FORMAT SUPERVISI PENGUKURAN TEKANAN DARAH

Hari / Tanggal : Supervisor :

Yang disupervisi : Ruangan :

Aspek Parameter Dilakukan

Penilaian
Ya Tidak

Persiapan 1. Tensi meter (spignometer air raksa atau

aneroid)
2. Stetoscope
3. Buku cataatn atau alat tulis

Pelaksanaan 1. Jelaskan prosedur yang akan

dilaksanakan pada klien
2. Mendekatkan alat ke pasien
3. Persiapan lingkungan
4. Perawat mencuci tangan
5. Memberi tahu posisi pasien
6. Menyingsikan lengan baju pasien
7. Memasang manset 2,5 cm diatas tossa
cubiti
8. Menghubungkan pipa tensimeter dengan
pipa manset
9. Menutup setu up balon karet
10. Membuka kunci reservoir
11. Letak tensimeter harus datar
 12. Meraba arteri brachialis dengan tiga jari
tengan
13. Melakukan bagian diafragma stetoscope
tepat diatasnya (bagian corong tertutup)
14. Memompa balon sampai udara masuk
kedalam manset sampai detak arteri
tidak terdengar lagi atau 30mmHg diatas
nilai sistolik
15. Membuka secrub balon perlahan-lahan
dengan kecepatan 2-3 mmHg/detik
sambil melihat skala dan mendengarkan
bunyi detak pertama (sistole) dan
terakhir (diastole)
16. Pada waktu melihat skala, mata setinggi
skala tersebut
17. Jika pengukuran perlu diulang tunggu 30
detik
18. Menurunkan air raksa sampai dengan
nol
19. Membuka pipa penghubung
20. Melepaskan manset dan mengeluarkan
udara yang masih tertinggal di dalam
manset
21. Menggulung manset dan memasukkan
ke dalam tensi meter
22. Merapikan pasien
Evaluasi 1. Menanyakan respon setelah dilakukan
tindakan
2. Menyampaikan hasil tindakan yang telah
dilakukan
3. Memberikan reinforcement positif pasien
4. Kontrak pertemuan selanjutnya
5. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik
 6. Merapikan lingkungan dan mengembalikan
alat
7. Mencuci tangan
Dokumentasi 1. Catat tindakan yang sudah dilakukan,
tanggal dan jam pelaksanaan
2. Catat respon klien
TOTAL

Keterangan :

Ya atau Tidak = beri tanda (√)

< 65% = kurang

65% - 80% = cukup

80% - 100% = baik

 FORMAT SUPERVISI PEMASANGAN NGT

Hari / Tanggal : Supervisor :

Yang disupervisi : Ruangan :

Aspek Parameter Dilakukan

Penilaian
Ya Tidak

Persiapan 1. Selang NGT sesuai dengan ukuran yang

dibutuhkan satu buah
2. Spuid Catheter-tip satu buah
3. Stetoskop satu buah
4. klem satu buah
5. Strip indicator PH (skala 0,0 – 14,0 ) satu
buah
6. Air dalam kom
7. Perlak + alas satu buah
8. Jelly satu buah
9. Handscoon bersih satu buah
10. Bengkok dua buah

Pelaksanaan 1. Inform konsen

2. Persiapan alat
3. Persipan lingkungan
4. Cuci tangan
5. Ambil selang ngt
6. Ukur dari ujung telinga ke pangkal hidung
sampai ke px
7. Masukan selng NGT secara berlahan dari
hidung sambil klien suruh menelan
8. Cek masuk tidaknya selang ke lambung
Masukkan kateter tip ke ujung selang,
aspirasi dengan perlahan buat mendapatkan
isi gastric dulu ukur PH dengan kertas
pengukur PH
 9. Masukkan udara 10 ml pada kateter tip,
letakkan stetoskop di epigastrium, kalau
terdengar bunyi, menandakan selang sudah
tepat letaknya.
10. Masukkan ujung selang pada gelas berisi
air, bila terdapat gelembung udara pada air,
menandakan pemasangan selang tidak
sesuai, karena selang masuk ke paru-paru.

Evaluasi 1. Observasi perasaan klien & keadaan klien

pada pemasangan NGT, kemampuan
berbicara tanpa kesulitan, cek tanda-tanda
vital & saturasi oksigen
2. Menyampaikan hasil tindakan yang telah
dilakukan
Memberikan reinforcement positif pasien
3. Kontrak pertemuan selanjutnya
 4. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik
5. Merapikan lingkungan dan mengembalikan
alat
6. Mencuci tangan
Dokumentasi 3. Catat tindakan yang sudah dilakukan,
tanggal dan jam pelaksanaan
4. Catat respon klien

TOTAL

Keterangan :

Ya atau Tidak = beri tanda (√)

< 65% = kurang

65% - 80% = cukup

80% - 100% = baik