PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Nama Mahasiswa : Gilang Ramadhan

NPM : 220210190006

Tgl Pengkajian : 4 Oktober 2021

Tempat/Ruang rawat :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama/Jenis Kelamin : Nurohman/L Umur : 29 Tahun

Tanggal masuk RS : 4 Oktober 2021 No CM :

Alamat : Guwa Kidul Pendidikan : SMA

Status perkawinan : Belum Kawin Pekerjaan : Wiraswasta

Sumber data : Wawancara Suku : Jawa

Bentuk tubuh : Ideal

II. MASALAH PSIKOLOGIS YANG DIKELUHKAN

Klien datang dengan keluhan susah tidur yang sudah dirasakan selama satu tahun terakhir,
terkadang klien juga merasakan sakit kepala, asam lambungnya naik, dada sesak, dan nafsu makan
berkurang. Klien mengatakan banyak beban yang menghantam pikiran, kadang merasa happy
kadang merasa sedih.
 III. FAKTOR PREDISPOSISI
(Kepribadian, genetik, pola asuh, tumbuh kembang, trauma, pengalaman, dll)

Klien termasuk tipe orang yang tertutup namun tidak merasa dirinya tidak berharga walaupun ia
berasal dari keluarga yang bermasalah. Kedua orang tua klien berpisah saat klien masih kecil,
sehingga klien kurang mendapat perhatian dari kedua orang tuanya. Klien dulunya seorang
pecandu alcohol, karena melihat kebiasaan ayahnya yang meminum minuman keras di rumah. Saat
masih sekolah, klien juga pernah melihat pelecehan seksual yang dilakukan oleh temanya kepada
orang lain. Klien jarang mengobrol dengan keluarga, dan hanya berbicara seperlunya.

Klien pernah mengalami kekerasan fisik yang dilakukan oleh pacarnya sendiri beberapa tahun
yang lalu. Klien merasa takut bila melihat orang yang marah-marah di sekitarnya. Klien pernah
mengalami kegagalan, perpisahan dan kehilangan tetapi tidak pernah mengalami penolakan dari
lingkungan sekitar.

Klien dan keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit gangguan jiwa.

IV. FAKTOR PRESIPITASI

Kekerasan fisik yang dilakukan oleh teman (mantan pacar), klien selalu menghindari pelaku dan
momen/tempat/hal-hal yang mengingatkan klien dengan pelaku

V. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN DAN KELUARGA

1. PERSEPSI KLIEN ATAS MASALAHNYA

Klien mengatakan bahwa masalahnya datang secara tiba-tiba dan tidak dapat diprediksi, klien
tidak tahu apa yang menyebabkan masalahnya kambuh. Klien mengatakan banyak beban yang
tiba tiba menghantam pikiran, membuat pasien seolah merasa pusing ga jelas, kadang kadang
happy kadang sedih.
2. PERSEPSI KELUARGA ATAS MASALAHNYA
Tidak terkaji

3. HARAPAN KLIEN SEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN MASALAH

Klien berharap bisa benar benar lepas dari minuman beralkohol, meskipun sekarang sudah jarang
minum lagi. Klien mengatakan harus pandai mencari teman, dan menghindari teman yang
cenderung melakukan kekerasan fisik, dan akan menjauhi orang yang suka marah-marah. Klien
mengatakan sangat membutuhkan healing teraphy agar dapat melakukan aktivitas dengan normal
kembali.

4. HARAPAN KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN MASALAH

Tidak terkaji

VI. KOPING DAN SUMBER KLIEN/KELUARGA

1. Sumber Koping klien

Klien dulu suka meminum minuman beralkohol untuk menghilangkan masalahnya, namun hal
tersebut sudah sangat jarang dilakukan, saat ini klien lebih sering pergi jalan-jalan dan cari
tempat tongkrongan untuk menghilangkan beban pikiranya.

2. koping klien dan/ keluarga terhadap masalah klien

Tidak terkaji
VII.PEMERIKSAAN FISIK

1. TD 110/90 mmHg N 98x/menit S 360C P 13x/menit

2. Berat Badan 59 Kg TB 171 Cm

3. Keluhan Fisik

Sakit kepala, asam lambung naik

3. Pemeriksaan Fisik terkait keluhan klien

VIII. KELUARGA
GENOGRAM (min 3 generasi)
 1. POLA PENGAMBILAN KEPUTUSAN DALAM KELUARGA

Dalam pengambilan keputusan di keluarga, klien mengatakan biasanya dilakukan dengan

berdiskusi

2. KOMUNIKASI DALAM KELUARG

Cenderung kurang komunikatif, lebih banyak bicara seperlunya tapi hubungan dengan
keluarga tetap berjalan dengan lancar dan baik.
__________________________________________________________________
3. POLA ASUH DALAM KELUARGA

Keluarga klien sangat mempercayakan kehidupanya pada klien tetapi tetap dengan batasan yang
sesuai dengan norma dan agama yang dianut serta berlaku di lingkungan keluarga klien
_____________________________________________________________________

IX. PSIKOSOSIAL
1. KONSEP DIRI
Citra Tubuh

Bagian tubuh yang paling klien sukai adalah bagian mata, klien mengatakan tidak ada bagian
tubuh yang tidak disukai

Identitas

Klien terlahir sebagai seorang laki-laki dan merasa sangat puas terlahir sebagai seorang laki-
laki

Peran

Klien di rumah berperan sebagai seorang anak, Keluarga tidak memberikan tuntutan apapun
sehingga tidak terjadi konflik peran baik dalam keluarga maupun masyarakat
 Ideal Diri

Klien ingin memberikan kehidupan yang terbaik untuk orang tuanya

Harga Diri

Klien mengatakan tidak ada masalah dalam berhubungan dengan keluarga dan orang lain

2. HUBUNGAN SOSIAL
Orang yang berarti

Ibu dan adiknya

Peran serta dalam kehidupan masyarakat/kelompok

Dalam masyarakat, klien sering mengikuti kegiatan gotong royong di daerah rumahnya. Klien
juga suka melakukan perkumpulan dengan teman-teman di karang taruna.

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain, klien mengatakan ia adalah tipikal
orang yang bebas dan selalu enjoy menjalankan pilihannya

3. PENDIDIKAN
Pendidikan terakhir yang dijalani klien adalah SMA
4. PEKERJAAN DAN PENGHASILAN
Klien bekerja sebagai seorang wiraswasta dan di lain sisi klien juag bekerja sebagai seorang
freelancer di bidang seni lukis dan content creator dengan rata-rata penghasilan 1-20jt/project

5. LINGKUNGAN (SEKOLAH/TEMPAT BEKERJA, RUMAH)

Klien mengatakan tidak terdapat hambatan dalam berhubungan dengan orang lain sehingga tidak
pernah terjadi konflik

6. GAYA HIDUP
Klien orang yang bebas, tidak suka terikat oleh sebuah aturan. Klien merokok sejak masih SMP,
dan minum minuman beralkohol. Klien menderita insomnia menahun, dan selalu tidur dengan
waktu yang terbalik dari orang normal.

7. BUDAYA
Klien dan keluarga berasal dari suku Jawa, dan tidak memiliki kepercayaan terkait budayanya

dengan masalah yang sedang dialami klien

8. SPIRITUAL
Nilai dan keyakinan

Nilai dan keyakinan klien tidak ada yang bertentangan dengan masalah kesehatan yang dialami
klien saat ini.

Kegiatan ibadah

Klien mengatakan bahwa dirinya cukup baik dalam melaksanakan ibadah

X. STATUS MENTAL
NO STATUS MENTAL HASIL

Klien berpenampilan rapi, pakaian yang digunakan

1 Penampilan
sesuai dengan tempatnya. Rambut klien

Klien berbicara dengan jelas dan menjawab

pertanyaan yang diberikan dengan tepat, selama
2 Pembicaraan
proses wawancara klien berbicara mengenai satu
topik dengan jelas.

Saat wawancara klien nampak tenang dalam

3 Aktivitas motoric berbicara, tidak ada gerakan yang diulang-ulang
ataupun gemetar.

Klien tidak menunjukkan ekspresi yang berlebihan

saat sedih maupun gembira. Klien terlihat senang
4 Alam perasaan
saat menceritakan pengalamannya yang
menyenangkan.

Dari hasil observasi afek yang ditunjukkan klien

5 Afek
sesuai dengan stimulus yang diberikan.

Selama proses wawancara, klien mau menjawab

pertanyaan perawat. Kontak mata klien bagus dan
6 Interaksi selama wawancara
klien menatap wajah perawat saat wawancara dan
mau menjawab pertanyaan perawat

Klien mengatakan tidak pernah mengalami

7 Persepsi
halusinasi.

Klien mengatakan tidak mengalami gangguan isi

8 Isi pikir
pikir.
NO STATUS MENTAL HASIL

Selama wawancara, pembicaraan klien singkat dan

tidak berbelit-belit, tidak diulang berkali-kali dan
9 Prose pikir
ada hubungannya antara satu kalimat dengan
kalimat lainnya dalam satu topik.

Klien menyadari bahwa dia sedang berada di

rumahnya, klien juga sadar dan mengenal dengan
10 Tingkat kesadaran siapa dia berbicara dan lingkungannya. Tingkat
kesadaran klien terhadap waktu, orang dan tempat
jelas.

Klien dapat mengingat peristiwa yang terjadi pada

dirinya baik di masa lalu maupun ini. Klien juga
ingat ketika ditanyakan apakah tadi klien sudah
11 Memori
makan atau belum. Klien tidak pernah mengalami
gangguan daya ingat baik jangka Panjang maupun
jangka pendek

Tingkat konsentrasi dan berhitung Selama

wawancara, konsentrasi klien baik dan fokus
12 Tingkat konsentrasi dan berhitung terhadap apa yang ditanyakan. Klien bependidikan
terakhir hanya sampai tingkat SMA, klien mampu
untuk menjawab hitungan sederhana.

Saat diberikan pilihan seperti apakah klien

mendahulukan kegiatan merapikan tempt tidur atau
13 Kemampuan penilaian menyapu. Klien memilih merapikan tempat tidur
terlebih dahulu karena kata klien itu juga lebih
mendesak.

14 Daya tilik diri Klien mengetahui penyakit yang dideritanya.

XI. ASPEK MEDIK
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________