Form 001

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak
atau lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

Bhs Indonesia
Pengaruh Faktor Internal Dan Eksternal Terhadap Penerapan Universal Precaution Dalam
Pencegahan Resiko Health Care Associate Infection Oleh Perawat Di Ruang Interna 2 RSUD
Dr. R Soedarsono Pasuruan

Bhs Inggris
The Influence of Internal and External Factors on the Implementation of Universal
Precaution in Preventing Health Care Associate Infection Risks by Nurses in Internal Room
2 Dr. R Soedarsono Pasuruan

1. Lokasi Penelitian : Ruang interna 2 RSUD Dr R Soedarsono Pasuruan

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai): 30 November – 30 Desember 2019

Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi-senter √

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik √

dari senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)
 2

Identifikasi (p10)

1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dan Anggota/Pembimbing dilampirkan pada Form 01 A)
Peneliti Utama (PI) : Angger Rangga Santika
Institusi : Politeknik Kesehatan Malang

Anggota Peneliti : Dr. Nurul Pujiastuti S.Kep Ns. M.Kes

Institusi : Politeknik Kesehatan Malang

Anggota Peneliti
Nama : Budiono, S.Kp,. M.Kes
Institusi : Politeknik Kesehatan Malang

Sponsor (p9)
Nama : Tidak Ada
Alamat :-

B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)

1. ringkasan dalam 200-300 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh
“awam” bukan dokter/profesi)
Health Care Associate Infection (HAIs) adalah infeksi yang didapat di rumah sakit

terjadi pada pasien yang dirawat di rumah sakit paling tidak selama 72 jam dan pasien

tersebut tidak menunjukkan gejala infeksi saat masuk rumah sakit. Universal

Precaution merupakan pendekatan dengan fokus untuk melindungi pasien dan petugas

kesehatan dari semua cairan lendir dan zat tubuh. Perawat merupakan garda terdepan

dalam upaya pencegahan/penularan dan pengendalian HAIs. Berbagai upaya sering

dilakukan untuk menurunkan angka HAIs yaitu dengan pengendalian infeksi yang

harus diterapkan dalam pelayanan kesehatan kepada semua pasien setiap waktu, Salah

satunya dengan meningkatkan kegiatan supervisi. Menurut peneliti dan berbagai

sumber menyebutkan Faktor yang mempengaruhi antara lain faktor internal (lama

kerja, pengetahuan, pelatihan) dan eksternal (fasilitas, pengaruh teman sejawat) yang

dapat mempengaruhi penerapan universal precaution terhadap resiko Health Care

Associate Infection (HAIs)/infeksi nosokomial

 3

2. Justifikasi penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat
nya untuk penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)-
Standar 2/A (Adil)
Penelitian ini diharapkan dapat menjadi acuan dasar terhadap institusi
pelayanan kesehatan dalam penerapan Universal Precaution Dalam Pencegahan
Resiko Health Care Associate Infection, perawat juga dapat menerapkan hasil
penelitian ini secara mandiri sehingga dapat mengurangi angka kejadian HAIS atau
infeksi nosokomial di ruangan tersebut.
Isyu Etik yang mungkin dihadapi
1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya (p4) – sesuaikan dengan 7 butir standar kelaikan
etik (S) dan G berapa
Dari penelitian saya kemungkinan yang menjadi isyu etik adalah menyita
waktu perawat dengan pengisian kuisioner yang diberikan oleh peneliti. Solusi
untuk mengatasi masalah ini peneliti mencari waktu senggang perawat agar tidak
menghambat kerja perawat saat bertugas.
C. Ringkasan Daftar Pustaka
1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang
belum dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi
penelitian yang sudah dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan.
Maksimum 1 hal (p5)- G 4
Penelitian (Nana Noviana, 2017) tentang Universal Precaution : Pemahaman Tenaga
Kesehatan Terhadap Pencegahan HIV/AIDS menyatakan rendahnya pemahaman
tenaga kesehatan mengenai universal precaution menyebabkan rendahnya
kepatuhan petugas kesehatan dalam melaksanakan protokol universal precaution.
Dan menyimpulkan bahwa pemahaman tenaga kesehatan mengenai Universal
Precaution yang masih sangat kurang sehingga keputusan petugas kesehatan dalam
melaksanakan protokol Universal Precaution juga rendah. Penelitian ini juga
mengobservasi tindakan perawat apakah melakukan Universal Precaution atau
tidak yang menyebabkan terjadinya angka infeksi nosokomial yang tinggi. Dalam
penelitian (Agnes Silvina, 2018) tentang faktor-faktor yang mempengaruhi
pencegahan infeksi nosokomial di ruang icu dan rawat inap lantai 3 rsu sari mutiara
medan menerangkan bahwa Hal ini menunjukkan pengetahuan perawat sangat
penting diperhatikan dalam upaya pencegahan infeksi nosokomial atau keadaan
yang memungkinkan dan berpotensi terhadap terjadinya infeksi nosokomial, karena
infeksi nosokomial merupakan jenis infeksi yang berasal dari lingkungan rumah
sakit sebagai akibat perilaku perawat atau tenaga medis yang berisiko seperti tidak
menggunakan sarung tangan yang streril atau kondisi lingkungan rumah sakit yang
berisiko infeksi nosokomial.
 4

D. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian (p8) lihat G-2
RSUD Dr. R. Soedarsono kota Pasuruan merupakan instalasi pemerintahan
yang mempunyai tugas melaksanakan pelayanan kesehatan paripurna, pendidikan
dan pelatihan, penelitian dan pengembangan penampis teknologi bidang kesehatan.
RSUD ini bertempat di Jl. Dr Wahidin Sudirohusodo No.1-4 Pasuruan, Kota
Pasuruan, Jawa timur. Penelitian akan dilakukan di ruang interna II. Ruangan ini
merupakan ruang rawat inap penyakit dalam dengan keseluruhan jumlah 61 bed.
2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan
penelitian
Fasilitas ketersediaan alat dan bahan untuk penelitian sudah sangat
memadai seperti tempat cuci tangan, sampah medis dan non medis, tempat linen
tempat jarum.
3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian
Kota Pasuruan yang mempunyai luas ±35,29 km² dihuni oleh penduduk
sebanyak 196.202 jiwa dan 50.392 rumah tangga dengan tingkat kepadatan
penduduk rata-rata 5.560 jiwa/km² pada tahun 2016. Kot Pasuruan mayoritas
berpenduduk golongan muda.kota Pasuruan didominasi oleh kelompok usia
produktif yaitu 15-44 tahun dan 45-64 tahun. Situasi derajat kesehatan di Kota
Pasuruan digambarkan dnegan 3 indikator pembangunan keshatan yaitu, angka
kematian (mortalitas), angka kesakitan (morbiditas) dan status gizi masyarakat.
Pada tahun 2016 jumah kelahiran hidup riil di Kota Pasuruan sebanyak 3.252
dengan rincian laki-laki sebanyak 1.632 jiwa dan perempuan sebanyak 1.620 jiwa,
sedangkan jumlah lahir mati sebanyak 20 jiwa dengan rincian laki-laki sebanyak 2
jiwa dan perempuan sebanyak 8 jiwa. Sehingga angka lahir mati per 1.000 kelahiran
adalah 6,1 per 1.000 kelahiran hidup. Angka kesakitan (morbiditas ) pada penduduk
berasal dari community based data yang diperoleh melalui pengamatan (survailens),
terutama yang diperoleh dari fasilitas pelayanan kesehatan melalui system
pencatatan dan pelaporan rutin secara insidentil. Sementara untuk kodisi penyakit
asma mencapai 837 jiwa pada tahun 2018.
 5

E. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian
(p11)
Tujuan Umum: Mengetahui informasi tentang pengaruh faktor internal dan
eksternal terhadap penerapan Universal Precautions dalam pencegahan resiko HAIs
oleh perawat di ruang interna 2 RSUD Dr R Soedarsono Pasuruan.
Tujuan Khusus:
a. Mengidentifikasi faktor internal terhadap penerapan Universal Precautions
dalam pencegahan resiko HAIs oleh perawat di ruang Interna 2 RSUD Dr R
Soedarsono Pasuruan.
b. Mengidentifikasi faktor eksternal terhadap penerapan Universal Precautions
dalam pencegahan resiko HAIs oleh perawat di ruang Interna 2 RSUD Dr R
Soedarsono Pasuruan.
c. Menganalisis pengaruh faktor internal dan eksternal terhadap penerapan
Universal Precautions dalam pencegahan resiko HAIs oleh perawat di ruang
Interna 2 RSUD Dr R Soedarsono Pasuruan.

Hipotesa
Faktor internal
H0 : Tidak ada pengaruh Faktor Internal pada Penerapan Universal Pre Caution
Dalam Pencegahan Resiko Health Care Associate Infection oleh perawat di
Ruang Interna 2 RSUD Dr. R Soedarsono Pasuruan
H1 : Ada pengaruh Faktor Internal pada Penerapan Universal Pre Caution Dalam
Pencegahan Resiko Health Care Associate Infection oleh perawat di Ruang
Interna 2 RSUD Dr. R Soedarsono Pasuruan
Faktor eksternal
H0 : Tidak ada pengaruh Faktor Eksternal pada Penerapan Universal Pre Caution
Dalam Pencegahan Resiko Health Care Associate Infection oleh perawat di
Ruang Interna 2 RSUD Dr. R Soedarsono Pasuruan
H1 : Ada pengaruh Faktor Eksternal pada Penerapan Universal Pre Caution Dalam
Pencegahan Resiko Health Care Associate Infection oleh perawat di Ruang
Interna 2 RSUD Dr. R Soedarsono Pasuruan
 6

Variabel Independent:
faktor internal (Lama kerja, Pengetahuan, Pelatihan) dan faktor eksternal (Fasilitas,
Pengaruh teman sejawat)
Variabel Dependen:
Health care Asociate Infection (HAIs)

2. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12)

Penelitian ini menggunakan desain analitik correlation dengan jenis
rancangan case control. Metode Analitik Correlation adalah metode penelitian yang
mengkaji hubungan antara variabel satu dengan variabel yang lain serta
mempunyai tujuan untuk mengungkapkan hubungan korelatif antar variabel
tersebut. Subyek penelitian ini hanya ada satu kelompok yaitu perawat ruang
interna 2 RSUD Pasuruan , yaitu kelompok kasus. Kelompok kasus dilakukan
pengkajian retrospektif untuk melihat faktor resiko yang mengakibatkan terjadinya
efek (penyakit) pada kelompok kasus. Faktor resiko yang didapat yaitu terdapat
HAIs dan pencegahannya seperti memaksimalkan penggunaan APD.

3. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen ditentukan
secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah blinded atau
terbuka. (Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)
Teknik Sampling yang digunakan adalah menggunakan teknik Non-Probability
Sampling yaitu teknik pengambilan sampel yang tidak memberi peluang atau
kesempatan sama bagi setiap unsur atau anggota populasi untuk dipilih menjadi
sampel. Cara pengambilan sampel pada penelitian ini secara Sampling Jenuh/Total
Sampling yaitu teknik penentuan sampel bila semua anggota populasi digunakan
sebagai sampel. Hal ini dilakukan jika jumlah populasi relatif kecil

F. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana
penentuannya secara statistik (p13)
Populasi dalam penelitian ini berjumlah 36 orang, dan sampel nya 36 orang
menggunakan total sampling karena jumlah populasi kurang dari 100.
2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (Guideline 3) (p12)
Kriteria Inklusi :
 7

a. Bersedia menjadi responden penelitian dan telah menandatangani Informed

Consent
b. Perawat Interna 2 yang bersedia menjadi responden
Kriteria Eksklusi :
Kriteria eksklusi adalah kriteria atau ciri-ciri anggota populasi yag tidak dapat
diambil sebagai sampel (Notoadmodjo, 2010). Kriteria eksklusi dari penelitian ini
adalah sebagai berikut:
a. Perawat tidak berkenan menjadi responden
b. Pada saat proses penelitian sedang berlangsung tiba-tiba membatalkan karena
suatu hal tertentu
3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang
tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan,
serta langkah langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi Risiko (Guidelines 15,
16 and 17) (p15)
Melaksanakan informed consent dan tindakan pada responden

G. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk
rute administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan
(investigasi dan komparator (p17)
Tahap Persiapan
a. Peneliti menemui kepala bidang diklit RSUD Pasuruan untuk menyerahkan
surat perijinan penelitian. Peneliti mengajukan surat permohonan ijin
penelitian dari Direktur Poltekkes Kemenkes Malang yang ditujukan ke Badan
Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Pasuruan dan Dinas Kesehatan
Kabupaten Pasuruan.
b. Badan Kesatuan bangsa dan Politik Kabupaten Pasuruan mengeluarkan surat
rekomendasi peneliti kepada Direktur RSUD Pasuruan, tembusan kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan dan Direktur Poltekkes Kemenkes
Malang.
c. Melakukan Survey Pendahuluan ke PPI RSUD Pasuruan untuk mencari data
infeksi nosokomial.
 8

d. Peneliti menemukan subyek penelitian yaitu perawat di ruang Interna 2 RSUD

Pasuruan.
Tahap Pelaksanaan
a. Setelah mendapat ijin, peneliti berkolaborasi dengan kepala ruangan untuk
melaksanakan penelitian danb mensosialisasikan maksud dan tujuan penelitian.
b. Peneliti menentukan subyek penelitian, yaitu Seluruh perawat ruang interna 2
RSUD Dr. R Soedarsono Pasuruan yang berjumlah 36 orang yang memenuhi
kriteria inklusi untuk meminimakan dan mengontrol confounding factor yang
dapat mempengaruhi hasil penelitian.
c. Peneliti memperkenalkan diri kepada responden. Menjelaskan tujuan dan
prosedur penelitian dan meminta kesediaan perawat yang sesuai kriteria
inklusi untuk menjadi responden dalam penelitian. Bagi responden yang
bersedia maka mengisi lembar persetujuan (Informed Consent).
d. Peneliti memberikan kuisioner dan mempersilahkan responden mengisi
karakteristik sesuai dengan keadaan saat ini.
 Dalam memberikan kuisioner kepada perawat, peneliti melihat jadwal

dinas perawat.

 Peneliti mengambil data dengan cara mendatangi perawat sesuai jadwal

yang telah dibuat berdasarkan jadwal kerja responden, dan peneliti datang

sewaktu-waktu menyesuaikan dengan kedatangan perawat yang

berhalangan pada hari yang telah ditentukan.

e. Mempersilahkan responden untuk mengisi kuisioner yang telah ditentukan

 Kuisioner diberikan pada saat waktu senggang agar tidak mengganggu

perawat saat bekerja

 Memberikan arahan kepada responden untuk pengisian kuisioner dengan

memberikan tanda () pada kolom ya atau tidak.

f. Melakukan observasi dengan cara membuat jadwal berapakah perawat yang

diobservasi dalam satu hari dengan cara :

 9

 Meminta ijin terlebih dahulu untuk melakukan observasi tindakan seperti

cuci tangan, memakai APD, dekontaminasi alat, pengelolaan aat tajam, dan

limbah kepada perawat yang bersangkutan.

 Peneliti memberikan tanda () pada kolom observasi yang telah disediakan

sesuai dengan tindakan yang dilakukan.

 Peneliti mengobservasi tindakan perawat minimal 3 kali untuk satu orang

perawat dan dalam waktu yang tidak ditentukan sesuai dengan situasi dan

kondisi.

g. Peneliti mencatat dan mengolah data yang sudah didapat dan tetap menjaga

kerahasiaan identitas responden.

h. Melakukan coding data dan Tabulasi data dengan memasukkan hasil kuisioner

dan hasil observasi pada rumus yang telah ditentukan.

i. Melakukan uji statistik menggunakan Uji Spearman.

4. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi

selama penelitian
(p 4 and 5) (p18)
Penenlitian ini dihentikan jika responden tidak ingin menjadi responden (tidak
menyetujui inform consent)

5. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau

menjadi kontraindikasi, selama penelitian (p 6) (p19)
Tidak Relevan

6. test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)
Tidak relevan
 10

H. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran
respon teraputik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran),
prosedur follow-up, dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan
tingkat kepatuhan subyek yang menerima treatmen (lihat lampiran) (p17)

LEMBAR OBSERVASI TINDAKAN

Lembar Observasi
Pengaruh Faktor Internal Dan Eksternal Terhadap Penerapan Universal Precaution Dalam
Pencegahan Resiko Health Care Associate Infection Oleh Perawat Di Ruang Interna 2 RSUD
Dr. R Soedarsono Pasuruan

No Responden :
Nama :
Umur :
Tingkat pendidikan :
Ruangan :

No Indikator Tindakan Ya Tidak

□ Air Bersih Mengalir
□ Sabun Cair
□ Lap Kering/Tissue
□ Petugas tampak
mencuci tangan
□ Petugas tampak
mengeringkan
1 Cuci Tangan tangan
□ Melepas sarung
tangan setelah
kontak dengan
pasien
Catatan :

□ Sarung tangan
bersih
2 Alat Pelindung Diri □ Sarung tangan steril
□ Masker
□ Gaun/Skort
 11

□ Pelindung wajah
□ Pelindung kaki
□ Penutup kepala
Catatan :

□ Larutan Klorin 0,5%

□ Wadah plastik
□ Alat direndam
dalam klorin 10
menit
3 Dekontaminasi Alat □ Alat steril disimpan
dalam wadah kering
dan bersih
Catatan :

□ Wadah tahan
tusukan
□ Isi wadah kurang ¾
penuh
□ Tidak ada bagian
tajam yang keluar
4 Pengelolaan Alat Tajam □ Jarum tidak
disarungkan
□ Penyarungan satu
tangan
Catatan :

□ Sampah dipisahkan
sesuai jenis
□ Tidak ada sampah
5 Limbah terkontaminasi
Catatan :

I. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis,
atau, dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan,
dan kapan penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) (p22)
Subyek dalam penelitian kali ini diberhentikan bila responden menolak untuk
dijadikan sebuah subyek penelitian.
 12

J. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat

penanganan komplikasi (Guideline 4 dan 23)
 (p23)

Tidak relevan
2. Risiko- risiko yang diketahui dari adverse events, termasuk Risiko yang terkait
dengan masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau
terhadap prosudur yang akan diuji cobakan (Guideline 4) (p24)
Pada penelitian ini ada beberapa kemungkinan resiko yang akan dihadapi, yaitu
perawat merasa terganggu terganggu.

K. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detil bila ada Risiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,
2. Adanya asuransi,
3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)
Tidak relevan

L. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (Guideline 4)
(p25)
a. Bagi Penulis
Menjadikan pengalaman belajar dan menambah ilmu pengetahuan yang

bermanfaat dalam praktik keperawatan yang lebih baik tentang infeksi

nosokomial dan upaya pencegahannya.

b. Bagi Institusi Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Dengan adanya penelitian ini diharapkan hasil yang diperoleh peneliti dapat

digunakan untuk upaya meminimalisir angka kejadian HAIs pada perawat,

pasien, maupun keluarga pasien dan meningkatkan pemantauan pelaksanaan

Universal Precaution di Rumah Sakit.

 13

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan

dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)
 (p26)

Perawat dapat menggunakan hasil penelitian ini secara mandiri sehingga dapat
mengurangi angka kejadian infeksi nosokomial yang ditemukan sebelumnya.

M. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang
signifikan,
3. modalitas yang tersedia,
4. pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang
akan membayar,
5. berapa lama (Guideline 6)
Tidak Relevan

N. Informed Consent (Naskah PSP dan Informed Consent dilampiran 01 B dan

01 C)
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosudur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek,
termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (Guideline

9)
 (p30)

LEMBAR INFORMASI

Kepada Yth Bapak/Ibu

Di tempat
Bapak/Ibu yang saya hormati,
Saya Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Jurusan Keperawatan
Program Studi S.Tr Keperawatan Lawang:
Nama : Angger Rangga Santika
NIM : 1601470041
Saat ini saya sedang menyelesaikan tugas akhir, oleh karena itu mohon kiranya
kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden pada penelitian saya.
 14

Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui Pengaruh Faktor Internal Dan Eksternal
Terhadap Penerapan Universal Precaution Dalam Pencegahan Resiko Health Care
Associate Infection Oleh Perawat Di Ruang Interna 2 RSUD Dr. R Soedarsono Pasuruan.
Saya sebagai peneliti mohon bantuan serta ketersediaan Bapak/Ibu untuk menjadi
responden dalam penelitian saya ini.
Hasil penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat, untuk itu pengisian lembar
kuisioner sesuai dengan apa yang dirasakan Bapak/Ibu. Jawaban yang diberikan hanya
akan digunakan untuk keperluan penelitian dan kerahasiaan identitas Bapak/Ibu akan
kami jamin.
Demikian permohonan saya atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Lawang, .........................2019
Peneliti

Angger Rangga Santika

NIM. 1601470041

INFORMED CONSENT
(Lembar Persetujuan Menjadi Responden)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................

Umur : ........................................................................

Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti tentang tujuan dari penelitian ini
dengan judul “Pengaruh Faktor Internal Dan Eksternal Terhadap Penerapan Universal
Precaution Dalam Pencegahan Resiko Health Care Associate Infection Oleh Perawat Di
Ruang Interna 2 RSUD Dr. R Soedarsono Pasuruan” dengan ini saya menyatakan
 15

(bersedia/tidak bersedia*) menjadi responden untuk membantu dan berperan serta

dalam kelancaran penelitian.
Demikian surat pernyataan ini, saya percayakan pada peneliti bahwa semua
informasi yang telah diperoleh dalam penelitian ini akan dijamin kerahasiaannya.
*)Coret yang tidak perlu

Lawang, .......................2019
Responden

( ......................................)

6. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan

kesehatan anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19)
 (p29)

Tidak relevan

O. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed

consent (Guidelines 16 and 17)


Tidak, harus subyek penelitian sendiri.

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent

tapi belum cukup umur(Guidelines 16 and 17)


Tidak relevan

P. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti

uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)


Bujukan yang peneliti lakukan yaitu dengan Bina Hubungan Saling Percaya (BHSP)
dimulai dari sebelum penelitian dan selesai penelitian diberikan reward.
 16

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan
bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama,
yang bisa mempengaruhi keberlansungan keterlibatan subyek dalam penelitian
(Guideline 9) (p33)
Peneliti
3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan
(p34)
Informasi hasil penelitian diinformasikan pada responden saat setelah dilakukan
pengukuran hasil penelitian dengan diberikan beberapa penjelasan yang relevan
dengan proses yang telah dilalui responden selama pemberian serangkaian
intervensi.

Q. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga

privasi dan kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16) 


Proses yang dilakukan adalah dengan membina hubungan saling percaya antara
peneliti dan pasien serta keluarga, menjelaskan secara jelas prosedur yang akan
dilakukan, tujuan serta manfatnya bagi pasien dan menjaga kerahasiaan identitas
pasien.
2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi
orang, termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik
pada keluarga kecuali atas izin dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and 24)
(p 35)
Tidak ada tes genetik apapun
3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di mana
di simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi

(Guidelines 11 and 12) ( p36)


Nama responden hanya akan menggunakan inisial dan pengkodeannya

menggunakan angka A1,A2 dst.
4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis
(p37)
Data karakteristik hanya digunakan pada waktu penelitian, selebihnya tidak.
 17

R. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana analisa
interim bila diperlukan, dan kreteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi

penghentian prematur keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2); 


Analisis data yang digunakan dalam penelitian ini adalah analisis univariat yang
terdiri dari distribusi frekuensi dan presentase data yaitu faktor internal (Lama
kerja, Pengetahuan, Pelatihan) dan faktor eksternal (Fasilitas, Pengaruh teman
sejawat) dan analisis bivariat yaitu Health Care Associate Infection (HAIs), dengan
uji Spearman. Skala data yang digunakan adalah ordinal

S. Monitor Keamanan
1. Rencana rencana untuk memonitor keberlansungan keamanan obat atau intervensi
lain yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan

komite independen untuk data dan safety monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7); 


Tidak Relevan

T. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa
mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan
pada komite lembaga tentang adanya conflict of interest; komite
mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian mengkomunikasikan pada
para peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang harus dilakukan (Guideline
25) (p42)
Tidak Relevan

U. Manfaat Sosial


1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi yang
dilakukan sponsor untuk capacity building untuk review ilmiah dan etika dan untuk
riset riset kesehatan di negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity
building adalah agar sesuai nilai dan harapan para partisipan dan komunitas tempat

penelitian (Guideline 8) (p43)


 18

Penelitian ini dilakukan untuk mengurangi angka kejadian HAIS/infeksi nosokomial.

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi
rencana pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan
untuk aktivitas aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang
sudah dan yang akan dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa
masyarakat dengan jelas terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama
riset, untuk memastikan bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan
diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan
protokol atau dokumen ini (Guideline 7) (p44)
Dalam penelitian ini, peneliti melibatkan responden perawat raung interna 2 RSUD
Dr R Soedarsono Pasuruan. Namun jika ada subyek yang menolak maka tidak harus
dipaksakan. Hal yang sudah dilakukan adalah Studi pendahuluan bahwa di ruang
interna 2 ditemukan angka HAIs untuk plebitis 7,83‰ dan Infeksi Luka Operasi
(ILO) 4,92%, angka ini terbilang tinggi, dari indikator nilai rujukan yang diperoleh
pada kemenkes 2017 menyebutkan bahwa target capaian suatu ruumah sakit untuk
plebitis 1‰ dan ilo 2%. maka peneliti mengambil semua subyek yang memenuhi
kriteria inklusi. Sementara hal-hal yang akan dilakukan adalah mengurus segala
administrasi dari keperluan pengambilan data penelitian yang selanjutnya sebagai
dasar izin mengambil data di RSUD Dr R Soedarsono Pasuruan.

V. Hak atas Data


1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak
publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada

para PI draft laporan hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1,S7); 


Tidak Relevan

W. Publikasi


Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seoerti epidemiology, generik, sosiologi)
yang bisa beRisiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga,
etnik tertentu, dan meminimalisir Risiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil
 19

hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan

kemulyaan mereka (Guideline 4) (p47)
Dalam penelitian ini, publikasi akan dilakukan seizin dari responden, jika disetujui
maka peneliti akan mempublikasikan dengan memberikan kode terkait identitas
responden.

Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan
melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (Guideline 24) (p46)
Bila hasil riset negatif, akan melaporkan ke kepala RSUD Dr R Soedarsono Pasuruan
dan mendiskusikan terkait publikasi yang akan dilakukan.

X. Pendanaan (Rincian Dana dilampiran 01 D)

Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial sponsor
pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan, bila ada, pada

komunitas (Guideline 25) (B, S2); 
 (p41)

1. Biaya peralatan penelitian sbb :

a. Bolpoin 1 pack : Rp 12.000
b. Map 5 buah : @2.000 x 5 : Rp 10.000
c. Transportasi : Rp. 25.000
d. Penggandaan kuesioner dan lembar observasi : Rp. 100.000
e. Reward responden : Rp. 100.000
f. Cetak proposal penelitian : Rp. 200.000
g. Cetak Hasil penelitian : Rp. 200.000
2. Biaya tak terduga : Rp. 100.000
Total biaya penelitian : RP 747.000

Y. Komitmen Etik
2. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini
akan dipatuhi (p6)
Saya menyatakan selaku peneliti utama bahwa saya akan mematuhi segala prinsip-
prinsip etik sesuai dengan penelitian saya yang sebagaimana telah saya tuangkan
dalam protokol ini.
 20

3. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi
dengan judul da tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik(p7)
Belum ada riwayat usulan review protokol etik sebelumnya.
4. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai
policy sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan (p48)
Saya selaku peneliti utama menyatakan bahwa bila terdapat bukti adanya
pemalsuan data, saya siap bertanggung jawab dan menerima segala konsekuensi.

_
Tanda tangan Peneliti Utama
Lawang, 7 November 2019

(Angger Rangga Santika)

1601470041

Z. Daftar Pustaka

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol 
 (p40)

* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016

DAFTAR PUSTAKA

Angga L, I., Prenggono, M. D. dan Budiarti, L. Y. (2015) “Identifikasi Jenis Bakteri Kontaminan
Pada Tangan Perawat Di Bangsal Penyakit Dalam Rsud Ulin Banjarmasin Periode Juni-
Agustus 2014,” Berkala Kedokteran, 11(1), hal. 11–18.

Baharutan, A., Rares, F. E. S. dan Soeliongan, S. (2015) “Pola Bakteri Penyebab Infeksi
Nosokomial Pada Ruang Perawatan Intensif Anak Di Blu Rsup Prof. Dr. R. D. Kandou
Manado,” Jurnal e-Biomedik, 3(1). Tersedia pada:
https://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/ebiomedik/article/view/7417 (Diakses: 26 Juni 2019).

Marwoto Bady, A., Kusnanto, H. dan Handono, D. (2007) “Working Paper Series No. 8 Juli
2007, First Draft Analisis Kinerja Perawat Dalam Pengendalian Infeksi Nosokomial Di Irna
I Rsup Dr. Sardjito,” (8). Tersedia pada: http://lrc-kmpk.ugm.ac.id.
 21

Noviana, N. (2017) “Universal Precaution: Understanding Health Workers Against HIV/AIDS

Prevention,” Jurnal Kesehatan Reproduksi, 8(2), hal. 143–151. doi:
10.22435/kespro.v8i2.4431.143-151.

Tombokan, C., Waworuntu, O. dan Buntuan, V. (2016) “Potensi Penyebaran Infeksi Nosokomial
Di Ruangan Instalasi Rawat Inap Khusus Tuberkulosis (Irina C5) Blu Rsup Prof. Dr. R. D.
Kandou Manado,” Jurnal e-Biomedik, 4(1).
Tersediapada:https://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/ebiomedik/article/view/11247 (Diakses:
26 Juni 2019).

Hapsari, A. P., Wahyuni, C. U. dan Mudjianto, D. (2018) “Knowledge of Surveillance Officers

on Identification of Healthcare-associated Infections in Surabaya,” Jurnal Berkala
Epidemiologi, 6(2), hal. 130. doi: 10.20473/jbe.v6i22018.130-138.

Rahmadiliyani, N. dan Muhlisin, A. (2008) Hubungan Antara Pengetahuan Tentang Penyakit

Dan Komplikasi Pada Penderita Diabetes Melitus Dengan Tindakan Mengontrol Kadar
Gula Darah Di Wilayah Kerja Puskesmas I Gatak Sukoharjo. Program Studi Ilmu
Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta. Tersedia
pada: https://publikasiilmiah.ums.ac.id/xmlui/handle/11617/499 (Diakses: 29 Agustus
2019).

Yazid, B. (2005) Mikosan vs meidosan., Jurnal Keperawatan Flora. Oozora Shuppan. Tersedia
pada: http://ojs.stikesflora medan.ac.id/index.php/jkpf/article/view/33/33 (Diakses: 29
Agustus 2019).

Dahlan, M.S. 2015. Statistik Untuk Kedokteran dan Kesehatan : Deskriptif, Bivariat, dan
Multivariat Dilengkapi Aplikasi Menggunakan SPSS. Jakarta Pusat: Epidemiologi
Indonesia.

Notoatmodjo, S. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: PT Asdi Mahasatya.

Sugiyono. 2016. Metodologi Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D. Bandung:

ALFABETA, cv.

Setiadi. 2007. Konsep & Penulisan Riset keperawatan. Yogyakarta: Graha Ilmu.

Darmadi. 2008. Infeksi Nosokomial: Problematika dan pengendaliannya. Jakarta: Salemba

medika.

Mandal, B.K, dkk. 2008. Lecture Notes: Penyakit Infeksi Edisi keenam. Jakarta: Erlangga.

Septiari, B.B. 2012. Infeksi Nosokomial. Yogyakarta: Nuha Medika.

Nursalam. 2017. Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan: Pendekatan Praktis edisi keempat.
Jakarta: Salemba medika.

Kemenkes. 2017. PPI: Fasilitas Pelayanan Pencabutan. Jakarta.

Setiadi. 2013. Konsep & Penulisan Riset keperawatan. Yogyakarta: Graha Ilmu.
 22

WHO. 2008. Guidelinee On Hand Hygiene In Health Care

Asang, F. 2012. Membangun Sumberdaya Manusia Berkualitas. Surabaya: Brilian Internasional.

AB. Lampiran

1. FORM 01.A CV Peneliti Utama dan Anggota/Pembimbing

CURRICULUM VITAE

JUDUL PENELITIAN :

PENGARUH FAKTOR INTERNAL DAN EKSTERNAL TERHADAP PENERAPAN

UNIVERSAL PRECAUTION DALAM PENCEGAHAN RESIKO HEALTH CARE
ASSOCIATE INFECTION OLEH PERAWAT DI RUANG INTERNA 2 RSUD DR. R
SOEDARSONO PASURUAN

DATA PENELITI :

NO. Nama lengkap Tempat Nama No Telpon/HP/

Peneliti & Institusi dan Fax/Email pendidikan
Beserta alamat /
Gelar Tanggal
lahir Pekerjaan
1. Angger Rangga Malang, Politeknik 08121549495/ Mahasiswa
Santika 24 Mei Kesehatan angger.rangga12@gmai keperawata
1998 Malang l.com n

FORM 01. B Contoh Naskah

 23

PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN

(PSP)
Lampiran 1
LEMBAR INFORMASI

Kepada Yth Bapak/Ibu

Di tempat
Bapak/Ibu yang saya hormati,
Saya Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang Jurusan Keperawatan
Program Studi S.Tr Keperawatan Lawang:
Nama : Angger Rangga Santika
NIM : 1601470041
Saat ini saya sedang menyelesaikan tugas akhir, oleh karena itu mohon kiranya
kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden pada penelitian saya.
Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui Pengaruh Faktor Internal Dan Eksternal
Terhadap Penerapan Universal Precaution Dalam Pencegahan Resiko Health Care
Associate Infection Oleh Perawat Di Ruang Interna 2 RSUD Dr. R Soedarsono Pasuruan.
Saya sebagai peneliti mohon bantuan serta ketersediaan Bapak/Ibu untuk menjadi
responden dalam penelitian saya ini.
Hasil penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat, untuk itu pengisian lembar
kuisioner sesuai dengan apa yang dirasakan Bapak/Ibu. Jawaban yang diberikan hanya
akan digunakan untuk keperluan penelitian dan kerahasiaan identitas Bapak/Ibu akan
kami jamin.
Demikian permohonan saya atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Lawang, .........................2019
Peneliti

Angger Rangga Santika

NIM. 1601470041

FORM 01. C Contoh Naskah

Lampiran 2
 24

INFORMED CONSENT
(Lembar Persetujuan Menjadi Responden)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................

Umur : ........................................................................

Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti tentang tujuan dari penelitian ini
dengan judul “Pengaruh Faktor Internal Dan Eksternal Terhadap Penerapan Universal
Precaution Dalam Pencegahan Resiko Health Care Associate Infection Oleh Perawat Di
Ruang Interna 2 RSUD Dr. R Soedarsono Pasuruan” dengan ini saya menyatakan
(bersedia/tidak bersedia*) menjadi responden untuk membantu dan berperan serta
dalam kelancaran penelitian.
Demikian surat pernyataan ini, saya percayakan pada peneliti bahwa semua
informasi yang telah diperoleh dalam penelitian ini akan dijamin kerahasiaannya.
*)Coret yang tidak perlu

Lawang, .......................2019
Responden

( ......................................)

FORM 01.D
RENCANA ANGGARAN BIAYA PENELITIAN ( Disesuaikan dengan yang ada dalam
proposal/RAB )

1. Biaya Pengiriman EC = Rp. 250.000

2. Peralatan Penelitian
 25

a. Tensi meter : Rp. 150.000

b. Headset : Rp. 100.000
c. Transportasi : Rp. 25.000
d.Penggandaan kuesioner dan lembar observasi : Rp. 100.000
e. Reward responden : Rp. 100.000
f. Cetak proposal penelitian : Rp. 200.000
g. Cetak Hasil penelitian : Rp. 200.000
h. Mp3 player : 100.000
2. Biaya tak terduga : Rp. 100.000
Total biaya penelitian : RP 1.325.000

Form 01. E Formulir/ Questionnaire/ Instrument yang di gunakan pada Penelitian

Dilampirkan di sini

KUESIONER KARAKTERISTIK RESPONDEN

Pengaruh Faktor Internal Dan Eksternal Terhadap Penerapan Universal Precaution Dalam
Pencegahan Resiko Health Care Associate Infection Oleh Perawat Di Ruang Interna 2 RSUD Dr.
R Soedarsono Pasuruan

No Responden :
Nama :
Umur :
Tingkat pendidikan :
Ruangan :
1. Pilihlah salah satu jawaban dan berilah tanda silang (x) atau centang () pada kolom

yang tersedia sesuai dengan penilaian anda.

2. Alternatif jawaban dalam kuisioner ini adalah :

Ya

Tidak

Internal
 26

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
Pengetahuan
Infeksi nosokomial disebabkan oleh
1
bakteri/mikroorganisme
Daya tahan tubuh yang rendah merupakan salah satu
2
penyebab terjadinya HAIs
Infeksi nosokomial dapat ditularkan melalui keluarga
3
pasien
4 HAIs didapatkan dari luar Rumah Sakit
5 Alat medis dapat menularkan HAIs
6 Penyebaran HAIs bisa melalui udara
Pengamatan yang sistematis untuk mengetahui penyebaran
7
suatu penyakit disebut kewaspadaan standar
Pendekatan yang fokus pada tujuan untuk melindungi
8 pasien dan petugas kesehatan dari semua cairan lendir dan
tubuh adalah kewaspadaan standar
Pelatihan
1 Pernahkah anda mengikuti pelatihan tentang HAIs
Materi yang diperoleh tentang Universal Precautions (cuci
2 tangan, APD,dekontaminasi alat , pengelolaan alat tajam,
limbah) sesuai dengan yg diterapkan di tempat kerja
Pelatihan yang diikuti sangat membantu dalam
menerapkan Universal Precautions (cuci tangan,
3
APD,dekontaminasi alat , pengelolaan alat tajam, limbah)
di tempat kerja
Ada perbedaan sebelum dan sesudah mengikuti pelatihan
tentang Universal Precautions(cuci tangan,
4
APD,dekontaminasi alat , pengelolaan alat tajam, limbah)
pada pekerjaan anda
Menerapkan hasil pelatihan tentang HAIs pada pekerjaan
5
saat ini
 27

Eksternal

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
Fasilitas
Fasilitas yang disediakan sudah menunjang upaya penerapan
1 Universal Precautions (cuci tangan, APD,dekontaminasi alat ,
pengelolaan alat tajam, limbah)
Fasilitas yang tersedia sering digunakan dalam menunjang
2 Universal Precautions (cuci tangan, APD,dekontaminasi alat ,
pengelolaan alat tajam, limbah)
3 Fasilitas selama ini dirawat sesuai standar
Pengaruh Teman Sejawat
Teman sejawat mengajak anda dalam penerapan Universal
1 Precautions (cuci tangan, APD,dekontaminasi alat , pengelolaan
alat tajam, limbah)
Anda diingatkan teman sejawat apabila tidak melakukan
2 tindakan penerapan Universal Precautions (cuci tangan,
APD,dekontaminasi alat , pengelolaan alat tajam, limbah)
Teman sejawat anda melakukan penerapan Universal
3 Precautions (cuci tangan, APD,dekontaminasi alat , pengelolaan
alat tajam, limbah)
Teman sejawat menasehati Anda jika Anda tidak melakukan
4 Universal Precautions (cuci tangan, APD,dekontaminasi alat ,
pengelolaan alat tajam, limbah)
 Lembar Observasi

Tangal
NO Nama Perawat
Observasi 1 Observasi 2 Observasi 3

10