AKADEMI KEPERAWATAN PAMENANG

FORMAT PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian

: 29 November 2015

Tempat Pengkajian

: Kamar 4.1 Ruang 17 RS dr.Saiful Anwar

A. Data Dasar
1. Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
St. Kawin
Suku/ Bangsa
Agama
Alamat

: Tn O
: 35th
: Laki - laki
:
: Pembuat Roti
: Kawin/ blm kawin
: Jawa / Indonesia
: Islam
: Jl Nakula 29 Tumpang, Malang

2. Data Medik
Tanggal Masuk
Cara Masuk
No. CM
Diagnosa Medik

: 24 November 2015
: ruang 17
: 1126068
: post op laparoscopy cholisistektomy H1

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Keluhan Utama
: px mengatakan sedikit nyeri pada bagian yang dilakukan
operasi
P : (Provokatif/ Paliatif )
Q : (Quality/ Quantity)
R : (Region/ Radiation)
S : (Severity Scale)
T : (Time)

: saat di buat aktivitas / bergerak nyeri dan jika dibuat

istirahat nyeri berkurang
: nyeri seperti tertusuk tusuk
: nyeri di daerah perut bekas luka operasi
: nyeri ringan skala 2-4
: saat dibuat bergerak

2. Tindakan yang telah dilakukan : - pemasangan infus NS 0,9%, operasi laparoscopy

cholisistektomy tgl 30 nov 2015
C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami : Kecelakaan
: tidak pernah
Riwayat Alergi : tidak pernah
Riwayat Pengunaan obat/ suplemen : tidak pernah
Riwayat Pengunaan rokok/ alkohol : tidak pernah
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit Keturunan : px mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan dari keluarga spt,
DM, dan Hipertensi.

E. Pengkajian Pola Kebutuhan Sehari hari ( menurut Gordon )

1. Pola Persepsi Kesehatan Manajemen Kesehatan
Perasaan terhadap kondisi tubuh sebelum sakit :
Bugar
Biasa
Kurang
Lemah
Perasaan terhadap kondisi tubuh saat ini :
Bugar
Biasa
Kurang Fit
Lemah
Pola Manajeman Kesehatan sebelumnya :
Melakukan Cheek Up rutin Berobat bila sakit Berobat dengan obat bebas
Pergi ke dukun
Pengobatan alternatif yang di yakini :
Obat tradisional Dukun/ paranormal Pijat refleksi
Harapan harapan klien ( tentang sakit dan hospitalisasi ) : px mengatakan ingin cepat
sembuh dan ingin segera pulang
2. Pola Nutrisi
Jenis makanan yang biasa dikomsumsi : nasi sayur, daging , ayam terutama ayam dan
daging goreng serta makanan yang dibakar seperti sate dan ayam bakar. Biasanya juga
memakan makanan cepat saji
Jenis makanan saat ini
: diit Rumah sakit rendah lemak (nasi)
Perubahan frekuensi makanan
: tidak ada
Jenis minuman sehari hari
: Air putih, teh Volume : 1500cc/ hari
Jenis minuman saat ini
: air putih Volume : 1000cc / hari
Nafsu makan saat ini : tetap/ berkurang/ meningkat
Gangguan makan :
# Mual : ya/ tidak
# Muntah : ya/ tidak
# Susah menelan : ya / tidak
# Sukar mengunyah : ya/ tidak
# Sakit/ nyeri pada mulut : ya/ tidak
3. Pola Eliminasi
Eliminasi Feses
Kebiasaan BAB : Waktu : pagi hari Frekuensi 1x.
Konsistensi : lembek Warna : kuning kecoklatan
Kondisi saat ini : Waktu : pagi hari Frekuensi 1x.
Konsistensi : lembek Warna : kuning kecoklatan
Feses bercampur darah : ya/ tidak
Gangguan BAB
: ada/ tidak
Riwayat haemoroit : ada/ tidak
Kebiasaan penggunaan pencahar : ya/ tidak
Eleminasi Urine
Kebiasaan BAK sehari hari : Volume 1200ml/ hari
Kebiasaan BAK saat ini
: Volume 1000 ml
Gangguan dalam BAK : tidak ada
4. Pola Aktivitas Latihan
Pekerjaan : pembuat roti
Kegiatan klien saat ini : tirah baring
Yang mengganggu aktifitas klien :
# Nyeri ( ya/ tidak ) lokasi di area perut
# Kelemahan ( ya/ tidak )
# kaku sendi (ya/ tidak )
# Sesak nafas (ya/ tidak )

Warna: kuning
Warna: kuning Frekuensi 3x

Kemampuan untuk :
# Mandi
: ( mandiri/ dibantu )
# Makan
: ... ( mandiri/ dibantu )
# Toileting : ( mandiri/ dibantu )
# Berpakaian : .. ( mandiri/ dibantu )
5. Pola Istirahat - Tidur
Kebiasaan tidur : Waktu tidur sehari hari : Siang 2 jam
Waktu tidur saat ini
: Siang 2 jam
Perubahan pola tidur : tidak ada
Kesulitan/ gangguan tidur : tidak ada

Malam 8 jam
Malam 8 jam

6. Pola Kognitif - Persepsi

Gangguan penglihatan : tidak ada
Masalah dengan pendengaran : tidak ada
Penggunaan alat bantu dengar : tidak ada
Masalah lain :
Sakit kepala/ vertigo
ya/ tidak
Kurang konsentrasi
ya/ tidak
Mudah lupa
ya/ tidak
Disorientasi
ya/ tidak
7. Pola Persepsi Diri
Apa yang klien pikirkan saat ini : pasien mengatakan ingin segera pulang
Apa harapan klien dengan penyakit saat ini : ingin cepat sembuh
Pendapat klien untuk mencapai kesehatan/ sembuh : mengikuti prosedur RS
Pendapat klien untuk mempertahankan kesehatan : mengikuti pengobatan dan operasi serta
menjaga kesehatan
8. Pola Hubungan dan Norma
Kemampuan klien dalam berkomunikasi/ bicara : Jelas
Bahasa yang digunakan oleh klien : jawa, Indonesia
Hambatan dalam komunikasi : tidak ada
Klien sehari hari tinggal dengan : keluarga
Peran klien dalam keluarga : kepala rumah tangga
Perasaan penggasingan/ isolasi : tidak terkaji
9. Pola Kepercayaan Nilai
Agama yang dianut klien : islam
Pelaksanaan terhadap perintah agama : rutin/ jarang/ tidak pernah
Kegiatan keagamaan yang ingin dilakukan selama hospitalisasi : tidak ada
Orang yang berarti bagi anda saat ini : keluarga

F. Pemeriksaan Fisik ( Head to Toe )

1. Tanda - tanda vital : TD : 130/80 MmHg N : 72 X/ menit
Pernapasan : 24 X/ menit
Kesadaran : 4,5,6
2. Pernafasan
Pola nafas
Suara nafas
Sesak nafas
Sputum

: Teratur
: vesikuler
: Tidak ada
: Tidak ada

3. Kardiovaskuler
Irama jantung
Nyeri dada
CRT
Irama nadi

: lup-dup, s1 s2 tunggal
: tidak ada
: < 2dtk
: Teratur

4. Persarafan
GCS
Konjungtiva
Gangguan pandangan
Penciuman (hidung)
Bentuk
Gangguan penciuman

E: 4

V: 5 M: 6
: ananemis
: Tidak ada
: Normal
: Tidak ada

5. Perkemihan
Kebersihan
Kandung kemih membesar
Gangguan
BAK

: Bersih
: tidak
: tidak ada
: 3x

6. Pencernaan
Nafsu makan
Porsi makan
Minum
Mulut
Mukosa
Tenggorokan

: Baik
: Habis
: 8-10 gelas / hari
: Bersih
: lembab
: tidak ada keluhan

7. Muskuloskeletal / integumen
Kemampuan pergerakan sendi
Warna kulit
Oedema
Turgor
Kresipitasi
Fraktur

: Bebas
: kuning langsat
: tidak ada
: baik
: Tidak ada
: Tidak ada

8. Endokrin
Hipoglikemia
Luka gangren
Pus

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Suhu : 36,5 C

TERAPI

Ceftriazone
Ketorolac
Ranitidine

30 / 11 / 2015
DOSIS
2x1 gram
3x30 mg
2x50 mg

CARA
IV
IV
IV

Ceftriazone
Ketorolac
Ranitidine

1/ 12 / 2015
DOSIS
2x1 gram
3x30 mg
2x50 mg

CARA
IV
IV
IV

JENIS

JENIS

G. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan tangga 25/11/2015
Jenis Pemeriksaan
Hemoglobin
Eritrosit
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
FAAL HEMOSTASIS
PPT
Pasien
Control
INR
APTT
Pasien
Kontrol
KIMIA KLINIK
FAAL HATI
Bilirubin total
Bilirubin direct
Bilirubin indirect
SGOT
SGPT
METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa Darah Sewaktu
FAAL GINJAL
Ureum
Kreatinin
ELEKTROLIT SERUM
Na
K
Cl

Hasil
16,60
5,79
7,00
48,70
297

Satuan
g/dL
106/ml
103/ml
%
103/ml

10,30
10,3
0,99

Dt
Dt

28,00
25,6

Dt
Dt

1,18
0,35
0,83
14
15

Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
U/L
U/L

88

Mg/dL

4,60
1,50

Mg/dL
Mg/dL

133
4,00
108

Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L

Foto Radiologi tanggal 26/08/2015

USG ABDOMEN
Hasil:
Liver
: besar normal, permukaan rata, echo parenchym homogeny normal
System vascular normal dan bilier normal. Tidak tampak nodul
Gall blader : besar normal, dinding tidak menebal,tampak batu pada lumen corpus, ukuran :
0,8cm, CBD normal
Pancreas dan lien: besar normal, tidak tampak tumor
Ren d/s
: besar normal, echo cortex tidak meningkat, batas cortex medulla jelas.
Sistema pelviocalyceal normal, tampak calsifikasi pada cortex pole tengah sinistra
uk. 0,5cm. tidak tampak batu.
Vesica urinaria: mucosa regular, tidak tampak batu
Prostat
: besar normal, tidak tampak calsifikasi
Appendix : sulit di deteksi, nyeri tekan transducer pada abdomen bawah tidak jelas
Kesimpulan:
1. Cholilitiasis, single, tidak tampak tanda tanda obstruksi bilier
2. Nephrocalcinosis pole sinistra

Malang,
Pengumpul Data

ANALISIS DATA
KELOMPOK DATA
DS:

Kurangnya pengetahuan
Pasien mengatakan
sering makan daging
dan ayam yang
dimasak dengan cara
di goreng dan
dibakar serta
makanan cepat saji

DO: DS:

DO:

ANALISIS

pola / gaya hidup

konsumsi makanan yang
mengandung kolesterol
resiko kekambuhan /
pembentukan batu empedu
Etiologi/factor predisposisi

Pasien mengatakan
nyeri di area sekitar
perut bekas luka
operasi
Pasien tampak
menyeringai
Skala nyeri 2-4
Terdapat luka bekas
operasi di abdomen

MASALAH
KEPERAWATAN
Kurang pengetahuan

Nyeri

Supersaturasi getah empedu

Pengendapan dan
pembekuan batu empedu
Kolilitiasis
Tindakan operasi
Luka bekas insisi
Nyeri

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. nyeri b/d tindakan invasis (laparoscopy kolisistektomy)
2. kurangnya pengetahuan tentang penyakit b/d salah interpretasi informasi

TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa
Perawatan
Nyeri b/d
tindakan
invasif

Waktu
30/11/2015
16.15

1/12/2015
11.30

Implementasi (Tindakan Keperawatan)

Menkaji tingkat nyeri pada klien dengan hasil

skala nyeri 2-4

Melakukan injeksi iv dengan ketorolac 30mg

Mengajarkan pada pasien teknik relaksasi

dengan nafas dalam dan distraksi visual
dengan membaca atau menonton video di hp
Mengkaji tingkat nyeri yang dirasakan klien
dengan hasil nyeri sudah berkurang (skala
nyeri 1-2)

Melakukan injeksi ketorolac 30mg

Paraf

EVALUASI
Tanggal

: 30 November 2015 jam 20.30 WIB

Diagnosis Keperawatan : Nyeri b/d tindakan invasif

Data
Subyektif (S)
Px mengatakan
sedikit nyeri pada
bagian perut luka
operasi

Objektif (O)
Px tampak
meyeringai apabila
bergerak sedikit
berlebih

Tanggal

Analisis (A)
Masalah teratasi
sebagian

Rencana (Plan)
Rencana dilanjutkan nomor
2,3 dan 5

: 1 Desember 2015 jam 13.30 WIB

Diagnosis Keperawatan : Nyeri b/d tindakan invasif

Data
Subyektif (S)
Px mengatakan
masih sedikit nyeri
namun sudah
berkurang tidak
seperti kemarin

Objektif (O)
Px tidak tampak
menyeringai dan
beraktivitas bebas

Analisis (A)
Masalah teratasi
sebagian

Rencana (Plan)
Rencana dilanjutkan nomor
2,3 dan 5

RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal

: 29 november 2015

Diagnosis
Keperawatan

Pasien : Tn O

Ruang : 17

Tujuan
Tujuan jangka panjang

Nyeri b/d Tindakan

Invasif

No. CM : 1126068

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama
3x24 jam masalah nyeri
dapat teratasi

Rencana tindakan

Rasional

Obs. KU dan TTV

kaji tingkat nyeri pasien
ajarkan tekhnik relaksasi
Berikan lingkungan aman
dan nyaman
5. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi,
tindakan dan analgetik

1. Untuk mengetahui keadaan

umum px
2. Untuk mengetahui seberapa
tingkat nyeri pasien dan untuk
intervensi tindakan selanjutnya
3. mengurangi rasa nyeri dengan
teknik non medis
4. Agar px dapat tenang dan
merasa nyaman
5. untuk mengurangi nyeri
dengan terapi medis

Tujuan jangka pendek

Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama
3x24 jam masalah nyeri
dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
- px tenang
- px tidak merasa
kesakitan
- wajah px tidak lagi
menyeringai

1.
2.
3.
4.

Paraf

RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal

: 29 november 2015

Diagnosis
Keperawatan

Pasien : Tn O

Ruang : 17

Tujuan
Rencana tindakan
Tujuan jangka panjang

Kurangnya
pengetahuan tentang
penyakit b/d salah
interpretasi
informasi

No. CM : 1126068

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama
1x24 jam masalah
kurang pengetahuan
pada pasien dapat
teratasi

Rasional

Tujuan jangka pendek

Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama
1x24 jam masalah
kurangya pengetahuan
pasien dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
- px mengetahui
tentang factor
kekambuhan
- px dapat
menyebutkan tentang
pencegahan
kekambuhan

1. kaji tingkat pengetahuan

pasien tentang penyakit
2. berikan informasi pada
pasien tentang factor resiko
kemkambuhan batu empedu
3. berikan informasi pada
pasien tentang pencegahan
kekambuhan pada pasien
4. berikan informasi tentang
makanan yang bisa
dikomsumsi untuk
menghindari factor resiko
kekambuhan batu empedu

1. mengetahui tingkat
pengetahuan pasien tentang
penyakitnya
2. agar pasien tahu tentang
adanya factor resiko
kekambuhan pada penyakit
yang di deritanya
3. informasi tentang pencegahan
akan membantu pasien untuk
menghindari kekambuhan
4. informasi tentang makanan
akan membantu pasien untuk
memilih makanan yang
dikonsumsi dan tidak
menimbulkan kekambuhan

Paraf

LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan pada Tn O dengan Post Op Laparoscopy Cholisistektomy di Ruang

17 R.S. Saiful Anwar
Nama : M.S. Irwan S
NIM : 13.01.029
Mahasiswa Akademi Keperawatan Pamenang telah disahkan sebagai bukti telah mengikuti
kegiatan praktik klinik di Ruang 17 R.S. Saiful Anwar Malang.

Malang, 05 Desember 2015

Mahasiswa

Mengetahui,
Pembimbing Klinik

Pembimbing Akademik

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN O DENGAN CHOLILITIASIS
DI RUANG 17 RS. DR. SAIFUL ANWAR MALANG

OLEH:
M.S. IRWAN S.
13.01.029

AKADEMI KEPERAWATAN
PAMENANG PARE
2015