SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

CITRA HUSADA MANDIRI KUPANG (STIKES CHM-K)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Manafe No.17 Kota Baru Oebufu Kupang
Telp/faks (62-0380) 8553961/8553590, Email:
stikeschmk@yahoo.com
Kupang – NTT Indonesia

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Instansi Kesehatan : RSUP SANGLAH DENPASAR

Ruang : Triage Bedah No RM: 160 171 xx
Mahasiswa : Beci Susana M. Tonael
Pembimbing Institusi : Ns. Yohanes Dion,S.Kep
Pembimbing Klinik : Made Anik Suprapta, SST, S.Kep, Ns
Tanggal Pengkajian : 27 April 2016 Jam Pengkajian: 09.00

A. IDENTITAS PASIEN
1. Inisial Pasien : Ny. E.S Panggilan: Ny. E
2. Umur : 35 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : IRT
7. Suku/bangsa : Timor / Indonesia
8. Status perkawinan : Menikah
9. Alamat : Jln. Buana Raya No. 30
10. Penanggung biaya : Jamkesda

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama: Pasien mengatakan mengalami nyeri pada perut kanan
bawah, skala nyeri 5 dari skala 10, nyeri biasa dirasakan setiap
menggerakkan badan atau berganti posisi, nyeri tekan dan lamanya ± 10
menit.

2. Riwayat penyakit saat ini:

Ny. E mengeluh nyeri pada perut kanan bagian bawahsejak 2 hari lalu,
disertai dengan mual dan muntal. Pasien sempat memeriksakan diri ke dokter
dan mendapatkan obat (pasien lupa dengan nama obatnya). Setelah
meminum obat, pasien tetap mengalami nyeri serta mual dan muntah.
Akhirnya pada tanggal 27/04/2016 pasien diantara ke RSUP Sanglah oleh
suaminya. Saat di Ruangan Triage Bedah, pasien dipasangkan IVFD RL 20
tpm, Drip KCL 25 meq dalam NS 500 cc/24 jam, da cefazolin 2 gram. Selain
itu pasien diperiksa WBC (5,5), HB (11,8), Neu (87,70), dan PP Test (-) dan
pasien telah dilakukan pemeriksaan USG, dengan hasil USG : AP akut
 dengan inflamasi usus-usus disekitar AP, disertai infiltrat dan abses formation
diantara usus-usus disekitar AP. Buli, uterus, dan adnexa kanan kiri tidak
dapat dievakuasi secara optimal karena buli kosong. Hematomegali ringan.
Pasien direncanakan untuk melalukan operasi appendisectomy pada jam
15.00 Wita.

3. Penyakit yang pernah diderita: Pasien mengatakan sering mengalami

demam,batuk, dan pilek.

4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: Pasien mengatakan pasien dan

keluarga tidak pernah mengalami penyakit seperti hipertensi, DM, .

5. Riwayat alergi: pasien mengatakan tidak pernah mengalami alergi baik

terhadap debu, udara ataupun makanan.

6. Diagnosa medik saat masuk rumah sakit (MRS): Susp. Apendiksitis Akut

7. Diagnosa medik saat ini: Susp. Apendisitis dd/ Kista terinfeksi.

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum: baik, sedang, lemah
Wajah tampak sedikit meringis
 Kesadaran: composmentis, pasien dapat berkomunikasi dengan baik.
 Usia: 35 tahun TB: 160 cm. BB: 55 kg,
 Suhu: 37,0 0C
 Denyut nadi: 100 x/mnt, karakteristiknya: kuat dan teratur.
 Tekanan darah: 120/80 mmHg saat tidur.
 Frekuensi nafas (RR): 20 x/menit
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain:
 Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheezing, Ronchi
lain-lain:
 Sesak nafas : ya, tidak
 Batuk : ya, tidak
  Auskultasi :
 Lobus kanan atas : vesikuler
 Lobus kiri atas : vesikuler
 Lobus kanan bawah : vesikuler
 Lobus kiri bawah : vesikuler
 Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, >3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, dingin
basah
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

3. B3 (Brain)/persarafan dan Pengindraan

4
 GCS : eye, 5 verbal, 6 motorik, total: 15
 Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain: ………….
 Refleks patologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain:……..
 Istirahat/tidur : malam hari: 6 jam, siang hari: 2 jam
 Gangguan Tidur : Pasien mengeluh susah tidur karena memikir operasi
yang akan dilakukan
 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain: tidak ada
 Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain: tidak ada
 Reaksi terhadap cahaya: + / +
 Gangguan penglihatan : ya tidak, jelaskan: tidak mengalami
gangguan penglihatan.
 Bentuk telinga : normal tidak, jelaskan: -
 Gangguan pendengaran: ya tidak, jelaskan: tidak mengalami
gangguan pendengaran.
  Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan: -
 Gangguan penciuman : ya tidak, jelaskan: tidak ada gangguan
penciuman.

 Lainnya: Pasien mengatakan mengalami nyeri pada perut kanan bawah,

skala nyeri 5 dari skala 10, nyeri biasa dirasakan setiap menggerakkan
badan, berganti posisi atau berjalan, nyeri tekan dan lamanya ± 10 menit.,
Masalah keperawatan: Nyeri Akut

4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih kotor, lain-lain: …………………………..
 Jumlah urine: pasien mengatakan jumlah air kencing lumayan banyak dan
sudah ±6-7x BAK, warna urine: kuning keruh , bau urine: amoniak
 Alat bantu (kateter, dll): ada, tidak ada
 Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: tidak ditemukan
masalah
 Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain:
 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
nokturia, lain-lain:
 Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain: Pasien dipuasakan
 Porsi makan: habis, tidak,
 Minum : Pasien dipuasakan
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan
Pembesaran tonsil, lain-lain:
 Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeri tekan, lokasi:
 Peristaltik : 9 x/menit
 Pembesaran hepar: ya, tidak
  Pembesaran lien : ya, tidak
 Buang air besar: 1 kali/hari, teratur: ya, tidak; lain-lain:
 Konsistensi: banyak bau: Khas , warna: kuning kecoklatan
 Lain-lain : Pasien dipuasakan karena direncanakan pada Jam 15.00 Wita
akan dilakukan operasi appendiksectomy.
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen

 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
 Kekuatan otot:
5 5

5 5

 Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat

 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tidak ada, lokasi edema: -
 Lain-lain: -
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak
 Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
 Lokasi Luka Ganggren : tidak ditemukan
 Lain-lain : tidak ditemukan
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

8. Personal hygiene
 Mandi : Pasien diLap
 Ganti pakaian : Pakaian bersih dan diganti setiap kali dilap.
  Sikat gigi : 1 x Sehari, gigi tampak bersih dan mulut tidak bau
 Memotong kuku : Kuku tampak pendek dan bersih
 Lain-lain : -
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan.

9. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat: Suami.
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik, senang
berinteraksi dengan keluarga, tetangga, serta teman-teman yang berasal
dari daerah kelahirannya yaitu kupang, NTT.
 Kegiatan ibadah: pasien mengatakan mengikuti ibadah setiap hari minggu
di gereja.
 Konsep diri: Pasien mengatakan baru pertama kali akan menjalani operasi
dan pasien tampak cemas, gelisah
Masalah keperawatan: Ansietas.

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :
 Darah : Tanggal 27 April 2016 Jam 07.00

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Darah Lengkap
WBC 8,85 103/µL 4,1 - 11,0
NE% 84,28 (H) % 47 – 80
LY% 7,73 (L) % 13 – 40
MO% 7,81 % 2,0 – 11,0
EO% 0,00 % 0,0 – 5,0
BA% 0,19 % 0,0 – 2,0
NE# 7,45 103/µL 2,50 – 7,50
LY# 0,68 (L) 103/µL 1,00 – 4,00
MO# 0,10 103/µL 0,10 – 1,20
EO# 0,00 103/µL 0,00 – 0,50
BA# 0,017 103/µL 0,0 – 0,1
RBC 5,53 (H) 106/µL 4,0 – 5,2
HGB 11,67 (L) g/dL 13,5 – 17,5
HCT 40,23 % 41,0 – 53,0
MCV 72,80 (L) fL 80,0 – 100,0
MCH 21,12 (L) pg 26,0 – 34,0
MCHC 29.01 (L) g/dL 31- 36
RDW 13,60 % 11,6 – 14,8
PLT 145,90 (L) 103/µL 150 – 440
MPV 8,75 fL 6,80 – 10,0

PPT 16,2 (H) detik 10,8 – 14,4

INR 1,39 (H) 0,9 – 1,1
APTT 35,80 detik 24 – 36

2. Radiologi : USG (27/04/2016) Hasilnya:

 AP akut dengan inflamasi usus-usus disekitar AP, disertai infiltrat dan
abses formation diantara usus-usus disekitar AP.
 Buli, uterus, dan adnexa kanan kiri tidak dapat dievakuasi secara
optimal karena buli kosong.
 Hematomegali ringan.

E. THERAPI SAAT INI

No Jenis Obat/Infus Dosis Indikasi Kontraindikasi

1. Nacl 0,9% 500 cc/24  Pengganti cairan Hipernatremia,
jam plasma isotonik yang asidosis,
hilang hipokloremia
 Pengganti cairan pada
kondisi alkalosis
hipokloremia
2. RL 500 cc/24 Mengembalikan Hipernatremia,
jam keseimbangan elektrolit kelainan ginjal,
pada dehidrasi kerusakan sel
hati, laktat
asidosis
3. Cefazolin 2x2 gram/IV Untuk mengobati infeksi Reaksi
bakteri atau mencegah hipersensitivitas,
infeksi bakteri sebelum, efek GI (diare/
selama atau setelah radang usus
pembedahan tertentu. besar)
4. Paracetamol 3x1000 Ssebagai antipiretik/analgesik Hipersensitif
mg/IV untuk mengurangi rasa terhadap
nyeri pada sakit kepala, paracetamol dan
sakit gigi, sakit waktu haid, tidak boleh
dan sakit pada otot, digunakan pada
menurunkan demam pada penderita dengan
influensa dan setelah gangguan fungsi
vaksinasi. hati.

F. MASALAH KEPERAWATAN
1 Nyeri akut
2 Ansietas
 ANALISA DATA

Masalah
Tgl No Data subjektif Data objektif Etiologi keperawatan

27/4/20 1 Pasien mengatakan mengalami nyeri Nyeri saat ditekan pada perut kanan bagian bawah, Agen Nyeri akut
16 pada perut kanan bawah, skala nyeri pasien tampak meringis, pasien sering memegang cedera
5 dari skala 10, nyeri biasa dirasakan perutnya yang sakit, TD: 120/80 mmHg, Nadi : biologis:
setiap menggerakkan badan, berganti 100x/mnt. Infeksi
posisi atau berjalan, nyeri tekan dan
lamanya ± 10 menit
27/4/20 2 Pasien mengatakan baru pertama Pasien tampak cemas, tampak gelisah, TD: 120/80 Status Ansietas
16 kali akan menjalani operasi mmHg, Nadi: 100x/mnt. kesehat
an

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Nyeri akut b.d Agen cedera biologis: infeksi ditandai dengan Pasien mengatakan mengalami nyeri pada perut kanan bawah,
skala nyeri 5 dari skala 10, nyeri biasa dirasakan setiap menggerakkan badan, berganti posisi atau berjalan, nyeri tekan dan
lamanya ± 10 menit, Nyeri saat ditekan pada perut kanan bagian bawah, pasien tampak meringis, pasien sering memegang
perutnya yang sakit, TD: 120/80 mmHg, Nadi : 100x/mnt.
2. Ansietas b.d Status kesehatan ditandai dengan Pasien mengatakan baru pertama kali akan menjalani operasi, Pasien
tampak cemas, tampak gelisah, TD: 120/80 mmHg, Nadi: 100x/mnt.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl N Diagnosa Goal Objective Outcomes Intervensi dan Rasional

o Keperawatan
27/4/16 1 Nyeri akut b.d Agen Klien terbebas Klien tidak Selama 1x 30 menit 1. Jelaskan kepada pasien
cedera biologis: dari nyeri akut akan dilakukan perawatan, tentang penyebab nyeri
infeksi ditandai mengalami diharapkan: pasien R : Agar pasien dapat memahami
dengan Pasien agen cedera melaporkan nyeri dengan baik
mengatakan biologis : berkurang, skala nyeri 2. Ajarkan teknik menarik nafas
mengalami nyeri Infeksi lebih 1-2 dari skala 10, tidak dalam
pada perut kanan lanjut merasa nyeri saat R : Pengetahuan yang baik dapat
bawah, skala nyeri 5 menggerakkan badan, mebuat pasien lebih kooperatif
dari skala 10, nyeri berganti posisi atau 3. Kaji keluhan nyeri
biasa dirasakan berjalan , pasien R : Untuk mengetahui keluhan nyeri
setiap menggerakkan tampak rileks, TD yang dirasakan
badan, berganti posisi normal (120-130/80- 4. Kaji TD, Nadi dan RR
atau berjalan, nyeri 100 mmHg), N: 60- R : Peningkatan pada TD, Nadi dan
tekan dan lamanya ± 100x/mnt, RR: 16- RR dapat menjadi respon dari nyeri
10 menit, Nyeri saat 20x/mnt. S: 36,5- 5. Kolaborasi dalam pemberian
ditekan pada perut 37,5oC. analgesic dan recovery tulang/Orif
kanan bagian bawah, wiring
pasien tampak R : Untuk menghilangkan rasa nyeri
meringis, pasien dan mengembalikan bentuk tulang
sering memegang
perutnya yang sakit,
TD: 120/80 mmHg,
Nadi : 100x/mnt.
27/4/16 2 Ansietas b.d Status Klien terbebas Klien akan Selama 1x 2 jam 1. Anjurkan keluarga untuk
kesehatan ditandai dari ansietas meningkatka didilakukan perawatan menemani pasien
dengan Pasien n status diharapkan : pasien R/ Membantu mengurangi ansietas
mengatakan baru kesehatan dapat menerima atau rasa takut ke tingkat yang
pertama kali akan yang adekuat keadaan saat, tidak dapat diatasi
menjalani operasi, tampak gelisah, tidak 2. Bina hubungan saling percaya
Pasien tampak tampak cemas, pasien antara perawat dan pasien
cemas, tampak dapat beristirahat R/ Hubungan saling percaya
gelisah, TD: 120/80 dengan baik. adalah dasar hubungan terpadu
mmHg, Nadi: yang mendukung pasien dalam
100x/mnt. mengatasi perasaan cemas.
3. Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga tentang penyakitnya.
R/ Dapat mengurangi cemas
pasien
4. Pahami rasa takut atau ansietas
pasien
R/ Perasaan adalah nyata dan
membantu pasien untuk terbuka
sehingga dapat mendiskusikan
dan menghadapinya
5. Kaji tingkat ansietas yang dialami
oleh pasien
R/ Mengetahui sejauh mana
tingkat kecemasan yang dirasakan
oleh pasien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl N Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan

o
27/4/16 1 Nyeri akut b.d Agen cedera
biologis: infeksi ditandai dengan
Pasien mengatakan mengalami
nyeri pada perut kanan bawah,
skala nyeri 5 dari skala 10, nyeri
biasa dirasakan setiap
menggerakkan badan, berganti
posisi atau berjalan, nyeri tekan
dan lamanya ± 10 menit, Nyeri
saat ditekan pada perut kanan
bagian bawah, pasien tampak
meringis, pasien sering
memegang perutnya yang sakit,
TD: 120/80 mmHg, Nadi :
100x/mnt.
09.10 -.Menjelaskan kepada pasien tentang S: Pasien mengatakan masih nyeri
penyebab nyeri
-. Mengajarkan teknik menarik nafas dalam
-. Menganjurkan pasien untuk menarik nafas
dalam
09.30 Mengkaji keluhan nyeri
10.1 Mengkaji tanda-tanda vital (TD,Nadi)
11.00 Memberikan obat Paracetamol/IV (20 tpm)
pada perut kanan bagian
bawah, skala nyeri 3 dari skala
10, nyeri masih dirasakan saat
menggerakkan badan, berganti
posisi atau berjalan
O: Nyeri saat ditekan pada perut
kanan bagian bawah, pasien
tampak meringis, pasien sering
memegang perutnya yang sakit,
TD: 120/80 mmHg, Nadi :
100x/mnt.
A :Masalah belum teratasi
P: Intervensi 1 dan 2 dihentikan
Intervensi 3-5 dilanjutkan oleh
Perawat

27/4/16 2. Ansietas b.d Status kesehatan 09.10 Membina hubungan saling percaya antara S: Pasien mengatakan sudah siap
ditandai dengan Pasien perawat dan pasien untuk menghadapi operasi
mengatakan baru pertama kali yang akan dilakukan.
akan menjalani operasi, Pasien 09.30 Menganjurkan keluarga untuk menemani O: Pasien tidak tampak cemas,
tampak cemas, tampak gelisah, pasien
TD: 120/80 mmHg, Nadi: tidak tampak gelisah, adanya
100x/mnt. 09.30 Memberikan penjelasan pada pasien dan dukungan suami, TD: 120/80
keluarga tentang penyakitnya. mmHg, Nadi: 100x/mnt.
A: masalah teratasi
10.00 Memahami rasa takut atau ansietas pasien P: intervensi dihentikan

10.30 Mengkaji tingkat ansietas yang dialami oleh

pasien