LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN NY. S DENGAN TB PARU

DI RUANG IGD RSUD PROF DR MARGONO SOKARJO

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Kegawatdaruratan dan Kritis
Semester 1

Disusun Oleh:

EVI NUR JANAH

I4B022008

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

PROGRAM PROFESI NERS

PURWOKERTO

2022
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI IGD

Nama : Evi Nur Janah

NIM : I4B022008

Ruang : IGD RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Tanggal masuk : 20 Desember 2022
Jam : 08.00

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S
Usia : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Gunungsari 2/4, Pulosari, Pemalang
Diagnosa Medis: TB Paru
No. RM : 02216630

II. PENGKAJIAN PRIMER

A. Air Way
1. Look : Klien tampak bernapas dengan bantuan mulut (pursed lip
breathing) serta berkomunikasi dengan secukupnya.
2. Listen : Terdapat sekret yang banyak dan terdengar adanya suara
nafas tambahan seperti ronkhi.
3. Feel : Terdapat tanda-tanda obstruksi jalan napas.
B. Breathing
1. Look : Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada lebam atau
luka pada area dada, irama reguler, frekuensi pernapasan 30 x/menit,
dan saturasi oksigen 98% dengan NRM.
2. Listen : Terdengar adanya suara nafas tambahan seperti ronkh
3. Feel : Tidak ada krepitasi dan nyeri tekan serta hipersonor pada
lobus kiri.

C. Circulation
1. Look : Tidak ada perdarahan, bibir tampak pucat, konjugtiva
anemis, capillary refill time < 2 detik, dan klien tampak
membutuhkan pemasangan infus cairan.
2. Listen : Tekanan darah 150/89 mmHg dan nadi teratur.
3. Feel : Akral terasa hangat, nadi 125 x/menit serta teraba sedikit
lemah.

D. Disability
1. Look : Pasien datang dengan kondisi umum lemas, kesadaran
yang baik atau compos mentis, dan respon pupil isokor.
2. Listen : Skor GCS (E4M5V6)
3. Feel : Kekuatan otot
R L
5 5
5 5

E. Exposure

1. Look : Tidak terdapat cedera ataupun perdarahan di seluruh

tubuh dan suhu tubuh klien 36 °C.
2. Feel : Tubuh klien terasa dingin.
 F. Folley Cateter

1. Look : Pasien membutuhkan pemasangan kateter karena klien

tampak sesak napas dan tidak mampu berjalan ke kamar mandi.

G. Gastric Tube
1. Look : Klien tidak memerlukan pemasangan NGT karena klien
masih mampu makan dengan cukup baik walaupun hanya makan
sedikit.

H. Heart Monitor
Hasil EKG klien menunjukkan adanya sinus rhytm, saturasi oksigen 98%
menggunakan NRM, dan nadi 125 x/menit.

I. Imaging

Dilakukan pemeriksaan radiologi rontgen thorax namun belum diketahui

hasilnya.

III. PENGKAJIAN SEKUNDER

A. Anamnesa
Menggunakan metode SAMPLE:
S : Pasien mengatakan bahwa sesak napas, pusing, batuk berdahak tetapi
tidak mampu mengeluarkan dahak.
A : Klien menyatakan bahwa ia tidak memiliki alergi makanan maupun obat.
M : Klien rutin mengonsumsi OAT sudah 3 bulan.
P : Klien menyatakan ia pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya karena TB
paru.
L : Klien menyatakan terakhir makan tadi malam, tetapi makanannya tidak
dihabiskan karena nafsu makan menurun.
E : Klien memiliki riwayat peluritis.
B. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
1. Kepala
 a. Inspeksi: Bentuk kepala simetris, rambut hitam, tidak rontok serta
tidak terdapat lesi. Warna kulit wajah sawo matang dan tidak tampak
anemis.
b. Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan
2. Mata
a. Inspeksi: Reflek pupil isokor, reflek cahaya positif, konjungtiva tak
tampak anemis, dan sklera tidak ikterik.
b. Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan.
3. Hidung
a. Inspeksi: Tidak ada sumbatan, bentuk simetris, dan tidak terdapat
pernafasan cuping hidung.
b. Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan.
4. Telinga
a. Inspeksi: Bentuk daun telinga normal, simetris, tidak terdapat
peradangan, dan tidak terdapat serum atau kotoran. Selain itu, klien
tampak mengalami penurunan pendengaran.
b. Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan.
5. Mulut
a. Inspeksi: Warna bibir tampak sedikit pucat, gigi lengkap, dan tidak
terdapat perdarahan gusi.
6. Leher
a. Inspeksi: Tidak terdapat benjolan, tidak ada lesi, dan warna kulit
sama dengan kulit sekitar.
b. Palpasi: Tidak terdapat pembesaran tiroid dan tidak terdapat nyeri
tekan.
7. Thorax
a. Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada lesi, frekuensi nafas 30 x/menit,
dan tidak terdapat retraksi dinding dada.
b. Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan.
c. Perkusi: Hipersonor di lobus kiri
d. Auskultasi: Terdapat suara ronkhi.
8. Jantung
 a. Inspeksi: Tidak ada lesi, warna kulit rata, dan iktus kordis tidak
terlihat.
b. Palpasi: Point maximal impuls teraba dan tidak terdapat nyeri tekan.
c. Perkusi: Pekak (dullness).
d. Auskultasi: Reguler, terdengar bunyi S1 dan S2.
9. Abdomen
a. Inspeksi: Warna kulit normal, tidak terdapat lesi, tidak terdapat
benjolan, dan supel.
b. Auskultasi: Bising usus 12 x/menit.
c. Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan.
d. Perkusi: Timpani.
10. Punggung
a. Inspeksi: Tidak terdapat luka dan warna kulit coklat.
b. Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan.
11. Ekstermitas
a. Inspeksi: Tidak terdapat luka, warna kulit coklat, kulit tampak
sedikit kering, kuku tampak sedikit pucat, suhu tubuh 36°C, dan
terpasang infus pada tangan sebelah kanan, terdapat edema pada
kedua kaki.
b. Palpasi: Saat palpasi tidak terdapat nyeri tekan, akral hangat, nadi
perifer di ekstremitas teraba sedikit lemah, dan kapiler refil time < 3
detik.

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil Laboratorium Spesimen Darah Rutin (20 Desember 2022)
Nilai Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 11.6 g/Dl 10.9-14.9
Leukosit 8.83 10^3 /Ul 3.8-10.6
Hematokrit 41 % 40-52
Eritrosit 5.22 10^6/Ul 4.4-5.9
Trombosit 103 (L) 10^3/uL 150 – 440
MCV 78.2 fL 71.8 – 92
MCH 22.2 (L) Pg 26 – 34
 MCHC 28.4 q/dl 32 – 36
Netrofil segmen 76.1 (H) % 50 – 70
Limfosit 14.5 (L) % 25 – 40
Monosit 9.3 % 3.6 – 9.9
Eosinofil 0.1 (L) % 1–3
Basofil 0 % 0–1
Neutrofil # 13.5 10^3/mm3
Limfosit # 2.2 10^3/mm3
Neutrofil limfosit rasio 5.25 Rasio RNF
RDW 21,2 (H) % 11.3-14.6
Gula Darah Sewaktu 13 (LL) mg/dl 100 – 150
Ureum 34.21 mg/dl 10-50
Kreatinin 1.72 (H) mg/dl 0.6-1.1
Kalium 6.6 (HH) mEq/L 3.4-4.5
Klorida 102 mEq/L 96-108
Natrium 145 (H) mEq/L 134-145
SGOT 778 U/L <31
SGPT 68 U/L <31

2. Hasil Pemeriksaan EKG (20 Desember 2022)

Hasil : Sinus rhythm ditandai dengan sinus aritmia serta ST elevasi pada
lead v5, v6, I, dan AvL
D. Terapi
Nama Obat Dosis Sediaan Pemberian Kegunaan
Ranitidin 2x50 mg 50 mg IV/IM Obat histamin antagonis
reseptor H2 dan mengurangi
sekresi asam lambung.
Omeprazole 2x1 40 mg IV Untuk menangani penyakit
asam lambung

Furosemide 1x1 10 mg IV Untuk mengatasi penumpukan

cairan di dalam tubuh atau
edema

Vit B6 4-5 10 mg Obat oral Untuk proses pembentukan

mg/KgBB/hari energi dari lemak, protein, dan
karbohidrat, antibodi, dan sel
darah
merah,serta untuk menjaga kes
 eimbangan kadar gula darah
Curcuma 1 tablet 10 tablet Obat oral Untuk membantu menambah
atau meningkatkan nafsu
makan, membantu menjaga
daya tahan tubuh serta
membantu memelihara fungsi
hati

Dextrose 5% 15 tpm 500 ml IV Cairan infus untuk mengatasi

hipoglikemi atau kondisi kadar
gula darah yang terlalu rendah.
Selain itu, cairan ini digunakan
untuk memenuhi kebutuhan
gula dan cairan pada pasien
dengan kondisi medis tertentu.

IV. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah
DO : Sekresi tertahan Bersihan jalan
- RR 30 x/menit napas tidak efektif
- Terpasang oksigen NRM sebanyak 12
L/menit
- Tampak pengunaan pernapasan cuping
hidung
DS :
- Pasien mengatakan sesak napas

DO: Ketidakseimbangan Gangguan

ventilasi-perfusi pertukaran gas
- Takikardia, Nadi: 125 x/menit
- Terdengar bunyi ronkhi
- Pernapasan cuping hidung
- Pola napas cepat dan dalam, irreguler

DS:

- Pasien mengatakan sesak napas

- Pasien mengatakan pusing
V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi tertahan
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi
perfusi
VI. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
Bersihan jalan nafas tidak
efektif b.d sekresi tertahan
Gangguan pertukaran gas
SLKI SIKI Rasionalisasi
Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen jalan napas (I.01011) Observasi
selama 3x24 jam diharapkan jalan nafas
tetap paten dengan kriteria hasil: Observasi - Untuk mengetahui penyebab sesak
napas
Bersihan jalan nafas (L.01001) - Monitor bunyi napas tambahan (mis.
- Untuk mengetahui kelainan pada
gurgiling, mengi, wheezing, ronkhi
dahak
Kriteria Skala ekspektasi kering)
Dispnea 4 - Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Terapeutik
Gelisah 4 Terapeutik - Untuk mengurangi sesak napas
- Untuk menambah intake cairan
Produksi 4 - Posisikan Semi-Fowler atau Fowler
- Untuk membantu proses
sputum - Berikan minuman hangat
pernapasan
- Berikan Oksigen
Edukasi
Edukasi
Keterangan : - Untuk menjaga keseimbangan
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
1: Meningkat cairan dalam tubuh
Jika tidak kontraindikasi
- Untuk mengurangi sesak napas
2: Cukup meningkat - Ajarkan teknik batuk efektif
dan mempermudah mengeluarkan
Kolaborasi dahak
3: Sedang
4: Cukup menurun - Kolaborasi pemberian bronkodilator, Kolaborasi
ekspektoran, mukolitik
5: Menurun - Untuk menurunkan gejala akibat
penyempitan saluran napas
Setelah dilakukan perawatan selama 1x4 jam Pemantauan respirasi (I.01014) Observasi
berhubungan dengan diharapkan oksigenasi dan atau eliminasi Observasi - Mengetahui frekuensi, irama dan
ketidakseimbangan karbondioksida pada membran alveolus - Monitor frekuensi, irama, kedalaman kedalaman upaya napas
dan upaya napas - Mengetahui pola napas baik atau
ventilasi-perfusi dalam batas normal dengan kriteria hasil:
- Monitor pola napas (seperti bradipnea, buruk
Pertukaran Gas (L.01003) - Untuk mengeluarkan dahak
takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
Kriteria Skala ekspektasi Cheyne-Stokes, biot, ataksik) - Mengetahui ada atau tidaknya
- Monitor kemampuan bantuk efektif sumbatan jalan napas
Bunyi napas 3
- Monitor adanya produksi sputum - Untuk melihan perhegakan paru
tambahan kanan dan kiri sama atau tidak
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
Dispnea 4 - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru - Mengetahui ada atau tidaknya
- Auskultasi bunyi napas bunyi napas tambahan
Napas cuping 4
- Monitor saturasi oksigen - Mengetahui kebutuhan oksigen
hidung pasien
Terapeutik
Keterangan: - Atur interval pemantauan respirasi Terapeutik
1: Meningkat sesuai kondisi pasien
- Mengetahui perkembangan kondisi
- Dokumentasikan hasil pemantauan
2: Cukup meningkat pasien
Edukasi
3: Sedang - Untuk menentukan terapi yang
- Jelaskan tujuan dan prosedur
akan diterapkan
4: Cukup menurun pemantauan
Edukasi
- Informasikan hasil pemantauan
5: Menurun - Untuk ketepatan terapi yang akan
diberikan dan mengetahui kondisi
pasien saat ini
- Agar pasien dan keluarga merasa
tenang
VII. IMPLEMENTASI
No. Hari/ Jam Dx Implementasi Evaluasi Respon Paraf
tanggal
1. Selasa, 20 08.00 - Menerima pasien S: Evi
Desember - Klien menyatakan sesak napas
2022 dan nyeri dada
O:
- Klien datang ke IGD RSUD Prof.
Dr. Margono Soekarjo dengan
datang sendiri dari rumah
- Klien tampak lemas dan sudah
terpasang nasal kanul dan infus
08.05 - Mengkaji keluhan, melakukan skoring GCS, S:
mengukur tanda-tanda vital, primary survey, dan - Klien menyatakan sesak napas,
secondary survey pusing dan batuk berdahak
O:
- Kesadaran compos mentis dengan
GCS 15
- Tekanan darah klien 150/89
mmHg, suhu 36°C, nadi 125
x/menit, saturasi oksigen 98%
dengan NRM 12 l/menit, dan
 frekuensi pernapasan 30 x/menit
- EKG tergambar sinus rhytm
08.10 Bersihan jalan nafas Mendengarkan bunyi napas tambahan dengan S:
tidak efektif b.d sekresi stetoskop - Pasien mengatakan sesak
tertahan O:
- - Terdengar bunyi ronkhi
09.20 Memantau ada tidaknya dahak ketika batuk S:
Pasien mengatakan susah
mengeluarkan dahak
O:
- Pasien tampak batuk dan gelisah
09.25 Mengatur posisi tempat tidur pasien menjadi S:
setengah duduk - Pasien merasa lebih nyaman
dengan posisi setengah duduk
O:
- Pasien tampak lebih rileks
09.30 Memberikan oksigen NRM 12 l/menit S: -
O:
- Pasien tampak lebih rileks
10.30 Gangguan pertukaran gas Memantau frekuensi, irama, kedalaman dan S: -
berhubungan dengan upaya napas O:
ketidakseimbangan - Nadi 125 x/menit, teraba kuat,
 ventilasi-perfusi dan upaya napas cuping hidung
12.00 Memantau pola napas S: -
O:
- Dispnea
- RR : 30 x/menit
12.30 Memantau adanya sumbatan jalan napas S:
Pasien mengatakan tidak mampu
mengeluarkan sekret
O:
Terdengar bunyi ronkhi
13.45 Melakukan palpasi kesimetrisan ekspansi paru S: -
O:
- Palpasi simetris, ekspasi paru
kana dan kiri sama

2. Rabu, 22 07.00 Gangguan pertukaran gas Monitor saturasi oksigen S:

Desember berhubungan dengan - Klien mengatakan lebih nyaman
2022 ketidakseimbangan dengan terapi oksigen
ventilasi-perfusi O:
- SpO2 : 98% dengan NRM 12
l/menit
08.00 Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai S: -
 kondisi pasien O:
- Melakukan pemantauan setiap 2
jam
10.00 Mencatat hasil pemantauan S: -
O:
SpO2 : 98% dengan NRM 12 l/menit
RR : 30 x/menit
11.30 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan S: -
O:
- Pasien tampak menganggukkan
kepala
12.30 Memberitahukan Informasikan hasil pemantauan S:
- Pasien mengatakan memahami apa
yang sudah disampaikan
O:
- Pasien tampak menganggukkan
kepala
13.00 Bersihan jalan nafas Menganjurkan pasien untuk minum air putih S:
tidak efektif b.d sekresi sebanyak 8 gelas perhari Pasien mengatakan akan minum air
tertahan putih sebanyak 8 gelas perhari
O: -
13.45 Mengajarkan pasien cara batuk efektif S:
 Pasien mengatakan memahami tata
cara batu efektif dan akan
melakukannya

O:

Pasien tampak menganggukan kepala

VIII. EVALUASI
Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi Paraf
Rabu, 22 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d S: Pasien mengeluh masih sesak napas dari RR 30 x/menit menjadi 26 x/menit Evi
Desember sekresi tertahan O: Pasien terpasang oksigen NRM 12 L/menit
2022/14.00 A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
Pola napas
Kriteria Skala ekspektasi Hasil

Dispnea 3 4

Gelisah 4 4

Produksi 3 4
sputum

P: Lanjutkan intervensi seperti latihan batuk efektif, atur posisi tempat tidur semi
 fowler
Gangguan pertukaran gas berhubungan S: Klien menyatakan sudah tidak sesak napas dan nyeri dada sudah tidak dirasakan. Fiqna
dengan ketidakseimbangan ventilasi- O: Klien tampak lebih rileks, tekanan darah 125/73 mmHg, nadi perifer teraba kuat,
perfusi dan saturasi oksigen 98% menggunakan nasal kanul.
A: Masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian dengan indikator sebagai
berikut.
Curah Jantung
Kriteria Awal Target Akhir
Bunyi napas 2 3 3
tambahan
Dispnea 2 4 3
Napas cuping 2 3 3
hidung
Keterangan:
1: Meningkat
2: Cukup meningkat
3: Sedang
4: Cukup menurun
5: Menurun
P: Lanjutkan intervensi, monitoring TTV, dan berikan obat sesuai anjuran dokter.