LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN POST CRANIOTOMY

ATAS INDIKASI ICH DI RUANG ICU RSUD PROF DR MARGONO
SOEKARJO

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Kegawatdaruratan dan Kritis
Semester 1

Disusun Oleh:
EVI NUR JANAH
I4B022008

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2022
 FORMAT PENGKAJIAN
ICU

Nama mahasiswa : Evi Nur Janah

NIM : I4B022008
Ruangan : ICU RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Tanggal Masuk : Senin, 19 Desember 2022 Jam : 05.22

Tanggal Pengkajian : Senin, 26 Desember 2022 Jam : 14.30
Ruang : HCU No. Reg : 02223835

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S Penanggung Jawab
Usia : 60 tahun Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : Laki-laki Hubungan : Istri
Pendidikan : SD Usia : 51 tahun
Pekerjaan : Buruh Suku bangsa : Jawa
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Agama : Islam
Agama : Islam Pendidikan : SD
Diagnosa : Abses mandibula Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No RM : 02223835 Alamat : Kaliwungu
Alamat : Kaliwungu 3/8

II. PENGKAJIAN PRIMER

Air Way

1. tidak
Lookada sumbatan
: Klien terpasang OPA dan oksigen NRM 12 l/menit.
2. Listen : Terdapat sekret pada jalan nafas dan terdengar adanya
suara nafas ronkhi.
3. Feel : Terdapat tanda-tanda obstruksi jalan napas.
Breathing

1. Look : Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada lebam atau

luka pada area dada, irama reguler, frekuensi pernapasan 33 x/menit,
dan saturasi oksigen 100% dengan NRM 12 l/menit.
2. Listen : Terdapat suara nafas ronkhi.
3. Feel : Tidak ada krepitasi dan nyeri tekan serta seluruh lapang
paru sonor.

Circulation

1. Look : Bibir tampak pucat serta kering, konjugtiva anemis,

capillary refill time > 3 detik, dan terpasang infus pada tangan kanan.
2. Listen : Tekanan darah 141/76 mmHg, dan nadi teratur.
3. Feel : Akral hangat, nadi 89 x/menit serta teraba kuat.

Disability

1. Look : Pasien dalam kondisi umum lemah dan respon pupil

isokor.
2. Listen : Skor GCS (E1M1V1)
3. Feel : Kekuatan otot
R L
5 5
5 5

Exposure

1. Look : Terdapat luka post craniotomy pada kepala .

2. Feel : Nyeri dengan skala 3 CPOT.
III. Pengkajian Sekunder
A. Wawancara
1. Keluhan Utama: Klien terdapat luka post cranitomy dan tidak sadarkan
diri. Setelah 7 hari post craniotomy klien masih mengalami gangguan
pernapasan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang: Klien rujukan dari RS Emanuel dengan
penurunan kesadaran post KLL jam 9 pagi pada tanggal 16 Desember
2022. Saat kejadian pasien tidak sadar, sempat muntah dan kejang.
3. Riwayat Penyakit Dahulu: Keluarga klien menyatakan bahwa klien
tidak memiliki riwayat penyakit apapun sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga: Keluarga menyatakan bahwa tidak terdapat
penyakit turunan seperti tekanan darah tinggi, DM, maupun penyakit
serupa yang diderita oleh keluarga.
5. Riwayat Pekerjaan : Klien bekerja sebagai buruh dan keseharian pasien
sering duduk dan jarang berolahraga.
6. Riwayat Geografi : Klien tinggal di pedesaan.
7. Riwayat Alergi: Keluarga klien menyatakan bahwa klien tidak memiliki
alergi apapun.
8. Kebiasaan Sosial: Keluarga klien menyatakan bahwa klien tidak pernah
minum alkohol dan mengonsumsi obat-obatan psikotropika. Klien
jarang bersosialisai di sekitar rumah.
9. Kebiasaan Merokok: Keluarga klien menyatakan bahwa klien perokok
aktif.
B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: Coma (E1M1V1)
1. Kepala dan leher
Kepala Terdapat luka post craniotomy
Mata Kedua mata simetris, pupil isokor dengan ukuran 3/3 mm,
konjungtiva anemis, membuka mata dengan rangsangan
nyeri, dan sklera tidak ikterik
Hidung Bentuk hidung normal, tidak ada nyeri tekan, terpasang
NRM 12 l/menit dan NGT
Mulut Mukosa kering, bibir pucat, dan terpasang OPA
 Telinga Telinga simetris
Leher Tidak terdapat luka dan pembengkakan kelenjar
2. Dada
Paru
Inspeksi Tampak simetris kanan dan kiri, tidak terlihat lesi, dan tidak
ada retraksi dada.
Palpasi Tidak terdapat krepitasi dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi Kedua paru sonor
Hipersonor : -
Redup : -
Auskultasi Terdengar bunyi ronkhi

Jantung
Inspeksi Tidak terlihat lesi dan iktus kordis tidak terlihat
Palpasi Iktus kordis tidak teraba
Perkusi Pekak atau sonor sampai ICS 5
Auskultasi Vesikuler, ada suara S1 dan S2, tidak ada bunyi jantung tamba
han
Murmur: -
Gallop : -
3. Abdomen
Inspeksi Tampak datar dan tidak tampak adanya luka bekas operasi yang
dibalut kasa sepanjang regio inguinal kanan sampai dengan regio
inguinal kiri
Auskultasi Bising usus (+)
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan dan teraba keras
Perkusi Timpani
4. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Tanggal/ jam Kanan Kiri
(WIB) Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
26/12/2022 - - - - - -
15.00

Gerak : Ekstremitas atas dapat digerakkan dengan

maksimal.
Tonus : Seluruh ekstremitas atas klien memiliki kekuatan
normal dengan nilai 5 (skala MRC).
 Ekstremitas Bawah
Tanggal/ jam Kanan Kiri
(WIB) Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
26/12/2022 - - - - - -
15.00

Gerak : Ekstremitas mengalami kelemahan dan tidak bisa

digerakkan.
Tonus : Seluruh ekstremitas bawah klien memiliki
kekuatan dengan nilai 5 (skala MRC).
5. Genetalia
Klien menggunakan kateter urine dan pampers. Pada area genitalia
terdapat edema skrotum derajat 2.
6. Sistem integumen
Tanggal Warna Mukosa Capillary
Turgor Kelainan
/ jam kulit bibir refill
26/12/2022 Kulit sawo Normal Kering >3 detik -
15.00 matang

7. Sistem Persyarafan
Tanggal 26/12/2022 (15.00)
Status mental
 Tingkat kesadaran Kesadaran coma
 GCS E1M1V1

 Gaya bicara Klien dengan kesadaran umum lemah

sehingga tidak bisa berbicara.
Fungsi Intelektual Klien tidak mampu mengetahui orientasi
 Orientasi waktu waktu, tempat, dan orang dengan baik.
 Orientasi tempat
 Orientasi orang
Daya pikir Klien tidak mampu berpikir dengan
 Spontan, alamiah, masuk akal spontan.
 Kesulitan berpikir
 Halusinasi
Status emosional Klien dengan kesadaran umum lemah
 Alamiah dan datar sehingga tidak berespon.
 Pemarah
  Cemas
 Apatis

8. Aktivitas dan latihan

Bathing Dressing Toileting Transfering Continence Feeding KATZ
T T T T T T G
Keterangan: T= tergantung
9. Nutrisi dan cairan
Klien masih terpasang NGT untuk pemenuhan nutrisi dan cairan.
Berat badan klien adalah 65 kg. Tinggi badan klien adalah 165 cm.
Saat dilakukan pengkajian, IWL klien adalah 125 ml. Balance cairan
pada saat pertama kali pengkajian adalah 1030-575 adalah +455.
10. Pola eliminasi
Klien terpasang DC sejak datang ke ICU karena mengalami
penurunan kesadaran. Saat dilakukan pengkajian, volume urine di
urine bag sebanyak 50 ml dengan hematuria. Selain itu, selama di
rumah sakit klien belum BAB.
11. Kenyamanan
Klien mengatakan merasa tidak nyaman yang disebabkan oleh
nyeri yang dirasakan. Hasil pengkajian nyeri menunjukkan skala 5
CPOT (nyeri sedang) dengan kriteria antara lain kaku: mengerutkan
kening, mengangkat alis, orbit menegang, ditambah dengan kelopak
mata tertutup, lokalisasi nyeri: gerakan hati-hati, menyentuh lokasi
nyeri, mencari perhatian melalui gerakan, alarm aktif tapi mati
sendiri: batuk, alarm berbunyi tetapi berhenti secara spontan, otot
tegang dan kaku, gerakan otot pasif.

III.Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
 Tanggal : 13 Desember 2022 07.45
Nilai Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 6.9 (LL) g/Dl 13,4-17,3
Leukosit 45.71 (H) 10^3 /Ul 4.5-13.5
Hematokrit 36 (L) % 40-52
Eritrosit 4.4 (L) 10^6/Ul 4.74-6.32
Trombosit 193 10^3/uL 156-408
MCV 82,7 fL 80 – 100
MCH 28.2 Pg 26 – 34
MCHC 34,1 g/dl 31.9 – 36
MPV 9.3 (L) fL 9.4-12.4
Netrofil segmen 69 % 50 – 70
Limfosit 16,8 (L) % 25 – 40
Monosit 9.4 % 3.6 – 9.9
Eosinofil 3.5 % 0.7 – 5.4
Basofil 0.2 % 0–1
Neutrofil # 5.3 10^3/mm3
Limfosit # 0.9 10^3/mm3
Neutrofil limfosit rasio 4.16 Rasio RNF
Glukosa sewaktu 111 mg/dL 80-139
Kreatinin 4.75 (HH) mg/dL 0.70-1.20
Natrium 142 mmol/L 135.0-147.0
Kalium 4.2 mmol/L 3.5-5.0
Klorida 104 mmol/L 95.0-105.0
Ureum darah 148.51 (HH) mg/dL 19.00-44.00

2. Pemeriksaan rontgen thorax (13 Desember 2022)

a. COR tak membesar.
b. Gambaran bronkhitis.

IV. PROGRAM TERAPI

Senin, 14 Desember 2022
Nama Obat Dosis Sediaan Pemberian Kegunaan

Tramadol 3x100mg 100 IV Untuk meredakan nyeri sedang

mg/2ml hingga berat, seperti nyeri
pascaoperasi
Bactesyn 3x1.5 gr 1.5 gr IV Untuk pengobatan infeksi saluran
 napas atas dan bawah
Ringer laktat 20 tpm 500 ml IV Cairan infus golongan kristaloid
isotonik untuk memenuhi
kebutuhan elektrolit dan air
Ceftriaxone 2x1 1 gram IV Untuk antibiotik

Metronidazole 3x250 500 IV Antibiotik untuk mengobati

infus mg mg/100 berbagai infeksi akibat bakteri
ml dan menghentikan pertumbuhan
bakteri dan protozoa
Terapi oksigen 3 l/menit 15 binasal Mempertahankan saturasi oksigen
l/menit > 94%

V. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS: - Gangguan Gangguan
DO: metabolisme ventilasi
- Terdengar bunyi ronkhi spontan
- Terdapat sekret pada jalan napas
- Hasil rontgen thorak menunjukkan
bronkhitis
- Klien terpasang ETT dan ventilator SIMV
+PS 6 PEEP 5 FiO2 80%.
- Klien terpasang binasal 3 l/menit
DO: Agen pencedera Nyeri akut
- Hasil pengukuran CPOT menunjukkan fisik
skala nyeri 5 (nyeri berat) (Prosedur operasi)
- Kaku: mengerutkan kening, mengangkat
alis, orbit menegang,ditambah dengan
kelopak mata tertutup
- Lokalisasi nyeri: gerakan hati-hati,
menyentuh lokasi nyeri, mencari
perhatian melalui gerakan
- Alarm aktif tapi mati sendiri: batuk, alarm
berbunyi tetapi berhenti secara spontan
- Otot tegang dan kaku, gerakan otot pasif
DS: -
DS: - Efek prosedur Risiko infeksi
 DO: invasif
- Adanya luka tracheostomy
DS: - Sekresi yang Bersihan jalan
DO: tertahan napas tidak
- Batuk tidak efektif efektif
- Sputum berlebih
- Terdengar suara ronkhi
- RR = 27 x/menit
DS: Hipoksia Risiko perfusi
DO: renal tidak
- Kadar ureum darah 148,51 mg/dL (tinggi) efektif
- Kadar kreatinin 4,75 mg/dL (tinggi)

VI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d. skala nyeri 5 CPOT
2. Gangguan ventilasi spontan b.d gangguan metabolisme d.d pasien
terpasang ventilator dan binasal 3 l/menit
3. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d spuntum
berlebih dan terdengar suara ronhki
4. Risiko perfusi renal tidak efektif d.d hipoksia
5. Risiko infeksi d.d terdapat luka tracheostomy
VII. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa SLKI SIKI Rasionalisasi
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan perawatan selama 1x24 Manajemen Nyeri (I.01011) Observasi
pencedera fisik d.d. jam diharapkan nyeri berkurang dengan Observasi 1. Mengetahui lokasi, karakteristik,
mengeluh nyeri, tampak kriteria hasil: 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
meringis, gelisah, dan Tingkat Nyeri (L.08066) frekuensi, kualitas, skala, intensitas nyeri, dan skala yang dialami pasien
berfokus pada diri sendiri Kriteria Awal Akhir nyeri 2. Untuk mengetahui faktor yang
Keluhan nyeri 3 4 2. Identifikasi faktor yang memperberat memengaruhi nyeri bertambah atau
Gelisah 2 4 dan memperingan nyeri menjadi ringan
Meringis 3 4 Terapeutik Terapeutik
Berfokus pada 3 5 1. Berikan teknik non farmakologis 1. Agar pasien nyaman dan terdistraksi
diri sendiri relaksasi genggam jari sehingga rasa nyeri dapat berkurang

Keterangan : Edukasi: Edukasi

1: Menurun 1. Jelaskan strategi untuk meredakan nyeri 1. Memberikan informasi kepada klien

2: Cukup menurun Kolaborasi: tentang cara-cara yang dapat

3: Sedang 1. Kolaborasi pemberian obat ketolorac dilakukan apabila nyeri yang

4: Cukup meningkat 3x30 melalui IV dan fentanyl 1x1 mg dirasakan dalam skala ringan atau

5: Meningkat melalui IV syringe pump sedang

Kolaborasi
1. Pemberian obat dapat membantu me
ngurangi nyeri pasien
Gangguan ventilasi Setelah dilakukan perawatan selama 2x24 Manajemen Ventilasi Mekani (I.01013) Observasi
spontan b.d gangguan jam diharapkan terjadi keadekuatan Observasi 3. Untuk memenuhi sesuai kebutuhan
metabolisme d.d pasien cadangan energi untuk mampu bernapas 1. Periksa indikasi ventilator mekanik pasien
terpasang ventilator dan secara adekuat dengan kriteria hasil: (mis. kelelahan otot napas, disfungsi 4. Untuk mengetahui perkembangan
binasal 3 l/menit Ventilasi Spontan (L.01007) neurologis, asidosis respiratorik) pasien
Kriteria Awal Akhir 2. Monitor efek ventilator terhadap status 5. Untuk memantau status pernapasan
Napas 3 4 oksigenasi (mis. bunyi paru, X ray pasien
Gelisah 2 4 paru, AGD, SaO2, SvO2, ETCO2, Terapeutik
Keterangan : respon subyektif pasien) 2. Agar pasien proses pernapasan
1: Meningkat 3. Monitor kriteria perlunya penyapihan berjalan optimal
2: Cukup Meningkat ventilator 3. Untuk mencegah kekauan otot dan
3: Sedang Terapeutik sendi
4: Cukup Menurun 1. Atur posisi kepala 45-60 derajat untuk 4. Untuk menjaga kebersihan mulut dna
5: Menurun mencegah aspirasi kenyamanan pasien
Kriteria Awal Akhir 2. Reposisi pasien setiap 2 jam 5. Untuk memantau bersihan jalan

Takikardia 3 4 3. Lakukan perawatan mulut secara rutin, napas

Keterangan : termasuk sikat gigi setiap 12 jam 6. Untuk mengetahui status

1: Memburuk 4. Lakukan penghisapan lendir sesuai perkembangan pasien

2: Cukup Memburuk kebutuhan Kolaborasi

3: Sedang 5. Dokumentasikan respon terhadap 2. Untuk pemenuhan kebutuhan yang

4: Cukup Membaik ventilator sesuai

5: Membaik Kolaborasi: 3. Agar pasien tampak tenang

2. Kolaborasi pemilihan mode ventilator 4. Agar alveolus dalam paru
(mis. kontrol volume, kontrol tekanan
 atau gabungan) mengembang dengan sempurna
3. Kolaborasi pemberian agen pelumpuh
otot, sedatif, analgesik, sesuai kebutuhan
4. Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP
untuk meminimalkan hipoventilasi
alveolus
Risiko infeksi d.d luka Setelah dilakukan perawatan selama 1x24 Pencegahan Infeksi (I.14539) Observasi
post tracheostomy jam diharapkan derajat infeksi berkurang Observasi 1. Mengetahui kondisi klien terkait
dengan kriteria hasil: 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal ada tidaknya tanda infeksi sehingga
Tingkat Infeksi (L.14137) dan sistemik dapat mengantisipasi terjadinya
Kriteria Awal Akhir Terapeutik perburukan dan menerapkan
Nyeri 3 4 1. Batasi jumlah pengunjung penatalaksanaan dengan baik
Periode 2 5 2. Pertahankan teknik aseptik pada pasien sesuai kondisi pasien
menggigil Edukasi Terapeutik
Letargi 3 5 1. Anjurkan meningkatkan asupan cairan 1. Mencegah terjadinya transmisi
Keterangan : dan nutrisi mikroorganisme kepada klien yang
1: Menurun 2. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka dapat memperburuk kondisi
2: Cukup menurun operasi 2. Teknik aseptik seperti cuci tangan
3: Sedang Kolaborasi maupun menggunakan APD
4: Cukup meningkat 1. Kolaborasi pemberian obat amikacin berfungsi untuk mencegah
5: Meningkat 2x250 mg IV, cefotaxime 3x1 gram transmisi kuman mikroorganisme
IV, dan metronidazole 3x250 mg IV dan menjaga kebersihan pasien dan
 perawat
Edukasi
1. Asupan cairan dan nutrisi berfungsi
untuk meningkatkan imunitas yang
ada didalam tubuh pasien agar
mampu melawan infeksi yang ada
2. Memberikan informasi kepada
klien dan keluarga sehingga
mereka mampu memahami tanda
gejala infeksi dan kondisi luka
Kolaborasi
1. Pemberian obat dapat mencegah
terjadinya infeksi
Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen jalan napas (I.01011) Observasi
efektif b.d sekresi tertahan selama 3x24 jam diharapkan jalan nafas Observasi - Untuk mengetahui penyebab sesak n
d.d spuntum berlebih dan tetap paten dengan kriteria hasil: - Monitor bunyi napas tambahan (mis. apas
terdengar suara ronhki Bersihan jalan nafas (L.01001)
gurgiling, mengi, wheezing, ronkhi - Untuk mengetahui kelainan pada dah
Kriteria Skala ekspektasi
kering) ak
Dispnea 4
Wheezing 4 - Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
Produksi 4
sputum Terapeutik - Untuk mengurangi sesak napas
- Posisikan Semi-Fowler atau Fowler - Untuk menambah intake cairan
Keterangan : - Berikan minuman hangat - Untuk membantu proses pernapasan
1: Meningkat - Berikan Oksigen
2: Cukup meningkat Edukasi
3: Sedang Edukasi - Untuk menjaga keseimbangan cairan
 4: Cukup menurun - Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, dalam tubuh
5: Menurun Jika tidak kontraindikasi - Untuk mengurangi sesak napas dan
- Ajarkan teknik batuk efektif mempermudah mengeluarkan dahak

Kolaborasi Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, - Untuk menurunkan gejala akibat pen
ekspektoran, mukolitik yempitan saluran napas

Risiko perfusi renal tidak Setelah dilakukan intervensi keperawatan Pencegahaan syok (I.02068) Observasi
selama 3x24 jam diharapkan perfusi renal Observasi - Untuk pemantauan tanda tanda vital
efektif d.d hipoksia
efektif dengan kriteria hasil: - Monitor status kardiopulmonal agar mengetahui kondisi pasien
Perfusi renal (L.02013)
(frekuensi dan kekuatan hadi, frekuensi - Untuk memantau kebutuhan oksigen
Kriteria Skala ekspektasi
napas, TD, MAP) pasien sudah terpenehui atau belum
Kadar urea 4
nitrogen - Monitor status oksigen (oksimetri nadi, - Untuk mengetahui keseimbangan
Kadar kreatini 4 AGD) cairan tubuh pasien
darah - Monitor status cairan (masukan dan - Untuk mengetahui kondisi pasien
Kadar 4 haluaran, tugur kulit, CRT) membaik atau memburuk
elektrolit - Untuk memantau pemenuhan energi
- Monitor tingkat kesadaran dan respon
pasien
Keterangan : pupil
Terapeutik
1: Memburuk - Periksa riwayat energi
2: Cukup memburuk
3: Sedang Terapeutik - Agar pemenuhan kebutuhan oksigen
4: Cukup membaik - Berikan oksigen untuk pasien terpenuhi
5: Membaik - Untuk membantu pemenuhan
mempertahankan saturasi oksigen>
oksigen pasien lebih maksimal
94%
- Untuk terapi pengobatan dan
- Persiapkan intubasi dan ventilasi
pemenuhan kebutuhan cairan
mekanis
- Untuk menilai output cairan
- Pasang jalur IV - Agar mengetahui alergi pasien
- Pasang kateter urin untuk menilai
Edukasi
reproduksi urin
- Agar meminimalkan ternjadinya
- Lakukan skin test untuk mencegah
syok
reaksi alergi
- Untuk melakukan manajemen syok
Edukasi - Agar dapat diatasi secara cepat dan
tepat
- Jelaskan penyebab/faktor resiko syok - Untuk menilai intake cairan
- Jelaskan tanda dan gejala awal syok - Agar pasien tiak mengalami alergi
Kolaborasi
- Anjurkan melapor jika
- Untuk pemenuhan kebutuhan cairan
menemukan/merasakan tanda dan
- Untuk pemenuhan kebutuhan
gejala awal syok
komponen dalam darah
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan
- Untuk mengurangi peradangan
oral
- Anjurkan menghindari alergen

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian IV
- Kolaborasi pemberian transfusi darah
- Kolaborasi pemberian antiinflamasi
VIII. IMPLEMENTASI

No. Hari/ Jam Dx Implementasi Evaluasi Respon Paraf

tanggal
1. Rabu,14 15.00 Nyeri akut - Memantau kondisi respon DS : - Evi
Desember 16.00 b.d agen pasien pada saat pengukuran DO :
2022 17.00 pencedera CPOT - Pasien tampak mengerutkan kening, mengangkat alis
18.30 fisik d.d. - Mencatat hasil pengukuran dan - Pasien tampak menunjukkan gerakan hati-hati, mencari
19.30 mengeluh dilakukan pengukuran setiap 6 perhatian melalui gerakan
20.30 nyeri, tampak jam sekali - Pasien tampak batuk dan alarm berbunyi tetapi berhenti
meringis, - Memberikan injeksi ketorolac secara spontan
gelisah, dan IV 30 mg
berfokus
pada diri
sendiri
15.30 Gangguan - Memeriksa indikasi ventilator DO : Evi
16.30 ventilasi mekanik (mis. kelelahan otot - Pasien mengalami asidosis respiratorik
17.30 spontan b.d napas, disfungsi neurologis,
- Terdapat disfungsi neurulogis pada kedua kaki
18.30 gangguan asidosis respiratorik)
DS : -
19.00 metabolisme - Memantau efek ventilator
DO :
20.00 d.d pasien terhadap status oksigenasi (mis.
- Bunyi paru sonor, hasil AGD menunjukkan baik
20.30 terpasang bunyi paru, X ray paru, AGD,
ventilator dan SaO2, SvO2, ETCO2, respon
binasal 3 subyektif pasien) DS : -
l/menit - Memantau kriteria perlunya DO :
penyapihan ventilator - Pasien menggunakan mode SIMV
- Terapeutik DS : -
- Mengatur posisi kepala 45-60 DO :
derajat untuk mencegah aspirasi
- Posisi tempat tidur pasien tampak 45-60 derajat
- Melakukan perawatan mulut
DS : -
secara rutin, termasuk sikat gigi
DO :
setiap 12 jam
- Pasien tampak tenang dan nyaman, mulut pasien sudah
- Melakukan penghisapan lendir
tampak bersih
sesuai kebutuhan
DS : -
- Mencatat respon terhadap
DO :
ventilator
- Melakukan penghisapan lendir dengan suction
- Melakukan pemilihan mode
ventilator (mis. kontrol volume, DS : -
kontrol tekanan atau gabungan)
- Memberikan agen pelumpuh
otot, sedatif, analgesik, sesuai
kebutuhan
- Melakukan kolaborasi
penggunaan PS atau PEEP
untuk meminimalkan
 hipoventilasi alveolus

15.30 Risiko infeksi - Memantau ada tidaknya tanda DO :

16.30 d.d luka post dan gejala infeksi lokal dan - Luka operasi tampak bersih dan tidak rembes, tidak ada
17.30 tracheostomy sistemik tanda-tanda infeksi
18.30 - Membatasi jumlah pengunjung - Produksi drain minimal
19.00 - Mempertahankan teknik aseptik
DS : -
20.00 pada pasien
DO :
20.30 - Menganjurkan meningkatkan
- Pasien tampak menghabiskan makanan yang diberikan
asupan cairan dan nutrisi
- Pasien tampak minum banyak
- Mengajarkan cara memeriksa
kondisi luka operasi DS : -

- Melakukan kolaborasi DO :

pemberian obat - Memberikan obat anti nyeri dan anti peradangan

15.00 Risiko - Memantau frekuensi dan DO:

kekuatan nadi, frekuensi napas,
16.00 perfusi renal - Frekuensi nadi 53 x/menit, nadi teraba kuat, RR : 31
tekanan darah, dan MAP
17.00 tidak efektif x/menit, TD : 105/72, MAP : 83
- Memantau status oksigen
18.30 d.d hipoksia meliputi oksimetri nadi dan DS:-
19.30 AGD
DO:
- Memasang kateter urin untuk
20.30 - Terpasang kateter urine
menilai reproduksi urin
- Memberikan oksigen untuk
- Terpasang oksigen binasal 3 l/menit
mempertahankan saturasi
oksigen> 94%
 - Melakukan skin test untuk DS: -
mencegah reaksi alergi DO:
- Pasien tampak tenang dan tidak ada respon alergi

2. Kamis, 15 15.30 Nyeri akut - Memantau kondisi respon DS : - Evi

Desember 16.30 b.d agen pasien pada saat pengukuran DO :
2022 17.30 pencedera CPOT - Pasien tampak mengerutkan kening, mengangkat alis
18.30 fisik d.d. - Mencatat hasil pengukuran dan - Pasien tampak menunjukkan gerakan hati-hati, mencari
19.00 mengeluh dilakukan pengukuran setiap 6 perhatian melalui gerakan
20.00 nyeri, tampak jam sekali - Pasien tampak batuk dan alarm berbunyi tetapi berhenti
20.30 meringis, - Memberikan injeksi ketorolac secara spontan
gelisah, dan IV 30 mg
berfokus
pada diri
sendiri
15.00 Bersihan - Memantau bunyi napas DO :
16.00 jalan nafas tambahan - RR : 21 x/menit
- Memantau jumlah, warna, - Terdengar suara napas ronkhi
17.00 tidak efektif
aroma sekret DS: -
18.30 b.d sekresi - Memposisikan tempat tidur DO:
19.30 tertahan d.d dengan kepala lebih tinggi 30- - Tempat tidur bagian kepala tampak lebih tinggi 45o
45o dari kaki - Tampak terpasang oksigen binasal 3 l/menit
20.30 spuntum
- Memberikan minuman hangat DS:
berlebih dan - Memberikan oksigen binasal 3 - Keluarga pasien mengatakan sudah minum 5 gelas/hari
terdengar l/menit
 suara ronhki - Menganjurkan minum air putih DO: -
sebanyak 8 gelas perhari DS: -
- Mengajarkan teknik batuk DO:
efektif - Pasien tampak melakukan teknik batuk efektif
- Melakukan kolaborasi DS: -
memberikan bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik

15.00 Risiko infeksi - Memantau ada tidaknya tanda DO :

16.00 d.d luka post dan gejala infeksi lokal dan - Luka operasi tampak bersih dan tidak rembes, tidak ada
17.00 tracheostomy sistemik tanda-tanda infeksi
18.30 - Membatasi jumlah pengunjung - Produksi drain minimal
19.30 - Mempertahankan teknik aseptik
DS : -
20.30 pada pasien
DO :
- Menganjurkan meningkatkan
- Pasien tampak menghabiskan makanan yang diberikan
asupan cairan dan nutrisi
- Pasien tampak minum banyak
- Mengajarkan cara memeriksa
kondisi luka operasi DS : -

- Melakukan kolaborasi DO :

pemberian obat - Memberikan obat anti nyeri dan anti peradangan

15.00 Risiko - Memantau status cairan DO: Evi

meliputi masukan dan haluaran,
16.00 perfusi renal - Intake : 600 dan output 875, turgor kulit lentur, CRT > 3
tugur kulit, CRT
tidak efektif
 17.00 d.d hipoksia - Memantau tingkat kesadaran detik
dan respon pupil
18.30 - GCS : E3M4VEtt, kesadaran somnollen
- Melakukan pemeriksaan
19.30
riwayat energi - Pasien tampak lemah
20.30 - Memberikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
- Pasien terpasang oksigen binasal 3 l/menit
oksigen> 94% DS: -

2. Kamis, 15 15.30 Nyeri akut - Menanyakan kepada pasien DS : Evi

Desember 16.30 b.d agen apakah nyeri sudah berkurang - Pasien mengatakan nyeri pada pinggang dengan skala 5
2022 17.30 pencedera atau belum, menggunakan skala
- Pasien merasa lebih nyaman namun belum bisa tidur
18.30 fisik d.d. nyeri 1-10
DO :
19.00 mengeluh - Mengajarkan terapi imajinasi
- Pasien tampak mempraktikkan terapi imajinasi terbimbing
20.00 nyeri, tampak terbimbing atau quided imagery
untuk mengurangi nyeri dan cemas
20.30 meringis, dan meminta pasien untuk
gelisah, dan mengikuti arahan yang
berfokus diberikan
pada diri - Menjelaskan penyebab nyeri
sendiri dari operasi dan nyeri timbul
detelah obat bius hilang,
anjurkan untuk tidak
mengangkat kaki
- Memberikan injeksi ketorolac
 IV 30 mg

15.00 Gangguan - Memeriksa indikasi ventilator DO :

16.00 ventilasi mekanik (mis. kelelahan otot - Pasien mengalami asidosis respiratorik
17.00 spontan b.d napas, disfungsi neurologis,
- Terdapat disfungsi neurulogis pada kedua kaki
18.30 gangguan asidosis respiratorik)
DS : -
19.30 metabolisme - Memantau efek ventilator
DO :
20.30 d.d pasien terhadap status oksigenasi (mis.
- Bunyi paru sonor, hasil AGD menunjukkan baik
terpasang bunyi paru, X ray paru, AGD,
DS : -
ventilator dan SaO2, SvO2, ETCO2, respon
DO :
binasal 3 subyektif pasien)
l/menit - Memantau kriteria perlunya
- Pasien dilakukan ekstubasi karena sudah mencapai proses

penyapihan ventilator winning dan dilakukan ekstubasi

- Mengatur posisi kepala 45-60 DS : -

derajat untuk mencegah aspirasi DO :
- Melakukan perawatan mulut - Posisi tempat tidur pasien tampak 45-60 derajat

secara rutin, termasuk sikat gigi DS : -

setiap 12 jam DO :
- Melakukan penghisapan lendir - Pasien tampak tenang dan nyaman, mulut pasien sudah
sesuai kebutuhan tampak bersih
- Mencatat respon terhadap DS : -
ventilator DO :
- Melakukan pemilihan mode
 ventilator (mis. kontrol volume, - Melakukan penghisapan lendir dengan suction
kontrol tekanan atau gabungan) DS : -
- Memberikan agen pelumpuh
otot, sedatif, analgesik, sesuai
kebutuhan
- Melakukan kolaborasi
penggunaan PS atau PEEP
untuk meminimalkan
hipoventilasi alveolus

15.00 Risiko infeksi - Memantau ada tidaknya tanda DO :

16.00 d.d luka post dan gejala infeksi lokal dan - Luka operasi tampak bersih dan tidak rembes, tidak ada
17.00 tracheostomy sistemik tanda-tanda infeksi
18.30 - Membatasi jumlah pengunjung - Produksi drain minimal
19.30 - Mempertahankan teknik aseptik
DS : -
20.30 pada pasien
DO :
- Menganjurkan meningkatkan
- Pasien tampak menghabiskan makanan yang diberikan
asupan cairan dan nutrisi
- Pasien tampak minum banyak
- Mengajarkan cara memeriksa
kondisi luka operasi DS : -

- Melakukan kolaborasi DO :

pemberian obat - Memberikan obat anti nyeri dan anti peradangan

 15.00 Risiko - Menjelaskan penyebab/faktor DS: Evi
resiko syok
16.00 perfusi renal - Keluarga pasien mengatakan paham dengan yang sudah
- Menjelaskan tanda dan gejala
17.00 tidak efektif disampaikan
awal syok
18.30 d.d hipoksia - Menganjurkan melapor jika DO:
19.30 menemukan/merasakan tanda
- Keluarga pasien tampak tenang dan menganggukkan kepala
dan gejala awal syok
20.30

3. Jumat, 16 08.00 Nyeri akut - Menanyakan kepada pasien DS : Evi

Desember 09.00 b.d agen apakah nyeri sudah berkurang - Pasien mengatakan nyeri pada pinggang dengan skala 3
2022 10.00 pencedera atau belum, menggunakan skala
- Pasien merasa lebih nyaman namun belum bisa tidur
11.00 fisik d.d. nyeri 1-10
DO :
12.30 mengeluh - Mengajarkan terapi imajinasi
- Pasien tampak mempraktikkan terapi imajinasi terbimbing
14.30 nyeri, tampak terbimbing atau quided imagery
untuk mengurangi nyeri dan cemas
meringis, dan meminta pasien untuk
gelisah, dan mengikuti arahan yang
berfokus diberikan
pada diri - Menjelaskan penyebab nyeri
sendiri dari operasi dan nyeri timbul
detelah obat bius hilang,
anjurkan untuk tidak
mengangkat kaki
- Memberikan injeksi ketorolac
 IV 30 mg

07.30 Bersihan - Memantau bunyi napas DO : Evi

08.30 jalan nafas tambahan - RR : 21 x/menit
- Memantau jumlah, warna, - Terdengar suara napas ronkhi
10.30 tidak efektif
aroma sekret DS: -
11.30 b.d sekresi - Memposisikan tempat tidur DO:
12.30 tertahan d.d dengan kepala lebih tinggi 30- - Tempat tidur bagian kepala tampak lebih tinggi 45o
45o dari kaki - Tampak terpasang oksigen binasal 3 l/menit
13,30 spuntum
- Memberikan minuman hangat DS:
berlebih dan - Memberikan oksigen binasal 3 - Keluarga pasien mengatakan sudah minum 8 gelas/hari
terdengar l/menit DO: -
- Menganjurkan minum air putih DS: -
suara ronhki
sebanyak 8 gelas perhari DO:
- Mengajarkan teknik batuk - Pasien tampak melakukan teknik batuk efektif
efektif DS: -
- Melakukan kolaborasi
memberikan bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik

08.00 Risiko infeksi - Memantau ada tidaknya tanda DO : Evi

09.00 d.d luka post dan gejala infeksi lokal dan - Luka operasi tampak bersih dan tidak rembes, tidak ada
10.00 tracheostomy sistemik tanda-tanda infeksi
11.00 - Membatasi jumlah pengunjung - Produksi drain minimal
12.30 - Mempertahankan teknik aseptik
DS : -
14.30 pada pasien
- Menganjurkan meningkatkan
 asupan cairan dan nutrisi DO :
- Mengajarkan cara memeriksa - Pasien tampak menghabiskan makanan yang diberikan
kondisi luka operasi
- Pasien tampak minum banyak
- Melakukan kolaborasi
DS : -
pemberian obat
DO :
- Memberikan obat anti nyeri dan anti peradangan

08.00 Risiko - Menganjurkan memperbanyak DS: Evi

09.00 perfusi renal asupan cairan oral
- Keluarga pasien mengatakan sudah minum 8 gelas perhari
- Menganjurkan menghindari
10.00 tidak efektif
alergen - Keluarga pasien mengtakan bahwa pasien memiliki riwayat
11.00 d.d hipoksia - Melakukan kolaborasi alergi
12.30 pemberian transfusi darah
- Melakukan kolaborasi DO:
14.30
pemberian antiinflamasi - Memberikan ceftiaxone dan metronidazole
IX. EVALUASI
Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi Paraf
Selasa, 6 Nyeri akut b.d agen pencedera S: Klien mengeluh nyeri skala 3 pada luka post operasi saat bergerak. Nyeri tajam tidak menjalar Evi
Desember 2022 fisik d.d. mengeluh nyeri, dan hilang timbul.
14.00 tampak meringis, gelisah, dan O: Klien sudah tidak gelisah dan mampu menjawab pertanyaan dengan lebih baik.

berfokus pada diri sendiri A: Masalah nyeri teratasi sebagian dengan indikator hasil sebagai berikut,
Tingkat Nyeri (L.08066)
Kriteria Awal Target Akhir
Keluhan nyeri 3 4 3
Gelisah 2 4 4
Meringis 3 4 3
Berfokus pada 3 5 4
diri sendiri
Keterangan :
1: Menurun
2: Cukup menurun
3: Sedang
4: Cukup meningkat
5: Meningkat
P: Lanjutkan intervensi sesuai rencana
 - Berikan ketorolac 3x30 mg

- Motivasi klien untuk menerapkan teknik relaksasi genggam jari dan guided imagery
untuk mengurangi nyeri
- Monitor karakteristik nyeri, skala, dan faktor yang memperberat serta memperingan

Gangguan ventilasi spontan b.d S: Pasien mengatakan sudah tidak sesak Evi
gangguan metabolisme d.d O: Pasien sudah mencapai proses winning dan dilakukan ekstubasi
pasien terpasang ventilator dan A: Masalah gangguan ventilasi spontan teratasi dengan indikator sebagai berikut
binasal 3 l/menit
Ventilasi Spontan (L.01007)
Kriteria Awal Akhir
Napas 3 4
Gelisah 2 4
Keterangan :
1: Meningkat
2: Cukup Meningkat
3: Sedang
4: Cukup Menurun
5: Menurun
Kriteria Awal Akhir
Takikardia 3 4
Keterangan :
 1: Memburuk
2: Cukup Memburuk
3: Sedang
4: Cukup Membaik
5: Membaik
P : Pertahankan kondisi yang sudah baik dan pasien diperbolehkan pindah ruangan

Risiko infeksi d.d luka post S: Klien mengeluh nyeri skala 3 pada luka post operasi saat bergerak. Nyeri tajam tidak menjalar Fiqna
operasi laminektomi dan hilang timbul.
O: Klien tampak belum memiliki nafsu makan yang baik, luka post operasi bersih dan tidak
rembes.
A: Masalah risiko infeksi tertasi sebagian dengan indikator hasil sebagai berikut.
Tingkat Infeksi (L.14137)
Kriteria Awal Target Akhir
Nyeri 3 4 3
Periode 2 5 5
menggigil
Letargi 3 5 4
Keterangan :
1: Menurun
2: Cukup menurun
3: Sedang
4: Cukup meningkat
 5: Meningkat
P: Lanjutkan intervensi sesuai dengan rencana.
- Monitor tanda dan gejala infeksi

- Berikan obat sesuai dengan resep dokter cefotaxime 3x1 gram, dan metronidazole 3x250
mg
- Motivasi klien untuk meningkatkan asupan makan dan minum

Bersihan jalan nafas tidak S: Keluarga pasien mangatakan sesak berkurang Evi
efektif b.d sekresi tertahan d.d
O: RR : 21 x/menit, terpasang binasal 3 l/menit
spuntum berlebih dan terdengar
suara ronhki A: Masalah teratasi sebagian
Bersihan jalan nafas
Kriteria Skala ekspektasi Hasil
Dispnea 4 5
Wheezing 4 5
Produksi sputum 4 5

P: Lanjutkan intervensi teknik batuk efektif

Risiko perfusi renal tidak efektif S: Keluarga pasien mengatakan suah paham dengan yang disampaikan
d.d hipoksia O: Nadi : 89 x/menit, TD : 105/72 mmHg, MAP: 83
A: Masalah teratasi sebagian
Pencegahan syok
Kriteria Skala ekspektasi Hasil
Kadar urea 4 5
nitrogen
Kadar kreatini 4 5
 darah
Kadar elektrolit 4 5

P: Lanjutkan intervensi pemantauan TTV dan AGD