PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Nn. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS APENDISITIS AKUT

Di Ruang : Kutilang RSPAU dr. S. Hardjolukito

Tanggal Masuk RS : 1 juli 2022

Tanggal pengkajian : 02 juli 2020
Jam : 21:10 wib
Jam : 08:30
No. Registrasi : 24xxxx
Diagnosa Medis : Apendisitis akut Data diperoleh dari : Pasien dan RM

IDENTITAS

Pasien Penanggung jawab pasien

Nama : Nn.Maria Nama : Nn.P
JenisKelamin : Perempuan Umur : 27 tahun
Umur : 23 tahun Agama : Katolik
Pendidikan : S1 (Mahasiswa) Pendidikan : S1
Agama : Katolik Pekerjaan : Homecare
Pekerjaan : Mahasiswa Hubungan dengan pasien : kakak sepupu
Status Perkawinan : Belum kawin
Alamat : Balong lor potorono bantul
A. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk rumah sakit:

Pasien datang ke IGD RSPAU dr.S Hardjolukito pada tanggal 01 juli jam 21:10 wib. Keluhan nyeri
perut kanan bawah, demam (+), mual muntah (+).TD: 120/80 mmHg, N: 87 x/menit RR: 20
x/menit S: 37,10 C SpO2 : 99%

Keluhan utama saat pengkajian:

Pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah, mual dan muntah.
P: nyeri perut kanan bawah, Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk, R:dibagian perut kanan bawah, S: skala
7,T: nyeri dirasa hilang timbul. Pasien nampak meringis menahan kesakitan dan gelisah saat diajak
bicara karena merasakan nyeri.
 Riwayat pengobatan saat dirumah : Tidak Ya, jika Ya sebutkan:

Nama Obat Dosis Cara Frekuensi Waktu dan Tanggal

Pemberian Terakhir Diberikan

Riwayat pengobatan saat di IGD: Tidak Ya, jika Ya sebutkan:

Nama Obat Dosis Cara Frekuensi Waktu dan Tanggal

Pemberian Terakhir Diberikan
Nacl 20 tpm infus 1 1 juli 2022
Dexketo 1A injeksi 1x1 1 juli 2022
Rantidine 1A Injeksi 1x1 1 juli 2022
Ondancentron 1A Injeksi 1x1 1 juli 2022

Riwayat kesehatan dahulu (Rawat Inap): Tidak Ya

Jika Ya : a. Alergi obat : Tidak Ya
Jenis/nama obat : -
b. lain lain Asma Eksimkulit Makanan
Debu Udara
Reaksi yang timbul: Tidak ada
Riwayat Merokok: Ya Tidak

Riwayat minum – minuman keras: Tidak Ya,

Riwayat Kesehatan Keluarga:
Diabetes Kanker Hipertensi Jantung Tubercolosis

Anemia Tidak Ada

Genogram (3 generasi) :

Genogram :

Keterangan:

: Laki- laki

: Perempuan

: Pasien

X : Meninggal dunia

: Menikah

: Anak

: Tinggal serumah
A. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit

Pandangan terhadap kesehatan: Pandangan terhadap kesehatan:

pasien mengatakan bahwa pemeliharaan Pasien mengatakan kesehatan itu sangat
kesehatan sebelum sakit sehat adalah saat penting, pasien mengatakan bahwa
pasien bisa berktifitas seperti biasa. pemeliharaan kesehatan sebelum sakit harus
Kebiasaan pribadi apabila sakit: benar benar diperhatikan .
pasien mengatakan saat sakit biasanya ke Harapan terhadap penyakit:
Klinik atau ke Rumah sakit Pasien mengatakan senang dengan kondisinya
ketika sebelum sakit, pasien ingin sembuh
seperti semula agar dapat melakukan aktivitas
sehari-hari.

Sikap terhadap pengobatan/ perawatan:

pasien menerima pengobatan apa saja yang
diberikan oleh tenaga kesehatan karena
berharap untuk segera sembuh dan melakukan
kegiatan seperti biasa dan akan mengontrol
pola hidupnya untuk pola hidup yang lebih baik
setelah sehat nanti.

2. Nutrisi

Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit

Makan Makan
Jenis makanan : Pasien mengatakan saat Jenis makanan : Pasien mengatakan saat sakit
sebelum sakit pola nutrisi normal, biasanya memakan makanan yang disediakan rumah
makan sayur dengan lauk pauk tahu, tempe, sakit
telur, ayam dan memakan buar buahan.
Frekuensi : Pasien makan 3 kali sehari
Frekuensi : Pasien makan 3 kali sehari
Habis berapa porsi : pasien mengatakan
 Habis berapa porsi : satu porsi makan habis hanya makan 3 sendok saja
Makanan kesukaan : ayam geprek Makanan kesukaan : tidak ada
BB: TB: IMT: BB: TB: IMT:
Nausea/Vomitus : Pasien mengatakan tidak Nausea/Vomitus : Pasien mengatakan merasa
merasa mual ada tidak muntah mual dan muntah

Jenis Minum : air putih,teh Jenis Minum : air putih,teh,susu

Jumlah : Pasien mengatakan minum Jumlah : Pasien mengatakan minum sehari
air putih sehari kurang lebih 1500 ml/ hari kurang lebih 1000 ml/ hari

3. Aktifitas dan Latihan

Sebelum masuk rumah sakit

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum √ 0: mandiri
Toileting √ 1: denganalat bantu
Berpakaian √ 2: dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat tidur √ 3: dibantu orang lain denganalat
Berpindah √ 4: tergantung total
Ambulasi √

Keterangan : Pasien mengatakan sebelum sakit dapat aktifitas seperti biasa tanpa dibantu
keluarganya.

Saat Di RumahSakit

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum √ 0: mandiri
Toileting √ 1: dengan alat bantu
Berpakaian √ 2: dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat tidur √ 3: dibantu orang lain dengan alat
Berpindah √ 4: tergantung total
Ambulasi √
 Keterangan : Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu keluarganya karena pasien merasakan
nyeri saat melaukan aktivitas
4. Istirahat dan tidur

Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit

Kebutuhan istirahat : pasien mengatakan Kebutuhan Istirahat : Pasien mengatakan

lebih banyak istirahat di rumah dan mengikuti
kegiatan-kegiatan perkuliahannya.
Kebutuhan tidur : Pasien mengatakan tidak
ada gangguan pada pola tidur dan istirahatnya,
lama tidur pasien dalam sehari 8-9 jam setiap
harinya. Pasien biasa tidur jam 22.00 sampai
jam 06.00
tidak melakukan banyak istirahat dan tidak
melakukan banyak kegiatan, pasien lebih
banyak tiduran di bed pasien .
Kebutuhan Tidur : Pasien mengatakan susah
tidur di malam hari karena nyeri bagian perut
kanan bawahnya. Tidur hanya 1-2 jam saja.

5. Eliminasi

Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit

BAB BAB

Pasien mengatakan BAB sehari tiga kali, Pasien mengatakan BAB sejak dirumah sakit
konsistensi tidak terlalu lunak dan tidak terlalu belum bisa BAB.
keras, bewarna kuning dan berbau khas feses
BAK
BAK
Pasien mengatakan saat dirumah sakit BAK
Pasien mengatakan sebelum sakit buang air lancar 3-4 kali sehari.
kecil lancar 5 – 6 kali dalam sehari dengan
jumlah 800 cc, warna kuning jernih dan bau
khas urin.

6. Persepsi Diri
Harga diri : Pasien mengatakan tetap bersyukur dengan apa yang dihadapi saat ini
Ideal diri : Pasien mengatakan bahwa sakit yang dialami saat ini adalah ujian hidup.
Peran diri : Pasien mengatakan sebagai seorang mahasiswa yang sedang menempuh
pendidikan
 Gambaran diri : Pasien mengatakan senang dengan kondisinya ketika sebelum sakit, pasien
ingin sembuh seperti semula agar dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
Identitas diri : Pasien atas nama Nn.M umur 23 tahun berjenis kelamin perempuan sedang
menempuh pendidikan S1 di jogja
7. Peran dan Hubungan Sosial
Pekerjaan : mahasiswa
Tinggal bersama : Pasien mengatakan tinggal sendiri dikos.
Hubungan dengan keluarga : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik, tidak
memiliki masalah dengan keluarganya.
Hubungan dengan tetangga/masyarakat : Pasien megatakan hubungannya dengan masyarakat
sangat baik.
Orang yang membantu perawatan di RS : Pasien mengatakan yang membantu perawatan
selama di rumah sakit adalah kakak keponakan.
Hubungan dengan keluarga dan tetangga selama di RS : Pasien mengatakan hubungannya
dengan keluarga dan tetangga sangat baik. Tetapi dikarenakan pembatasan penjengukan pasien
maka tidak ada temannya yang datang menjenguk ke rumah sakit.
Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain : hubungan pasien dengan teman sekamarnya
baik.
Hubungan dengan dokter/perawat/tim kesehatan di RS: Pasien mengatakan perawat, dokter,
dan tenaga kesehatan lainya sudah baik dalam memberikan tindakan pengobatan dan perawatan.
8. Seksual dan reproduksi
Perempuan : Pasien mengatakan tidak ada kelainan pada daerah reproduksinya
9. Nilai dan Kepercayaan

Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit

Jenis ibadah : Sembhayang Jenis ibadah : Sembhayang

Frekuensi beribadah : 1x dalam seminggu Frekuensi beribadah : tidak melaksanakkan

Cara beribadah : Berdiri sebagaimana Cara beribadah : tidak melaksanakan

sembhayang dengan sempurna
Hambatan dalam beribadah : pasien
Hambatan dalam beribadah : tidak ada mengatakan kesulitan bergerak saat akan
hambatan dalam beribadah melaksanakan sembhayang dan menahan nyeri
merasa tidak nyaman terhadap sakitnya.
 Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah: Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah :
tidak ada Edukasi dalam beribah dan bimbingan.

10. Management koping

Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit

Pasien mengatakan jika memiliki masalah Pasien mengatakan saat sakit dalam
biasanya dimusyawarahkan dengan menghadapi sakit pasien selalu pasrah terhadap
keluarganya, dan orang yang paling sering tuhannya, mencari pengobatan sebagai bentuk
diajak untuk menyelesaikan masalah adalah usaha untuk kesembuhan. Dan mengajak
kakak keponakannya yang berada dijogja keluarganya untuk menyelesaikan masalah nya.

11. Kognitif perceptual

Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit

Pasien mengatakan sebelum sakit dapat melihat Pasien mengatakan saat sakit dapat melihat
dengan baik tanpa menggunakan kacamata atau dengan baik tanpa menggunakan kacamata atau
alat bantu lihat yang lainnya, dapat alat bantu lihat yang lainnya, dapat
mendengarkan dengan jelas tanpa mendengarkan dengan jelas tanpa
menggunakan alat bantu dengar dapat mencium menggunakan alat bantu dengar dapat mencium
dan dan meraba tanpa ada gangguan, tidak ada dan meraba tanpa ada gangguan, ada rasa nyeri
rasa nyeri maupun hal hal yang mengganggu pada bagian perut kanan bawah dan merasa
kenyamanan, dapat berfikir dan mengambil tidak nyaman terhadap sakitnya.
keputusan dengan baik, tidak ada rasa khawatir
dan gelisah pada diriya dan tidak ada nyeri
ataupun hal hal yang mengganggu dirinya.
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Umum
KU : Baik
Kesadaran: Komposmentis

GCS : 15 (E: 4 , M: 6 ,V: 5)

Buka mata Respon motorik Respon verbal

4) : spontan atau (6) : mengikuti (5) : orientasi baik,

membuka mata dengan
sendirinya tanpa dirangsang
(3) : dengan
rangsang suara, ddilakukan
dengan menyuruh pasien
untuk membuka mata)
(2) : dengan
memberikan rangsangan
nyeri, misalnya menekan
kuku jari
(1) : tidak ada
respon
perintah
(5) : melokalisir
nyeri dan menjauhkan
stimulus saat diberi rangsang
nyeri
(4) : menghindar atau
menarik tubuh untuk
menjauhi stimulus saat diberi
rangsang nyeri
(3) : flexi abnormal
(2) : extensi
abnormal
bicaranya jelas
(4) : bingung, berbicara
mengacau (berulang-ulang),
disorientasi tempat dan waktu
(3) : mengucapkan
kata-kata yang tidak jelas
(2) : suara tanpa arti
(mengerang
(1) : tidak ada respon

(1) : tidak ada respon

TD: 120/80 mmHg, N: 87 x/menit RR: 20 x/menit S: 37,10 C SpO2 : 99%

Nyeri/tidak nyaman: ya tidak

Lokasi Intensitas Lama nyeri Factor Kualitas Pola Hal hal yang
pencetus nyeri serangan menyebabkan nyeri
hilang
Perut 7-9 Ditusuk- Hilang Obat-obatan
kanan tusuk timbul analgesik
bawah

KEY Kualitas Pola Metode

Terbakar, Menetap, Istirahat, obat-

tumpul, intermiten obatan panas ,
tertekan, berat, dingin
tajam, kram
 Nyeri mempengaruhi: tidur aktifitas fisik emosi napsu makan

Konsentrasi lain-lain

Pakaian, kerapian dan kebersihan badan:

Bersih kotor rapi serasi berbau parfum berlebih

2. Pemeriksaan fisik head to toe

Hasil Pemeriksaan Masalah

Kepala Inspeksi : Bentuk kepala normal, muka kanan dan kiri Tidak ada masalah
simetris, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
maupun luka

Rambut Inpeksi: Warna rambut hitam, kulit kepala tak ada Tidak ada masalah
ketombe dan rambut tampak bersih

Wajah Inspeksi : Tidak ada jejas Tidak ada masalah

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Mata  Kelengkapan dan kesimetrisan : mata kanan dan kiri Tidak ada masalah
lengkap dan simetris
 Konjungtiva dan sclera : baik, tidak anemia
 Pupil : normal, respon pada cahaya ada dan isokor
 Kornea dan iris: tidak ada peradangan, iris berwarna
hitam dan respon pada cahaya ada.

Telinga  Bentuk telinga : normal, simetris kiri dan kanan Tidak ada masalah
 Ukuran telinga : normal
  Lubang telinga : serum dalam batas normal, tidak ada
peradangan
 Ketajaman pendengaran : pendengaran baik

Hidung  Tulang hidung/posisi sptumnasi : posisi septumnasi Tidak ada masalah

berada medial
 Lubang hidung: lubang hidung kanan dan kiri simetris,
tidak ada secret, tidak ada peradangan
 Cuping hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung
Mulut Warna mukosa mulut dan bibir agak berwarna merah Tidak ada masalah
muda , bibir lembab, tidak ada stomatitis

Gigi Inpeksi: gigi pasien tampak bersih dan rapi Tidak ada masalah
Gusi tidak ada pendarahan

Lidah Lidah berwarna merah muda Tidak ada masalah

Tenggorokan Tidak ada nyeri saat menelan Tidak ada masalah

Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid Tidak ada masalah

Dada  Inspeksi : Retraksi dada simetris, warna kulit smaa Tidak ada masalah
dengan kulit lainnya, tidak ada lesi, tidak ada jejas
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
 Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler
 Perkusi : pekak
Respirasi  Inspeksi = kontraksi dada simetris Tidak ada masalah
 Palpasi = tidak ada nyeri tekan, gerakan vokal fremitus
normal antara dekstra dan sinistra.
 Perkusi = terdengar suara sonor
 Auskultasi = tidak ada suara nafas tambahan
Jantung  Inspeksi = kontraksi dada simetris adtara dextra dan Tidak ada
sinistra, tidak ada retraksi dada.
 Palpasi = tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
 Perkusi = terdengar suara redup
  Auskultasi = suara jatung normal lup dup
Abdomen  Inspeksi : Ada Masalah
a) Bentuk abdomen : soepel
b) terdapat luka post op
 Auskultasi:
a) Peristaltik usus: 15x/i
 Palpasi :
a) Tanda nyeri tekan : bagian kanan bawah
b) Benjolan/massa : tidak ada
c) Tanda asites : ada
d) Hepar : tidak pembesaran pada hati
Genetalia Pasien menolak dilakukan pemeriksaan fisik genetalia Tidak ada masalah
karena merupakan privasi dirinya

Anus & Pasien menolak untuk dilakukan untuk pemeriksaan Tidak ada masalah
rectum fisik pada genetalianya dengan alasan hal tersebut
merupakan privasi dirinya.

Integumen  Kebersihan : pasien tampak bersih Tidak ada masalah

 Kehangatan : akral dingin
 Warna : tidak ada kemerahan dan tidak ada tranda
sianosis
 Turgor : turgor kulit baik,
 Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan
Ekstremitas Atas : Tidak ada masalah
 Terpasang infus pada bagian tangan kiri
 Tidak terdapa udema
 Ekstermitas atas dapat bergerakmengikuti perintah
dengan sesuai
Bawah :
 Pasien dapat mengerakkan kedua kakinya

- -
- -
Keterangan:
 - : tidak ada udema
+ : terdapat udema

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal No Jenis pemeriksaan Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi hasil

01/07/2 1 Hemoglobin 9.4 g/dL 11.7-15.5 Rendah

022
2 Leukosit 12,460 /mm3 3600-11000 Tinggi

3 Hematokrit 29 % 35.0-47.0 Tinggi

4 Eritrosit 4.07 3.8-5.2 Normal

juta/mm^3

5 Trombosit 355,000 150.000-440.000 Normal

/mm3

6 MCV 72 fL 80-100 Rendah

7 MCH 23 pg 26.0-34.0 Rendah

8 MCHC 32 g/dL 32.0-36.0 Normal

9 Lanju endap darah 29 mm/jam <20 Tinggi

10 Eosinofil 1% 2-4 Rendah

11 Basofil 0% 0-1 Normal

12 Neutrofil batang 1% 3-5 Rendah

13 Neutrofil segmen 73% 50-70 Tinggi

14 Limfosit 18% 25-40 Rendah

15 Monosit 7% 2-8 Normal

16 NLR 4.01 >3.13=waspada waspada

6-8=curiga

>9=bahaya

17 ALC 2280 /uL 1101-1509=waspada Waspada

500-1100=curiga
 <500=bahaya

18 Masa pendaharahan 2’19’’ menit 1-3 Normal

19 Masa pembekuan 13’59’’ 8-18 Normal

menit

20 AST (SGOT) 43 U/L <31 Tinggi

21 ALT (SGPT) 18 U/L <34 Tinggi

22 Ureum 21 mg/dL 17-43 Normal

23 Kreatinin 0.70 mg/dL 0.6-1.1 Normal

24 Natrium (Na) 138.91 135.0-147.0 Normal

mmol/L

25 Kalium (K) 3.98 mmol/L 3.5-5.5 Normal

26 Klorida (CI) 101.96 95.0-105.0 Normal

mmol/L

27 Gula darah sewaktu 116 mg/dL <200 Normal

2. Pemeriksaan Radiologi

No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil/kesan

1 01/07/2022 Radiologi (USG Abdomen
upper lower)
MC Bruney : nyeri tekan probe (+), tak tampak
target sign
Kesan : adanya appendicitis belum dapat
disingkirkan
Hepar/GB/lien/pankreas/ginjal kanan
kiri/bladder/uterus/adneksa kanan kiri tak
tampak kelainan

3. Terapi Medik

Tanggal No Nama Obat Dosis Cara Indikasi

pemberian
1 ambacim 2x1 IV Untuk mengobati infeksi saluran kemih
 01/07/2022 2 ranitidin 2x1 IV Untuk mengobati asam lambung
3 ondancentron 3x1 IV Untuk mencegah dan mengobati mual dan muntah
4 antrain 3x1 IV Untuk meringkankan rasa sakit (nyeri)
5 asam float 3x1 IV Untuk membentuk sel darah merah

DATA FOKUS

No Tgl/jam Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)

1 2 juli 2022 - Pasien menagtakan nyeri perut - pasien terlihat menahan nyeri
kanan bawah - pasien terlihat gelisah
P: nyeri perut kanan bawah, Q: - pasien nampak meringis
nyeri seperti ditusuk tusuk, - pasien terlihat nafsu makannya
R:dibagian perut kanan bawah, S: menurun
skala 7,T: nyeri dirasa hilang
- TD: 120/80 mmHg, N: 87 x/menit
timbul
RR: 20 x/menit S: 37,10 C SpO2 : 99%
- Pasien mengatakan mual dan
muntah
- Pasien mengatakan tidak bisa
tidur karena merasakan nyeri,
tidur hanya 1-2 jam saja
- pasien mengatakan hanya makan
3 sendok saja
- Pasien mengatakan aktivitasnya
dibantu keluarganya karena
pasien merasakan nyeri saat
melaukan aktivitas

ANALISA DATA

No Tgl/jam Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem

1 2 juli 2022 DS : Agen pencedera Nyeri Akut
- Pasien menagtakan nyeri fisiologis (D.0077)
perut kanan bawah
P: nyeri perut kanan bawah, Q:
nyeri seperti teriris, R:dibagian
perut kanan bawah, S: skala
7,T: nyeri dirasa hilang timbul
- Pasien mengatakan mual dan
muntah
- Pasien mengatakan tidak bisa
tidur karena merasakan nyeri,
tidur hanya 1-2 jam saja
- pasien mengatakan hanya
makan 3 sendok saja
DO :
- pasien terlihat menahan nyeri
- pasien terlihat gelisah
- pasien nampak meringis
- pasien terlihat nafsu
makannya menurun
- TD: 120/80 mmHg, N: 87
x/menit RR: 20 x/menit S:
37,10 C SpO2 : 99%
2. DS :
DO :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl/jam Diagnosa Keperawatan Prioritas

1 2 juli 2022 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis I

DS :
- Pasien menagtakan nyeri perut kanan bawah
P: nyeri perut kanan bawah, Q: nyeri seperti ditusuk tusuk,
R:dibagian perut kanan bawah, S: skala 7,T: nyeri dirasa hilang
timbul
- Pasien mengatakan mual dan muntah
- Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena merasakan
nyeri, tidur hanya 1-2 jam saja
- pasien mengatakan hanya makan 3 sendok saja

DO :
- pasien terlihat menahan nyeri
- pasien terlihat gelisah
- pasien nampak meringis
- pasien terlihat nafsu makannya menurun
- TD: 120/80 mmHg, N: 87 x/menit RR: 20 x/menit S: 37,10 C
 SpO2 : 99%

3.

DS :
DO :
 RENCANA KEPERAWATAN

No Tgl/jam Dx. Kep SLKI SIKI Tanda

Tangan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238)
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam, Observasi
dengan agen tingkat nyeri menurun dengan - Identifikasi
pencedera kriteria hasil : lokasi,karateristik,durasi,frekuensi,intensit
fisiologis Tingkat Nyeri (L.08066) as nyeri.
1. Keluhan nyeri menurun - Identifikasi skala nyeri
2. Meringis menurun - Identifikasi faktor yang memperberat dan
3. Gelisah menurun memperingan nyeri
4. Kesulitan tidur menurun - Monitor efeksamping penggunaan
5. Mual menurun analgetik
6. Frekuensi nadi membaik Teraupetik
7. Tekanan darah membaik - Berikan teknik non farmakologi untuk
8. Nafsu makan membaik mengurangi rasa nyeri (mis.terapi
9. Pola tidur membaik musik,aromaterapi,kompres hangat/dingin
dan relaksasi nafas dalam)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab,periode nyeri dan
pemicu nyeri
 - Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
- Ajarkan teknik non farmakologi untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Pemberian Analgesik (I.08243)

Observasi
- Identifikasi karateristik nyeri
- Identifikasi riwayat alergi obat
- Identifikasi kesesuaian jenis analgesik
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor efektivitas analgesik
Terapeutik
- Tetapkan target efektifitas analgesik untuk
mengoptimalkan respons pasien
- Dokumentasi respon terhadap efek
analgesik dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi
- Jelaskan efek terapi dan efek samping
obat
 Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik,sesuai indikasi .

2.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi

1. Nyeri akut 2 juli 2022 - Melakukan pengukuran vital sign Sabtu , 02 juli 2022
DS : pasien mengatakan nyeri pada bagian 14:00 wib
berhubungan 09:00 wib
perut
dengan agen DO : TD : 114/66 mmHg S:
N : 66 x/m pasien mengatakan nyeri pada bagian perut
pencedera
R : 20 x/m kanan bawah
fisiologis S : 36.3 0C O:
SPO2 : 99 % Pasien menahan nyeri
Pasien terlihat lemas
09:30 wib - Mengetahui seberapa rasa nyeri yang TD : 118/66 mmHg
dialami pasien N : 77 x/m
DS : pasien mengatakan nyeri belum R : 20 x/m
berkurang dan masih sakit jika bergerak, S : 36.6 0C
skala 7, nyeri seperti ditusuk SPO2 : 99 %
DO : pasien tampak gelisah menahan nyeri A:
Masalah belum teratasi
- Melakukan pemberian obat analgesic P : Lanjutkan intervensi
10:00 wib
(injeksi IV dan vial) - Lakukan tindakan pengurangan nyeri
DS : pasien mengatakan mau diberikan obat (tehnik nafas dalam)
DO : pasien terlihat tenang saat diberikan - Pemberian obat analgesic
obat
10:00 wib
- Mengurangi rasa nyeri dengan melakukan
cara teknik relaksasai nafas dalam
DS : pasien mengatakan sudah mencoba tarik
nafas dalam/panjang tapi masih merasakan
nyeri
DO : pasien mengikuti anjuran untuk
menarik nafas dalam
 - Menganjurkan istirahat dan tidur
10:30 wib
DS : pasien mengatakan nyeri pada bagian
perut kanan bawah
DO : nyeri bisa dikurangi dengan tidur
meskipun masih hilang timbul

03 juli 2022 - Melakukan pengukuran vital sign Minggu , 03 juli 2022

DS : pasien mengatakan nyeri pada bagian 14:00 wib
09:00 wib
perut S:
DO : TD : 116/70mmHg pasien mengatakan nyeri pada bagian perut
N : 86 x/m kanan bawah
R : 20 x/m O:
S : 36.20C Pasien menahan nyeri
SPO2 : 99 % Pasien terlihat lemas
TD : 122/84mmHg
10:00 wib - Melakukan pemberian obat analgesic N : 97 x/m
(injeksi IV dan vial) R : 20 x/m
DS : pasien mengatakan mau diberikan obat S : 36.2 0C
DO : pasien terlihat tenang saat diberikan SPO2 : 99 %
obat A:
10:10 wib
- Mengurangi rasa nyeri dengan melakukan Masalah belum teratasi
cara teknik relaksasi nafas dalam P : Lanjutkan intervensi
DS : pasien mengatakan sudah mencoba tarik - Lakukan tindakan pengurangan nyeri
nafas dalam/panjang tapi masih merasakan (tehnik nafas dalam)
nyeri - Pemberian obat analgesic
DO : pasien mengikuti anjuran perawat untuk
menarik nafas dalam
 - Menganjurkan istirahat dan tidur
10:30 wib
DS : pasien mengatakan nyeri pada bagian
perut kanan bawah
DO : nyeri bisa dikurangi dengan tidur
meskipun masih hilang tibul

- Melakukan pengukuran vital sign Senin, 04 juli 2022

04 juli 2022 DS : pasien mengatakan nyeri pada bagian 14:00 wib
perut kanan bawah S:
09:00 wib
DO : TD : 110/75mmHg pasien mengatakan nyeri berkurang pada
N : 70 x/m bagian perut kanan bawah
R : 20 x/m O:
S : 36.10C Pasien tampak tenang
SPO2 : 99 % TD : 120/70mmHg
N : 75 x/m
09:10 wib
- Mengetahui lokasi nyeri dan skala yang R : 20 x/m
muncul saat nyeri S : 36.0 0C
DS : pasien mengatakan nyeri perut sedikit SPO2 : 99 %
berkurang A:
DO : skala nyeri berada diskala 5 Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
10:00 wib
- Melakukan pemberian obat analgesic - Lakukan tindakan pengurangan nyeri
(injeksi IV dan vial) (tehnik nafas dalam)
DS : pasien mengatakan nyeri berkurang - Pemberian obat analgesic
ketika dikasih obat pereda nyeri
DO : nyeri berkurang
10:10 wib
- Mengurangi rasa nyeri dengan melakukan
 cara teknik relaksasi nafas dalam
DS : pasien mengatakan nyeri berkurang
DO : pasien mengikuti anjuran perawat untuk
menarik nafas dalam
10:30 wib
- Menganjurkan istirahat dan tidur
DS : pasien mengatakan sudah bisa tidur dan
tidak terlalu banyak gerak
DO : pasien tampak lebih tenang
2