LAPORAN RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.R DENGAN KAD DM TIPE II

HIPERKALEMIA DI RUANG HCU RSUD PROF DR MARGONO SOEKARJO

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Kegawatdaruratan dan Kritis
Semester 1

Disusun Oleh:
EVI NUR JANAH
I4B022008

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2022
 RESUME HARIAN
DI HCU

Nama mahasiswa : Evi Nur Janah

NIM : I4B022008
Tanggal Pengkajian : Sabtu, 31 Desember 2022
Nama Pasien : Ny. S
Umur : 77 tahun
No Register : 02174467
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ledug 4/8 Kembaran
Diagnosa medis : KAD, DM tipe II, Hiperkalemia
A. Pengkajian Primer
Air Way
tidak ada: sumbatan
1. Look Klien tampak bernapas dengan bantuan mulut (pursed lip
breathing) serta berkomunikasi dengan secukupnya.
2. Listen : Terdapat adanya suara nafas tambahan seperti ronkhi.
3. Feel : Tidak terdapat tanda-tanda obstruksi jalan napas.

Breathing

1. Look : Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada lebam atau luka pada
area dada, irama reguler, frekuensi pernapasan 30 x/menit, dan saturasi
oksigen 98% dengan binasal 4 l/menit.
2. Listen : Terdapat adanya suara nafas tambahan seperti ronkhi
3. Feel : Tidak ada krepitasi dan nyeri tekan serta hipersonor pada lobus
kiri.

Circulation

1. Look : Tidak ada perdarahan, bibir tampak pucat, konjugtiva anemis,

Disability
capillary refill time < 2 detik, dan klien tampak membutuhkan pemasangan
infus cairan.
2. Listen : Tekanan darah 134/113 mmHg dan nadi teratur.
3. Feel : Akral terasa hangat, nadi 95 x/menit serta teraba sedikit lemah.
 Disability

1. Look : Pasien datang dengan kondisi umum lemas, kesadaran compos

mentis, dan respon pupil isokor.
2. Listen : Skor GCS (E4M6V5)
3. Feel : Kekuatan otot
R L
5 5
5 5

Exposure

1. Look : Tidak terdapat cedera ataupun perdarahan di seluruh tubuh dan

suhu tubuh klien 36 °C.
1. Feel : Tubuh cukup hangat dan pasien tidak kedinginan.

B. Pengkajian Sekunder
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum: GCS (E4M6V5) dan compos mentis
1. Kepala dan leher
Kepala Mesochepal serta rambut hitam keabu-abuan dan bersih
Mata Kedua mata simetris, pupil isokor dengan ukuran 3/3 mm,
konjungtiva tidak anemis, reflek kedip dan cahaya baik, dan
sklera tidak ikterik
Hidung Bentuk hidung normal, tidak ada nyeri tekan, dan terpasang
binasal 4 l/menit
Mulut Mukosa lembab
Telinga Telinga simetris
Leher Tidak ada distensi vena jugularis
2. Dada
Paru
Inspeksi Tampak simetris kanan dan kiri, tidak terlihat lesi, tidak
terdapat retraksi dinding dada, dan pernapasannya cepat
Palpasi Tidak terdapat krepitasi dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi Kedua paru sonor
Hipersonor : -
 Redup : -
Auskultasi Tidak ada bunyi nafas tambahan

Jantung
Inspeksi Tidak terlihat lesi dan iktus kordis tidak terlihat
Palpasi Iktus kordis tidak teraba
Perkusi Pekak atau sonor sampai ICS 5
Auskultasi Vesikuler, ada suara S1 dan S2, tidak ada bunyi jantung
tambahan
Murmur: -
Gallop : -
3. Abdomen
Inspeksi Tampak datar dan tidak lerdapat lesi
Auskultasi Bising usus 12 x/menit
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi Timpani
4. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Tanggal/ jam Kanan Kiri
(WIB) Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
31/12/2022 - - - - - -
14.30
Gerak : Ekstremitas atas dapat digerakkan dengan
maksimal.
Tonus : Ekstremitas atas kanan klien memiliki kekuatan
dengan nilai 5 (skala MRC).
Ekstremitas Bawah
Tanggal/ jam Kanan Kiri
(WIB) Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
31/12/2022 - Ya - - Ya -
14.30
Gerak : Ekstremitas bawah dapat digerakkan dengan
maksimal.
Tonus : Ekstremitas bawah klien memiliki kekuatan
dengan nilai 5 (skala MRC).
5. Genetalia
 Klien menggunakan kateter urine dan pampers. Pada area genitalia
tidak terlihat adanya iritasi kulit.
6. Sistem integumen
Tanggal Warna Mukosa Capillary
Turgor Kelainan
/ jam kulit bibir refill
31/12/2022 Kulit sawo Baik Lembab < 3 detik -
14.30 matang
7. Sistem Persyarafan
Tanggal 30/12/20221 (14.30)
Status mental
 Tingkat kesadaran Compos mentis
 GCS E4M6V5 = 15
 Gaya bicara Klien dapat diajak komunikasi dengan
baik
Fungsi Intelektual Klien mengetahui tempat, waktu, dan
 Orientasi waktu tidak mengenali keluarganya karena
 Orientasi tempat mengalami penurunan kesadaran
 Orientasi orang
Daya pikir Klien dapat berpikir dengan baik
 Spontan, alamiah, masuk akal
 Kesulitan berpikir
 Halusinasi
Status emosional Klien tampak cemas dan gelisah karena
 Alamiah dan datar nyeri pada punggung bawah yang masih
 Pemarah terus dirasakannya
 Cemas
 Apatis
8. Aktivitas dan latihan
Bathing Dressing Toileting Transfering Continence Feeding KATZ
T T T T T T G
Keterangan: T= tergantung
9. Nutrisi dan cairan
Klien tidak mampu makan dan minum. Saat dilakukan pengkajian,
terpasang infus pada tangan kiri.
10. Pola eliminasi
 Klien terpasang DC sejak datang ke HCU. Saat dilakukan
pengkajian, volume urine di urine bag sebanyak 700 ml dengan warna
kuning tua.
11. Kenyamanan
Klien tampak terlihat kurang nyaman dengan perutnya karena
masih terasa nyeri.
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 30 Desember 2022 (09.00)
Nilai Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 12.5 (L) g/Dl 13.2-17.3
Leukosit 14.9 (H) 10^3 /Ul 2.6-10.6
Hematokrit 39 % 40-52
Eritrosit 4.4 10^6/Ul 4.4-5.9
Trombosit 302 10^3/uL 150-440
MCV 88 fL 80 – 100
MCH 26 Pg 26 – 34
MCHC 32 q/dl 32 – 36
Netrofil segmen 83 (H) % 50 – 70
Limfosit 7 (L) % 25 – 40
Monosit 10 (H) % 2–8
Eosinofil 1 % 1–3
Basofil 0 % 0–1
Neutrofil # 12.3 10^3/mm3
Limfosit # 1.0 10^3/mm3
Netrofil Limfosit Rasio 12.3 Rasio RMF
GDS 342.1 (H) mg/dl 100-150
Kolesterol total 109.4 (L) mg/dl 150-200
Trigliserida 176.8 mg/dl 70-140
Ureum 82.5 (H) mg/dl 10-50
Kreatinin 1.10 mg/dl 0.6-1.1
Asam urat 6.34 mg/dl < 6.8
Natrium 141.7 mmol/L 135-147
Kalium 6.3 (H) mmol/L 3.4-4.5
LDH 359 U/L <247
 2. Pemeriksaan Radiologi (30 Desember 2022)
Hasil: COR tak membesar, pulmo dalam batas normal.
D. Program Terapi
Kamis, 29 Desember 2022
Nama Obat Dosis Sediaan Pemberian Kegunaan
Furosemide 2x20 10 IV Untuk mengatasi penumpukan
mg mg/ml cairan di dalam tubuh atau
edema
Ketorolac 3x30 30 mg/1 IV Obat golongan antiinflamasi
mg ml nonsteroid yang berfungsi untuk
meredakan nyeri dan peradangan
Ringer laktat 20 tpm 500 ml IV Cairan infus golongan kristaloid
isotonik untuk memenuhi
kebutuhan elektrolit dan air
Metronidazole infus 3x250 500 IV Antibiotik untuk mengobati
mg mg/100 berbagai infeksi akibat bakteri
ml dan menghentikan pertumbuhan
bakteri dan protozoa
Terapi oksigen 3 15 binasal Mempertahankan saturasi
l/menit l/menit oksigen > 94%
E. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DO : Hambatan upaya Pola napas tidak
- RR 12 x/menit napas efektif
- Terpasang oksigen nasal kanul sebanyak 5
L/menit
- Tampak pengunaan pernapasan cuping
hidung
DS :
- Pasien mengatakan sesak napas

F. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
I. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa SLKI SIKI Rasionalisasi

Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen jalan napas (I.01011) Observasi
selama 3x24 jam diharapkan terjadi ventilasi Observasi - Untuk mengetahui penyebab sesak
berhubungan dengan
yang dengan kriteria hasil: - Monitor bunyi napas tambahan (mis. napas
hambatan upaya napas Pola napas (L.01004)
gurgiling, mengi, wheezing, ronkhi - Untuk mengetahui kelainan pada
Kriteria Skala ekspektasi
kering) dahak
Dispnea 4
Penggunaan 4 - Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
otot bantu
napas Terapeutik - Untuk mengurangi sesak napas
Pernapasan 4 - Posisikan Semi-Fowler atau Fowler - Untuk menambah intake cairan
cuping hidung - Berikan minuman hangat - Untuk membantu proses
- Berikan Oksigen pernapasan
Keterangan :
1: Meningkat Edukasi Edukasi
2: Cukup meningkat - Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, - Untuk menjaga keseimbangan
3: Sedang - Ajarkan teknik batuk efektif cairan dalam tubuh
4: Cukup menurun
- Untuk mengurangi sesak napas
5: Menurun Kolaborasi dan mempermudah mengeluarkan
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, dahak
ekspektoran, mukolitik
Kolaborasi
- Untuk menurunkan gejala akibat
penyempitan saluran napas
II. IMPLEMENTASI
Hari/ tanggal Jam Dx Implementasi Respon TTD

14.30 Pola Observasi DS : - Evi

Sabtu, 31 15.00 napas - Mendengarkan bunyi napas tambahan DO :
Desember 16.00 tidak dengan stetoskop - Mendengarkan bunyi napas tambahan dengan
2022 17.00 efektif stetoskop
berhubun Terapeutik
18.30
gan - Mengatur posisi tempat tidur pasien DS :
19.00
dengan menjadi setengah duduk - Pasien mengatakan sesak napas berkurang setelah
19.30
hambatan - Memberikan minuman hangat kepada dipasang oksigen
20.30
upaya pasien
DO :
napas
Edukasi - Pasien tampak terpasang oksigen nasal kanul
- Menganjurkan pasien untuk minum
DS :
air putih sebanyak 8 gelas perhari
- Pasien mengatakan lebih nyaman ketika posisi
Kolaborasi tempat tidur menjadi setengah duduk

- Memberikan oksigen nasal kanul

DO : -
sebanyak 4 L/menit
DS :
- Pasien mengatakan akan minum air putih sebanyak
8 gelas perhari
 DO :
- Memberikan minuman hangat ke pasien

III.EVALUASI

Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi Paraf

Sabtu, 31 Pola napas tidak efektif berhubungan S: Pasien mengeluh masih sesak napas dari RR 35 x/menit menjadi 26 x/menit Evi
Desember dengan hambatan upaya napas O: Pasien terpasang oksigen nasal kanul 5 L/menit
2022/21.00 A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
Pola napas
Kriteria Skala ekspektasi Hasil
Dispnea 3 4
Penggunaan otot 4 4
bantu napas
Pernapasan 3 4
cuping hidung

P: Lanjutkan intervensi seperti latihan batuk efektif, atur posisi tempat tidur semi
fowler