Contoh Form Pasien

No. Reg : 121 3111456

DISCHARGE PLANNING Nama : Ny.N
Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal MRS : 20-11-2015 Tanggal KRS : 27-11-2015

Bagian : Bagian :

Dipulangkan dari RSUA dengan keadaan

Sembuh
Pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan Lari
Meninggal
Pindah ke RS lain

A. Kontrol :
a. Waktu : -
b. Tempat : -
B. Lanjutan keperawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift,
pengobatan, dan lain-lain
Melakukan diet teratur dan stres control sebagai pencegahan kekambuhan

C. Aturan diet/nutrisi :
Dianjurkan makan 3x sehari, makan tepat waktu, menghindari makanan pedas,
menghindari makanan setengah matang.

D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya :

Obat Analgesik @10
Obat Mual @10

E. Aktivitas dan istirahat :

Istirahat yang teratur, menghindari stress

Hal yang dibawa pulang (hasil laboratorium, foto, EKG, obat, lainnya) :
Hasil lab, obat analgesik dan anti mual serta leaflet tentang GEA

Lain-lain :

Surabaya, 27 November 2015

Pasien/Keluarga Ners
 (Ny.N) (Ners Jaya)

Minato Namikaze at 12:55