ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Tn. S DENGAN MASALAH HIPERTENSI

DIDUSUN DUMPUH RT 03 ARGODADI SEDAYU BANTUL YOGYAKARTA

Hari / Tanggal : 3 Januari 2020

Tempat : Dusun Dumpuh Argodadi Sedayu Bantul

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama : Tn. S
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Dusun Dumpuh Rt 03 Argodadi
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : Pensiunan
2. Status kesehatan saat ini
Klien mengatakan bahwa tengkuknya terasa kaku.
3. Penyakit saat ini
Saat dilakukan pengkajian klien tidak bisa berjalan sendiri, berjalan harus dipapah
oleh orang lain atau berpegangan pada benda disekitar. Klien mengeluh tengkuk
terasa kaku.
4. Penyakit masa lalu
a. Penyakit : keluarga mengatakan bahwa klien memiliki riwayat penyakit
hipertensi dan stroke.
b. Alergi : keluarga mengatakan bahwa klien tidak ada alergi makanan apapun
dan tidak ada alergi obat
c. Kebiasaan : keluarga mengatakan pada saat waktu muda Tn. S memiliki
kebiasaan merokok dan meminum kopi
5. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
 sepertinya. Klien mengatakan bahwa penyakitnya sekarang terjadi karena klien
sudah tua.
6. Pengkajian Sistem
a. Keadaan umum
Keadaan umum pasien cukup baik. Kesadaran compos mentis. Klien berpostur
tinggi kurus dan berjalan harus dipapah oleh orang lain atau berpegangan pada
benda di sekitar
b. Integumen
Tidak ada lesi dan luka. Warna kulit berwarna sawo matang atau kecoklatan
dan tidak ada sianosis. Elastisitas kulit menurun dan keriput. Kelembaban kulit
kering
c. Sistem hemopietik
Klien tidak memiliki masalah pada sistem hemopietik. Keluarga klien
mengatakan bahwa klien tidak mengalami penyakit seperti penyakit talasemia.
d. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, rambut klien tampak beruban, rambut lurus dan
bersih. Distribusi rambut merata.
e. Mata
Kedua mata simetris. Sklera tidak ikterik. Konjungtiva tidak anemis. Ada
gangguan peglihatan. Klien mengatakan penglihatannya rabun.
f. Telinga
Kedua telinga simetris. Kebersihan telinga baik, tidak ada sekret. Tidak ada
lesi. Ada gangguan pendengaran.
g. Mulut dan tenggorokan
Kebersihan mulut baik. Mukosa bibit lembab, gigi ada yang tanggal. Tidak
ada lesi. Tenggorokan tidak ada nyeri pada tenggorokan. Klien mengatakan
tidak ada gangguan mengunyah dan menelan
h. Leher
Tidak ada lesi, tidak ada nyeri dan tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
i. Sistem pernapasan
Bentuk thorax normal, tidak tampak adanya retraksi dinding dada, tidak ada
bunyi napas tambahan . pada saat pemeriksaan fisik RR = 18x/menit
j. Sistem kardiovaskuler
 Keluarga mengatakan klien tidak memiliki penyakit jantung. klien menderita
penyakit hipertensi dan stroke. Saat diaskultasi bunyi jantung S1 S2. Tidak
ada nyeri tekan, tidak nampak iktus kordis. Bunyi pada saat perkusi pekak.
Nadi 80 x/menit
k. Sistem gastrointestinal
Ny. B mengatakan tidak mengalami masalah pada gastrointestinal. Tidak ada
riwayat magh dan tidak sedang diare. Pada saat pengkajian tidak ada suara
bising usus, tidak ada nyeri tekan.
l. Sistem perkemihan
Tidak ada masalah perkemihan. Tidak pernah mengompol. BAK selalu di
kamar mandi dan dibantu oleh keluarga.
m. Sistem genetoreproduksi
Tn. S menikah satu kali dan dikaruniai 3 orang anak.
n. Sistem muskuloskeletal
Kedua kaki dan tangan Tn. S tampak sejajar ,sama besar dan sejajar ,tanpa
adanya skoliosis. Tidak ada atrofi otot, tendon mengecil , ketidakadekuatan
gerakan sendi
o. Sistem syaraf pusat
Nama saraf Interpretasi
Nervus Ofaktorius Indra penciuman klien masih baik
(CN I)
Nervus Optikus Ketajaman pengelihatan: pengelihatan klien sudah
(CN II) rabun atau tidak mampu melihat secara total
Nervus Kelopak mata tidak terdapat edema, celah mata
Akulumotor (CN normal
III) Klien bisa menggerakan bola mata ke atas, bawah,
kanan, kiri
Klien bisa membuka mata dan menahan selama 1
menit
Nervus Trokhlearis Ukuran pupil mata klien tidak sama antara kanan dan
(CN IV) kiri
Nervus Trigeminus Tidak terkaji
(CN V)
Nervus Abdusen Klien dapat mengikuti arah dengan baik
 (CN VI)
Nervus Facialis Tidak terkaji
(CN VII)
Nervus Akustikus Pendengaran klien masih normal
(VN VIII) Keseimbangan klien saat berdiri sedikit bungkuk dan
saat berjalan harus dipapah oleh orang lain
Nervus Klien tidak ada masalah gangguan menelan
Glosofaringeus
(CN IX)
Nervus Vagus (CN Tidak Terkaji
X)
Nervus Aksisorius Klien dapat melawan tekanan yang di berikan oleh
(CN XI) tangan pemeriksa dan klien dapat mengangkat
tekanan yang diberikan pada bahunya
Nervus Hipoglosus Klien dapat menjulurkan lidahnya berulang-ulang
(VN XII)

p. Sistem endokrin
Tn. S mengatakan tidak mempunyai penyakit diabetes dan gondok
B. MASALAH KHUSUS LANSIA
a. Nyeri
Dari hasil pengkajian klien mengatakan tidak mengalami masalah nyeri
b. Pengkajian Inkontinensia Urin Akut
Dari hasil pengkajian klien tidak mengalami masalah inkontinensia urin akut. Hal
ini dinyatakan dengan klien mengatakan bahwa tidak pernah mengalami ngompol
sebelumnya
c. Pengkajian Inkontinensia Urin Persisten
Dari hasil pengkajian klien tidak mengalami masalah inkontinensia urin persisten.
d. Psikososial
Saat dilakukan pengkajian psikologi menggunakan instrumen psikologi
didapatkan hasil bahwa klien mengalami masalah psikologi dengan jumlah
jawaban ada 4 jawaban ya.

e. Identifikasi Masalah Emosional

 Saat dilakukan pengkajian didapatkan 3 jawaban ya yang berarti klien memiliki
masalah emosional positif (+)
f. Fungsional
- Saat dilakukan pengkajian fungsional menggunakan indeks KATZ didapatkan
hasil jumlah skor 2 yang berarti fungsional fisik klien ada kerusakan lebih dari
2 fungsi
- Saat dilakukan pengkajian fungsional menggunakan bartel indeks didapat kan
hasil jumlah skor 65 yang menunjukkan bahwa klien mengalami ketergantung
sebagian
g. Resiko Jatuh
Dari hasil pengkajian menggunakan pengkajian Morse Fall Scale (MFS)
didapatkan jumlah skor 65 yang berarti klien memiliki resiko jatuh tinggi
h. Kognitif
Dari hasil pengkajian menggunakan instrumen SPSMQ didapatkan hasil jumlah
jawaban salah ada 6. Hal tersebut menunjukkan bahwa klien mengalami gangguan
kognitif sedang
i. Depresi
Dari hasil pengkajan menggunakan Skala Deperesi Geriatrik (YESAVAGE)
dengan jumlah skor 9. Hal tersebut menunjukkan bahwa klien mengalami depresi
sedang
j. Gangguan Tidur
Dari hasil pengkajian kualitas tidur Tn. S didapatkan hasil skor 12. Hasil tersebut
menunjukkan bahwa Tn. S mengalami gangguan tidur sedang.
k. Resiko Dekubitus
Hasil pengkajian menggunakan braden scale didapatkan jumlah skor 18 .Hasil
tersebut menunjukkan Tn. S tidak mempunyai resiko dekubitus
l. Kualitas Hidup
Dari hasil pengkajian kualitas hidup menggunakan WHOQOL didapatkan hasil
penjumlahan dari seluruh domain adalah 73 yang menunjukkan klien memiliki
kualitas hidup baik
C. ANALISA DATA
No Data fokus Problem Etiologi
1 Ds : Hambatan Gangguan
Keluarga mengatakan Tn. S mobilitas fisik neuromuskular
menderita stroke ± 6 tahun.
Klien mengatakan bahwa kedua
kakinya sulit untuk digerakkan
Keluarga mengatakan bahwa klien
jalannya dipapah oleh orang lain
atau berpegangan pada benda di
sekitar.
Do :
Hasil pemeriksaan
Tekanan darah 180/100 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Rr : 18 x/menit
Klien tampak lemah
Jari-jari tangan sebelah kiri tremor
Klien tampak berjalan dipapah oleh
orang lain dan berpegangan pada
benda disekitar
Hasil pemeriksaan kekuatan otot
4 5
4 4
2 Ds : Defisit perawatan Gangguan
Klien mengatakan aktivitasnya diri neuromuskular
dibantu oleh orang lain
Keluarga mengatakan bahwa untuk
aktivitas berpakain, toileting,
mandi, dan berpindah.
Do :
Hasil pemeriksaan
Tekanan darah 180/100 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Rr : 18 x/menit
Klien tampak lemah
Bibir kering
Hasil pengkajian fungsional indeks
KATZ jumlah skor 2 kerusakan
terjadi lebih dari 2 fungsi
Pengkajian fungsional Bartel
Indeks jumlah skor 65 yang
menyatakan bahwa klien
ketergantungan sebagian
3. Ds : Resiko Jatuh
klien mengatakan tidak bisa jalan
sendiri. jalannya harus dipapah oleh
orang lain atau pegangan dengan
benda disekitar
 Klien mengatakan bahwa
penglihatannya sudah kabur.
Do :
Hasil pemeriksaan
Tekanan darah 180/100 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Rr : 18 x/menit
Klien tampak lemah
Jari-jari tangan sebelah kiri tremor
Klien tampak berjalan dipapah.
Pengkajian resiko jatuh Morse Fall
Scale (MFS) Skor 65 resiko jatuh
tinggi.

D. Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular
3. Resiko jatuh
E. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular ditandai
dengan data subjektif Keluarga mengatakan Tn. S menderita stroke ± 6 tahun.
Klien mengatakan bahwa kedua kakinya sulit untuk digerakkan Keluarga
mengatakan bahwa klien jalannya dipapah oleh orang lain atau berpegangan pada
benda di sekitar. Data objektif hasil pemeriksaan Tekanan darah 180/100 mmHg,
Nadi : 80 x/menit, Rr : 18 x/menit. Klien tampak lemah. Jari-jari tangan sebelah
kiri tremor. Klien tampak berjalan dipapah oleh orang lain dan berpegangan pada
benda disekitar. Hasil pemeriksaan kekuatan otot 4|5 4|4.
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuroumuskular ditandai
dengan data subjektif Klien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh orang lain.
Keluarga mengatakan bahwa untuk aktivitas berpakain, toileting, mandi, dan
berpindah. Data objektif hasil pemeriksaan Tekanan darah 180/100 mmHg,
Nadi : 80 x/menit, Rr : 18 x/menit. Klien tampak lemah. Hasil pengkajian
fungsional indeks KATZ jumlah skor 2 kerusakan terjadi lebih dari 2 fungsi.
Pengkajian fungsional Bartel Indeks jumlah skor 65 yang menyatakan bahwa
klien ketergantungan sebagian.
3. Resiko jatuh ditandai dengan data subjektif klien mengatakan tidak bisa jalan
sendiri. jalannya harus dipapah oleh orang lain atau pegangan dengan benda
disekitar. Klien mengatakan bahwa penglihatannya sudah kabur.data objektif hasil
pemeriksaan Tekanan darah 180/100 mmHg, Nadi : 80 x/menit, Rr : 18 x/menit.
Klien tampak lemah . Jari-jari tangan sebelah kiri tremor. Klien tampah berjalan
dipapah. Pengkajian resiko jatuh Morse Fall Scale (MFS) Skor 65 resiko jatuh
tinggi.
 F. Nursing Care Plan (NCP)
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji memampuan klien dalam melakukan
berhubungan dengan diharapkan masalah hambatan mobilitas fisik mobilisasi
gangguan neuromuskular teratasi dengan kriteria hasil : 2. Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi
a. Klien dapat meningkatkan mobilisasi 3. Latih Range Of Motion (ROM) aktiv dan pasif
b. Kekuatan otot dan sendi dapat meningkat 4. Ajarkan klien bagaimana merubah posisi dan
c. Memverbalisasikan perasaan dalam berikan bantuan jika diperlukan
meningkatkan kekuatan dan kemampuan 5. Ajarkan keluarga tentang teknik ambulasi
berpindah
d. Klien dapat meningkatkan aktivitas fiisk
e. Keluarga mengerti tujuan dari pengingkatan
aktivitas
f. Keluarga mampu melakuakn ROM pada
pasien secara mandiri

2 Defisit perawatan diri
berhubungan dengan
gangguan neuromuskular
3 Resiko jatuh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri
diharapkan masalah defisit perawatan diri mandiri
teratasi dengan kriteria hasil : 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat bantu untuk
a. Dapat melakukan ADLs dengan kebersihan diri, berpakaian, makan.
bantuan 3. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-
b. Klien dapat menyatakan kenyamanan hari yang normal sesuai dengan kemampuan klien
terhadap kemampuan untuk melakukan
4. Ajarkan kepada keluarga/klien untuk mendorong
ADLs kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
jika klien tidak mampu melakukannya
5. Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai dengan
kemampuan
6. Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi defisit kognitif atau fisik klien yang
diharapkan masalah resiko jatuh teratasi dapat meningkatkan potensi jatuh dalam
dengan kriteria hasil : lingkungan tertentu

G. Implementasi Dan Evaluasi
No Diagnosa Keperawatan
1 Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan
gangguan neuromuskular
a. Gerakan terkoordinasi : Kemampuan otot
untuk bekerja sama secara volunter untuk
melakukan gerakan yang bertujuan
b. Kejadian jatuh :Tidak ada riawayat jatuh
c. Pengetahuan :Pemahaman terhadap
pencegahan jatuh
d. Perilaku pencegaha jatuh : tindakan
individu atau pemberi asuhan keperawatan
untuk meminimalkan faktor resiko yang
dapat memicu jatuh di lingkungan klien
Hari/tgl/ Implementasi
jam
Sabtu, 4 1. Memonitor ttv sebelum latihan
Januari serta lihat respon pasien saat
2020 latihan
10.00 2. Mengkaji kemampuan pasien
tentang ambulasi
3. Mengajarkan kepada keluarga
pasien tentang latihan ROM
pasien setiap hari pada kedua
anggota gerak dimulai dari
genggaman tangan.
4. Mengkaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
5. Mengkaji kemampuan pasien
dan keluarga dalam latihan ROM
dan ambulasi.
2. Identifikasi perilaku dan faktor yang
mempengaruhi resiko jatuh
3. Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat
meningkatkan potensi untuk jatuh. Misalkan lantai
licin dan tangga terbuka
4. Anjurkan klien menggunakan tongkat atau alat
bantu berjalan.
5. Memantau emampuan untuk mentransfer dari
tempat tidur ke kursi dan demikian pula
sebaliknya
6. Ajarkan klien untuk meminimalkan cedera
Evaluasi Ttd
S: keluarga klien mengatakan kedua kaki
sulit untuk digerakkan.
O: Hasil pemerikasaan TTV : Tekanan
darah 180/100 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Rr : 18 x/menit
- Pasien tampak belum mampu
melakukan ambulasi dan mobilisasi
secara mandiri.
- Keluarga pasien tampak mengerti dan
bisa melakukan latihan ROM pada
pasien
- klien dapat melakukan ROM aktif pada
kedua tangan dan ROM pasif pada
kedua kaki
- A: Masalah hambatan mobilitas fisik

Minggu, 1. Memonitor ttv sebelum latihan
5 januari serta lihat respon pasien saat
2020 latihan
10.00 2. Mengkaji kemampuan pasien
tentang ambulasi
3. Mengajarkan kepada keluarga
pasien tentang latihan ROM
pasien setiap hari pada kedua
anggota gerak dimulai dari
genggaman tangan.
4. Mengkaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
5. Mengkaji kemampuan pasien
dan keluarga dalam latihan ROM
6. Mengajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
Senin, 6 1. Memonitor ttv sebelum latihan
januari serta lihat respon pasien saat
2020 latihan
10.00 2. Mengajarkan kepada keluarga
belum teratasi.
- P : Ulangi intervensi dengan mengkaji
kemampuan ambulasi dan ROM,
ajarkan kepada keluarga tentang ROM
dan ambulasi pasien,
S: Keluarga pasien mengatakan pasien
belum bisa miring kanan kiri secara
mandiri, keluarga pasien mengatakan sudah
berani untuk membantu pasien merubah
posisi miring kanan atau kiri.
O : Hasil pemerikasaan TTV :
Tekanan darah 170/100 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Rr : 20 x/menit
- Keluarga pasien tampak mampu
membantu pasien dalam pindah posisi
tidur (miring kanan dan kiri)
- Keluarga pasien tampak mampu
membantu pasien melakukan latihan
ROM sederhana dimulai dari kedua
tangan sampai kedua kaki
- Keadaan umum pasien cukup dan
kooperatif selama latihan ROM dan
ambulasi.
A: Masalah hambatan mobilitas fisik pasien
teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi ajarkan ROM pasif
dan aktif pada pasien
S: keluarga pasien mengatakan mampu dan
mau melatih pasien gerakan sendi aktif
maupun pasif.
O : Hasil pemerikasaan TTV :
 pasien tentang latihan ROM aktif Tekanan darah 180/90 mmHg
maupun pasif pada pasien. Nadi : 86 x/menit
3. Mengkaji kemampuan pasien Rr : 20 x/menit
dalam mobilisasi - Pasien tampak dibantu melakukan
4. Memberikan alat bantu jika ROM aktif maupun pasif oleh
pasien membutuhkan keluarganya.
- Keluarga pasien tampak mengerti
pentingnya dilakukan ROM aktif
maupun pasif.
- Pasien tampak mampu melakukan
ROM aktif maupun pasif pada kedua
ekstremitas atas.
- Pasien melakukan ROM pasif pada
ektremitas bawah
A: Masalah hambatan mobilitas fisik
teratasi sebagian.
P: Latih ROM aktif maupun pasif secara
mandiri oleh keluarga.
2 Defisit perawatan diri Sabtu, 4 1. Monitor kemampuan klien untuk S : klien mengatakan bahwa ia aktivitas nya
berhubungan dengan januari perawatan diri mandiri seperti (mandi, toileting, berpakaian dn
gangguan neuromuskular 2020 2. Monitor kebutuhan klien untuk berpindah) dibantu oleh keluarga
10.0 alat bantu untuk kebersihan diri, - Klien mengatakan bahwa makan dan
berpakaian, makan. kontinen bisa dilakukan secara mandiri
3. Dorong klien untuk melakukan - Keluarga mengatakan bahwa selalu
aktivitas sehari-hari yang normal membantu semua aktivitas klien
sesuai dengan kemampuan klien O : klien tampak lemah
- Klien beraktivitas di tempat tidur
- Klien berpindah dibantu oleh keluarga
A : Masalah defisit perawatan diri belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Mengajarkan keluarag untuk

Minggu, 1. Mengkaji aktvitas atau kegiatan
5 januari sehari-hari klien sesuai dengan
2020 usia
10.00 2. Memotivasi klien untuk
melakukan aktivitas
3. Anjurkan keluarga untuk
memberikan bantuan sesuai
dengan kebutuhan klien
4. Memberikan umpan positif
setiap usaha yang dilakukan
klien
Senin, 6 1. Memotivasi klien untuk
januari melakukan aktivitas secara
2020 mandiri
10.00 2. Mempertimbangkan aktivitas
yang dapat dilakukan klien
mendorong kemandirian klien
- Anjurkan keluarga untuk memberikan
bantuan hanya jika klien tidak mampu
- Memberikan aktivitas rutin sehari-hari
sesuai dengan kemampuan klien
- Mempertimbangkan usia klien dalam
pelaksanaan aktivitas sehari hari
S : keluarga mengatakan bahwa klien dapat
melakukan aktivitas makan sendiri
- Klien mengatakan senang ada perawat
yang memperhatikan kondisi klien
- Klien mengatakan jika ia akan
berpindah ia dibantu orang lain dan
berpegangan ke bend benda disekitar.
O : keluarga tampak senang ada perawat
yang memngajarkan cara perawatan klien
- Klien dan keluarga sangat antusias dan
terbuka
A : masalah defisit perawatan diri teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Memotivasi klien untuk melakukan
aktivitas secara mandiri
- Mempertimbangkan aktivitas yang
dapat dilakukan klien secara mandiri
- Kolaborasi dengan keluarga tentang
bantuan yang diberikan klien
S : klien mengataka bahwa ia akan selalu
mendorong dirinya untuk melakuakn
aktivitas secara mandiri
- Keluarga mengatakan aktivitas yang
dapat dilakukan klien secara mandiri
 secara mandiri makan dan berpakaian
3. Berkolaborasi dengan keluarga - Keluarga mengatakan sanggup jika
tentang bantuan yang diberikan hanya memberikan bantuan sesuai
kepada klien kebutuhan klien
O : keluarga tampak antusias pada saat
diskusi dengan perawat tentang aktivitas
yang dapat dilakuakn klien secara mandiri
A : masalah defisit perawatan diri teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Dorong keluarga untuk memonitor
aktivitas klien yang dilakukan secara
mandiri
- Memberikan motivasi kepada klien dan
keluarga dalam merawat klien.
3 Resiko jatuh Sabtu, 4 1. Mengkaji ulang riwayat jatuh S : klien mengatakan pernah jatuh
januari klien dan keluarga sebanyak 2x dalam setahun
januari 2. Mengidentifikasi hal-hal yang Klien mengatakan penglihatan kabur
2020 membahayakan dilingkungan Klien mengatakan harus dipapah dan
10.00 3. Mengintruksikan klien untuk dibantu orang lain saat berjalan
memakai kacamata yang telah O : Klien tampak tidak memakai kacamata
disarankan Saat jalan klien tampak berpegangan pada
4. Kaji cara berjalan klien benda-benda yang ada disekitar
- Klien memiliki gangguan penglihatan
- Tangan kiri klien tremor
- Klien berjalan dengan dipapah orang
lain dan berpegangan pada benda-benda
disekitar
A : Masalah resiko jatuh belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengintruksikan klien untuk memakai
kacamata yang telah disarankan

minggu 1. Mengajarkan keluarga mengenai
5 januari faktor risiko yang berkontribusi
2020 terhadap adanya kejadian jatuh
10.00 dan bagaimana keluarga bisa
menurunkan risiko
2. Mengajarkan keluarga dan klien
tentang cara pencegahan jatuh
3. Berkolaborasi dengan keluarga
untuk menyediakan tongkat atau
walker
Senin, 6 1. Mengevaluasi pengetahuan klien
januari tentang pencegahan risiko jatuh
2020 2. Berkolaborasi dengan keluarga
10.00 lain dalam perencanaan dan
pelaksanaan pencegahan risiko
jatuh
2. Mengajarkan keluarga mengenai
faktor risiko yang berkontribusi
terhadap adanya kejadian jatuh dan
bagaimana keluarga bisa menurunkan
risiko
3. Mengajarkan keluarga dan klien
tentang cara pencegahan jatuh
S : keluarga dan klien mengatakan bahwa
belum mengetahui faktor yang
berkontribusi terhadap adanya kejadian
jatuh
O : keluarga dan klien tampak
memperhatikan saat diberikan pendidikan
kesehatan tentang risiko jatuh
A : masalah risiko jatuh teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Mengevaluasi pengetahuan klien dan
keluarga tentang pencegahan risiko
jatuh
2. Kolaborasi dengan keluarga lain dalam
membuat rencana dan pelaksanaan
pencegahan jatuh
S : keluarga dan klien mengatakan sudah
paham mengenai pencegahan risiko jatuh
O : klien tampak masih bingung untuk
melakukan pencegahan risiko jatuh
A : masalah risiko jatuh teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Berkolaborasi dengan keluarga dan tenaga
kesehatan lain dalam melakukan program
pencegahan risiko jatuh
H. Lampiran
A. Pengkajian inkontinensia urin akut

Inkontinensia urin akut Jika ngompol merupakan suatu kejadian yang baru
dialami (dalam beberapa hari), dan atau berhubungan
dengan penyakit akut, kaji hal-hal berikut
a. ISK d. Imobilisasi
b. Konstipasi e. Pengaruh obat
c. Gangguan mental f. Sindrome metabolik (DM,
hiperkalemia)
B. Pengkajian inkontinensia urin persisten

Inkontinensia urin persisten Jika klien mengalami salah satu keadaan dibawah ini
1. Mengeluarkan urin padahal tidak ingin BAK
2. Memiliki masalah untuk ke kamar mandi tepat
pada waktunya sehingga BAK celana atau
tempat tidur
3. Pernah menggunakan bantalan / pampers untuk
melindungi diri dari ngompol
Jika klien mengalami masalah inkontinensia urin presisten , maka dapat dilanjutkan
ke pertanyaan selanjutnya dibawah ini
Durasi waktu dan frekuensi 1. Lama masalah ngompol (<1 minggu/ 1-4
minggu / 1-2 bulan/1-5 tahun/>5 tahun
2. Frekuensi ngompol ( <1 minggu sekali/1x
perhari/ >1 x perhari/ terus menerus/ tidak
tentu
3. Biasanya ngompol pada (siang hari/ maam
hari/ siang dan malam
4. Ketika anda ngompol , banyak urin yang keluar
( hanya bebrapa tetes/ > beberapa tetes , tetapi
<1 cangkir/ >1 cangkir / tidak tentu
Inkontinensia stres Jika penyebab ngompol terjadi akibat batuk/ ngompol
tertawa/ atau aktivitas fisik lain yang dapat
meningkatkan tekanan abdominal (stres)
Inkontinensia urgensi Pengeluaran urin secara tiba-tiba untuk berkemih
tanpa dapat di tunda sesudah adanya ras penuh pada
kandung kemih
Inkontinensia aliran Pengeluaran urin biasanya dalam jumlah sedikit
berlebihan / overflow berkaitan dengan distensi berlebihan kandung kemih
akibat retensi urin dan kelainan sfingter (obstruksi,
tumor, dsb)
Inkontinensia fungsional Kebocoran urin berhubungan dengan
ketidakmampuan klien untuk mencapai kamar mandi
pada waktunya karena gangguan fungsi fisik atau
kognitif atau lingkungan
C. Psikososial
Tahap I
1. Apakah klien mengalami kesulitan tidur ? ya
2. Apakah klien sering merasa gelisah ? ya
3. Ada gangguan / masalah atau banyak pikiran ? memikirkan penyakit strokenya
4. Apakah klien was-was atau khawatir ? ya , klien khawatir jika hidupnya
menyusahkan orang lain.
jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ YA” maka lanjutkan ke tahap
II
 Jawaban ya jumlah nya ada 4
Tahap II
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? ya
2. Ada masalah atau banyak pikiran ? ya
3. Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ? tidak
4. Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ? tidak
5. Cenderung mengurung diri ? ya
Bila lebih dari satu atau sama dengan satu jawaban “ya “ maka masalah
emosional positif (+)
Jawaban ya berjumlah 3
D. Fungsional
1. Indeks KATZ
Aktivitas Mandiri Tergantung
Mandi (Skor 1) melakukan mandi secara (Skor 0) perlu bantuan lebih
mandiri atau memerlukan bantuan dari satu bagian tubuh, perlu
hanya untuk bagian tertentu saja bantuan total √
misalnya punggung atau bagian
yang mengalami gangguan
Berpakaia (Skor 1) bisa memakai pakaian (Skor 0) perlu bantuan lebih
n sendiri, kadang perlu bantuan untuk dalam berpakaina atau
menalikan sepatu bahkan perlu bantuan total√
Ke toilet (Skor 1) bisa pergi ke toilet (Skor 0) perlu bantuan dalam
sendiri , membuka melakuakan eliminasi √
BAK/BAB sendiri
Berpindah (Skor 1) bisa berpindah tempat (Skor 0) perlu bantuan dalam
sendiri tanpa bantuan , alat bantu berpindah dari bed ke kursi
gerak diperkenankan roda, bantuan dalam berjalan
√
Kontinen √ (Skor 1)bisa mengontrol (Skor 0) inkontinensia
eliminasi √ sebagian atau total baik
bladder maupun bowel
Makan √ (Skor 1) bisa melakukan makan (Skor 0) perlu bantuan dalam
sendiri, makan dipersiapkan oleh makan , nutrisi parenteral
orang lain diperbolehkan √
Jumlah 2
skor
Interpretasi :
Skor 6 = fungsi penuh
Skor 3,4,5, = ada kerusakan sebagian ( ada ketergantungan sebagian )
Skor <2 = ada kerusakan lebih dari 2 fungsi
E. Bartel Indeks

No Kriteria Dengan bantuan Mandiri Skor

1 Makan 5 10 5
2 Minum 5 10 5
3 Berpindah dari kursi roda atau ke 5-10 15 5
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir 0 5 0
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (menyuci pakaian, 5 10 5
menyeka tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15 5
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 0
8 Naik turun tangga 5 10 5
9 Mengenakan pakaian 5 10 5
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 10
12 Olahraga / latihan 5 10 5
13 Rekreasi / pemanfaatan waktu luang 5 10 5
Keterangan
130 : mandiri
60-125 : ketergantungan sebagian
<60 : ketergantungan total
Jumlah skor 65 menunjukkan bahwa klien mengalami ketergantungan sebagian

F. Resiko jatuh

Morse falls scale (MFS)

No Pengkajian Skala Nilai

1 Resiko jatuh : apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 0
dalam 3 bulan terakhir Ya 25
2 Diagnosa sekunder : apakah lansia Tidak 0 15
memiliki lebih dari satu penyakit Ya 15
3 Alat bantu jalan
- Bedrest / dibantu perawat 0
- Kruk/tongkat/walker 15 30
- Berpegangan pada benda-benda 30
sekitar (kursi, meja, lemari)
4 Terapi intravena : apakah saat ini lansia Tidak 0 0
terpasang infus Ya 20
5 Gaya berjalan/ berpindah 20
- Normal/bedrest/immobile ( tidak dapat 0
bergerak sendiri 10
- Lemah (tidak bertenaga )
- Gangguan / tidak normal 20
(pincang/diseret)
6 Status mental 0
 - Lansia menyadari kondisi dirinya 0
- Lansia mengalami keterbatasan 20
daya ingat
Tota nilai 65

Tingkatan resiko Nilai MFS Tindakan

Tidak beresiko 0-24 Perawatan dasar
Resiko rendah 25-50 Pelaksanaan ntervensi pencegahan
jatuh standar
- Pastikan lantai tidak licin
- Pada saat tidur pegangan
samping dinaikkan
- Pencahayaan
Resiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan
jatuh resiko tinggi
- Pencegahan khusus :
obeservasi 2 jam sekali
Interpretasi 65 klien berisiko tinggi
G. Kognitif
Pengkajian kognitif menggunakan SPSMQ
N Pertanyaan Benar Salah
o
1 Tanggal berapa hari ini ? √
2 Hari apa sekarang ini ? √
3 Apa nama tempat ini ? √
4 Dimana alamat anda ? √
5 Berapa umur anda ? √
6 Kapan anda lahir ? √
7 Siapa presiden indonesia sekarang ? √
8 Siapa presiden indonesia sebelumnya ? √
9 Siapa nama ibu anda ? √
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan √
3dari setiap angka baru, semuanya secara
menurun
Jumlah 6
Interpretasi hasil :
0-2 kesalahan = baik
3-4 kesalahan = gangguan ringan
5-7 kesalahan = gangguan sedang
8-10 kesalahan = gangguan berat
Hasil skor 6 klien memiliki gangguan kognitif sedang
 H. Depresi
SKALA DEPRESI GERITARIK ( YESAVAGE)
No Pertanyaan Ya Tidak Nilai
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? √ 0
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat √ 1
atau kesenangan anda ?
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? √ 0
4. Apakah anda sering merasa bosan ? √ 0
5. Apakah anda mempunyai semangat untuk setiap saat ? √ 1
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk terjadi pada anda ? √ 1
7. Apakah anda merasa bahagia di sebagian hidup besar anda ? √ 0
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? √ 1
9. Apakah anda lebih senang tinggal dirumah dari pada pergi ke √ 1
luar dan mengerjakan sesuatu yang baru ?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya √ 1
. ingat anda dibandingkan kebanyakan orang ?
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan ? √ 1
.
12 Apakah anda merasa tidak berharga ? √ 0
.
13 Apakah anda merasa penuh semangat ? √ 1
.
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? √ 0
.
15 Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaannya dari pada √ 1
anda ?
Jumlah skor 9
Beri Nilai 1 jika menjawab sebaga berikut:
1. Tidak 6. Ya 11. Tidak
2. Ya 7. Tidak 12. Ya
3. Ya 8. Ya 13. Tidak
4. Ya 9. Ya 14. Ya
5. Tidak 10. Ya 15. Ya
Interpretasi
1. 0-5 Normal
2. 5-8 Depresi Ringan
3. 9-11 Depresi Sedang
4. 12-15 Berat
Hasil skor pengkajian skala depresi geriatrk menunjukkan jumlah skor 9 hal tersebut
berarti klien mengalami depresi sedang.

I. Gangguan tidur

KUESIONER PSQI ( The Pittsburgh Sleep Index)

1. Jam berapa biasanya Bapak/Ibu/saudara berangkat tidur malam? 20.00 WIB

2. Berapa menit biasanya Bapak/Ibu/Saudara mulai tertidur setiap malam? 10 menit
3. Jam berapa biasanya Bapak/Ibi/Saudara bangun di pagi hari? 4.30 WIB
4. Berapa jam biasanya Bapak/Ibi/Saudara tidur malam? 8 jam 30 menit

5 Selama 1 minggu terakhir, Tidak 1x/ 1-2 x/ >3x/

. berapa sering Bapak /Ibu pernah minggu minggu minggu
/Saudara mengalami hal di (0) (1) (2) (3)
bawah ini :

a. Tidak bisa tidur dalam waktu 0

30 menit
b. Bangun di tengah malam atau 0
terlalu pagi
c. Harus bangun ke kamar 0
mandi
d. Tidak dapat bernafas dengan 0
nyaman

e. Batuk 0
f. Merasa kedinginan 1
g. Merasa kepanasan 0
h. Mimpi buruk 0
i. Merasa nyeri 2
j. Penyebab yang lain
(jelaskan)................

Sangat Cukup Buruk Sangat

baik (0) baik (1) (2) buruk (3)

6 Selama satu minggu terakhir, 1

bagaimana Bapak/Ibu/Saudara
.
menilai kualitas tidur secara
keseluruhan
 Tidak 1x/ 1-2x/ 3x/
pernah minggu minggu minggu
(0) (1) (2) (3)
7 Selama satu minggu terakhir, 0
seberapa sering
.
Bapak/Ibu/Saudara
menggunakan obat yang dapat
membantu tidur
8 Selama satu minggu terakhir,
seberapa sering 3
.
Bapak/Ibu/Saudara merasakan
kesulitan untuk melakukan
aktivitas sehari hari
Tidak Hanya Kadang- Menjadi
menjadi masalah kadang masalah
maslah ringan menjadi yang
masalah sangat
(0) (1) (2) besar
(3)
9 Selama satu minggu terakhir, 1
. seberapa besar masalah yang
Bapak/Ibu/Saudara rasakan
untuk tetap semangat dalam
melakukan aktivitas
Skor 10
N Komponen Penjelasan
o
1. Kualitas tidur subjektif Pertanyaan nomor 6 dalam PSQI “Selama seminggu
Skor kualitas tidur = terkhir, bagaimana anda menilai kualitas tidur anda
Cukup baik 1 secara keseluruhan?”
Sangat baik : 0
Cukup baik : 1
Cukup buruk : 2
Sangat buruk : 3
2. Letensi tidur Merujuk pada pertanyaan 2&5
Skor letensi tidur =.... Untuk no 2
Cara skor no 2+ skor no 1. <15 menit= 0
5a 2. 16-30 menit = 1
1. 0=0 3. 31-60 menit = 2
2. 1-2=1 4. >60 menit = 3
3. 3-4=2 No. 5a
4. 5-6=3 1. Tidak dalam 1 bln=0
2. 1 kali dalam seminggu=1
3. 2 kali dalam 1 minggu=2
4. Setiap hati=3
3. Durasi tidur Merujuk pada pertanyaan 4
Skor durasi tidur =.... 1. >7 jam=0
2. 6 jam = 1
3. 5 jam = 2
4. <5 jam = 3
4. Efisiensi tidur sehari- Merujuk pada pertanyaan no 3 dan no 4, no 1
hari -jam berapa baisanya Bapak/Ibu/Saudara bangun di
Skor efisiensi tidur = 0 pagi hari?..04.30 wib (3)
-berapa jam biasanya Bapak/Ibu/Saudara tidur
malam?..8 jam 30 menit ( 4)
-jam berapa biasanya Bapak/Ibu/Saudara berangkat
tidur malam?...20.00 wib (1)
(4/1-3)x100% =...
Efisiensi tidur >85% = 0
Efisiensi tidur 75-84% = 1
Efisiensi tidur 65-74% = 2
Efisiensi tidur <655 = 3
5. Gangguan tidur Jawaban 5b-5j =...
Skor gangguan tidur Tidak ada gangguan tidur selama 1bln = 0
=...... 1 kali dalam 1 minggu = 1
2 kali dalam 1 minggu = 2
3 kali dalam 1 minggu = 3
Dikategorikan
0=0
1-9 =1
10-18 =2
18-27 =3
6. Penggunaan obat Dikategorikan
0=0
 1-9 = 1
10-18 = 2
18-27 =3
Interpretasi kategori gangguan tidur
1. 1-7 = Gangguan Tidur Ringan
2. 8-13 = Gangguan Tidur Sedang
3. 14-21 = Gangguan Tidur Berat
Hasil pengkajian gangguan tidur Tn. S dengan jumlah skor 12 yang menunjukkan
bahwa Tn. S mengalami gangguan tidur sedang.
J. Resiko dekubitus

Pengkajian menggunakan braden scale

Variabel 1 2 3 4
Persepsi Terbatas Sangat Agak terbatas √ Tidak
sensori penuh terbatas terbatas
Kelembaban Lembab Sangat lembab Kadang √ Jarang
konstan lembab lembab
Aktivitas Ditempat tidur Di kursi √Kadang Jalan keluar
berjalan ruangan
Mobilisasi Imobilisasi √Sangat Kadang Tidak terbatas
terbatas terbatas
Nutrisi Sangat jelek Tidak adekuat Adekuat √ Sempurna
Gesekan / Masalah Masalah √ Tidak ada
cubitan potensial masalah
Total skor 18
Interpretasi :

>16 tidak mempunyai resiko dekubitus

15-16 resiko rendah
13-14 resiko sedang
< 13 resiko tinggi
Jumlah skor 18 menunjukkan klien tidak mempunyai resiko dekubitus
K. Kualitas hidup

WHOQOL-BREEF Bahasa Indonesia

Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup, kesehatan
dan hal-hal lain dalam hidup anda. Saat akan membacakan setiap pertanyaan kepada
anda, bersamaan dengan pilihan jawaban. Pilihlah jawaban yang menurut anda paling
sesuai. jika anda tidak yakin tentang jawaban yang akan anda beikan terhadap
pertanyaan, pikiran pertama yang muncul dalam benak anda seringkali merupakan
jawaban yang terbaik. Camkan dalam pikiran anda segala standar hidup, harapan,
kesenangan dan perhatian anda. Kami akan bertanya apa yang anda pikirkan tentang
kehidupan anda pada empat minggu terakhir.
N Pertanyaan Sangat Buruk Biasa- Baik Sangat
o buruk biasa saja baik
1 Bagaimana 1 2 3 4 5
menurut Anda √
kualitas hidup
Anda ?

N Pertanyaan Sangat tdk Tdk Biasa- Memuaska Sangat

o memuaska memuaska biasa n memuaska
n n saja n
2 Seberapa puas 1 √2 3 4 5
Anda
terhadap
kesehatan
Anda ?

Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda mengalami hal-hal berikut ini dalam
empat minggu terakhir.
N Pertanyaan Tdk Sedikit Sedang Seringkali Sepenuhny
o sama a dialami
sekali
3 Seberapa jauh 1 2 3 4√ 5
rasa sakit fisik
Anda mencegah
Anda dalam
beraktivitas
sesuai kebutuhan
Anda ?
4 Seberapa sering 1 2 3 4 5
Anda √
membutuhkan
terapi medis
untuk dapat
berfungsi dalam
kehidupan sehari-
hari ?
5 Seberapa jauh 1 2 3 4 5
Anda menikmati √
hidup Anda ?
6 Seberapa jauh 1 2 3 4 5
Anda merasa √
hidup Anda
berarti ?
7 Seberapa jauh 1 2 3 4 5
Anda mampu √
berkonsentrasi ?
 8 Secara umum, 1 2 3 4 5
seberapa aman √
Anda rasakan
dalam kehidupan
Anda sehari-hari?
9 Seberapa sehat 1 2 3 4 5
lingkungan √
dimana Anda
tinggal (berkaitan
dengan sarana
dan prasarana)?

Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal berikut ini dalam 4
minggu terakhir ?
No Pertanyaan Tidak Sedikit Sedang Seringkali Sepenuhnya
sama dialami
sekali
10 Apakah Anda 1 2 3 4 5
memiliki √
vitalitas yang
cukup untuk
beraktivitas
sehari-hari?
11 Apakah Anda 1 2 3 4 5
dapat menerima √
penampilan
tubuh Anda?
12 Apakah Anda 1 2 3 4 5
memiliki cukup √
uang untuk
memenuhi
kebutuhan Anda
13 Seberapa jauh 1 2 3 4 5
ketersediaan √
informasi bagi
kehidupan Anda
dari hari ke
hari?
14 Seberapa sering 1 2 3 4 5
Anda memiliki √
kesempatan
untuk
bersenang-
senang/rekreasi?
N Pertanyaan Sangat Buruk Biasa- Baik Sangat
o buruk biasa saja baik
15 Seberapa baik 1 2 3 4√ 5
kemampuan
Anda dalam
bergaul

No Pertanyaan Sangat Tdk Biasa- Memuask Sangat

tdk memuask biasa an memuaskan
memuas an saja
kan
16 Seberapa 1 2 3 4 5
puaskah Anda √
dengan tidur
Anda?
17 Seberapa 1 2 3 4 5
puaskah Anda √
dengan
kemampuan
Anda dalam
menampilkan
aktivias
kehidupan Anda
sehari-hari?
18 Seberapa 1 2 3 4 5
puaskah Anda √
dengan
kemampuan
Anda untuk
bekerja?
19 Seberapa 1 2 3 4 5
puaskah Anda √
terhadap diri
Anda?
20 Seberapa 1 2 3 4 5
puaskah Anda √
dengan
hubungan
personal/sosial
Anda?
21 Seberapa 1 2 3 4 5
puaskah Anda √
dengan
kehidupan
seksual Anda?
22 Seberapa 1 2 3 4 5
puaskah Anda √
dengan
dukungan yang
 Anda peroleh
dari teman
Anda?
23 Seberapa 1 2 3 4 5
puaskah Anda √
dengan kondisi
tempat Anda
tinggal saat ini?
24 Seberapa 1 2 3 4 5
puaskah Anda √
dengan akses
Anda pada
layanan
kesehatan?
25 Seberapa 1 2 3 4 5
puaskah Anda √
dengan
transportasi
yang Anda
jalani ?

Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau mengalami hal-hal
berikut dalam empat minggu terakhir.
No Pertanyaan Tdk Jarang Cukup Sangat Selalu
pernah sering sering
26 Seberapa sering 5 4 3 2 1
Anda memiliki √
perasaan negative
seperti “feeling
blue”(kesepian),
putus asa, cemas
dan depresi?
Jumlah skor = 73