LAPORAN KASUS

PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA STEMI

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DI RUANG ICU RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

Disusun Oleh:

Maghfiratun Nuraini
20902000034

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2021
1. IDENTITAS
a. Klien:
Nama : Tn. S
tempat tanggal lahir : Grobogan,3 Januari 1958
umur : 68 tahun
alamat : Ds. Karangsri RT 02/04 Sugihmanik, Tanggungharjo, Grobogan
golongan darah : A+
diagnosa medis : STEMI
nomor CM : 01-43-81-01
ruangan : ICU
tanggal masuk : 27 Oktober 2021
tanggal pengkajian : 8 November 2021
b. Orang Tua/penanggung jawab :
Nama : Tn. R
Umur : 31 tahun
golongan darah :-
pekerjaan : Swasta
pendidikan : SMA

2. PENGAKJIAN PRIMER (ABCDE ATAUCABDE)

a. Airway :

- klien terpasang ETT ukuran 4, terdapat secret, tidak terdapat kebocoran pada
ETT, dan ETT tidak terlipat

b. Breathing :

- klien terpasang ventilator jenis ventilator mekanik mode PCV

- RR mesin : 12x / menit

- Inspirasi pressure : 14 mmHg

- Trigger / sensitifitas : 5

- PEEP : 6

- Fi02 : 75 %

- Tidal volume : 403 cc

 c. Circulation :

- auskultasi terdapat suara ronchi

- BP : 102/64 mmHg HR : 65 x/menit

- edema : terdapat edema pada ekstremitas bawah dengan pitting edema derajat 2
sedalam 3-5 mm dengan waktu kembali 5 detik.

- Ekstremitas atas terpasang srynge pump NE 7.8 cc

d. Disability

- Kesadaran : Sporocoma

- GCS : E1M2Vet

- Ukuran pupil : kiri 2mm / kanan 2mm.

- Reflek cahaya : kiri (+) kanan (+)

- Nyeri : non verbal CPOT dengan skor skala morse 2/8

- Resiko tinggi jatuh dengan skor >45

e. Exposure

Ekstremitas atas kanan terpasang infus RL 20tpm, klien terpasang DC.

3. ALASAN DIRAWAT

Nyeri dada sebelah kiri,sesak nafas, dan apnea

4. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Klien awalnya dirawat di Baitul Izzah 2 tanggal 14 Oktober 2021dengan keluhan nyeri
disebelah dada kiri dan apnea, diagnose awal STEMI dan Cardiomegali, kemudian mengalami
penurunan kesadaran dan kondisi mengalami perburukan, sehingga pada tanggal 23 Oktober
2021 dipindah ke ruang ICU

5. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Anak klien mengatakan bahwa klien tidak mengetahui penyakit yang diderita klien

6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Anak klien mengatakan tidak ada yang menderita hipertensi, DM maupun penyakit
lainnya

7. PENGKAJIAN STATUS KESEHATAN

1) Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan

Klien tampak terpasang ETT, klien tidak terlihat tidak nyaman karena klien
dalam kesadaran Sporocoma

2) Pola nutrisi / metabolik

a. Intake makanan

Klien terpasang NGT dengan sonde jantung 4x200 cc/hari

b. Intake cairan

Terpasang infus RL 60 tpm dan Tutofusin 20 tpm

3) Pola eliminasi

Urin : 400 cc/7 jam

Balance cairan : (-) 154/7jam

4) Pola Aktivitas dan Latihan

Pola aktivitas dan latihan klien terganggu karena harus tirah baring dengan
bantuan perawat

5) Pola tidur dan istirahat

Klien tertidur dengan kesadaran Sporocoma

6) Pola Perseptual sensori

Pendengaran klien normal, penglihatan klien normal

7) Pola Persepsi diri

keluarga klien mengatakann semoga klien bisa lekas sembuh

8) Pola seksualitas dan reproduksi

Keluarga klien mengatakan bahwa klien sudah lama tidak melakukan hubungan
seksual.

9) Pola peran dan hubungan

Keluarga klien mengatakan tidak ada gangguan dalam melakukan perannya

dalam berinteraksi sosial.

10) Pola Managemen koping stress

Keluarga klien mengatakan bahwa keluraga mengalami kecemasan karena

 kurang pengetahuan tentang penyakit yang diderita klien.

11) Sistem nilai dan kepercayaan

Diperlukan pendekatan agama agar klien dan keluarga menerima kondisinya

dengan lapang dada.

8. PEMERIKSAAN FISIK
8.11.Keadaan Umum : Sporocoma 8.1.13 Dada : simetris

8.1.2 Kesadaran(GCS) : GCS : E1M2Vet 8.1.14 Jantung :

8.1.3 Kekuatan Otot : 1111/1111  Inspeksi : tidak terdapat

lesi, ictus cordis tidak
8.1.4 Hemodinamik terlihat
BP : 102/64 mmhg, HR: 65 x/menit,  Palpasi : tidak ada krepitasi
T: 360C, spo2:99% tulang, ictus cordis teraba
di IC 4 mid klavikula
8.1.5 Tanda vital
sinistra
BP : 102/64 mmHg, HR : 65 x/menit,
 Perkusi : terdapat suara
T: 36 C, RR : 12x/menit
0 redup pada batas jantung,
terdapat kardiomegali
8.1.6 Balance cairan
 Auskultasi :Bunyi jantung
(-) 154/7jam I–II (lupdup).

8.1.7 Kepala : normal, rambut klien 8.1.15 Paru-paru

beruban
 Inspeksi : pengembangan
8.1.8 Mata : mata klien normal dan tertidur nafas tidak simetris, tampak
menggunakan otot bantu
8.1.9 Hidung : terpasang NGT
nafas, adanya penurunan
8.1.10 Mulut : terpasang ETT dan terdapat ekspansi paru, RR = 12
sekret x/menit.

8.1.11 Telinga : telinga klien normal dan  Palpasi : simetris

tidak ada serumen
 Perkusi : hipersonor
8.1.12 Leher : normal, tidak ada benjolan
 Auskultasi : Terdengar
8.1.13 Ekstremitas : terdapat edema pada suara ronchi di kedua
ekstremitas bawah dengan pitting lapang paru
edema derajat 2 sedalam 3-5 mm
8.1.16 Abdomen :
 dengan waktu kembali 5 detik. Inspeksi : tidak ada
distensi abdomen, tidak ada
8.1.14 Kulit : sianosis di ekstremitas bawah hiperpigmentasi dan luka

8.1.15 Refleks : +  auskultasi: terdapat bising usus

11x/menit

 Perkusi : pekak

 Palpasi : tidak ada nyeri tekan

8.1.17 Punggung : normal tidak ada

dekubitus

8.1.18 Genitalia :

 Inspeksi : Warna kulit area

genitalia lebih gelap dari
warna tubuh lain, area
genitalia tampak bersih dan
klien terpasang DC, tidak
terdapat hemorroid

 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

dan massa

9 INFORMASI LAIN: Hasil pemeriksaan penunjang

1. X foto thorax
Kesan :
Cardiomegali (LV, LA, RA)
Elongatio aorta dan klasifikasi arcus aorta
Gambaran bronchopneumonia bilateral, disertai alveolar pulmonary edema
Suspek efusi pleura kanan (minimal)
Kedudukan endotracheal tube optimal
2. Pemeriksaan Mikrobiologi
Kultur
Pemeriksaan Hasil
Bahan Pemeriksaaa Sputum

Hasil Kultur Klebsiella pneumoniae

Hasil Sensitivitas
Pemeriksaan Hasil

AMPICILLIN R

AMOXICILLIN R

AMOXICILLIN CLAVULANAT S

AMPICILLIN SULBACTAM S

SULBACTAM CEFOPERAZONE S

CEFOTAXIME S

PIPERACILLIN TAZOBACTAM S

CEFTRIAXONE S

CEFTAZIDIME S

CEFEPIME S

LEVOFLOXACIN S

CIPROFLOXACIN S

GENTAMICIN S

AMIKACIN S

FOSFOMYCIN S

MEROPENEM S

MOXIFLOXACIN S

SULPHAMETHOXAZOLE TRIMETH S

Keterangan S : Sensitif
I : Intermediet
 R : Resisten

3. Pemeriksaan laboratorium
1) Lab Klinik
a. Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium (Na) L 132.0 135-147 mmol/L
Kalium (K) 4.90 3.5-5.0 mmol/L
Klorida (Cl) H 109.0 95-105 mmol/L

Calsium L 7.1 8.8-10.8 mg/dL

Magnesium H 2.5 8.8-10.8 mg/dL

b. Analisa Gas Darah

FiO2 90 %
PH (LL) 6.955 7.37-7.45 mmHg
PH (37 c) 6.950
PCO2 (H) 127.5 33-44 mmHg
PCO2 (37 C) 129.7
PO2 (L) 30.4 71.0-104.0 mmHg
PO2 (37 C) 31.2
SO2 % (L) 28.7 94-98 %
HCT 38.0 35.0-45.0 %
Hb 14,1 11,7-15,5 g/dL
BE (efc) (L) -3.5 -2.00-3.00 mmol/L
BE (b) (L) -5.5
SBC 18.7
HCO3 28.8 22.0-29.0 mmol/L
TCO2 (H) 32.7 23.0-27.0 mmol/L
A 516.7 mmHg
AADO2 486.4 mmHg
a/A 0.1
 RI 15.6
Lactate 9.8 mmol/L
Calsium ++ 1.26 mmol/L

4. Terapi
Oral Injeksi Infus Syring Pump
CPG 1x25mg Furosemid 1x1mg RL 60tpm NE 7.8cc/j
Miniospi 1x80mg Prazotec 1x1mg Tutofusin 60tpm Raivas 5.25cc/j

Bisoprolol 1x5mg Ca Gluconas 2x1mg Futofusin 60tpm Vascon 5.25cc/j

Atorvastatin 1x20mg Citicholin 2x500mg Albumin 25/100cc
PCT 3x500mg Cefoperazone sulb
3x1gr
Nitrokaf R 2x2.5mg Resfar 1x1mg
Carbamazepin 2x1mg Lansoprazole 2x30mg
As.Folac 1x1mg Amkacin 2x500mg
B1, B6, B12 3x1mg

10 ANALISA DATA
 Data Fokus Masalah Etiologi Ttd
Keperawatan
DS : - Penurunan Curah Perubahan Fira
DO : Jantung kontraktilitas
- KU Lemah (D.0008)
- RR : 12 x/menit
- HR : 65x/menit
- TD : 102/64 mmHg
- Calsium (L) 7.1 mmol/L
- edema pada ekstremitas
bawah dengan pitting edema
derajat 2 sedalam 3-5 mm
dengan waktu kembali 5
detik.
- Cardiomegaly (LV, LA, RA)
- Warna kulit pucat
- Terpasang bedsite monitor
DS : - Gangguan Perubahan Fira
DO : Pertukaran Gas membran
- PCO2 (H) 127.5 mmHg (D.0003) alveolus-kapiler
- PO2 (L) 30.4 mmHg
- pH (LL) 6.955
- RR : 12x/menit
- HR : 65x/menit
- Terdengar suara ronchi
- Bronchopneumonia bilateral,
disertai alveolar pulmonary
edema
- Terpasang ETT
- Sianosis di ekstremitas bawah
- Kesadaran menurun
DS : - Resiko perfusi Infark miokard Fira
DO : serebral tidak akut
- Kesadaran sporocoma efektif (D.0017)
- GCS E1M2Vet
- Reflek cahaya +/+
- Pupil isokor
- TD 102/64 mmHg
- S : 36oC
- RR : 12 x/menit
- HR : 65 x/menit
DS : - Intoleransi Ketidakseimban Fira
DO : aktivitas gan suplai dan
- HR : 65x/menit (D.0056) kebutuhan
- Klien bedrest total oksigen
- Posisi semi fowler
- ADL dibantu perawat
- Gambaran EKG aritmia
DS : - Gangguan Hambatan upaya fira
DO : penyapihan nafas
- RR : 12 x/menit ventilator
- HR : 65 x/menit (D.0002)
- Penggunaan otot bantu nafas
- Napas dangkal
- Nilai AGD (asidosis
respiratorik)
PCO2 (H) 127.5 mmHg
PO2 (L) 30.4 mmHg
pH (LL) 6.955

11 PRIORITAS MASALAH
1. Penurunan Curah Jantung bd Perubahan kontraktilitas (D.0008)
2. Gangguan Pertukaran Gas bd Perubahan membran alveolus-kapiler (D.0003)
3. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d infark miokard akut (D.0017)
4. Intoleransi aktivitas bd Ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen (D.0056)
5. Gangguan penyapihan ventilator b.d hambatan upaya nafas (D.0002)
12 INTERVENSI
No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
1. 8-11-21 Penurunan Curah Jantung bd Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung (I.02075)
Perubahan kontraktilitas keperawatan 3x24 jam diharapkan
(D.0008) keadekuatan jantung memompa darah Observasi
- Identifikasi tanda gejala primer penurunan curah
meningkat dengan
jantung
- Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah
Kriteria hasil : jantung
- Monitor tekanan darah
- Kekuatan nadi meningkat - tekanan darah
- Edema menurun - Monitor intake dan output cairan
- Dipsnea menurun - Monitor saturasi oksigen
- Sianosis menurun Terapeutik
- Tekanan darah membaik - Posisikan klien semi-Fowler atau Fowler
- CRT membaik - Berikan diet jantung yang sesuai
- Berat badan membaik - Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%

Edukasi
- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
- Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
- Ajarkan klien dan keluarga mengukur intake dan
output cairan harian

Kolaborasi
- Pemberian obat oral
- Pemberian obat intravena

Terapi oksigen (I.01026)

 Observasi

- Monitor kecepatan aliran oksigen

- Monitor tanda-tanda hipoventilasi

Terapeutik

- Bersihkan secret pada mulut, hidung, dan trakea, jika

perlu
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
- Berikan oksigen tambahan jika perlu
- Tetap berikan oksigen saat pasien di transportasi
- Gunakan oksigen sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien

Kolaborasi

- Kolaborasi penentuan dosis oksigen

- Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas atau
tidur

2. 8-11-21 Gangguan Pertukaran Gas Setelah di lakukan tindakan Pemantauan Respirasi (l. 01014)
bd Perubahan membran keperawatan 3x24 jam di harapkan
alveolus-kapiler (D.0003) pertukaran gas meningkat dengan ObsObservasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
Kriteria Hasil : - Monitor pola napas
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Dispnea menurun
- Auskultasi bunyi napas
- Bunyi nafas tambahan menurun - Monitor saturasi oksigen
- Pusing menurun - Monitor hasil x-ray toraks
- Penglihatan kabur menurun
- Nafas cuping hidung menurun Terapeutik
- PCO meningkat - Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi klien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
 - PCO2 meningkat Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

Kolaborasi

- Pemberian obat oral

- Pemberian obat intravena

Manajemen ventilasi mekanik (I.01013)

Observasi

- Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi

- Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator
- Monitor gejala peningkatan pernafasan

Terapeutik

- Atur posisi kepala 45-60o untuk mencegah aspirasi

- Lakukan perawatan mulut secara rutin
- Lakukan fisioterapi dada
- Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
- Siapkan bag valve mask disamping tempat tidur untuk
antisipasi malfungsi mesin
- Dokumentasikan respon terhadap ventilator

Kolaborasi

- Kolaborasi pemilihan mode ventilator

- Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP

3. 8-11-21 Resiko perfusi serebral tidak Setelah di lakukan tindakan Manajemen peningkatan tekanan intrakranial (I.09325)
efektif b.d infark miokard keperawatan 3x24 jam di harapkan
akut (D.0017) perfusi serebral meningkat dengan Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK
kriteria hasil :
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
 - Tingkat kesadaran meningkat
- Kognitif meningkat
- TIK menurun
- Sakit kepala menurun
- Nilai rata-rata TD membaik
- TD sistolik membaik
- TD diastolic membaik
- Reflex saraf membaik
4. 8-11-21 Intoleransi aktivitas bd Setelah di lakukan tindakan Menejemen Energi (l.05178)
Ketidakseimbangan suplai keperawatan 3x24 jam di harapkan
dan kebutuhan oksigen tingkat toleransi aktivitas meningkat Observasi
(D.0056) dengan
Kriteria hasil :
- Frekuensi nadi meningkat
- Monitor MAP, CVP, PAWP, PAP, ICP, CPP,
- Monitor gelombang ICP
- Monitor status pernafasan
- Monitor intake output cairan
- Monitor cairan serebro-spinalis
Terapeutik
- Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan
yang tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Hindari maneuver valvasa
- Cegah terjadinya kejang
- Hindari penggunaan PEEP
- Hindari pemberian cairan IV hipotonik
- Atur ventilator agar PaCO2 optimal
- Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan
- Kolaborasi pemberian diuretic osmosi, jika perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
- Identifikasi gangguan fungsi yang mengakibatkan
kelelahan
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
 - Aturasi oksigen meningkat Terapeutik
- Kekuatan tubuh bagian atas dan
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
bawah meningkat
- Keluhan lelah menurun - Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
- Dipsnea saat beraktivitas
menurun Edukasi
- Aritmia saat aktivitas menurun
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

Kolaborasi

- Pemberian obat oral

- Pemberian obat intravena

Dukungan perawatan diri (I.011348)

Observasi

- Monitor tingkat kemandirian

- Monitor integritas kulit pasien
- Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, dan makan

Terapeutik

- Sediakan lingkungan yang terapeutik

- Siapkan keperluan pribadi
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri

5. 8-11-21 Gangguan penyapihan Setelah di lakukan tindakan Penyapihan ventilasi mekanik (I.01021)
ventilator b.d hambatan keperawatan 3x24 jam di harapkan
upaya nafas (D.0002) tingkat penyapihan ventilator Observasi :
- Periksa kemampuan untuk disapih
meningkat dengan
Kriteria hasil :
- Penggunaan otot bantu nafas
menurun
- Nafas megap-megap
menurun
- Nafas dangkal menurun
- Frekuensi nafas membaik
- Nilai AGD membaik
- Upaya nafas membaik
ObsObservasi
- Monitor predictor kemampuan untuk mentolerir
penyapihan
- Monitor tanda-tanda kelelahan otot pernafasan
- Monitor status nutrisi dan elektrolit
Terapeutik
- Posisikan semi fowler
- Lakukan penghisapan jalan nafas
- Berikan fisioterapi dada
- Lakukan uji coba penyapihan
- Gunakan teknik relaksasi
- Hindari pemberian sedasi
- Berikan dukungan psikologis
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan
kepatenan jalan napas dan pertukaran gas
Pemantauan Respirasi (l. 01014)
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi klien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

13. IMPLEMENTASI
HARI 1
Tanggal
Diagnosa keperawatan
Dan Jam
Penurunan Curah Jantung bd
Perubahan kontraktilitas
(D.0008)
Kolaborasi
- Pemberian obat oral
- Pemberian obat intravena
Implementasi Catatan Perkembangan Tanda
Tangan
8-11-21 Fira
14.30 - mengidentifikasi tanda/gejala primer O:
penurunan curah jantung - KU klien lemah
- RR : 12x/menit
- mengidentifikasi tanda/gejala sekunder
penurunan curah jantung
O:
14.40 - Memonitor tekanan darah
- TD : 100/60 mmHg
- Memonitor saturasi oksigen
- SPO2 : 97%
O:
15.00 - Memonitor intake dan output cairan
- Intake : 819.5cc/7j
- Output : 993cc/7j
- BC : - 173.5/7jam
15.00 O:
- Memposisikan klien semi fowler
- Klien tampak nyaman
15.10 - Memberikan oksigen untuk mempertahankan

Gangguan Pertukaran Gas bd
Perubahan membran
alveolus-kapiler (D.0003)
Resiko perfusi serebral tidak
efektif b.d infark miokard
akut (D.0017)
saturasi oksigen >94% O:
- Klien terpasang ETT
- Membersihkan secret pada mulut, hidung, dan - SPO2 : 100%
trakea - Terdapat secret pada ETT pasien
18.00 O:
- Kolaborasi pemberian obat :
- Sonde Jantung 200cc dan Obat masuk
- NE 7,8 cc/j
melalui oral
- Ca Gluconas 2x1mg - Obat melalui syringpump 7.8cc/jam
- Furosemide 1x1 mg
14.40 - Memonitor pola nafas O: Fira
- Memonitor adanya produksi sputum - RR : 12 x/menit
- Memonitor tanda-tanda hipoventilasi - HR : 65 x/menit
- Spo2 : 99%
15.00 - Mempertahankan pemberian RL 60 tpm dan O:
Tutofusin 20tpm - Tampak terpasang RL 60 tpm dan
- Mempertahankan posisi semi fowler Tutofusin 20tpm
- Tampak terpasang monitor ventilator
16.30 - Pemberian obat amkacin 2x500 mg - Klien tampak nyaman dengan posisi semi
fowler
- Pemberian obat lansoprazole 2 x 30mg
15.00 - memonitor intake output cairan O: fira
- Intake : 819.5cc/7j
- Output : 993cc/7j
- BC : - 173.5/7jam
16.00 O:
 - memberikan posisi semi fowler - Pasien tampak nyaman
- mempertahankan suhu tubuh normal - S : 36,5oC

16.30 O:
- Obat masuk melalui injeksi
- pemberian obat citicholin 2x500 mg

- cefoperazone sulb 3x1 mg

Intoleransi aktivitas bd 17.00 - Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang O : fira

Ketidakseimbangan suplai mengakibatkan kelelahan - Klien mengalami gagal nafas,
dan kebutuhan oksigen cardiomegali dan suspect edema
pulmo yang mengakibatkan klien
(D.0056)
mengalami kelelahan sehingga
mengalami sesak nafas
- Memonitor pola dan jam tidur
O:
- Klien tampak tidur

18.00 - Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah O :

stimulus - Klien tampak nyaman
- Membantu ADL dan perawatan diri klien

- Mengkolaborasi dengan ahli gzi tentang cara O:

18.00 - Klien mendapat diit susu 4x200cc
meningkatkan asupan makan

Gangguan penyapihan 18.00 - memeriksa kemampuan untuk disapih O: Fira

ventilator b.d hambatan - memonitor tanda-tanda kelelahan otot - klien tampak ketergantungan mesin
upaya nafas (D.0002) pernafasan ventilator
- RR : 12 x/menit
- HR 65 x/menit
18.10 - memonitor status nutrisi dan elektrolit
 - Na : 132,0 mmol/L

- Cl : 109,0 mmol/L

- L : 7,1 mg/dL

18.30 - Magnesium : 2,5 mg/dL

- memposisikan semi fowler
- melakukan penghisapan jalan nafas (suction) O :
- Pasien tampak nyaman
- Terdapat secret saat dilakukan suction
19.00
- memberikan obat
miniospi 1x80 mg
atorvastatin 1x20 mg

HARI KE 2
Tanggal Implementasi Catatan Perkembangan Tanda
Diagnosa keperawatan
Dan Jam Tangan
Penurunan Curah Jantung bd 9-11-21 fira
Perubahan kontraktilitas 21.30 - mengidentifikasi tanda/gejala primer S:-
(D.0008) penurunan curah jantung O:
- KU klien lemah
- mengidentifikasi tanda/gejala sekunder - RR : 12x/menit
penurunan curah jantung
S:-
22.00 - Memonitor tekanan darah
O:
 - Memonitor intake dan output cairan
00.00
- Memonitor saturasi oksigen
- Intake : 1826.2cc/7j
- Output : 1363.7cc/7j
- BC : - 462.5 / 24j
O:
- TD : 112/67 mmHg
- SPO2 : 99%

O:
21.30 - Klien tampak nyaman
- Memposisikan klien semi fowler O:
- Klien terpasang ETT dan SPO2 :
- Memerikan oksigen untuk 99%
mempertahankan saturasi oksigen >94% O :
23.00
- Obat melalui syringpump 5.25cc/jam
- Kolaborasi pemberian obat : - Sonde jantung 200cc dan obat masuk
melalui sonde
- Raivas
- Furosemide 1x1mg
- Citicholin 2x500mg
Gangguan Pertukaran Gas bd 21.40 - Memonitor kecepatan aliran oksigen O: fira
Perubahan membran - Memonitor posisi alat terapi oksigen - RL 60 tpm
alveolus-kapiler (D.0003)
22.00 - Memonitor tanda-tanda hipoventilasi O:
- RR : 15x/menit
- Memonitor integritas mukosa hidung - Mukosa hidung kering
akibat pemasangan oksigen

22.05 - Membersihkan sekret pada mulut, O:

hidung, dan trakea - Klien tampak lebih nyaman

Resiko perfusi serebral tidak
efektif b.d infark miokard
akut (D.0017)
Intoleransi aktivitas bd
Ketidakseimbangan suplai
dan kebutuhan oksigen
(D.0056)
22.10 - Mempertahankan pemberian RL 60 O :
tpm - Tampak terpasang RL 60 tpm
- Gunakan perangkat oksigen yang sesuai - Tampak terpasang monitor ventilator
dengat tingkat mobilisasi
- Mempertahankan posisi semi fowler O:
22.15 untuk kepatenan jalan nafas - Klien tampak nyaman dengan posisi semi
fowler
- Pemberian Obat O:
- Sonde jantung 200cc dan Obat masuk
- Ca Gluconas 2x1mg lewat oral
- Amkacin 2x500mg
06.00
22.00 - memonitor intake output cairan O: fira
- Intake : 1826.2cc/7j
- Output : 1363.7cc/7j
22.30 - memberikan posisi semi fowler - BC : - 462.5 / 24j
O : - pasien tampak nyaman
22.40 - mempertahankan suhu tubuh normal
O : s : 36,2oC
21.30 - Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh O : fira
yang mengakibatkan kelelahan - Hasil thorax menggambarkan
bronchopneumonia bilateral,
disertai alveolar pulmonary edema
dan Suspek efusi pleura kanan
(minimal)
22.00 O:
- Memonitor pola dan jam tidur
- Klien tampak tidur
- Menyeediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus
- Klien tampak nyaman
 22.10 - Membantu ADL dengan meninggikan
ekstremitas bawah
O:
- Klien tampak nyaman
- Mengkolaborasi dengan ahli gzi tentang
06.00 cara meningkatkan asupan makan
- Pemberian obat O:
- Prazotec 1x1mg - Sonde susu 200cc dan obat masuk
lewat oral

Gangguan penyapihan 22.00 - memeriksa kemampuan untuk disapih O: Fira

ventilator b.d hambatan - klien tampak masih
upaya nafas (D.0002) ketergantungan ventilator
- RR : 12 x/menit
- HR 65 x/menit

22.10 - memposisikan semi fowler O : klien tampak nyaman

- melakukan penghisapan jalan nafas - Terdapat secret saat dilakukan
(suction)
suctioning

- memberikan obat O:
22.30
miniospi 1x80 mg Obat diberikan lewat oral
atorvastatin 1x20 mg

HARI KE 3
Tanggal Implementasi Catatan Perkembangan Tanda
Diagnosa keperawatan
Dan Jam Tangan
Penurunan Curah Jantung bd 11-11-21 fira
Perubahan kontraktilitas 07.45
(D.0008) - mengidentifikasi tanda/gejala primer S:-
penurunan curah jantung O:
- KU klien lemah
- mengidentifikasi tanda/gejala sekunder - RR : 11x/menit
penurunan curah jantung
08.00
S:-
- Memonitor tekanan darah O:
- Memonitor saturasi oksigen - TD : 110/77 mmHg
- SPO2 : 100%
- Memerikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen >94%
- Klien terpasang ETT
10.00
- Memposisikan klien semi fowler atau O :
fowler dengan kaki kebawah atau posisi - Klien tampak nyaman
nyaman

11.00 - Kolaborasi pemberian obat :

O:
- Vascon 0.2 mcg - Obat melalui syringpump 5.25cc/jam
- Bicosplok 1x5mg - Obat masuk lewat iv
- Miniaspi 1x80mg - Sonde dan obat masuk melalui oral
Gangguan Pertukaran Gas bd 07.30 - Memonitor kecepatan aliran oksigen O: fira
Perubahan membran - Memonitor posisi alat terapi oksigen - RL 60 tpm, rutofusin 60tpm, albumin
alveolus-kapiler (D.0003) 25/100cc
- Memonitor tanda-tanda hipoventilasi
O:
08.00 - Memonitor integritas mukosa hidung - RR : 11x/menit
akibat pemasangan oksigen - Mukosa hidung kering
08.15 - Membersihkan sekret pada mulut,
hidung, dan trakea O:
- Klien tampak lebih nyaman
- Mempertahankan pemberian RL 60

Resiko perfusi serebral tidak
efektif b.d infark miokard
akut (D.0017)
toleransi aktivitas bd
Ketidakseimbangan suplai
dan kebutuhan oksigen
(D.0056)
tpm O:
- Gunakan perangkat oksigen yang sesuai - Tampak terpasang RL 60 tpm
dengat tingkat mobilisasi rutofusin 60tpm, albumin 25/100cc
- Tampak terpasang monitor ventilator
O:
09.00 - Mempertahankan posisi semi fowler - Klien tampak nyaman dengan posisi semi
untuk kepatenan jalan nafas fowler
- Klien tampak terpasang TT dengan SPO2
- Pemasangan ETT jika penurunan 100%
saturasi oksigen
07.30 - memonitor intake output cairan O: fira
- Intake : 666.75/7j
- Output : 806.25 cc/7j
- BC : - 139.2/7j
O:
08.00 - memberikan posisi semi fowler - Pasien tampak nyaman
08.15 - mempertahankan suhu tubuh normal
O: suhu : 36,5oC
08.30 - Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh O : Fira
yang mengakibatkan kelelahan - Hasil thorax menggambarkan
bronchopneumonia bilateral, disertai
alveolar pulmonary edema dan
Suspek efusi pleura kanan (minimal)
09.00 - Memonitor pola dan jam tidur O:
- Menyeediakan lingkungan nyaman dan - Klien tampak tidur
rendah stimulus
- Klien tampak nyaman
12.00 - Membantu ADL dengan meninggikan
ekstremitas bawah O:
 - Klien tampak nyaman

- Mengkolaborasi dengan ahli gzi tentang

14.00 cara meningkatkan asupan makan O:
- Pemberian obat - Pemberian diit susu 4x200cc
B1,B6, B12 3x1 mg - Sonde susu 200cc dan obat masuk
lewat oral

Gangguan penyapihan 10.00 - memeriksa kemampuan untuk disapih O : Fira

ventilator b.d hambatan - klien tampak masih
upaya nafas (D.0002) ketergantungan ventilator
- RR : 12 x/menit
- HR 65 x/menit

11.00 - memposisikan semi fowler O : klien tampak nyaman

- melakukan penghisapan jalan nafas - Terdapat secret saat dilakukan
(suction)
suctioning

- memberikan obat O:
13.00
miniospi 1x80 mg Obat diberikan lewat oral
atorvastatin 1x20 mg

13 EVALUASI
HARI KE 1
 Tanggal
Diagnosa keperawatan
Dan Jam
Penurunan Curah Jantung bd
Perubahan kontraktilitas
(D.0008)
Gangguan Pertukaran Gas bd
Perubahan membran
alveolus-kapiler (D.0003)
Evaluasi Tanda
Tangan
8-11-21 S:- fira
20.45 O:
- KU Lemah
- Kesadaran s.coma
- TD : 134/70 mmHg
- RR : 12 x/menit
- HR : 65x/menit
- S : 36,5ºC
- Warna kulit pucat
- Terpasang bedsite monitor
- BC : - 173,5/ 7jam
- Obat Citicolin 2x500mg
- NE syringpump 7.8cc/jam
A : masalah penurunan curah jantung belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor KU dan TTV
- Monitor penurunan curah jantung
- Kolaborasi pemberian obat
 Raivas 5.25cc/jam
 Furosemide 1x1mg
8-11-21 S:- fira
20.50 O:
- RR : 12x/menit
- HR : 65x/menit
- Terdengar suara ronchi
- Suction
- Posisi semi fowler
- Terpasang ETT

Resiko perfusi serebral tidak
efektif b.d infark miokard
akut (D.0017)
Intoleransi aktivitas bd
Ketidakseimbangan suplai
dan kebutuhan oksigen
(D.0056)
- Sianosis di ekstremitas bawah
- Kesadaran menurun
- SPO2 100%
- RL 60 tpm dan Tutofusin 20tpm
- Obat Resfar 1x1mg
A : masalah pertukaran gas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor respirasi
- Suction
- Posisikan semi fowler
- Pemberian obat
 Gluconas 2x1mg
 Amkacin 2x500mg
8-11-21 S: fira
20.55 O:
- Intake : 819.5cc/7j
- Output : 993cc/7j
- BC : - 173.5/7jam
- Pasien tampak nyaman
- Suhu 36,5 oC
A : masalah resiko perfusi serebral belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor intake output
- Pertahankan suhu tubuh
8-11-21 S:- fira
21.00 O:
- HR : 65 x/menit
- Klien bedrest total
- Posisi semi fowler
- ADL dibantu perawat
- RL 60 tpm dan Tutofusin 20tpm

HARI KE 2
Tanggal
Diagnosa keperawatan
Dan Jam
Penurunan Curah Jantung bd
Perubahan kontraktilitas
(D.0008)
A : masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Sonde jantung susu 4x200cc
- Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
- Pemberian RL 60 tpm
- Membantu ADL dan perawatan diri klien
- Pemberian obat prazotec 1x1 mg
Evaluasi Tanda
Tangan
9-11-21 S:- fira
06.45 O:
- KU Lemah
- Kesadaran s.coma
- TD : 123/65 mmHg
- RR : 15 x/menit
- HR : 60x/menit
- S : 38.5ºC
- GDS : 99 mg/dL
- Warna kulit pucat
- Terpasang bedsite monitor
- BC : - 462,5/24j
- Pemberian obat
 Raivas 5.25cc/j
 Furosemide 1x1mg
 Citicholin 2x500mg

Gangguan Pertukaran Gas bd 9-11-21
Perubahan membran
alveolus-kapiler (D.0003)
A : masalah penurunan curah jantung belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor KU dan TTV
- Monitor penurunan curah jantung
- Kolaborasi pemberian obat
 Vascon 5.25cc/j
 Bicosplok 1x5mg
 Miniaspi 1x80mg
S:- fira
06.50 O:
- RR : 15x/menit
- HR : 60x/menit
- Terdengar suara ronchi
- Suction
- Posisi semi fowler
- Terpasang ETT
- Sianosis di ekstremitas bawah
- SPO2 100%
- RL 60 tpm
- Pemberian obat
 Gluconas 2x1mg
 Amkacin 2x500mg
A : masalah pertukaran gas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor respirasi
- Suction
- Posisikan semi fowler
Resiko perfusi serebral tidak
efektif b.d infark miokard
akut (D.0017)
Intoleransi aktivitas bd
Ketidakseimbangan suplai
dan kebutuhan oksigen
(D.0056)
HARI KE 3
Tanggal
Diagnosa keperawatan
Dan Jam
9-11-21 S: fira
06.55 O:
- Intake : 1826.2cc/7j
- Output : 1363.7cc/7j
- BC : - 462.5 / 24j
- Pasien tampak nyaman
- Suhu 36,2 oC
A : masalah resiko perfusi serebral belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor intake output
- Pertahankan suhu tubuh
9-11-21 S:- fira
07.00 O:
- HR : 60x/menit
- Klien bedrest total
- Posisi semi fowler
- ADL dibantu perawat
- RL 60 tpm
A : masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Sonde susu 4x200cc
- Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
- Membantu ADL dan perawatan diri klien
- Pemberian obat B1, B6, dan B12 3x1 mg
- RL 60 tpm rutofusin 60tpm, albumin 25/100cc
Evaluasi Tanda
Tangan
Penurunan Curah Jantung bd
Perubahan kontraktilitas
(D.0008)
Gangguan Pertukaran Gas bd 11-11-21
Perubahan membran
alveolus-kapiler (D.0003)
11-11-21 S:- fira
13.50 O:
-KU Lemah
-Kesadaran s.coma
-TD : 111/67 mmHg
-RR : 11 x/menit
-HR : 62x/menit
-S : 38.1ºC
-Warna kulit pucat
-Terpasang bedsite monitor
-BC : - 139.2/7j
-Pemberian obat
 Vascon 5.25cc/j
 Bicosplok 1x5mg
 Miniaspi 1x80mg
A : masalah penurunan curah jantung belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor KU dan TTV
- Monitor tanda penurunan curah jantung
- Kolaborasi pemberian obat
S:- fira
13.55 O:
- RR : 15x/menit
- HR : 60x/menit
- Terdengar suara ronchi
- Suction
- Posisi semi fowler

Resiko perfusi serebral tidak
efektif b.d infark miokard
akut (D.0017)
Intoleransi aktivitas bd
Ketidakseimbangan suplai
dan kebutuhan oksigen
(D.0056)
- Terpasang TT
- Sianosis di ekstremitas bawah
- SPO2 100%
- RL 60 tpm
- Pemberian obat
 Gluconas 2x1mg
 Amkacin 2x500mg
A : masalah pertukaran gas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor respirasi
- Suction
- Posisikan semi fowler
11-11-21 S: fira
13.55 O:
- Intake : 666.75/7j
- Output : 806.25 cc/7j
- BC : - 139.2/7j
- Pasien tampak nyaman
- Suhu 36,5 oC
A : masalah resiko perfusi serebral belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor intake output
- pertahankan suhu tubuh
1-11-21 S:- fira
14.00 O:
- HR : 60x/menit
- Klien bedrest total
- Posisi semi fowler

Gangguan penyapihan 1-11-21
ventilator b.d hambatan 14.00
upaya nafas (D.0002)
- ADL dibantu perawat
- RL 60 tpm rutofusin 60tpm, albumin 25/100cc
- Pemberian obat B1, B6, dan B12 3x1 mg
A : masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Sonde susu 4x200cc
- Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
- Membantu ADL dan perawatan diri klien
S:- fira
O:
- HR : 60x/menit
- RR : 65 x/menit
- Klien bedrest total
- Na : 132,0 mmol/L
- Cl : 109,0 mmol/L
- L : 7,1 mg/dL
- Magnesium : 2,5 mg/dL
Pemberian obat
miniospi 1x80 mg
atorvastatin 1x20 mg
A : masalah gangguan penyapiohan ventilator belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Pemberian obat
miniospi 1x80 mg
atorvastatin 1x20 mg
pemberian oksigenasi
posisikan semi fowler
lakukan suction