LAPORAN KASUS KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PADA Ny. D DI RUANG BAITUNNISA 2

RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

Disusun Oleh:
Umihanik
(20902100166)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2022
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D DI BAITUN NISSA 2 DENGAN POST OP CA
ENDOMETRIUM

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. D
Usia : 36 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Ds. Sulang RT 04/ RW 01, Kel. Sulang, Kec. Sulang
Kab. Rembang
Diagnosis medis : Ca Endometrium
Tanggal masuk : 07 Maret 2022

b. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. S
Usia : 44 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan terakhir: SMP
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat : Ds. Sulang RT 04/ RW 01, Kel. Sulang, Kec. Sulang
Kab. Rembang
Hubungan dengan pasien: Suami

2. Status Kesehatan saat ini

Pasien mengatakan setelah melakukan operasi ca endometrium pasien mengalami rasa
nyari saat melakukan latihan ataupun ketika sedang istirahat dengan skala nyeri 3 yang
hilang timbul pada lokasi perut. Pasien juga mengatakan mudah lelah dan waktu tidur
 merasa kurang. Dalam memenuhi kebutuhan serta aktifitas pasien di bantu oleh
keluarga dan perawat.

3. Riwayat kesehatan lalu

a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang).
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang berkaitan dengan kondisi
sekarang.
b. Kecelakaan
Pasien mengatakan bahwa tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Pernah dirawat
Pasien mengatakan sebelum masuk RSI Sultan Agung pernah dirawat di RS Bina
pada bulan Januari untuk dilakukan kuret
d. Alergi (obat atau lainnya):
Pasien mengatakan selama ini tidak pernah mengalami alergi terhadap obat atau
makanan
e. Imunisasi:
Pasien mengatakan bahwa telah melakukan imunisasi dasar lengkap.

4. RiwayatKesehatankeluarga
a. Susunankesehatankeluarga (genogram:3generasi)

Keterangan :
: laki-laki

: perempuan
 : Klien

: Garis perkawinan
: Garis keturunan

: Tinggal Serumah

b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga (Dx.Medis yang berhubungan

dengan penyakit pasien)
Pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
jantung, hipertensi, DM dan lainnya yang terkait dengan kesehatannya sekarang
c. Penyakit yang sedang diderita keluarga (Dx.Medis yang berhubungan dengan
penyakit pasien)
Keluarga pasien mengatakan bahwa anggota keluarga pasien sehat dan tidak ada
gangguan kesehatan

5. Riwayat kesehatan lingkungan

a. Kebersihan rumah dan lingkungan
Pasien mengatakan bahwa rumahnya selalu di bersihkan setiap hari dan selalu
membakar sampah dengan penataan perabotan rumah tangga yang tidak
mengancam bahaya, dengan pencahayaan yang cukup dan tidak lembab. Pasien
mengatakan bahwa lokasi rumah berada di depan jalan utama sehingga terdengar
suara kendaraan yang melintas sehingga terkadang mengganggu waktu istirahat.
b. Kemungkinan terjadinya bahaya
Pasien mengatakan kemungkinan bahaya yaitu resikojatuh karena lantai rumah
menggunakan keramik sehingga harus menggunakan sandal rumah untuk
mengurangi resiko jatuh.

II POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (DATA FOKUS)

►TULIS DATA SEBELUM SAKIT DAN SETELAH DIRAWAT
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Menjelaskan tentang pola yang dipahami pasien tentang kesehatan & bagaimana
kesehatannya dikelola
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri
Sebelum sakit : pasien mengatakan menjaga kesehatan itu penting dengan menjaga
kesehatan dengan mencukupi pola makan dengan baik.
 Saat sakit : Setelah sakit pasien mengatakan menjaga kesehatan tidak hanya dengan
mencukupi pola makan melainkan dengan menyeimbangkan kebersihan
dan olahraga yang tepat sehingga setelah sakit pasien memiliki
pandangan tersendiri dalam memelihara kesehatan.
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak mengetahui penyakit
yang di derita sekarang dan bagaimana perawatan yang harus dilakukan
dalam mengatasipenyakitnya.
Saat sakit : Setelah sakit, pasien mengatakan cukup memahami bagaimana
penyakitnya dan mengatasi penyakitnya serta pola kesehatan yang harus
dijaga.
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan (gizi /makanan yang
kuat pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi, dll)
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu memenuhi kebutuhan
gizinya dengan makan tepat waktu dan porsi yang cukup tetapi sering.
Pasien juga mengatakan mandi dilakukan secara mandiri 2x sehari dan
memiliki riwayat imunisasi yang lengkap sesuai anjuran.
Saat sakit : Setelah sakit pasien mengalami turunnya nafsu makan serta sering
merasa lelah sehingga pasien dalam melakukan pembersihan diri atau
mandi dengan bantuan orang lain.
c. Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan (apa yang dilakukan pasien bila sakit,
kemana pasien biasa berobat bila sakit)
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dalam mengontrol rasa sakit, pasien tidak
memeriksa sakitnya di pelayanan kesehatan tetapi membeli obat pereda
nyeri di apotik tanpa resep dokter.
Saat sakit : pasien mengatakan untuk mengontrol sakitnya pasien harus
melakukan pemeriksaan di pelayanan kesehatan minimal puskesmas
d. Kebiasaan hidup (konsumsi obat-obatan /jamu, konsumsi alkohol, konsumsi rokok,
konsumsi kopi, kebiasaan berolahraga)
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi alkohol/kopi/rokok
tetapi beberapa kali sering mengkonsumsi jamu yang di jual disekitar
rumahnya. Selain itu, pasien mengatakan sering berjalan-jalan diwaktu
pagi hari untuk olahraga serta mengurangi rasa penat.
Saat sakit : pasien mengatakan setelah sakit ia hanya mengkonsumsi obat yang di
resepkan oleh dokter dan untuk olahraga masih belum mampu.
 e. Faktor sosio ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan (penghasilan,
asuransi/jaminan kesehatan, keadaan lingkungan tempat tinggal)
Sebelum sakit : Pasien mengatakan memiliki jaminan BPJS dalam membantu
meringankan biaya perawatan. Sedangkan mengenai penghasilan dari
suaminya sangat cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
Saat sakit :Pasien mengatakan dalam mendapatkan pelayanan di RS
menggunakan BPJS.
2. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
1) Pola BAB (frekwensi, waktu, warna, konsistensi)
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit, pasien dapat BAB dengan
frekuensi normal 1x sehari, warna coklat gelap
Saat sakit : Setelah sakit pasien mengalami kesulitan dalam BAB dan pasien
tidak menggunakan obat pencahar untuk melancarkan BAB nya
b. Pola BAK (frekwensi,waktu,warna,jumlah)
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit BAK sehari 3-4 kali
dengan warna kuning keruh sebanyak 1 gelas belimbing
dalam sekali BAK.
Saat sakit : Pasien mengatakan ketika BAK pasien di bantu
dengan kateter dengan frekuensi normal seperti sebelum
sakit.
3. Pola aktifitas dan latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat melakukan aktiftas di rumah secara mandiri
tanpa bantuan orang lain.

Saat sakit : pasien mudah lelah dan dalam memenuhi kebutuhannya membutuhkan
bantuan orang lain.

b. Olahraga yang dilakukan (jenis dan frekwensi)

Sebelum sakit : Pasien mengatakan sering jalan-jalan pagi hari seminggu 3-4 kali.
Saat sakit : Pasien sering berada di tempat tidur dan merasa kurang energi.
c. Kesulitan/keluhan dalam aktifitas
1) Pergerakan tubuh
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit tidak memiliki kesulitan dalam
melakukan pergerakan tubuh.
 Saat sakit : Pasien mengatakan mengalami keterbatasan dalam melakukan
aktifitas.
2) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan,dll)
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit ia dapat mandi dan berpakaian
dan memenuhi kebutuhan lainnya secara mandiri.
Saat sakit : Pasien di bantu orang lain dalam membersihkan badan dan
memenuki kebutuhan lainnya serta pasien kurang memperhatikan
dalam penampilannya.
3) Berhajat (BAK/BAB)
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat BAB dan BAK secara mandiri
Saat sakit : Pasien mengatakan dalam berhajat pasien mengalami keterbatasan.
4) Keluhan sesak nafas setelah melakukan aktifitas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit tidak pernah mengeluh sesak nafas.
Saat sakit : Pasien mengatakan sering mengeluh kurang tenaga dan sering bernafas
cepat.
5) Mudah merasa kelelahan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien akan merasa lelah ketika
benar-benar melakukan aktifitas berat
Saat sakit : Pasien mengatakan hanya melakukan aktifitas sederhana tetapi kurang
berenergi.

4. Pola Istirahat dan Tidur

a. Kebiasaan tidur (Waktu tidur, lama tidur dalam sehari)
Sebelum sakit : Pasien menatakan pola istirahat selalu tercukupi baik pada siang
hari dan malam hari dengan lama tidur lebih dari 6 jam ketika
malam.
Saat sakit : Pasien mengatakan setelah sakit ia sering terbangun pada malam
hari dan setelah tidur badan masih kurang berenergi.
b. Kesulitan tidur (mudah terbangun, sulit memulai tidur, insomnia, dll)
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit tidak memiliki riwayat gangguan
tidur
Saat sakit : pasien mengatakan sering terbangun pada malam hari

5. Pola Nutrisi-Metabolik
a. Pola makan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan dapat menghabiskan 1 porsi makanan
 Saat sakit : Pasien mengatakan hanya menghabiskan ¼ porsi makanannya.
b. Pola minum
Sebelum sakit : Pasien mengatakan minum 8 gelas sehari
Saat sakit : Pasien mengatakan minum 8 gelas sehari
c. Diet khusus
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak terdapat diet khusus
Saat sakit : Pasien mengatakan terdapat diet khusus
d. Nafsu makan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan nafsu makan tidak terdapat gangguan
Saat sakit : Pasien mengatakan nafsu makan berkurang
e. Mual dan muntah
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak merasa mual/muntah
Saat sakit : Pasien mengatakan tidak merasa mual/muntah
f. Stomatitis
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa tidak mempunyai stomatitis
Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa tidak mempunyai stomatitis
g. Kesulitan menelan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa tidak ada kesulitan menelan
Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa tidak ada kesulitan menelan

6. Pola kognitif – perseptual sensori

a. Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi (penglihatan, pendengaran)

Sebelum sakit : Pasien mengatakan penglihatannya normal dan pendengarannya
normal.
Saat sakit : Pasien mengatakan penglihatannya normal dan pendengarannya
normal.
b. Kemampuan kognitif
Sebelum sakit : Pasien mengtakan mampu berbicara dengan baik, merespon dengan
baik, dan mengingat dengan baik.
Saat sakit : Pasien mengtakan mampu berbicara dengan baik, merespon dengan
baik, dan mengingat dengan baik.
c. Kesulitan yang dialami
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada kesulitan yang dialami
Saat sakit : Pasien mengatakan kesulitan dalam melakukan pergerakan seperti
duduk dan berjalan harus dengan bantuan
d. Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan P,Q,R,S,T
 P: Pasien mengatakan nyeri bagian luka operasi
Q: Pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: Pasien mengatakan nyeri di perut bagian bawah
S: Pasien mengatakan skala nyeri 3
T: Pasien mengatakan nyeri hilang timbul

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

a. Persepsi diri
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit ia hanya memikirkan bagaimana
memenuhi kebutuhan sehari-hari tanpa memikirkan keadaan
kesehatannya
Saat sakit : pasien mengatakan ingin segera sembuh dan segera pulang kerumah,
selama sakit ini pasien berharapan setelah dirawat pasien dapat
sembuh
b. Status emosi
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak merasakan gelisah dan tidak mudah
tersinggung serta marah, tidak berperilaku aneh
Saat sakit : pasien mengatakan setelah sakit ia merasa kurang berinteraksi
dengan orang lain

c. Konsep diri

1. Citra diri/body image

Sebelum sakit : Pasien mengatakan percaya diri dengan keadaannya
Saat sakit : Pasien mengatakan tetap percaya diri dengan keadannya
2. Identitas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan ia sebagai seorang pedagang
Saat sakit : Pasien mengatakan ia sebagai seoraang ibu rumah tangga
3. Peran
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sehari harinya ia menjadi ibu rumah tangga
Saat sakit : Pasien mengatakan ia hanya sebagai ibu rumah tangga
4. Ideal diri
Sebelum sakit : Pasien mengatakan perannnya sebagai seorang wanita
terlaksana dengan baik
Saat sakit : Pasien mengatakan agar cepet sembuh dan dapat beraktivitas
seperti biasanya lagi
5. Harga diri
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan percaya diri dengan keadaannya
Saat sakit : Pasien mengatakan ia tetap percaya diri dengan keadaannya
sekarang

8. Pola mekanisme koping

a. Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu)

Sebelum sakit : Pasien mengatakan mengambil keputusannya selalu di bantu oleh
keluarga
Saat sakit : Pasien mengatakan mengambil keputusannya selalu di bantu oleh
keluarga
b. Yang dilakukan jika menghadapi masalah
Sebelum sakit :Pasien mengatakan saat memecahkan masalah pasien selalu
bermusyawarah dan selalu dibantu oleh suaminya
Saat sakit :Pasien mengatakan saat memecahkan masalah pasien selalu
bermusyawarah dan selalu dibantu oleh suaminya
c. Bagaimana upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat menghadapi masalah dengan baik
Saat sakit : Pasien mengatakan ia tetap tegar saat menghadapi masalahnya.
d. Menurut klien apa yang dapat dilakukan perawat agar pasien merasa nyaman
Sebelum sakit :-
Saat sakit : Pasien berharap agar perawat memperdulikan keadaannya

9. Pola Seksual-Reproduksi

a. Bagaimana pemahaman klien tentang fungsi seksual

Sebelum sakit : Pasien mengatakan paham tentang fungsi seksual
Saat sakit : Pasien mengatakan paham tentang fungsi seksual
b. Adakah gangguan hubungan seksual disebabkan oleh berbagai kondisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan dengan fungsi seksual
Saat sakit : Pasien mengatakan ragu dalam melakukan hubungan seksual setelah
operasi
c. Adakah permasalahan selama melakukan aktifitas seksual
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada permasalahan
 Saat sakit : Pasien mengatakan setelah sakit ia merasa kurang percaya diri dengan
keadaanya sekarang

10. Pola Peran-Berhubungan dengan orang lain

1. Kemampuan pasien dalam berkomunikasi (relevan, jelas, mampu mengekspresikan,

mampu mengerti orang lain)
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik
Saat sakit : Pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik
2. Siapa orang yang terdekat dan lebih berpengaruh pada klien
Sebelum sakit : Pasien mengatakan orang terdekat adalah suami dan anak
Saat sakit : Pasien mengatakan orang terdekat adalah suami dan anak
3. Kepada siapa klien meminta bantuan bila mempunyai masalah.
Sebelum sakit : Pasien mengatakan saat memecahkan masalah dibantu oleh
suaminya
Saat sakit : Pasien mengatakan saat memecahkan masalah dibantu oleh
suaminya
4. Adakah kesulitan dalam keluarga
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada kesulitan dalam keluarga
Saat sakit : Pasien mengatakan tidak ada kesulitan dalam keluarga

II. Pemeriksaan Fisik (Head toToe)

1. Kesadaran
Composmentis
2. Penampilan
Lemah,pucat
3. Vital sign
a. Suhu Tubuh: 36 ºC
b. Tekanan Darah: 140/92 mmHg
c. Respirasi : 20 x/menit
d. Spo2 : 99 %
e. Nadi : 88 x/menit
4. Kepala
Bentuk simetris, rambut tebal bersih warna hitam, tidak rontok, dan tidak ketombe
5. Mata
Penglihatan jelas, ukuran pupil normal, konjungtiva anemis, sklera ikterik, tidak menggunakan
alat bantu
6. Hidung
Hidung bersih, tidak ada secret, tidak polip, tidak ada nafas cuping hidung, tidak memakai
oksigen
7. Telinga
Bentuk simetris, pendangaran normal, tidak menggunakan alat bantudengar, tidak ada serumen,
dan tidak ada infeksi
8. Mulut dan Tenggorokan
Tidak mengalami kesulitan berbicara, tidak menggunakan gigi palsu, bibir kering dengan warna
merah kecoklatan, gigi berwarna putih kekuningan, tidak ada nyeri, tidak ada benjolan di leher,
tidak ada pembesaran tonsil, dan vena jugularis
9. Dada
Jantung
Inspeksi : dada simetris, warna kulit rata, tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan
Perkusi : suara irreguler
Auskultasi : suara vesikuler
Paru- paru
Inspeksi : dada simetris
Palpasi : tidak ada benjolan, taktil fremitus normal
Perkusi : suara normal
Auskultasi : tidak ada suara tambahan seperti wheezing
10. Abdomen
Inspeksi : simetris, terdapat luka operasi
Auskultasi : suara vaskuler, bising usus normal
Palpasi : tidak ada benjolan, nyeri ketika di tekan
Perkusi : suara timpani
11. Genetalia : bersih, tidak ada luka dan infeksi, terpasang kateter
12. Ekstremitas atas dan bawah
a. Kuku normal, kulit putih bersih, turgor kult normal, tidak ada edema
b. Capilarry refill < 2 detik
c. Mobilitas gerak normal
d. Tidak ada infeksi pada tusukan infus
13. Kulit
Kulit bersih, warna sawo matang, tidak ada edema, turgor kulit normal, terdapat luka operasi di
abdomen
14. Data Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan

HEMATOLOGI
Darah rutin 1
Hemoglobin 12.1 11.7-15.5 g/dL
Hematokrit 39.1 33.0-45.0 %
Leukosit H 15.08 3.60-11.00 ribu/μL
Trombosit 350 150-440 ribu/μL

b. Diit yang di peroleh

Tim/bubur

c. Therapi
RL
NaCl 20 tpm
Dexamethasone 1 amp
Fleet Enema 1x1
Cefazol 2 gr
Ceftriaxon 1x2gr
Ketorolac 3x 30 mg
Ranitidine 1 amp
B. ANALISIS DATA
Tgl/ jam Data fokus Problem Etiologi TTD
Senin Ds: Nyeri Akut Agen pencedera fisik
21/03/2022 pasien mengatakan
06.00 nyeri saat latihan
miring
P: pasien
mengatakan nyeri
karena luka operasi
Q: nyeri yang
dirasakan seperti di
tusuk-tusuk
R: nyeri pada
bagian perut bawah
S: skala 3
T: pasien mentakan
nyeri hilang timbul

Do: pasien tampak

mengerutkan dahi
dan tampak
meringis
TTV :

Senin DS : pasien Keletihan Kondisi Fisiologis

21/03/22 mengeluh
06.00 tidak
berenergi
walaupun
telah tidur,
merasa
kurang
tenaga dan
sering lelah

DO :
 Pasien tampak lesu
dan enggan
melakukan latihan
miring

Senin DS : Intoleransi kelemahan

21/03/22 Pasien aktivitas
06.00 mengeluh
tidak dapat
melakukan
aktifitas
secara
mandiri dan
selalu
merepotkan
suaminya
dan
perawat.

DO : pasien
merasa
sangat sakit
ketika
melakukan
pergerakan
seperti
mengganti
posisi tidur

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akur berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

D. PLANNING/INTERVENSI
Tgl/jam Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Planning TTD
Keperawatan
Senin Nyeri akut Setelah dilakukan - Identifikasi faktor
21/03/2 berhubungan Tindakan 3x24 jam yang memperberat
2 dengan agen diharapkan nyeri dan meringankan
06.00 pencedera fisik menurun dengan nyeri
kriteria hasil : - Berikan teknik non
a. Nyeri menurun farmakologis untuk
b. Dapat mengurangi mengurangi nyeri
nyeri ketika - Monitor
melakukan kebergasilan terapi
pergerakkan yang telah diberikan

-
Senin Keletihan Setelah dilakukan - Monior lokasi dan
21/03/2 berhubungan Tindakan 3x24 jam ketidaknyamanan
2 dengan kondisi diharapkan mencegah selama melakukan
06.00 fisiologis kelemahan yang aktifitas
berlebihan dengan - Berikan aktivitas
kriteria hasil : distraksi yang
a. meningkatkan menenangkan
energi - Anjurkan
melakukan aktivitas
b. meningkatkan
secara bertahap
frekuensi waktu
istirahat

c. meningkatkan
aktifitas sederhana

Senin Intoleransi Setelah dilakukan - fasilitasi aktivitas

21/03/2 aktivitas Tindakan 3x24 jam fisik rutin
2 berhubungan diharapkan - Libatkan keluarga
06.00 dengan meningkatkan dalam aktivitas
kelemahan aktivitas dengan - Fasilitasi pasien dan
kriteria hasil : keluarga memantau
a. dapat melakukan kemsjusn sendiri
 aktivitas secara untuk mencapai
bertahap tujuan
b. dapat melakukan
perubahan posisi

E. IMPLEMENTASI

Tgl/jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

keperawatan
Senin Nyeri akut - Mengidentifikasi S:pasien mengatakan
21/3/2022 berhubungan dengan faktor yang masih merasakan
06.00 agen pencedera fisik memperberat dan nyeri
WIB meringankan
nyeri O : pasien tampak
- Memberikan mengerutkan dahi
teknik non
farmakologis
untuk
mengurangi
nyeri
- Memonitor
kebergasilan
terapi yang telah
diberikan

Senin, Keletihan - Memonior S : pasien

21/3/2022 berhubungan dengan lokasi dan mengatakan masih
06.00 kondisi fisiologis ketidaknyamanan merasa capek dan
WIB selama kesulitan tidur
melakukan
aktifitas O : pasien tampak
- Memberikan lesu dan muka
aktivitas distraksi tampak pucat
 yang
menenangkan
- Menganjurkan
melakukan
aktivitas secara
bertahap
Senin, Intoleransi aktivitas - Memfasilitasi S : pasien
21/3/2022 berhubungan dengan aktivitad fisik mengatakan masih
06.00 kelemahan rutin merasa sakit ketika
WIB - Melibatkan melakukan latihan
keluarga dalam miring
aktivitas
- Memfasilitasi O : pasien tampak
pasien dan lemah
keluarga
memantau
kemsjusn sendiri
untuk mencapai
tujuan

Tgl/jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

keperawatan
Selasa, Nyeri akut - Mengidentifikasi S : pasien
22/3/2022 berhubungan dengan faktor yang mengatakan nyeri
06.00 agen pencedera fisik memperberat dan mulai mudah
WIB meringankan terkontrol dengan
nyeri melakukan kegiatan
- Memberikan seperti
teknik non mendengarkan
farmakologis musik dan tarik
untuk nafas dalam
mengurangi
nyeri O : pasien tampak
- Memonitor lemah
 kebergasilan
terapi yang telah
diberikan

Selasa, Keletihan - Memonior lokasi S : pasien

22/3/2022 berhubungan dengan dan mengatakan masih
06.00 kondisi fisiologis ketidaknyamanan merasa kurang
WIB selama energi dan kurang
melakukan istirahat walaupun
aktifitas sudah tidur
- Memberikan
aktivitas distraksi O :
yang Pasien tampak
menenangkan kurang bugar dengan
- Menganjurkan tampak kantung
melakukan mata kehitaman
aktivitas secara
bertahap
Selasa, Intoleransi aktivitas - Memfasilitasi S : pasien
22/3/2022 berhubungan dengan aktivitad fisik mengatakan masih
06.00 kelemahan rutin kesulitan dalam
WIB - Melibatkan latihan miring
keluarga dalam
aktivitas O : pasien tampak
- Memfasilitasi lemas
pasien dan
keluarga
memantau
kemajuan sendiri
untuk mencapai
tujuan

Tgl/jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

 keperawatan
Rabu, Nyeri akut - Mengidentifikasi S : pasien
23/3/2022 berhubungan dengan faktor yang mengatakan nyeri
06.00 agen pencedera fisik memperberat dan sudah menurun
WIB meringankan dengan mengalihkan
nyeri rasa nyeri seperti
- Memberikan mendengarkan
teknik non musik dan
farmakologis berkomunikasi
untuk dengan orang lain
mengurangi
nyeri O : pasien tampak
- Memonitor sudah mulai bugar
kebergasilan
terapi yang telah
diberikan

Rabu, Keletihan - Memonior S : Pasien

23/3/2022 berhubungan dengan lokasi dan mengatakan waktu
06.00 kondisi fisiologis ketidaknyamanan tidur sudah mulai
WIB selama baik dengan cara
melakukan selalu membersihkan
aktifitas bantal dan
- Memberikan menyemprotkan bau
aktivitas distraksi segar pada tempat
yang tidurnya
menenangkan
- Menganjurkan O : pasien tampak
melakukan segar dan bugar
aktivitas secara
bertahap
Rabu, Intoleransi aktivitas - Memfasilitasi S : pasien
23/3/2022 berhubungan dengan aktivitad fisik mengatakan aktivitas
 06.00 kelemahan rutin masih membutuhkan
WIB - Melibatkan bantuan keluarganya
keluarga dalam
aktivitas O : pasien tampak
- Memfasilitasi lemah
pasien dan
keluarga
memantau
kemajuan sendiri
untuk mencapai
tujuan

F. EVALUASI
Tgl/jam Diagnosa Catatan perkembangan TTD
keperawatan
Senin, Nyeri akut S : pasien mengatakan nyeri masih di skala 3
21/3/2022 berhubungan dengan O : pasien tampak lemah
06.00 WIB agen pencedera fisik A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Senin, Keletihan S : pasien mengatakan masih merasa capek
21/3/2022 berhubungan dengan dan kesulitan tidur
06.00 WIB kondisi fisiologis O : pasien tampak lesu dan muka tampak
pucat
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Senin, Intoleransi aktivitas S : pasien mengatakan masih merasa sakit
21/3/2022 berhubungan dengan ketika melakukan latihan miring
06.00 WIB kelemahan O : pasien tampak lemah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Tgl/jam Diagnosa Catatan perkembangan TTD
keperawatan
Selasa, Nyeri akut S : pasien mengatakan nyeri mulai mudah
22/3/2022 berhubungan dengan terkontrol dengan melakukan kegiatan seperti
06.00 WIB agen pencedera fisik mendengarkan musik dan tarik nafas dalam
O : pasien tampak lemah
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Selasa, Keletihan S : pasien mengatakan masih merasa kurang
22/3/2022 berhubungan dengan energi dan kurang istirahat walaupun sudah
06.00 WIB kondisi fisiologis tidur
O :Pasien tampak kurang bugar dengan
tampak kantung mata kehitaman
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Selasa, Intoleransi aktivitas S : pasien mengatakan masih kesulitan dalam
22/3/2022 berhubungan dengan latihan miring
06.00 WIB kelemahan O : pasien tampak lemas
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Tgl/jam Diagnosa Catatan perkembangan TTD

keperawatan
Rabu, Nyeri akut S : pasien mengatakan nyeri sudah menurun
23/3/2022 berhubungan dengan dengan mengalihkan rasa nyeri seperti
06.00 WIB agen pencedera fisik mendengarkan musik dan berkomunikasi
dengan orang lain
O : pasien tampak sudah mulai bugar
A : Masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi memberikan teknik
non farmakologis untuk mengurangi nyeri
Rabu, Keletihan S : Pasien mengatakan waktu tidur sudah
23/3/2022 berhubungan dengan mulai baik dengan cara selalu membersihkan
06.00 WIB kondisi fisiologis bantal dan menyemprotkan bau segar pada
tempat tidurnya
O : pasien tampak segar dan bugar
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi memberikan aktivitas
distraksi yang menenangkan
Rabu, Intoleransi aktivitas S : pasien mengatakan aktivitas masih
23/3/2022 berhubungan dengan membutuhkan bantuan keluarganya
06.00 WIB kelemahan O : pasien tampak lemah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi