LAPORAN RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN TN. S DENGAN STROKE BERULANG, DM,

HIPERTENSI, DAN B 34.2 DI RUANG ICU RSUD dr. R. GOETENG
TAROENADIBRATA PURBALINGGA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Kegawatdaruratan dan Kritis
Semester 1

Disusun Oleh:
FIQNA KHOZANATUHA
I4B020067

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2021
 RESUME HARIAN
DI ICU

Nama mahasiswa : Fiqna Khozanatuha

NIM : I4B020067
Tanggal Pengkajian : Jumat, 18 Juni 2021
Nama Pasien : Tn. S
Umur : 62 tahun
No Register : 795764
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Rabak 4/3, Kalimanah
Diagnosa medis : Stroke berulang, DM, hipertensi, dan B 34.2
A. Pengkajian Primer
Air Way
tidak ada: sumbatan
1. Look Klien tampak bernapas dengan bantuan mulut (pursed lip
breathing) serta tidak mampu berkomunikasi karena mengalami afasia.
2. Listen : Tidak ada sumbatan jalan nafas dan tidak terdengar adanya
suara nafas tambahan seperti snoring, stridor, dan gurgling.
3. Feel : Tidak terdapat tanda-tanda obstruksi jalan napas.

Breathing

1. Look : Pergerakan dinding dada simetris, terdapat retraksi dinding

dada, tidak ada lebam atau luka pada area dada, irama irrreguler,
frekuensi pernapasan 23 x/menit, dan saturasi oksigen 98% menggunakan
HFNC.
2. Listen : Tidak terdapat suara nafas tambahan.
3. Feel : Tidak ada krepitasi dan nyeri tekan serta seluruh lapang paru
sonor.
 Circulation

1. Look : Bibir tampak tidak pucat, konjugtiva tidak anemis, capillary

refill time < 3 detik, dan pada lengan kanan klien tampak terpasang infus
asering.
2. Listen : Tekanan darah 127/88 mmHg dan nadi teratur.
3. Feel : Akral terasa hangat, nadi 109 x/menit serta teraba kuat.

Disability

1. Look : Pasien dalam kondisi umum lemah, kesadaran compos

mentis, dan respon pupil isokor.
2. Listen : Skor GCS (E1M4Vafasia)
3. Feel : Kekuatan otot
R L
3 1
2 1

Exposure

1. Look : Tidak terdapat luka dan suhu tubuh klien 37°C.

2. Feel : Tubuh cukup hangat dan pasien tidak kedinginan.

B. Pengkajian Sekunder
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum: Soporo coma (E1M4Vafasia) dan lemah
1. Kepala dan leher
Kepala Mesochepal serta rambut hitam keabu-abuan dan bersih
Mata Kedua mata simetris, pupil isokor dengan ukuran 3/3 mm,
konjungtiva tidak anemis, reflek kedip dan cahaya baik, dan
sklera tidak ikterik
Hidung Bentuk hidung normal, tidak ada nyeri tekan, dan terpasang
HFNC
Mulut Mukosa lembab
Telinga Telinga simetris
Leher Tidak ada distensi vena jugularis
2. Dada
Paru
Inspeksi Tampak simetris kanan dan kiri, tidak terlihat lesi, terdapat
retraksi dinding dada, dan pernapasannya cepat
Palpasi Tidak terdapat krepitasi dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi Kedua paru sonor
Hipersonor : -
Redup : -
Auskultasi Tidak ada bunyi nafas tambahan

Jantung
Inspeksi Tidak terlihat lesi dan iktus kordis tidak terlihat
Palpasi Iktus kordis tidak teraba
Perkusi Pekak atau sonor sampai ICS 5
Auskultasi Vesikuler, ada suara S1 dan S2, tidak ada bunyi jantung tamba
han
Murmur: -
Gallop : -
3. Abdomen
Inspeksi Tampak datar dan tidak terlihat adanya lesi
Auskultasi Bising usus 12 x/menit
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan dan teraba lunak
Perkusi Timpani
4. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Tanggal/ jam Kanan Kiri
(WIB) Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
18/6/2021 - - - - - -
15.00
Gerak : Ekstremitas atas tidak dapat digerakkan dengan
maksimal.
Tonus : Ekstremitas atas kanan klien memiliki kekuatan
dengan nilai 3 dan sebelah kiri 1 (skala MRC).
Ekstremitas Bawah
Tanggal/ jam Kanan Kiri
(WIB) Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
 18/6/2021 - + - - + -
15.00
Gerak : Ekstremitas bawah tidak dapat digerakkan dengan
maksimal.
Tonus : Ekstremitas bawah klien memiliki kekuatan
sebelah kanan 2 dan kiri 1 (skala MRC).
5. Genetalia
Klien menggunakan kateter urine dan pampers. Pada area genitalia
tidak terlihat adanya iritasi kulit.
6. Sistem integumen
Tanggal Warna Mukosa Capillary
Turgor Kelainan
/ jam kulit bibir refill
18/6/2021 Kulit sawo Baik Lembab < 3 detik -
15.00 matang
7. Sistem Persyarafan
Tanggal 18/ 6/2021 (15.00)
Status mental
 Tingkat kesadaran Soporo coma
 GCS E4M1Vafasia = 5

 Gaya bicara Klien tidak dapat diajak komunikasi

karena mengalami afasia
Fungsi Intelektual Klien tidak mengetahui tempat, waktu,
 Orientasi waktu dan mengenali keluarganya karena
 Orientasi tempat mengalami penurunan kesadaran

 Orientasi orang
Daya pikir Klien tidak dapat berpikir dengan baik
 Spontan, alamiah, masuk akal
 Kesulitan berpikir
 Halusinasi
Status emosional Klien tampak cemas dan gelisah karena
 Alamiah dan datar sesak napas yang masih terus
 Pemarah dirasakannya

 Cemas
 Apatis
8. Aktivitas dan latihan
Bathing Dressing Toileting Transfering Continence Feeding KATZ
 T T T T T T G
Keterangan: T= tergantung
9. Nutrisi dan cairan
Klien tidak mampu makan dan minum. Saat dilakukan pengkajian,
terpasang infus asering dan jumlah urine 200 ml dengan warna kuning
tua.
10. Pola eliminasi
Klien terpasang DC sejak datang ke ICU. Saat dilakukan
pengkajian, volume urine di urine bag sebanyak 200 ml dengan warna
kuning tua.
11. Kenyamanan
Klien tampak terlihat kurang nyaman saat perawat sedang
mengatur HFNC yang akan diberikan kepada klien karena merasa
sesak napas yang teramat sangat.
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 17 Juni 2021 (15.00)
Nilai Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 12.5 (L) g/Dl 13.2-17.3
Leukosit 14.9 (H) 10^3 /Ul 2.6-10.6
Hematokrit 39 % 40-52
Eritrosit 4.4 10^6/Ul 4.4-5.9
Trombosit 302 10^3/uL 150-440
MCV 88 fL 80 – 100
MCH 26 Pg 26 – 34
MCHC 32 q/dl 32 – 36
Netrofil segmen 83 (H) % 50 – 70
Limfosit 7 (L) % 25 – 40
Monosit 10 (H) % 2–8
Eosinofil 1 % 1–3
Basofil 0 % 0–1
Neutrofil # 12.3 10^3/mm3
Limfosit # 1.0 10^3/mm3
Netrofil Limfosit Rasio 12.3 Rasio RMF
 GDS 342.1 (H) mg/dl 100-150
Kolesterol total 109.4 (L) mg/dl 150-200
Trigliserida 176.8 mg/dl 70-140
Ureum 82.5 (H) mg/dl 10-50
Kreatinin 1.10 mg/dl 0.6-1.1
Asam urat 6.34 mg/dl < 6.8
Natrium 141.7 mmol/L 135-147
Kalium 4.1 mmol/L
Cl 124.7 mmol/L 95-105

2. Pemeriksaan Radiologi (11 Juni 2021)

Hasil: Tampak infiltrat di kedua paru e.c pneumonia, tak tampak efusi
pleura, dan gambaran cor normal, elongation aorta, kalsifikasi aorta.

D. Program Terapi
Jumat, 18 Juni 2021
Nama Obat Dosis Sediaan Pemberian Kegunaan
Ceftriaxone 2x1 1 gram IV/IM Obat antibiotik golongan
gram sefalosporin yang bekerja
mengahmbat pertumbuhan
bakteri
Methylprednisolone 2x62,5 125 mg IV/IM Mengatasi penyakit yang
mg menyebabkan peradangan
Citicolin 2x500 500 mg/4 IV/IM Melindungi otak dan mempertah
mg ml ankan fungsi otak secara normal
serta mengurangi jaringan otak y
ang rusak akibat cedera
Piracetam 3x1 3 IV/IM Mengatasi penurunan fungsi
gram gram/15 kognitif dan mempengaruhi otak
ml serta sistem saraf, melindungi
korteks serebri agar tidak
kekurangan oksigen
Insulin 24 iu - IM
Mecobalamin 2x1 500 IV/IM Memenuhi kebutuhan vitamin B
amp mcg/ml 12
Assering 15 500 ml IV Terapi pengganti cairan selama
 cc/jam dehidrasi atau kehilangan cairan

E. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS: Hambatan upaya Pola napas tidak
- Klien mengeluh sesak napas yang sangat napas (ekspansi efektif
berat paru menurun)
DO:
- Tampak adanya retraksi dinding dada dan
pursed lip brathing
- Pola napas abnormal yaitu takipnea dengan
frekuensi pernapasan 23 x/menit
- Saturasi oksigen 98% menggunakan HFNC
DS: - Aneurisma serebr Risiko perfusi
i
DO: serebral tidak
- Tekanan darah 127/88 mmHg dan nadi 109 efektif
x/menit
- Klien mengalami penurunan kesadaran
dengan skor GCS E1M4Vafasia
- Kekuatan otot mengalami penurunan
DS: - Resistensi insulin Ketidakstabilan ka
DO: dar glukosa darah
- Klien mengalami penurunan kesadaran
- Hasil pemeriksaan gula darah sewaktu 342,1
mg/dl
- Klien sulit bicara atau afasia

F. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas d.d dispnea, pursed lip,
takipnea, dan retraksi dinding dada
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d resistensi insulin d.d penurunan
kesadaran, sulit bicara, dan kadar glukosa dalam darah tinggi
3. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d aneurisma serebri d.d tekanan darah
tinggi dan mengalami penurunan kesadaran
G. Rencana Keperawatan
Diagnosa SLKI SIKI Rasionalisasi
Pola napas tidak efektif b.d Setelah dilakukan perawatan selama 1x24 Manajemen jalan nafas (I.01011) Observasi:
hambatan upaya napas d.d jam diharapkan inspirasi dan atau ekspirasi Observasi: 1. Mengidentifikasi dan mengetahui
dispnea, pursed lip, yang memberikan ventilasi adekuat dengan 1. Monitor pola nafas (frekuensi dan pola napas pasien dari frekuensi
takipnea, dan retraksi kriteria hasil: usaha nafas) dan usaha napas untuk menghind
dinding dada Pola napas (L.01004) 2. Monitor bunyi napas tambahan ari terjadinya perburukan status p
Kriteria Awal Akhir Terapeutik: ernapasan.
Dispnea 3 4 1. Posisikan semi fowler 2. Mengidentifikasi dan mengetahui
Pernapasan 3 4 2. Berikan oksigenasi, jika perlu ada tidaknya bunyi napas tambah
pursed-lip 3. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu an sehingga dapat dilakukan pen

Keterangan: atalaksanaan yang sesuai dengan

1: Meningkat kondisi klien.

2: Cukup meningkat Terapeutik:

3: Sedang 1. Posisi membantu

4: Cukup menurun memaksimalkan ekspansi paru

5: Menurun dan menurunkan upaya

Kriteria Awal Akhir pernafasan. Ventilasi maksimal

Frekuensi napas 4 5 membuka area telectasis dan

Keterangan: meningkatkan gerakan sekret ke

1: Memburuk dalam jalan nafas untuk

2: Cukup memburuk dikeluarkan. Selain itu, menurut

 3: Sedang Lina, Wijaya & Admaja (2019)
4: Cukup membaik memposisikan pasien semi fowle
5: Membaik r sehingga dapat meningkatkan p
ergerakan diafragma yang menye
babkan penambahan volume par
u dan dengan mekanisme napas d
alam membuat otot respirasi bek
erja lebih optimal dan akan terjad
i penurunan beban kerja otot dan
memanjangkan fase ekshalasi se
hingga residu pun akan menurun
serta pertukaran gas pun dapat m
eningkat.
2. Oksigenasi diberikan untuk
meningkatkan pengiriman
oksigen ke paru untuk kebutuhan
sirkulasi.
3. Membersihkan obstruksi jalan
nafas, mengurangi hambatan
jalan nafas, meningkatkan
pertukaran gas dan mengurangi
kerja pernafasan.
Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan perawatan selama 1x24 Manajemen Hiperglikemi Observasi
glukosa darah b.d jam diharapkan gula darah stabil dengan Observasi
resistensi insulin d.d kriteria hasil: 1. Monitor kadar glukosa darah 1. Mengetahui kondisi klien
penurunan kesadaran, sulit Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah Terapeutik sehingga dapat diberikan
bicara, dan kadar glukosa Kriteria Awal Akhir 1. Konsultasi dengan medis jika tanda penatalaksanaan yang sesuai
dalam darah tinggi Kadar glukosa 2 4 dan gejala hiperglikemia tetap ada atau Terapeutik
darah memburuk 1. Memberikan pelayanan
Keterangan: Kolaborasi kesehatan yang terbaik dan
1: Memburuk 1. Kolaborasi pemberian insulin nevorapi mencegah terjadinya
2: Cukup memburuk d 24 ui perburukan
3: Sedang Kolaborasi
4: Cukup membaiik 1. Membantu dalam pengobatan
5: Membaik diabetes
Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Peningkatan Tekanan Obsevasi
tidak efektif b.d aneurisma selama 1x24 jam diharapkan aliran darah Intrakarnial (I.09325) 1. Mengetahui kondisi klien
serebri d.d tekanan darah serebral lebih adekuat dengan kriteria hasil: Observasi sehingga dapat dilakukan
tinggi dan mengalami Perfusi Serebral (L.02014) 1. Monitor tanda gejala peningkatan TIK penatalaksanaan sesuai kondisi
penurunan kesadaran Kriteria Awal Akhir (tekanan darah meningkat dan klien.
Nilai rata-rata 3 5 kesadaran menurun) Terapeutik
tekanan darah Terapeutik 1. Mencegah terjadinya kejang agar
Tingkat kesadaran 2 3 1. Cegah terjadinya kejang tidak terjadi perburukan kondisi
Keterangan : 2. Pertahankan suhu tubuh normal dan munculnya komplikasi.
1: Memburuk Kolaborasi 2. Mencegah terjadinya perburukan
 2: Cukup memburuk 1. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti kondisi
3: Sedang konvulsan Kolaborasi
4: Cukup membaik 1. Pemberian obat sedasi dan anti
5: Membaik konvulsan digunakan untuk
mencegah terjadinya kejang

H. Implementasi Keperawatan

No. Hari/ Jam Dx Implementasi Evaluasi Respon Paraf

tanggal
1. Jumat, 18 15.00 - Menerima pasien S: - Fiqna
Juni 2021 O:
- Klien datang dari menuju ICU
menggunakan brandcard
- Klien tampak lemas dan
mengalami penurunan kesadaran
15.15 - Mengkaji keluhan, melakukan skoring GCS, S: -
primary survey, dan secondary survey O:
- Kesadaran Soporo coma
(E1M4Vafasia)
- Tekanan darah klien 127/88
mmHg, suhu 36°C, nadi 109
 x/menit, saturasi oksigen 98%
dengan HFNC, dan frekuensi
pernapasan 23 x/menit
15.15 2 Memonitor kadar glukosa darah S: -
O:
- Hasil pemeriksaan gula darah se
waktu 342,1 mg/dl
15.20 1 Mengatur posisi semi fowler S: -
O:
- Klien tampak lebih rileks
Asistensi HFNC flow 50 S: -
O:
- HFNC sudah diatur dengan fi 02
94, flow 60, dan suhu 34
- Saturasi oksigen 95%
16.00 2 dan 3 Memberikan injeksi insulin IM 24 ui, citicoline S: - Fiqna
500 mg IV, piracetam 1 gram IV, mecobalamin O:
500 mcg - Obat tampak sudah masuk
16.05 3 Mempertahankan suhu tubuh normal dengan S:
memberikan lingkungan yang sejuk O:
- Kamar terasa sejuk
19.00 1 dan 3 Monitoring TTV, pola napas, dan kesadaran S: - Fiqna
 O:
- Kesadaran Soporo coma
(E1M3Vafasia)
- Tekanan darah klien 134/90
mmHg, suhu 36°C, nadi 112
x/menit, saturasi oksigen 98%
dengan HFNC, dan frekuensi
pernapasan 25 x/menit

I. EVALUASI
Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi Paraf
Sabtu, 19 Juni Pola napas tidak efektif b.d S: - Fiqna
2021 hambatan upaya napas d.d O: Tekanan darah klien 153/102 mmHg, suhu 36,1°C, nadi 102 x/menit, saturasi oksigen 98%
08.00 WIB dispnea, pursed lip, takipnea, dengan HFNC, dan frekuensi pernapasan 17 x/menit. Selain itu, retraksi dinding dada dan
dan retraksi dinding dada pursed-lip masih tampak.
A: Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi dengan indikator sebagai berikut.
Pola napas (L.01004)
Kriteria Awal Target Akhir
Dispnea 3 4 3
 Pernapasan 3 4 3
pursed-lip
Keterangan:
1: Meningkat
2: Cukup meningkat
3: Sedang
4: Cukup menurun
5: Menurun
Kriteria Awal Target Akhir
Frekuensi napas 4 5 5
Keterangan:
1: Memburuk
2: Cukup memburuk
3: Sedang
4: Cukup membaik
5: Membaik
P: Lanjutkan intervensi sesuai rencana.
- Memberikan oksigen yang adekuat sesuai kebutuhan klien

- Berkonsultasi dengan dokter mengenai obat yang akan diberikan kepada klien
berdasarkan kondisinya saat ini
- Rencanakan apabila klien membutuhkan fisioterapi dada sehingga diharapkan pola
napas klien membaik dan dispnea berkurang
Ketidakstabilan kadar glukosa S: - Fiqna
darah b.d resistensi insulin d.d O: Kadar glukosa darah sewaktu 425 mg/dl
penurunan kesadaran, sulit A: Masalah kestabilan kadar glukosa darah tidak teratasi sebagian dengan indikator hasil sebagai
bicara, dan kadar glukosa dalam berikut.
darah tinggi Kestabilan Kadar Glukosa Darah
Kriteria Awal Target Akhir
Kadar glukosa 2 4 2
darah
Keterangan:
1: Memburuk
2: Cukup memburuk
3: Sedang
4: Cukup membaiik
5: Membaik
P: Lanjutkan intervensi sesuai rencana.
- Monitor kadar glukosa darah

- Kolaborasi pemberian insulin

Risiko perfusi serebral tidak S: - Fiqna
efektif b.d aneurisma serebri d.d O: Klien tampak mengalami penurunan kesadaran E3M3Vafasia. Tekanan darah klien 153/102
tekanan darah tinggi dan mmHg, suhu 36,1°C, nadi 102 x/menit, saturasi oksigen 98% dengan HFNC, dan frekuensi
mengalami penurunan kesadaran pernapasan 17 x/menit.
Perfusi Serebral
 Kriteria Awal Target Akhir
Nilai rata-rata 3 5 2
tekanan darah
Tingkat kesadaran 2 3 2
Keterangan :
1: Memburuk
2: Cukup memburuk
3: Sedang
4: Cukup membaik
5: Membaik
P: Lanjutkan intervensi.
- Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK

- Memberikan obat sesuai kondisi klien dengan berkonsultasi dengan dokter

 DAFTAR PUSTAKA

Lina, L.F., Wijaya, A.K. & Admaja, R.D. 2019, ‘Efektivitas Relaxed Sitting
dengan Pursed Lips Breathing Terhadap Penurunan Derajat Sesak Napas
Pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronik di RSUD Dr . M . Yunus Bengkulu’,
Jurnal Keperawatan Muhammadiyah, vol. 4, no. 2, pp. 67–74.
PPNI. 2016, Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1, DPP PPNI, Jakarta

PPNI. 2018, Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1, DPP PPNI, Jakarta

PPNI. 2018, Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1, DPP PPNI, Jakarta