FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Instansi Kesehatan : RSUD SK LERIK KOTA KUPANG

Ruang : ICU No RM:100479
Mahasiswa : Indra Rikardo Ndun
Pembimbing Institusi : Ns Analizza Ina Lea S.Kep.,MNg AC, ttd:

Pembimbing Klinik : Ricky Yohanes Olla, S.Kep.,Ns, ttd:

Tanggal Pengkajian : 19/12/2022 Jam Pengkajian: 15:00

A. IDENTITAS
1. Nama Inisial : Tn A Panggilan Tn A
2. Umur : 58 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Katholik
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Guru
7. Suku/bangsa : Malaka Tengah
8. Status perkawinan : menikah (Duda)
9. Alamat : Betun
10. Penanggung biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama: Kaki dan tangan bagian kiri sulit digerakan (stroke ringan)

2. Riwayat penyakit saat ini: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak sadar diri sejak
sabtu 17/12/2022 jam 11:00 kemudian dibawah ke IDG RSUPP Betun dan di berikan
head up 30º, O2 7 LPM, Drip nicardiplin 1 amp + NS 50cc start 11,3cc/jam ,Injeksi
Omeprazol 2x40mg/IV jam 13:00, Citicolin 3x500mg/IV jam 13:00, as traexamat
3x500mg/IV jam 13:00 , cetfriaxon 2x1gr jam 19:00,Terpasang NGT N0 16, Kateter
No 18 ,dengan pemeriksaan LAB MCH 25.9pg dan MPV 8.6fL, Glukosa Sewaktu
99mg/dl, Ureum 53mg/dl Kreatinin 2,0mg/dl, Natrium 137mmol/l, Kalium 3,4mmol,
Chlorida 105mmol dengan kesadaran afasia GCS: E4VxM6 dan di rujuk ke RS SK
Lerik Kupang jam 16:00 dengan situasi pasien penurunan kesadaran GCS: E4VxM6
dengan hasil TTV: TD: 232/110mmHg,N: 102x/m,S:38ºC RR: 21x/m O2 4LPM dan
terpasang kateter dan NGT dan di bawa ke Ruang ICU jam 20:30 dengan melayani
nicardiplin 11,3cc/jam(sisa dari RSUPP Betun) dengan hasil TTV : TD: 153/96mmHg,

Profesi_Ners_UCB
 S:36ºC, N:77x/m RR:22x/m, SPO2:98% dan jam 23:05 mengantar pasien keradiologi
untuk CT Scan

3. Penyakit yang pernah diderita: Hipertensi

4. Penyakit yang pernah di derita keluarga: tidak ada

5. Riwayat alergi: tidak ada

Jelaskan:
6. Diagnosa medic saat masuk rumah sakit (MRS): SNH+HT Emergency
7. Diagnosa medic saat ini: SNH+HT
8. Lainnya:tidak ada

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum: baik, sedang, lemah
 Kesadaran: Delirum GCS :E4V1M6
 Usia: 58 TB: 165 BB: 75 BB ideal: 60
 Suhu: 38ºC
 Denyut nadi: 108 x/mnt kuat/lemah, teratur/tidak
 Tekanan darah: 175/108mmHg Tidur duduk berdiri
 Frekuensi nafas: 22x/m
Masalah keperawatan: Resiko Perfusi cerebral tidak efektif

1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain:
 Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesak nafas :ya, tidak
 Batuk :ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas: Vesikuler
 Lobus kiri atas: Vesikuler
 Lobus kanan bawah: Vesikuler
Profesi_Ners_UCB
  Lobus kiri bawah: Vesikuler
 Lobus kanan tengah: Vesikuler
 Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada

2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, < 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah
 Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada

3. B3 (Brain)/persarafan dan Pengindraan

Bila Diagnosa Medis pasien adalah Stroke, Meningitis dll, lakukan juga
pemeriksaan 12 Nervus
 GCS : 4 eye, 1 v erbal, 6 motorik, total: 11
 Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain:
 Refleks patologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain:
 Istirahat/tidur :5 jam/hari
 Gangguan tidur : sering terbangun
 Lainnya :
 Masalah keperawatan: gangguan pola tidur

 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain;

 Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain:
 Reaksi terhadap cahaya: ada
 Gangguan penglihatan : ya tidak, jelaskan:
 Bentuk telinga : normal tidak, jelaskan:
 Gangguan pendengaran : ya tidak, jelaskan:
 Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan:

Profesi_Ners_UCB
  Gangguan penciuman : ya tidak, jelaskan:
Masalah keperawatan: tidak ada

4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih kotor, lain-lain:
 Jumlah urine: 700 cc/hari, warna urine: bening , bau urine: bau khas urine
 Alat bantu (kateter,dll) ada, tidak ada, ukuran: 18, lainnya:
 Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain:
 Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain:
 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
nokturia, lain-lain:
 Masalah keperawatan:tidak ada

5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain:
 Mual : ya, tidak
 Muntah: ya, tidak. Jumlah: cc
 Porsi makan: habis, tidak, keterangan: sedang memakai selang NGT
 Minum : 00 cc/hari, jenis yang diminum:
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakit menelan/nyeritekan, kesulitan menelan
Pembesaran tonsil, lain-lain:
 Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeri tekan,
lokasi:

(beritanda X pada daerah nyeri tekan)

 Peristaltik : 20 x/menit

Profesi_Ners_UCB
  Pembesaran hepar: ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak
 Buang air besar: 1kali/hari, teratur: ya, tidak
 Konsistensi: lembek, bau: khas feses, warna: coklat
 Lain-lain : Pasien Sedang Puasa
 Balance cairan:

Intake Output
Minum :…. Cc Urine : 2000cc
Infus :1000cc IWL : 15 x BB = 625 cc
Soup/kuah/air buah: … cc Muntah/diare/perdarahan ; 0 cc
Obat cair lainnya (mis; albumin
(sebutkan)…. Cc
Jumlah= 1000cc Total 2625O
Balance cairan: Total I-Total O =- 1625 cc
Lainya: Pasien sedang puasa
Masalah keperawatan: kekurangan cairan

6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen

 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
 Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat
 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tidak ada, lokasi edema:
 Kekuatan Otot:
5 3
5 4
Lain-lain:
Masalah keperawatan: Hambatan mobilitas fisik

Profesi_Ners_UCB
 7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak
 Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
 Lain-lain :
Masalah keperawatan: tidak ada

8. Personal hygiene
 Mandi :……x/hari (mandiri/dibantu sebagian/dibantu total)
 Keramas :…… x/hari (mandiri/dibantu sebagian/dibantu total)
 Ganti pakaian :……x/hari (mandiri/dibantu sebagian/dibantu total)
 Sikat gigi :……x/hari (mandiri/dibantu sebagian/dibantu total)
 Memotong kuku :… x/hari (mandiri/dibantu sebagian/dibantu total)
Lainnya : selama dirawat pasien belum mandi, keramas,sikat gigi,dan belum
memotong kuku
Masalah keperawatan: Defisit perawatan diri

9. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat: anak dan istri
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: Baik
 Kegiatan ibadah:
 Konsep diri:
a. Gambaran diri: pasien mengerti akan penyakitnya
b. Ideal diri :Pasien mengatakan puas dengan apa yang ada pada dirinya
c. Harga diri :pasien mengatakan selalu percaya diri terhadap apa yang
dilakukan
d. Peran diri :pasien mengatakan selalu bersosialiasasi dengan lingkungan
sekitar
e. Identitas diri :pasien bekerja sebagai guru
Masalah keperawatan: tidak ada

Profesi_Ners_UCB
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium : tanggal pemeriksaan 19/12/2022

No Hari/tgl Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Interpretasi

Normal (maknanya)
A Senin Darah Sewaktu 123.5 mg/dL 70,0-140,0
19/12/22 SGOT 32.0 U/L 0,0-35,0
SGPT 16.0 U/L 0,0-45,0
Urea-Bun-Uv 54,9 mg/dL 10,0-50,0
B Urine
Creatinine 1.40 mg/dlL 0,70-1,39

C Lain-lain
Natrium 143 mmol/L 136-146
Kalium 3.4 mmol/L 3,5-5,0
Chrorida 108 mmol/L 98-106
RDT Antigen SARS Negatif
CoV2

2. Radiologi: Ct Scan Kepala Non Kontras , pemeriksaan di tanggal 19/12/2022

Hasil:
 Tampak lesi hiperdense berdensitas darah ukuran +/-2,9x4,1x 3,4cm(volume
20ml) ditemporal dan capsula external atas
 Sulci dan gyri lrbar dan dalam
 Sistem ventrikel dan cysternal normal
 Pons dan cerebellum normal
 Tak tampak kalsifikasi abnormal
 Tak tampak deviasi midline
 Oebita, mastoid dan sinus paranasalis kanan kiri tak tampak kelainan
 Calvaria normal
3. USG/Endoskopy dll : Inguinal pemeriksaan di tanggal 19/12/2022
4. EKG :
5. Lainnya
Masalah keperawatan: tidak ada

Profesi_Ners_UCB
E. THERAPI SAAT INI
No Jenis Obat Dosis Indikasi Kontra indikasi
1 Megabal 3x500mg/iv Untuk neoropati Reaksi alergi
perifer dan anemia
megalobastik yang
disebebkan defisiensi
vit
2 Citicolin 2x500mg/iv Untuk meningkatkan Hipertornia pada sistem
kemampuan kognitif saraf parasimpatis
3 PCT 3x1 gr/iv Untuk meredakan Dilarang pada pasien
gejala demam dan hipersensitivitas dan
nyeri penyakit hepar aktif
derajat berat
4 Amlodipin 1x10mg Untuk menurunkan Dilarang pada pasien
tekanan darah hipersensitivitas
5 Candesartan 1x16mg Untuk menangani Dilarang pada pasien
hipertensi,serta gagal hipersensitivitas
jantung pada orang
dewasa
6 IVFD NS 20 TPM Menganti cairan
elektrolit yang hilang
7 Nicardipine/jam 7,5mg Untuk terapi krisi Stenosis aorta yang
hipertensi parah dan
hipersensitivitas
terhadap nicardipine
8 Ranitidin 2x1 amp/iv Untuk penanganan Kehamilan masuk
GERD<ulkus katagori B oleh FDA
peptikum,dan kondisi dan katagori B1 oleh
hipersektori seperti TGA
sindrom zollinger-
ellison
Catatan: indikasidankontraindikasiterapisaatinidapatdilihatpadaBuku ISO (indormasiSpesialiteObat)Indonesia, MIMS dll

F. MASALAH KEPERAWATAN
1. Resiko Perfusi cerebral tidak efektif

2. Intorelansi aktivitas

3. Gangguan pola tidur

4. Defisit perawatan diri

Kupang, 19/12/2022
Mahasiswa (Pengambil Data)

(Indra Riardo Ndun)

NIM: 223111056

Profesi_Ners_UCB
ANALISA DATA
TANGGAL ETIOLOGI MASALAH
No DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1 19/12/22 Keluarga -Pasien tampak Hipertensi Resiko
mengatakan meringis cerebral tidak
pasien sering –Pasien efektif
gelisah dan sakit tampak gelisah
kepala TD:175/108mm
Hg RR:22x/m
N:108x/m
Tingkat
kesadaran :
Delirium
GCS= E4 V1
M6 = 11
2 19/12/22 Aktivitas pasien - Pasien Intoleransi Ketidakseimb
di bantu keluarga tampak aktivitas angan antara
berbaring suplai dan
ditempat tidur kebutuhan
- Tubuh bagian oksigen
kiri sulit di
gerakan

5 3

5 4
kesadaran :
Delirium
GCS= E4 V1
M6 = 11
TD:175/108mm
Hg RR:22x/m
N:108x/m
3. 19/12/22 Keluarga pasien Pasien tampak Gangguan pola Kurang
mengatakan berbaring tidur Kontrol tidur
pasien sering ditempat tidur
terbangun durasi TD:175/108mm
tidur 5 jam dan Hg RR:22x/m
istirahat 1 N:108x/m
jam ,merasa
tidak puas tidur
dan pola tidur
berubah dari
sebelum sakit
yang dirasakan

Prioritas Diagnosa Keperawatan

Profesi_Ners_UCB
 1. Resiko cerebral tidak efektif d.d hipertensi disertai dengan Pasien tampak
meringis,pasien tampak gelisah, TD:175/108mmHg,RR:22x/m,N:106x/m Tingkat
kesadaran : Delirium GCS= E4 V1 M6 = 11

Profesi_Ners_UCB
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
TANG N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEN EVALUASI
GAL O KEPERAWAT GOAL OBJECTIVE KRITERIA MENTASI SUMATIF
AN HASIL/EVAL
UASI
19/12/2 1 Resiko Resiko Hipertensi Dalam masa PEMANTAUAN Jam 16:00 21/12/22
2 cerebral cerebral menurun perawatan TEKANAN 1.Mengobservasi Jam 20:30
tidak efektif tidak selama masa 2x24 jam INTRAKRANIAL penyebab S:Keluarga pasien
d.d efektif perawatan tindakan (I.06198) peningkatab mengatakan
hipertensi teratai keperawatan A.Observasi TIK(Hipertensi) kesadaran pasien
disertai selama diharapkan 1. Observasi 2.Memonitor sudah membaik
dengan masa resiko cerebral penyebab Peningkatan O: K/U
Pasien peraw tidak efektif peningkatan tekanan darah sedang,Kesadaran
tampak atan meningkat TIK (mis. Lesi 3.Memonitor apatis
meringis, dengan kriteria menempati penurunan tingkat GCS:E4V3M6,
pasien hasil : ruang, kesadaran terpasang O2 3LPM,
tampak 1.Tingkat gangguan 4.Memonitor Terpasang infus NS
gelisah, Kesadaran (4) metabolism, pelebaran tekanan 20TPM,Tekanan
TD:175/ 2.Tekanan edema sereblal, nadi( selisih TDS darah dalam batas
108mmHg darah peningkatan dan TDD) normal:
RR:22x/m,N sistolik(4) tekanan vena, 5.Jelaskan tujuan TD:152/87mmHg,R
:106x/m 3.Tekanan obstruksi aliran dan prosedur R: 22x/m,N:132x/m
Tingkat darah cairan pemantaun A: Masalah teratasi
kesadaran : diastolik(4) serebrospinal, 6.Informasi hasil sebagian
Delirium hipertensi pemantaun,jika P:Intervensi ( No 2
GCS= E4 intracranial perlu dilanjutkan dengan
V1 M6 = 11 idiopatik) TD dalam batas
2. Monitor normal, dengan
peningkatan pemberian obat
TD nicardiplin

Profesi_Ners_UCB
 3. Monitor dikurangi menjadi
pelebaran 6,5mg/jam, hanya
tekanan nadi diberikan jika TD
(selish TDS dan Diastolnya lebih
TDD) dari 100)
4. Monitor
penurunan
frekuensi
jantung
5. Monitor
ireguleritas
irama jantung
6. Monitor
penurunan
tingkat
kesadaran
7. Monitor
perlambatan
atau
ketidaksimetris
an respon pupil
8. Monitor
kadar CO2 dan
pertahankan
dalm rentang
yang
diindikasikan
9. Monitor
tekanan perfusi
serebral

Profesi_Ners_UCB
 10. Monitor
jumlah,
kecepatan, dan
karakteristik
drainase cairan
serebrospinal
11. Monitor
efek stimulus
lingkungan
terhadap TIK
B.Terapeutik
1. Ambil
sampel drainase
cairan
serebrospinal
2. Kalibrasi
transduser
3. Pertahankan
sterilitas system
pemantauan
4. Pertahankan
posisi kepala
dan leher netral
5. Bilas sitem
pemantauan,
jika perlu
6. Atur
interval
pemantauan
sesuai kondisi

Profesi_Ners_UCB
 pasien
7. Dokumenta
sikan hasil
pemantauan
C.Edukasi
1. Jelaskan
tujuan dan
prosedur
pemantauan
2. Informasika
n hasil
pemantauan,
jika PERLU
-Pemberian obat
nicardipilin jika
TDD lebih dari
100 dengan
dosis 7,5/jam

Profesi_Ners_UCB
 CATATAN PERKEMBANGAN
N DIAGNOSA NAMA &
O TGL/JAM KEPERAWATAN EVALUASI FORMATIF(SOPIE) TTD
1 20/12/22 Resiko cerebral S:-
tidak efektif d.d O: pasien sudah belum
hipertensi disertai membaik ,Kesadaran somnolen
Jam dengan Pasien GCS:E4V1M6,
15:00 tampak meringis, TD:168/104mmHg,RR:
pasien tampak 21x/m,N:111x/m
gelisah, A: Masalah belum teratasi
TD:175/108mmH P:Intervensi di lanjutkan
g,RR:22x/m,N:10 15:00
6x/m Tingkat I:
kesadaran : 15:10
Delirium GCS= 1.Mengobservasi penyebab
E4 V1 M6 = 11 peningkatan TIK(Hipertensi)
2.Memonitor Peningkatan tekanan
darah
15:15
3.Memonitor penurunan tingkat
kesadaran
15:20
3.Memonitor pelebaran tekanan
nadi( selisih TDS dan TDD)
15:25
4.Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantaun
15:30
5.Informasi hasil pemantaun,jika perlu
E:Keluarga pasien mengatakan pasien
kesadaran pasien belum mengalami
peningkatan peningkatan
(menjelaskan dan memberika hasil
pemantaun kepada keluarga pasien)
(pemberian nicardipilin di berikan
7,5mg/jam)
2 21/12/22 Resiko cerebral S:Keuarga pasien mengatakan
tidak efektif d.d kesadaran pasien sudah semakin
14:00 hipertensi disertai membaik
dengan Pasien O: pasien sudah tampak membaik
tampak meringis, sedikit,Kesadaran Apatis
pasien tampak GCS:E4V3M6, Tekanan darah dalam
gelisah, batas normal
TD:175/108mmH TD:157/96mmHg,RR: 20x/m,N:132x/m
g,RR:22x/m,N:10 A: Masalah teratasi sebagian
6x/m Tingkat P:Intervensi di lanjutkan
kesadaran : 14:00
Delirium GCS= I:
E4 V1 M6 = 11 14:05
1.Memonitor Peningkatan tekanan
darah

Profesi_Ners_UCB
 14:15
2.Memonitor penurunan tingkat
kesadaran
E:Keluarga pasien mengatakan pasien
mengalami peningkatan kesadaran dan
menjelaskan hasil pemantauan
TD,Tingkat kesadaran pasien kepada
keluarga
(pemberian nicardipilin di kurangi
menjadi 6,5mg)

Profesi_Ners_UCB