Kanker
11. Infeksi
12. AIDS
13. Penyakit Crohn
14. Enterkolitis
15. Fibrosis kistik

Faktor Berhubungan 21. Ketidakmampuan menelan makanan

22. Ketidakmampuan mencerna makanan
23. Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien
24. Peningkatan kebutuhan metabolisme
25. Faktor ekonomi (mis. Finansial tidak mencukupi)
26. Faktor psikologis (mis. Stres, keengganan untuk makan)
Tujuan dan Kriteria Status Nutrisi (L. 03030)
Hasil Ekspektasi:
Nutrisi membaik
Kriteria Hasil:
1. Porsi makanan yang dihabiskan meningkat (skor 5)
2. Kekuatan otot pengunyah meningkat (skor 5)
3. Kekuatan otot menelan meningkat (skor 5)
4. Serum albumin meningkat (skor 5)
5. Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat meningkat
(skor 5)
6. Penyiapan dan penyimpanan makanan yang baik (skor 5)
7. Perasaan cepat kenyang menurun (skor)
8. Nyeri abdomen menurun (skor 5)
 9. Sariawan menurun (skor 5)
10. Berat badan membaik (skor 5)
11. IMT membaik (skor 5)
12. Frekuensi makan membaik (skor 5)
13. Nafsu makan membaik (skor 5)
14. Bising usus membaik (skor 5)

Intervensi/Rencana Manajemen gangguan makan (1.03111)

tindakan Observasi
 Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan serta
kebutuhan kalori
Terapeutik
 Timbang berat badan secara rutin
 Diskusikan perilaku maklan dan jumlah aktivitas fisik yang sesuai
 Dampingi ke kamar mandi untuk pengamatan perilaku
memuntahkan kembali makanan
 Rencanakan program pengobatan untuk perawatan di rumah sakit.
Edukasi
 Anjurkan membuat catatan harian tentang perasaan dan situasi
pemicu pengeluaran makanan
 Anjurkan pengaturan diet yang tepat
 Ajarkan keterampilan koping untuk penyelesaian masalah
perilaku makan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan, kebutuhan
kalri dan pilihan makan

Implementasi Mengacu pada intervensi/rencana tindakan yang sudah dibuat

Evaluasi Mengacu pada tujuan dan kriteria hasil
Kepustakaan PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Indikator Diagnosis, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Kperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
PENURUNAN CURAH JANTUNG (D.0008)
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Standar Asuhan Kategori: Subkategori:

Keperawatan Fisiologis Sirkulasi
Pengertian Ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi
(Definisi) kebutuhan metabolisme tubuh
Anamnesa, Gejala dan Tanda Mayor
Pemerikasaan Subyektif:
fisik/penujang 1. Perubahan irama jantung
- Palpitasi
2. Perubahan preload
- Lelah
3. Perubahan afterload
- Dispnea
4. Perubahan kontraktivitas
- Paroxysmal nocturnal dyspnea
- Ortopnea
- Batuk
Obyektif
1. Perubahan irama jantung
- Bradikardia / takikardia
- Gambaran EKG aritmia / gangguan konduksi
2. Perubahan preload
- Edema
- Distensi vena jugularis
- Central venous pressure meningkat /menurun
- Hepatomegali
3. Perubahan afterload
- Tekanan darah meningkat / menurun
- Nadi perifer teraba lemah
- Capilary refil time > 3 detik
- Oliguria
- Warna kulit pucat dan /atau sianosis
4. Perubahan kontraktifitas
- Terdengar suara jantung S3 dan / atau S4
- Ejectin fractin (EF) menurun
Gejala dan tanda minor
Subjektif
1. Perubahan preload
(tidak tersedia)
2. Perubahan afterload
(tidak tersedia)
 3. Perubahan kontraktilitas
(tidak tersedia)
4. Perilaku / emosional
- Cemas
- Gelisah
Objektif
1. Perubahan preload
- Murmur jantung
- Berat badan bertambah
- Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) menurun
2. Perubahan afterload
- Pulmonary vaskular resitance (PVR) menurun atau meningkat
- Systemic vascular resitance (SVR) meningkat atau menurun
3. Perubahan kontraktifitas
- Cardiac index (CI) menurun
- Left ventricular stroke work index menurun
- Stroke volume index menurun
4. Perilaku / emosional
(tidak tersedia)
Faktor Berhubungan 1. Perubahan irama jantung
2. Perubahan frekuensi jantung
3. Perubahan kontraktilitas
4. Perubahan preload
5. Perubahan afterload
Tujuan dan Kriteria Curah jantung (L. 02008)
Hasil Ekspektasi meningkat
Kriteria Hasil :
1. Kekuatan nadi perifer meningkat (skor 5)
2. Ejection fractian (EF) meningkat (skor 5)
3. Palpitasi menurun (skor 5)
4. Bradikardia menurun (skor 5)
5. Takikardia menurun (skor 5)
6. Gambaran EKG aritmia menurun (skor 5)
7. Edema menurun (skor 5)
8. Oliguria menurun (skor 5)
9. Pucat / sianosis menurun (skor 5)
10. Suara jantung S3 dan S4 menurun (skor 5)
11. Murmur jantung menurun (skor 5)
12. Pulmonary vaskular resitance (PVR) menurun (skor 5)
13. Tekanan darah membaik (skor 5)
14. Capilary refil time membaik (skor 5)
15. Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) membaik (skor 5)
16. Central nervuos pressure membaik (skor 5)
Intervensi/Rencana Perawatan Jantung (I.02075)
tindakan
Observasi
- Identifikasi tanda / gejala primer penurunan curah jantung
(meliputi dyspnea, kelelahan, edema, ertopnea, paroxysmal
nocturnal dyspnea, peningkatan CVP).
- Identifikasi tanda /gejala sekunder penurunan curah jantung
(meliputi peningkatan berat badan, hepatomegaly, distensi vena
jugugalis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat).
- Monitor tekanan darah
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor berat badan setiap hari pada waktuyang sama
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas, lokasi, radiasi,
durasi, presivitasi yang mengurangi nyeri).
- Monitor EKG
- Monitor aritmia
- Monitor nilai laboratorium jantung
- Monitor fungsi alat pacu jantung
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah
aktifitas
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat

Terapeutik

- Posisikan pasien semi – fowler atau fowler dengan kaki ke bawah

atau posisi nyaman
- Berikan diet jantung yang sesuai
- Gunakan stoking elastis atau pneumatic, intermiten, sesuai
indikasi
- Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress jika perlu
- Ajarkan dukungan emosioal spiritual
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%

Edukasi

- Anujurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi

- Anjurkan beraktifitas fisik secara bertahap
- Anjurkan berhenti merokok
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
- Ajarkan pasien dan keluarga menguku intake dan output cairan
harian
 Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian antiaritmia

- Rujuk ke program rehabilitas jantung

Implementasi Mengacu pada intervensi/rencana tindakan yang sudah dibuat

Evaluasi Mengacu pada tujuan dan kriteria hasil
Kepustakaan PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Indikator Diagnosis, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Kperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
KETIDAKBERDAYAAN (D.0092)
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Standar Asuhan Kategori: Subkategori:

Keperawatan Psikologis Integritas Ego
Pengertian Persepsi bahwa tindakan seseorang tidak akan mempengaruhi hasil
(Definisi) secara signifikan; persepsi kurang kontrol pada situasi saat ini atau
yang akan datang.
Anamnesa, Gejala dan Tanda Mayor
Pemerikasaan Subyektif
fisik/penujang 1. Mampu menyatakan frustasi atau tidak mampu melaksanakan
aktivitas sebelumnya.
Obyektif
1. Bergantung pada orang lain.

Gejala dan Tanda Minor

Subyektif
1. Merasa diasingkan.
2. Menyatakan keraguan tentang kinerja peran.
3. Menyatakan kurang kontrol.
4. Menyatakan rasa malu.
5. Merasa tertekan (depresi)
Obyektif
1. Tidak berpartisipasi dalam perawatan.
2. Pengasingan.
Faktor Berhubungan 6. Perubahan irama jantung
7. Perubahan frekuensi jantung
8. Perubahan kontraktilitas
9. Perubahan preload
10. Perubahan afterload
Tujuan dan Kriteria Curah jantung (L. 02008)
Hasil Ekspektasi meningkat
Kriteria Hasil :
17. Kekuatan nadi perifer meningkat (skor 5)
18. Ejection fractian (EF) meningkat (skor 5)
19. Palpitasi menurun (skor 5)
20. Bradikardia menurun (skor 5)
21. Takikardia menurun (skor 5)
22. Gambaran EKG aritmia menurun (skor 5)
23. Edema menurun (skor 5)
24. Oliguria menurun (skor 5)
25. Pucat / sianosis menurun (skor 5)
26. Suara jantung S3 dan S4 menurun (skor 5)
 27. Murmur jantung menurun (skor 5)
28. Pulmonary vaskular resitance (PVR) menurun (skor 5)
29. Tekanan darah membaik (skor 5)
30. Capilary refil time membaik (skor 5)
31. Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) membaik (skor 5)
32. Central nervuos pressure membaik (skor 5)
Intervensi/Rencana Perawatan Jantung (I.02075)
tindakan
Observasi

- Identifikasi tanda / gejala primer penurunan curah jantung

(meliputi dyspnea, kelelahan, edema, ertopnea, paroxysmal
nocturnal dyspnea, peningkatan CVP).
- Identifikasi tanda /gejala sekunder penurunan curah jantung
(meliputi peningkatan berat badan, hepatomegaly, distensi vena
jugugalis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat).
- Monitor tekanan darah
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor berat badan setiap hari pada waktuyang sama
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas, lokasi, radiasi,
durasi, presivitasi yang mengurangi nyeri).
- Monitor EKG
- Monitor aritmia
- Monitor nilai laboratorium jantung
- Monitor fungsi alat pacu jantung
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah
aktifitas
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat

Terapeutik

- Posisikan pasien semi – fowler atau fowler dengan kaki ke bawah

atau posisi nyaman
- Berikan diet jantung yang sesuai
- Gunakan stoking elastis atau pneumatic, intermiten, sesuai
indikasi
- Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress jika perlu
- Ajarkan dukungan emosioal spiritual
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
 Edukasi

- Anujurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi

- Anjurkan beraktifitas fisik secara bertahap
- Anjurkan berhenti merokok
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
- Ajarkan pasien dan keluarga menguku intake dan output cairan
harian

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian antiaritmia

- Rujuk ke program rehabilitas jantung

Implementasi Mengacu pada intervensi/rencana tindakan yang sudah dibuat

Evaluasi Mengacu pada tujuan dan kriteria hasil
Kepustakaan PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Indikator Diagnosis, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Kperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI