NI LUH SUCI NOVI ARIANI (P07120214021)

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

BAB III
LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN “TN.NT” DENGAN MULTIPEL FRAKTUR (PELVIC RING
FRACTUR + CF COSTA DEXTRA (IV,V,VI,VII) + CF RADIUS 1/3 DISTAL DEXTRA
+ SUSP CF FEMUR DEXTRA) + CKR WITH UNSTABLE HEMODINAMIK +
GROSS HEMATURIA DI IGD RSUD KLUNGKUNG
TANGGAL 21 DESEMBER 2017

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. NT
Umur : 56 Tahun 8 bulan 26 hari
Jenis Kelamin : Laki- laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Hindu
Status : Menikah
Alamat : Br. Pungutan
Tanggal Masuk RS : 25 Desember 2017
Jam Kedatangan : 13.30 wita
Jam Pengakajian : 13.30 wita
Alasan Masuk : Pasien datang dalam kondisi sadar dengan keluhan nyeri pada
punggung, pantat, paha kanan, tangan kanan, serta ditemukan tangan kanan pasien bengkak,
riwayat pingsan tidak diketahui (-), muntah (-), mual (-), pasien ingat kejadian namun tidak
bisa dikaji karena masih kesakitan, setelah terjatuh dari pohon kelapa (+ 15 meter) kira-kira
pukul 10 pagi tadi dan ditemukan pukul 12.00 wita oleh warga.
MOI : Diketahui lengkap pukul 16.30 wita pasien bercerita pasien sedang memanjat pohon
kelapa untuk mencari kelapa untuk dijual lalu pasien terpeleset karena licin dan terjatuh dari
pohon dengan ketinggian + 15 meter ( + pukul 10.00 wita) posisi jatuh pasien tubuh
menghadap ke atas dengan posisi jatuh didahului dari pantat diikuti dengan badannya posisi
tertidur, lalu warga mendengar teriakan kesakitan dan minta tolong dan warga menghampiri
pasien dan menghantarkan pasien pulang kerumah dengan di papah, jarak ke rumah + 30
meter ( terletak di belakang rumah pasien)
Diagnosa Medis : PELVIC RING FRACTUR + CKR WITH UNSTABLE
HEMODINAMIK + CF COSTA IV,V,VI,VII DEXTRA + CF RADIUS 1/3 DISTAL
DEXTRA + SUSP CF FEMUR DEXTRA + GROSS HEMATURIA
Terapi Dokter
No Nama obat Dosis Rute Indikasi
1 Ketorolac 30 mg/ml IM Analgetik
2 Cefotaxime 2gr IV Antibiotik
3 Tetagam 250 ml IM Anti tetanus (vaksin tetanus)
4 Dexametasone 10 mg IV Obat kortikosteroid, anti
inflamsi, anti shock, anti
alergi
5 IVFD RL Loading IV Mengganti cairan
2000ml intravaskuler yang hilang
6 IVFD HES Loading IV Mengganti cairan intravena
(Hydroxyetyl 1000ml yang hilang
Starchest)

Initial Survey
A (Alertness) : (+)
V (Verbal) :
P (Pain) :
U (Unrespons) :

Triase : (+)
Warna Triase : √ P1 P2 P3 P4

1. SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI

A. Airway dan Kontrol Servikal
1. Keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran : Compos Mentis ( jejas dari kepala (-)
Pernafasan : 20x/menit
Upaya bernafas : spontan
Benda asing di jalan nafas : Tidak ada
Bunyi nafas : Suara nafas karena sumbatan (-) snoring(-) gurgling(-)
Hembusan nafas : Kuat dan hangat
B. Breathing
1. Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan : Eupnea
Frekwensi Pernafasan : 20x/menit (16-20x/menit) (SaO2 93% )
Retraksi Otot bantu nafas :Tidak ada
Kelainan dinding thoraks : Simetris
Perlukaan (-)
Jejas (-)
Trauma (-)
Bunyi nafas : vesicular +/+ , Rh -/- , wh -/-
Hembusan nafas : Kuat dan hangat
C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Perdarahan (internal/eksternal) : Perdarahan eksternal (-), edema antebrachii
dextra, edema femur dextra.
Kapilari Refill : < 2 detik
Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi radial/carotis : 98x/menit
Akral perifer : dingin
Suhu : 36,50 c
Turgor kulit : Elastis
D. Disability
1. Pemeriksaan Neurologis
GCS : E 4 V 5 M 6 : 15 (Compos Mentis)
333 555
Kekuatan otot : 333 555

Pupil : Isokor (+) ᴓ 2mm/ 2mm

Refleks Cahaya : +/+
Nyeri : (+)
P (Provokatif/Penyebab) : Trauma Tumpul
Q (Quality/Kualitas) : Seperti tertusuk – tusuk
R (Region/Daerah Nyeri) : Pada punggung bawah, kaki (paha) kanan,
tangan kanan
S (Severity/Skala Nyeri) : skala WBS : 9 (0-10)
T (Timing/Waktu Nyeri) :Hilang timbul ketika disentuh dan digerakkan,
nyeri muncul sudah saat pasien setelah jatuh
dari pohon kelapa
St. Lokalis :
- Rg. Ante brachii
L: Edema (+), deformitas (+), vulnus (-), perdarahan (-), jejas (+)
F : NT (+), Krepitasi (+), AVN (+) , Arteri Radialis (+)
P: 333 555
333 555
M : ROM Aktif (-) ROM Pasif (+) terbatas nyeri

- Rg. Femur
 L : Edema (+), deformitas (+), vulnus (-), jejas (+)
F : NT (+) , Krepitasi (+), AVN (+), Arteri femuralis (+)
P: 333 555
333 555
M : ROM Aktif (-), ROM Pasif (-), Terbatas nyeri

E. Exposure
1. Head to Toe Sepintas
a. Kepala : chepalhematome (-)
b. Mata : anemis -/-, ikterik -/- , reflek pupil +/+ , isokor
c. Leher : distensi vena jugularis (-), arteri karotis (+), kelainan (-), Pembesaran
kelenjar tiroid (-)
d. THT : Kesan tenang
e. Dada : Jejas (-), pergerakan dada simetris, pulmo : versikuler +/+ , Ronchi -/-,
wheezing -/-, memar (-)
f. Abdomen : Jejas (-), dirtensi (-), Bising Usus (+), N :8x/menit
g. Punggung : Jejas (-), nyeri pada punggung bawah (+)
Pelvis : Nyeri tekan (+), deformitas (-), krepitasi (-)
h. Genetalia : Lesi (-), Jejas (-), darah(-)

i. Ekstremitas : hangat + + ROM 333 555

+ + 333 555

2. PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

Pengkajian Mekanisme Cedera (SAMPLE)

S (Sign and Symptoms):

Pasien mengeluh nyeri hebat pada bagian paha kanan, tangan kanan, punggung bawah, luka
(-), deformitas (+) ditangan kanan dan paha kanan, edema (+) ditangan kanan, krepitasi (+) di
tangan dan paha kanan, jejas dipunggung (-), jejas di dada (-), cepalhematoma (-), riwayat
pingsan (-), mual (-), muntah (-).

A (Allergies) :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan tertentu.

M (Medications) :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat pengobatan tertentu.

P (Past Illnes) :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit tertentu seperti DM, hipertensi, dan
penyakit jantung.

L (Last Meal) :
Pasien mengatakan teratur makan pagi pukul 06.30 wita, minum air (volume air tidak terkaji,
pasien tidak terlalu ingat) kurang lebih 2 gelas.

E (Event) :
Pasien mengatakan jatuh dari pohon kelapa saat mencari kelapa (kurang lebih tinggi 15 meter)
pasien jatuh dalam posisi tidur terlrntar pukul 10.00 wita. Posisi pasien jatuh dengan bagian
badan yang menyentuh tanah terlebih dahulu adalah tubuh bagian kanan.
1) Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD)
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit tertentu, Hipertensi (-), Jantung (-)
Diabetes Melitus (-), Penyakit menular (-).
b. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)
Pasien mengatakan jatuh dari pohon kelapa (kurang lebih tingginya 15 meter) dengan
posisi tidur, kejadian sekitar pukul 10.00 wita, lalu pasien ditemukan warga karena
teriak-teriak kesakitan sekitar pukul 12.00 wita, lalu pasien diantar pulang kerumah
dengan dipapah yang jaraknya antara tempat kejadian dengan rumah pasien sekitar 30
meter terletak dibelakang rumah pasien. Sampai dirumah pasien mengeluh nyeri hebat
dan keterbatasan menggerakan tangan kanan dan kaki kanan lalu pasien dibawa ke IGD
RSUD Klungkung tiba pukul 13.30 wita. Sampai di RS pasien sadar dengan GCS, E=
4, V= 5, M= 6, TD= 120/80 mmHg.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)
Pasien mengatakan dianggota keluarga tidak memiliki riwayat penyakit tertentu,
Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Penyakit menular (-).
2) Riwayat dan Mekanisme Trauma
MOI: Pasien mengatakan jatuh dari pohon kelapa (kurang lebih tingginya 15 meter)
dengan diawali pantat menyetuh tanah terlebih dahulu diikuti tubuh posisi jatuh terakhir
posisi tidur dengan bagian tubuh kanan menyentuh tanah terlebih dahulu , kejadian sekitar
pukul 10.00 wita, lalu pasien ditemukan warga karena teriak-teriak kesakitan sekitar pukul
12.00 wita, lalu pasien diantar pulang kerumah dengan dipapah yang jaraknya antara
tempat kejadian dengan rumah pasien sekitar 30 meter terletak dibelakang rumah pasien.
Sampai dirumah pasien mengeluh nyeri hebat di punggung bawah dan keterbatasan
menggerakan tangan kanan dan kaki kanan lalu pasien dibawa ke IGD RSUD Klungkung
tiba pukul 13.30 wita.
 3. ANALISIS DATA
No Data Fokus Analisis Masalah
1 Data Subjektif : Trauma tumpul Risiko Aspirasi
Pasien mengatakan jatuh dari
pohon kelapa (kurang lebih Curiga Cedera Servikal
tingginya 15 meter) dengan
diawali pantat menyetuh tanah Pergeseran fragmen tulang
terlebih dahulu diikuti tubuh posisi
jatuh terakhir posisi tidur dengan
bagian tubuh kanan menyentuh Kerusakan pada laring dan
tanah terlebih dahulu. trakhea dan apabila
Data Objektif : mengenai vena dan arteri
- Curiga trauma pada leher.
- Multipel fraktur Risiko perdarahan

Perdarahan di jalan nafas

(saluran trakheobronkial)

Risiko aspirasi
2. Data Subjektif : Stimulus noxious Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri pada
tangan kanan, pahan kanan dan Cedera jaringan
punggung bawah.
O : Saat setelah terjatuh dari pohon Kerusakan sel
kelapa
P : Trauma tumpul Pelepasan mediator nyeri
Q : Seperti menusuk-nusuk (histamine, bradikinin,
R : Tangan kanan, paha kanan, prostaglandin, serotonin,
punggung bawah ion kalium)
S : 9 (0-10)
T : hilang timbul, saat digerakkan Aktivasi pembuluh darah :
dan disentuh permeabilitas kapiler
meningkat
Data Objektif :
a. Pasien tampak meringis Mediator nyeri + reseptor
kesakitan dan gelisah nyeri + protein dan cairan
b. Tampak memegangi dan
di pembuluh darah masuk
membatasi pergerakan pada
ke jaringan
bagian yang nyeri
c. Nadi : 98x/menit
d. Tampak bengkak pada tangan Bengkak + kemerahan +
kanan (+) dan paha kanan, rasa sakit
deformitas (+) di tangan kanan
dan paha kanan Aktivasi nosiseptor
(reseptor nyeri)

Transmisi impuls nosiseptor

ke SSP

Integrasi informasi
nosiseptif pada level spinal

Integrasi pada level

supraspinal

Otak (korteks somato

sensorik)

Respon nyeri
 Nyeri Akut
3 DS : - Trauma tumpul Risiko Syok

DO : Pelvis ring fractur

- Edema pada femur dextra
dan antebrachii dextra Internal bleeding
- TD =120/80 mmHg
- N = 98 x/m Kehilangan volume darah

- RR = 20 x/m di intravaskular karena

- Nadi teraba kuat perdarahan pada vaskular di

regio pelvis (Pelvis ring
fractur)

Kehilangan darah aktif

Menurunnya volume darah

intravascular

Risiko syok

4 DS : - Trauma tumpul Risiko Perdarahan

DO :
- Edema pada femur dextra
dan antebrachii dextra
- TD =120/80 mmHg
- N = 98 x/m
Close Fraktur
Pergeseran fragmen tulang
Fragmen tulang apabila

- RR = 20 x/m mengenai arteri, vena dan

- Nadi teraba kuat jaringan kulit

Laserasi kulit , mengenai

pembuluh darah (arteri atau Perdarahan
 Risiko Perdarahan

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Risiko aspirasi bd trauma leher
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan pasien meringis
kesakitan di daerah tangan kanan, paha kanan, dan punggung bawah, pergerakan terbatas
karena posisi melindungi bagian yang nyeri, nyeri bertambah ketika digerakkan dan
disentuh, skala nyeri 9 (0-10), N: 124x/menit, edema antebrachii dextra dan edema femur
dextra.
3. Risiko syok bd hipovolemia

5. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

 Pukul Keperawatan (NOC) (NIC)
1. 13.41 Risiko Aspirasi Setelah diberikan asuhan NIC
WITA Faktor risiko: keperawatan selama 1 x 15 Respiratory Monitoring
Trauma leher menit diharapkan tidak □ Monitor kecepatan, irama,
terjadi aspirasi dengan kedalaman dan kesulitan
kriteria hasil bernafas
NOC □ Catat pergerakan dada, catat
Respiratory Status : ketidaksimetrisan, penggunaan
Airway Patency otot-otot bantu nafas, dan
□ Frekuensi retraksi pada otot
pernapasan normal supraclaviculas dan interkosta
(16-20x/menit) □ Monitor suara nafas tambahan
□ Irama pernapasan
seperti snoring dan gurgling
teratur
□ Saturasi oksigen □ Monitor pola nafas (misalnya,

normal (95%-100%) bradipneu, takipneu,

hiperventilasi
Aspiration Prevention □ Monitor oksimetri nadi
□ Mengidentifikasi □ Delegatif pemberian oksigen 4

adanya faktor-faktor lpm menggunakan nasal canule

risiko aspirasi (SaO2 : 93 %)
(trauma leher, Aspiration Precautions
penurunan □ Pertahankan (kepatenan) jalan
kesadaran) nafas
□ Menghindari faktor-
□ Posisikan (pasien) sesuai
faktor risiko
dengan kesejajaran tubuh yang
(penurunan
tepat
kesadaran)
□ Imobilisasi atau sokong bagian
tubuh yang terkena dampak,
dengan tepat : Pasang Neck
 Collar (Sokong leher pasien)
2. 13.40 Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan Analgesic Administration
WITA Batasan Karakteristik keperawatan selama 2 x 30 Position setting
□ Ekspresi wajah menit diharapkan nyeri □ Kolaborasi pemberian obat :
nyeri (meringis) berkurang dengan kriteria Memberikan injeksi ketorolac
□ Keluhan tentang
hasil : (IM) ( 1 amp)
intensitas
NOC: □ Batasi pergerakan pasien
menggunakan
Pain Level dengan melakukan imobilisasi
standar skala
□ Melaporkan gejala di bagian yang dicurigai fraktur
nyeri (Wong-
nyeri berkurang : memasang spalk di
Baker FACES : □ Tidak tampak
antebrachii (D) dan di femur
skala 9 (0-10) ekspresi wajah
(D), serta melakukan fiksasi
□ Paisen nampak
kesakitan
pada pelvis
gelisah, □ Tidak gelisah
□ Ekspresi wajah tidak □ Kolaborasi pemeriksaan
merengek,
meringis penunjang (Pemeriksaan
menangis.
□ Perubahan pada diagnostik : Rontgen Cervikal
parameter AP/L, Rontgen Shoulder (D),
fisiologis Rontgen Thorax (AP), Rontgen
(Nadi : 98 x/m) Antebrachii (D), Rontgen
Faktor yang
Thoracolumbal, Rontgen
berhubungan :
Pelvis dan Rontgen Femur (D)
□ Agens cedera
fisik

3. 13.43 Risiko Syok Setelah diberikan asuhan NIC:

WITA Faktor risiko : keperawatan selama 1 x 15 Shock Prevention
□ Hipovolemia
menit diharapkan tidak □ Monitor tanda-tanda vital
terjadi syok dengan kriteria (nadi, tekanan darah, RR)
hasil : □ Delegatif pemberian cairan
NOC: infus Kristaloid RL (500cc)
Shock Severity: (IV) 20 tpm
Hypovholemic □ Ambil sampel darah cek DL
□ MAP dalam batas
normal (60-100
mmHg)
□ Tidak terjadi
penurunan tekanan
sistolik secara
drastic (Sistolik
normal 90-120
mmHg)
□ Tidak terjadi
penurunan tekanan
diastolik secara
drastic (Diastolik
normal 60-80
mmHg)
□ Tidak terjadi
peningkatan heart
rate secara drastis
□ CRT < 2 detik
□ Nadi teraba kuat
□ Tidak ada
peningkatan RR
secara drastic (RR:
16-20 x/m Sumber:
Keperaawtan klinis
marilynn Jacson)
□ Tidak ada sianosis
□ Hematocrit dalam
 batas normal
(HCT=37-54 %)
□ Tidak terjadi
penurunan kesadaran

6. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tgl/ Jam No. Implementasi Respon Paraf
DX
1 Senin , 25 1 Memberikan oksigen 4 DS : -
Desember lpm menggunakan nasal DO : oksigen sudah
2017 pukul canul terpasang 4 lpm
13.45 menggunakan nasal
WITA canul
Pukul 13.48 1 Memasang Neck Collar DS : -
WITA DO : Neck collar sudah
terpasang
Pukul 13.50 2 Memberikan injeksi DS: -
WITA Keterolac 30 mg (IM) DO: obat sudah masuk

Pukul 13.55 2 Memasang spalk di DS : -

WITA antebrachii (D) dan DO : spalk sudah
femur (D), serta terpasang pada
memasang fiksasi pada antebrachii (D), femur
pelvis (D), serta pelvis sudah
dilakukan fiksasi
 Pukul 14.00 3 Mengambil sampel DS : -
WITA darah untuk cek DL DO : Sampel darah
sudah dibawa ke lab
Pukul 14.05 3 Memasang infus RL DS : -
WITA (500 cc) (IV) 20 tpm DO : Infus sudah
terpasang 20 tpm
Pukul 14.10 3 Mengantar pasien ke DS : -
WITA rontgen DO : Pasien sudah tiba
dirongten
Pukul 14.30 3 Mengantar pasien DS : -
WITA kembali ke ruangan DO : Pasien tiba di
karena tiba-tiba pasien ruangan , Pasien sudah
mengalami penurunan melakukan Ro. Cervical,
kesadaran Ro. Shoulder, Ro.
Thorax, Ro.
Thoracolumbal, Ro.
Pelvic
Pukul 14.35 3 Mengukur vital sign DS : -
WITA dan saturasi oksigen DO : TD: 50/p mmHg
N: 124 x/m
RR : 28 x/m
S : 36,5 oC
SaO2 : 96%

No Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

1 Senin, 25 Risiko Aspirasi S:-

Desember O : Fractur servical (-), penurunan
2017 Pukul kesadaran (+), GCS = E3V4M5.
14.36 WITA RR = 28x/mnt,irama napas cepat,
 SaO2 = 96%. Terpasang
neckcollar (+)
A : Risiko aspirasi.
Ketidakefektifan pola nafas
P:
- Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan
bernafas serta suara nafas
tambahan seperti snoring
dan gurgling
- Monitor oksimetri nadi
- Monitor keefektifan aliran
oksigen 4 lpm
menggunakan nasal canule
dan pertahankan posisi
pasien sesuai dengan
kesejajaran tubuh yang
tepat

2 Senin, 25 Nyeri Akut S:-

Desember O : Pasien tampak gelisah,
2017 Pukul meringis kesakitan, edema di
14.37 WITA antebrachii an femur (+), N =
124x/menit, Hasil Rongten pelvis
ring Fractur (+), CF radius 1/3
distal (D), fraktur costae (D) 4-5-
6-7, susp.close fracture femur.
A : Nyeri Akut
P:
- KIE pasien agar tidak
 melakukan pergerakan
yang terlalu banyak agar
tidak bertambah nyeri dan
fraktur tidak bertambah
berat.
- Rujuk ke RSUP Sanglah
untuk bedah cito
3 Senin, 25 Risiko syok S:
Desember O : TD: 50/p mmHg, N: 124 x/m,
2017 Pukul
14.38 WITA akral dingin , RR : 28 x/m,

GCS = E3V4M5, Rp +/+, SaO2 =

96%, MAP : 16,67 mmHg (60-
100)
WBC :12,4 10^3/μL (4,0-10,0)
HCT : 24,6 % (37,0-54,0)
RBC : 3,53 10^6/μL (3,50-5,50)
HGB : 7,7 g/dL (11,0-16,0)
PLT : 356 10^3/μL (150-450)
A:
 Risiko syok
 Risiko Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan Cerebral
 Risiko Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan Perifer
P:
 Pasang infus IV 2 line dan
foley cateter
 Loading infus RL Flash
ke-I dan flash ke-II (2
 flash: 1000 ml)
 Cek ulang TTV pasien
setiap selesai loading
 Apabila TD masih tidak
naik lanjut loading infus
RL flash ke-3 dan flash
ke-4 (total 2 flash : 1000
ml (RL total yang masuk:
4 flash : 2000 ml)
 Apabila TD masih tidak
naik lanjut loading infus
HES 2 flash ke-5 dan flash
ke-6 (total 2 flash : 1000
ml)
 Observasi dan
pertahankan status
oksigenasi pasien
 Monitor keefektifan terapi
oksigen yang telah
diberikan dengan monitor
saturasi oksigen
 Observasi tingkat
kesadaran pasien (GCS ),
reflek pupil pasien @1 jam
 Delegatif pemberian
dexamethasone 100 mg (2
amp / IV)
 Delegatif pemberian
Cefotaxime 2 gr (IV)
 Delegatif pemberian
Tetagam 250 IU (IM)
 ANALISA DATA MASALAH BARU
Data Fokus Analisis Masalah
1. Data Subjektif : - Trauma tumpul Ketidakefektifan Pola
Data Objektif : Nafas
a. RR = 28x/menit Terdapat pelvis ring Fractur
b. SaO2 = 96%
dan perdarahan pada sistem
c. Retraksi otot dada (+)
d. Suara nafas vesikuler +/+, urogenital (urine : merah
wheezing -/-, rhonchi -/- darah)
e. Upaya bernafas (+)
f. Gerakan dada simetris
g. Suara cheking ches woud (-) Menurunnya volume darah
h. Nafas paradoksal (-)
di inravaskular, hemoglobin
i. Suara perkusi sonor +/+
j. Hasil rontgen menunjukkan menurun
hasil :
1) Pelvis ring Fractur
Menurunnya O2 yang
2) CF Corta (D) (4-5-6-7)
3) CF Radius 1/3 distal (D) sampai ke jaringan sel
karena alat transportasi
menurun yaitu darah dan
Hemoglobin yang mengikat
O2 (hipoksemia)

Tubuh dan otak tidak

mendapatkan O2 secara
adekuat (hipoksia)

Mekanisme kompensasi
tubuh

Mempercepat peningkatan
pernafasan
 Ketidakefektifan Pola
Nafas
2 Data Subjektif : Trauma tumpul Kekurangan Volume
Pasien mengatakan sewaktu GCS Cairan
E4V5M6 nyeri pada punggung Pelvis ring Fractur
bawah dan paha kanan, saat di
rontgen perawat senior Internal bleeding
mengatakan pasien mengalami
penurunan kesadaran Kehilangan volume darah
Data Objektif : di intravaskular karena
a. Setelah sampai di IGD perdarahan pada vaskular di
TD : 50/p mmHg
regio pelvis (Pelvis ring
N : 124x/menit
b. Setelah pasang IV 2 line dan Fractur)
pasang foley kateter urine
warna merah 60cc (produksi Menurunnya volume
urine) intravaskular
c. Akral dingin + +
+ +
d. CRT <2 detik Kekurangan Volume
e. SaO2 : 96%
Cairan
f. Hemoglobin : 7,7 g/dL (11,5-
18,0 g/dL)
e. Hasil rontgen :
1) CF Radius 1/3 distal (D)
2) Pelvis ring Fractur
3) Susp. CF Femur
4) CF Costa (D) 4-5-6-7
f. Urine : warna merah darah
3. DS : Trauma Tumpul Penurunan Curah
-
Jantung
DO :
- GCS : E3 V4 M5 (12) Pelvic Ring Fractur
- Nadi : 124x/menit
 - TD : 50/p mmHg
- MAP:16,67 mmHg
Mengenai vaskuler di area
- SaO2 96%
- Ro : Pelvic Ring Fractur pelvic (arteri/vena)
- Urine yang keluar berwara
merah darah.
Internal bleeding

Menurunnya volume cairan

dan volume darah di
intravaskuler

Menurunnya volume
pengisian jantung/
menurunnya aliran balik
vena ke jantung

Cardiac output menurun

Penurunan Curah
Jantung

5. DS : Trauma Tumpul Risiko ketidakefektifan

-
perfusi jaringan
Pelvic Ring Fractur cerebral
DO :
- Pasien tampak mengerang
Internal bleeding
kesakitan
- Gelisah (+)
- GCS : E3 V4 M5 (12)
Menurunnya volume darah
- Reflek pupil +/+
- TD : 50/p mmHg intravaskuler
- MAP : 16,7 mmHg
 - CPP menurun (<60 – 100 mmHg (HGB menurun)
)
- HGB = 7,9 gr/dL (11,5-18,0
gr/dL )
menurunnya aliran balik
vena ke jantung

cardiac output menurun,

MAP menurun

CPP (Cerebral Perfusion

Pressure) menurun

Menurunnya aliran darah ke

otak dan menurunnya HGB
dalam darah (Fungsi
mengikat darah), pasokan
O2 dan energy menurun.

Otak tidak memiliki

cadangan energy dan
oksigen menyebabkan
terjadinya perubahan perfusi
jaringan

Risiko ketidakefektifan
perfusi jaringan cerebral

6. DS : Trauma Tumpul Risiko Ketidakefektifan

-
DO : Perfusi Jaringan
- Akral dingin (+/+ Pelvic Ring Fractur Perifer
+/+
- SaO2 = 96% Internal bleeding
- HGB = 7,9 gr/dL
- TD = 50/p mmHg Menurunnya volume darah
intravaskuler

TD menurun, HGB
menurun

Saraf simpatik menstimulasi

pelepasan katekolamin dan
aldosteron. Meningkatkan
kontaktilitas jantung

Nadi menjadi lebih cepat

dan menyebabkan
vasokontriksi (aliran darah
pulmonar ke organ vital) ke
vena perifer ( vasokintriksi
pembuluh darah sebagai
bentuk kompensasi)

Perubahan perfusi jaringan

perifer
 Risiko Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1) Risiko syok bd hipovlemia ditandai dengan takikardia N: 124x/menit, TD: 50/p mmHg,
MAP 16,67 mmHg, RR = 28x/menit (dypsnea), urine : ± 60 cc (dari pukul 14.55 WITA),
GCS: E3V4M5, SaO2 : 96%, akral dingin + +
+ +
2) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan suplay
darah ke jaringan serebral
3) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhungan dengan penurunan suplai darah
ke perifer
4) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan pasien meringis
kesakitan di daerah tangan kanan, paha kanan, dan punggung bawah, pergerakan terbatas
karena posisi melindungi bagian yang nyeri, nyeri bertambah ketika digerakkan dan
disentuh, skala nyeri 9 (0-10), N: 124x/menit, CF pada radius 1/3 distal (D), Pelvic ring
Fractur, Susp. CF femur (D).
5) Risiko aspirasi bd penurunan kesadaran
 INTERVENSI TAMBAHAN DIAGNOSA BARU
Pukul Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
14.39 Risiko Syok Setelah diberikan asuhan NIC:
WITA Faktor risiko : keperawatan selama 1 x 15 Shock Management
menit diharapkan tidak terjadi □ Pasang infus IV 2 line dan
syok dengan kriteria hasil : foley cateter
□ Loading infus RL Flash
NOC:
ke-I dan flash ke-II (2
Shock Severity:
flash: 1000 ml)
Hypovholemic
□ Cek ulang TTV pasien
□ MAP dalam batas
setiap selesai loading
normal (60-100 mmHg) □ Apabila TD masih tidak
□ Tidak terjadi penurunan naik lanjut loading infus
tekanan sistolik secara RL flash ke-3 dan flash ke-
drastic (Sistolik normal 4 (total 2 flash : 1000 ml
90-120 mmHg) (RL total yang masuk: 4
□ Tidak terjadi penurunan flash : 2000 ml)
□ Apabila TD masih tidak
tekanan diastolik secara
naik lanjut loading infus
drastic (Diastolik
HES 2 flash ke-5 dan flash
normal 60-80 mmHg)
ke-6 (total 2 flash : 1000
□ Tidak terjadi
ml)
peningkatan heart rate
□ Pantau cairan masuk dan
secara drastis
cairan keluar
□ CRT < 2 detik □ Delegatif pemberian
□ Nadi teraba kuat dexamethasone 100 mg (2
□ Tidak ada peningkatan amp / IV)
□ Delegatif pemberian
RR secara drastic (RR:
Cefotaxime 2 gr (IV)
16-20 x/m Sumber:
□ Delegatif pemberian
Keperaawtan klinis
Tetagam 250 IU (IM)
 marilynn Jacson)
□ Tidak ada sianosis
□ Hematocrit dalam batas
normal (HCT=37-54
%)
□ Tidak terjadi penurunan
kesadaran

14.40 Risiko Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan Cerebral perfusion promotion

WIT Perfusi Jaringan Otak keperawatan selama 3 x 45
menit tidak terjadi peningkatan
tekanan intra kranial dengan
kriteria hasil :
NOC :
Tissue Perfusion: Cerebral
□ Tekanan darah (sistolik
dan diastolik) dalam
batas normal (90-
120/60-80 mmHg)
□ MAP dalam batas
normal
□ Tidak gelisah
□ Tidak mengalami
penurunan kesadaran
□ Monitor vital sign dan MAP
□ Berikan agents yang
memperbesar volume
intravaskuler misalnya
kristaloid : loading infus RL
2000 ml dan infus HES 1000
ml)
□ Pantau kefefektifan oksigen
yang diberikan dengan
Monitor SaO2, Hb dan
cardiac output untuk
menentukan status
pengiriman oksigen ke
jaringan

14.41 Risiko ketidakefektifan Setelah diberikan asuhan Circulatory Care : Arterial

WITA perfusi jaringan perifer keperawatan selama 2 x 5 Insufficiency
menit, perfusi jaringan perifer Circulatory Care : Venous
pasien menjadi efektif dengan Insufficiency
kriteria hasil: □ Monitor vital sign, udeme
NOC: perifer, dan CRT
 Tissue Perfusion Peripheral □ Pantau status cairan,
□ Capilary refil termasuk asupan dan
ekstremitas dalam batas output
normal (< 2 detik) □ Pantau kefefektifan
□ Tekanan darah sistolik
oksigen yang diberikan
dan diastolik dalam
dengan Monitor SaO2, Hb
batas normal (90-
dan cardiac output untuk
120/60-80 mmHg)
menentukan status
□ MAP dalam batas
pengiriman oksigen ke
normal (60-100
jaringan
mmHg)
□ Tidak terjadi udeme
pada perifer.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tgl/ Jam No. Implementasi Respon Paraf
DX
1 Senin , 25 1,2,3, Mengobservasi tanda – DS: -
Desember 4,5 tanda vital pasien DO: TD: 50/p mmHg,
2017 pukul setelah di rotgen dan N: 124x/menit, RR:
14.42 tingkat kesadaran 28x/menit, Airway clear,
WITA pasien GCS: E3V4M5,
Breathing SaO2 : 96%,
akral dingin + +
+ +
Pukul 14.45 1,2,3 Memberikan loading DS : -
WITA flash ke I dan II (1000) DO : loading sudah
ml/ IV dan memasang dilakukan yaitu flash I
foley cateter dan II dan produksi
urine 60 cc (warna
merah darah)
Pukul 15.00 2,3,5 Memonitor saturasi DS : -
WITA oksigen pasien DO : napas spontan, O2
terpasang 4 lpm dengan
nasal kasul, SaO2 : 96%,
retraksi otto dada (+),
RR : 28x/menit
Pukul 15.05 1,2,3, Mengukur TTV pasien DS : -
WITA 4,5 DO : TD : 60/p mmHg,
N : 120x/menit, SaO2 :
96%
Pukul 15.08 1,2,3 Mengganti cairan infus DS : -
WITA dengan loading infus DO : loading sudah
RL ke III dan ke IV dilakukan yaitu flash ke
III dan ke IV
Pukul 15.10 1 Memantau cairan keluar DS : -
WITA pasien dan warna ciran DO : urine ± 100 cc,
pasien warna kemerahan
(merah darah)
Pukul 15.25 1,2,3, Mengukur tanda- tanda DS : -
WITA 4,5,6 vital pasien DO : TD : 80/p mmHg,
N : 120 x/ menit, RR :
28 x/ menit, SaO2 : 96%
Pukul 15.30 1,2,3 Mengganti cairan infus DS : -
WITA menggunakan cairan DO : loading cairan HES
HES loading 2 flash sudah dilakukan loading
(1000 ml) Flash ke V 2 flash (1000 ml) flash
dan ke VI) ke V dan ke VI
Pukul 15.35 1,2,3 Mengobeservasi cairan DS : -
WITA masuk dan cairan DO : CM : 84 ml
keluar (sebelum melakukan
loading (RL 20 tpm )) +
2000 ml (loading infus
RL 4 flash) + 1000 ml
(loading infus HES 2
flash)
CM = 3084ml
CK 150 cc (urine
berwarna kemerahan
namun sudah berkurang)
Pukul 15.50 1,2,3, Mengukur tanda – DS : -
WITA 4,5 tanda vital pasien DO : TD : 100/60
mmHg, N : 115 x/menit,
RR : 24x/ menit, S: 36,60
C, MAP : 73,33 mmHg
(70-100 mmHg)
Pukul 15.55 1,2,3 Mengganti infus dengan DS :-
WITA RL 2 flash (30 tpm) di DO : infus telah diganti
tangan kanan dan kiri dengan RL (IV) 30 tpm
di kedua tangan (flash
VII dan ke VIII)
Pukul 16.00 2,4 Mengkaji skala nyeri DS : pasien mengatakan
WITA dan tingkat kesadaran masih merasa nyeri
pasien DO : GCS pasien
E3V4M5 , skala nyeri 9
(0-10) dengan skala
WBS, pasien tampak
meringis kesakitan
Pukul 16.10 1 Memberikan injeksi DS: -
Wita tetagam 250 mg (IM) DO: Obat sudah masuk

Pukul 16.12 1 Memberikan injeksi DS: -

Wita Dexametason 10 mg (2 DO: Obat sudah masuk
ampul) (IV)

Pukul 16.15 1 Melakukan Skin test DS:-

Wita Cefotaxime (IC) DO: obat masuk,
menunggu 15 menit
untuk melihat respon
alergi

Pukul 16.30 1 Memberikan injeksi DS:

Wita Cefotaxime 2 gr (IV) DO: tidak terdapat
tanda-tanda reaksi alergi,
obat masuk, alergi (-)
Pukul 16.35 4 Memberikan KIE pada DS: pasien mengatakan
Wita pasien untuk tidak mengerti dengan apa
banyak bergerak yang dikatakan perawat
DO: pasien tampak tidak
banyal bergerak

Pukul 16.40 1,2 Mengukur tanda-tanda DS: -

Wita 3,4,5 vital pasien DO: TD: 100/60 mmHg,
N: 98x/mnit, RR
24x/mnit, S: 36,6 oC
Pukul 16.45 1,2,3, Menanyakan DS: pasien mengatakan
Wita 4,5 mekanisme kejadian terjatuh karena terpeleset
jatuh kepada pasien dari pohon kelapa yang
karena kondisi pasien tingginya +/- 15m
mulai bagus terjatuh dengan posisi
tidur dengan badan
sebelah kanan lebih
dahulu menyentuh
tanah, kemudian pasien
sempat diajak kerumah
sebelum diajak ke RS
DO: pasien tampak
menceritakan
mekanisme kejadian.

Pukul 16.50 3,4 Menghitung Balance DS: -

Wita cairan DO: CM: 3048 ml, RL
30tpm, RL 30 tpm dari
pukul 14.45-16.50 Wita
= 97,5 ml, + AM selama
1 jam 5 menit=15,8ml
CM total= 3161,3 ml
CK= 200 ml urine warna
kuning kemerahan
IWL 1 jam 5 menit :
47,4 ml, CK total:
247,74 ml
 Balance cairan : 3161,3 -
247,74 ml = + 2913,56
ml

Pukul 16.55 1,2 Merujuk pasien ke DS: Pasien dan keluarga

Wita 3,4 RSUP Sanglah untuk setuju untuk merujuk
5,6 7 penanganan selanjutnya pasien ke RSUP Sanglah
(bedah cito) dengan DO: TD: 100/60 mmHg,
diagnosa : Pelvic Ring N 92x/mnit ,RR:
Fractur CKR with 24x/mnit, S; 36,60C
Unstable hemodinamic GCS : E4V5M6 SaO2:
+ Close Fraktur Costa 96% terpasang Neck
(D) 4-5-6-7 + CF Collar, Bidai Axila
Radius 1/3 distal (D) + metakarpal, pinggang
Susp CF Femur (D) + metatarsal, serta fixasi
Gross Hematuri pada pelvis
Terpasang O2 4lpm
nasal kanul
Terpasang IV 2 line RL
30tpm + Foli Chateter
(isi 200ml)
Obat yang sudah masuk:
- Keterolac 1 amp
(IM) pukul 13.50
Wita
- Tetagam 1 amp
(IM) 16.10 Wita
- Dexametason 2
amp (500mg)
(IV) 16.12 Wita
 -
- Cefotaxime 2gr
(IV) 16.30 Wita
-

F. EVALUASI

No Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf

(SOAP)
1 Senin, 25 Risiko syok S:
Desember O:
2017 Pukul  Balance Cairan (+) 2913,56
16.56 WITA ml
 TD = 100/60 mmHg, MAP =
73,33 mmHg, N:
92x/mnit ,RR: 24x/mnit, S;

36,60C, akral dingin ,

 Hasil lab
WBC :12,4 10^3/μL (4,0-
10,0)
HCT : 24,6 % (37,0-54,0)
RBC : 3,53 10^6/μL (3,50-
5,50)
HGB : 7,7 g/dL (11,0-16,0)
PLT : 356 10^3/μL (150-
450)
A: Risiko syok
P:
 - Rujuk ke RSUP Sanglah
- Observasi cairan masuk
dan cairan keluar
selamamerujuk ke
Sanglah
- Observasi TTV @1 jam
2 Senin, 25 Risiko Ketidakefektifan S:-
Desember Perfusi Jaringan Cerebral O : Orientasi pasien baik, GCS =
2017 Pukul E3V4M5, Rp +/+, perbesaran
16.57 WITA pupil 2mm/2mm, SaO2 = 96%,
MAP = 73,33 mmHg, RR:
24x/mnit
A : Risiko Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan Cerebral
P:
- Pantau tingkat kesadaran
pasien
- Pantau TTV @1jam dan
SaO2
- Rujuk ke RSUP Sanglah
6 Senin, 25 Risiko Ketidakefektifan S:-
Desember Perfusi Jaringan Perifer O : RR: 24x/mnit , SaO2 = 96%,
2017 Pukul HGB = 7,7 gr/dL (11,5-18,0
16.58 WITA
gr/dL), akral dingin , TD =

100/60 mmHg, N = 92 x/menit

A : Risiko Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan Perifer
P:
- Pantau TTV @1jam dan
SaO2
 - Rujuk ke RSUP Sanglah
2 Senin, 25 Nyeri Akut S : Pasien mengatakan sakit di
Desember tangan kanan, paha kanan, dan
2017 Pukul punggung bawah, sampai ke
16.52 WITA pantat, skala nyeri 7-8 (skala 0-
10), seperti tertusuk dan hilang
timbul, saat digerakkan nyeri
bertambah.
O : Pasien tampak gelisah,
meringis kesakitan, melindungi
area yang terasa nyeri, N =
92x/menit, pelvis ring Fractur (+),
CF radius 1/3 distal (D), fraktur
costae (D) 4-5-6-7, susp.close
fracture femur.
A : Nyeri Akut
P:
- Atasi nyeri dengan
pemberian analgetik
paracetamol flash (IV)
- KIE pasien agar tidak
melakukan pergerakan
yang terlalu banyak agar
tidak bertambah nyeri dan
fraktur tidak bertambah
berat.
- Rujuk ke RSUP Sanglah.
- Laporkan planing yang
belum dilakukan ;
Ro.Cervikal lateral, Ro.
 Femur
1 Senin, 25 Risiko Aspirasi S:-
Desember O : Pernapasan spontan, Fractur
2017 Pukul servical (-), penurunan kesadaran
14.36 WITA (+), GCS = E3V4M5. RR = 24
x/mnt, Terpasang neckcollar (+)
A : Risiko aspirasi.
P:
- Rujuk pasien ke Sanglah
- Monitor keefektifan aliran
oksigen 4 lpm
menggunakan nasal
canule dan pertahankan
posisi pasien sesuai
dengan kesejajaran tubuh
yang tepat selama merujuk
ke Sanglah
- Pantau adanya suara nafas
tambahan seperti snoring
dan gurgling selama
perjalanan merujuk
- Jaga posisi leher dan
observasi tingkat
kesadaran pasien selama
perjalanan merujuk
- Laporkan Planing Ro.
Cervical lateral
……………………………………

Mahasiswa
LEMBAR PENGESAHAN

(………………………………………)
NIM. P071202140….
 Mengetahui,
Pembimbing Praktik/CI

(……………………………..………………)
NIP.

Mengetahui,
Pembimbing Akademik/CT

(……………………………..…………………)
NIP.