FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Instansi Kesehatan : Rumah Sakit Wirasakti

Ruang : Bougenvil No RM: 09 25 94
Mahasiswa : Prima R.Y.A Taimenas
Pembimbing Institusi : Ns. Rahmawati S.Kep ttd:

Pembimbing Klinik : Irenni Grace Nelcy S.Kep.Ns ttd:

Tanggal Pengkajian : 20 November 2021 Jam Pengkajian:10.00

A. IDENTITAS
1. Nama Inisial : Ny. R . K Panggilan. Ny. R
2. Umur : 43
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Suku/bangsa : Indonesia
8. Status perkawinan : Menikah
9. Alamat : Kuanino
10. Penanggung biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama:pasien mengatakan nyeri perut saat berkemih namun tidak menjala
r. urin keluar sedikit-sedikit dan berdarah. Skala nyeri 6 (1-10)

2. Riwayat penyakit saat ini: pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah dan tidak
bisa BAK sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri tidak menjalar, setiap ka
li berkemih nyeri dan berkemih sedikit-sedikit dan ada darah.sehingga pada jam 16.2
0 pasien dibawa ke UGD Rs.Wirasakti untuk mendapat perawatan.

3. Penyakit yang pernah diderita: Pasien mengatakan pernah menderita infeksi salur
an kemih 10 tahun yang lalu.untuk mengatasinya pasien mengkonsumsi obat Urinter.

4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: pasien mengatakan dalam keluarga tidak
ada riwayat infeksi saluran kemih.

Profesi_Ners_UCB
 5. Riwayat alergi: pasien mengatakan tidak pernah mengalami alergi baik alergi
makanan, minuman dan obat.
Jelaskan:
6. Diagnosa medic saat masuk rumah sakit (MRS): colik abdomen ec. ISK
7. Diagnosa medic saat ini: ISK (infeksi saluran kemih)
8. Lainnya:

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaanumum: baik, sedang, lemah
 Kesadaran: CM
 Usia: 43 TB: 150 cm BB: 85 BB ideal:
 Suhu: 36 c
 Denyut nadi: 100 x/mnt …….. kuat/lemah, …….. teratur/tidak
 Tekanan darah: 140/90 mmHg Tidur …… duduk ……… berdiri ……
 Frekuensi nafas: 20x/mnt
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Iramapolanafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain:
 Suaranafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesaknafas :ya, tidak
 Batuk :ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas: vesikuler
 Lobus kiri atas: vesikuler
 Lobus kanan bawah:vesikuler
 Lobus kiri bawah: vesikuler
 Lobus kanan tengah:vesikuler
 Lainnya : …………………………………
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

Profesi_Ners_UCB
 2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, < 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah
 Lainnya : ………………………….
Masalahkeperawatan: tidak ada masalah keperawatan

3. B3 (Brain) / persarafan dan Pengindraan

Bila Diagnosa Medis pasien adalah Stroke, Meningitis dll, lakukan juga
pemeriksaan 12 Nervus
 GCS : eye, verbal, motorik, total: ………..
 Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain: ………….
 Refleks patologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain:……..
 Istirahat/tidur : 4-5 jam/hari
 Gangguan tidur : Pasien mengatakan tidak bisa tidur akibat nyeri
 Lainnya : ………………………………………………….
Masalah keperawatan: Nyeri Akut

 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain; ……………………..

 Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain: …………….
 Reaksi terhadap cahaya: membesar saat terkena cahaya
 Gangguan penglihatan : ya tidak, jelaskan: ……………………
 Bentuk telinga : normal tidak, jelaskan: ………………...
 Gangguan pendengaran: ya tidak, jelaskan: ……………………
 Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan: …………………
 Gangguan penciuman : ya tidak, jelaskan: ……………………
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

Profesi_Ners_UCB
 4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih kotor, lain-lain: …………………………..
 Jumlah urine: 400 cc/hari, warna urine: keruh , bau urine: normal
 Alat bantu (kateter, dll): ada, tidakada, ukuran: ……………, lainnya:
……………….
 Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: ……………….
 Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain: ……………….
 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
nokturia, lain-lain: ……………………….
 Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain: …………………………
 Mual : ya, tidak
 Muntah: ya, tidak. Jumlah: …. cc
 Porsimakan: habis, tidak, keterangan: ………………………..
 Minum : ……. cc/hari, jenis yang diminum: …………….
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan
Pembesaran tonsil, lain-lain: …………………….
 Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeri tekan,
lokasi:

X
(beri tanda X pada daerah nyeri tekan)

 Peristaltik : 18 x/menit
 Pembesaran hepar: ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak

Profesi_Ners_UCB
  Buang air besar: …1….. kali/hari, teratur: ya, tidak
 Konsistensi: lembek ., bau: normal, warna: kuning
 Lain-lain : ………………………………………….
 Balance cairan:

Intake Output
Minum :1000 cc Urine : 400 cc
Infus : 500 .cc IWL : 15 x BB = … cc
Soup/kuah/air buah: 100 cc Muntah/diare/perdarahan: cc
Obatcairlainnya (mis; albumin
(sebutkan)…. cc
JumlahI= … cc Total O
Balance cairan: Total I-Total O = …cc

Masalahkeperawatan: tidak ada masalah keperawatan

6. B6 (Bone)/MuskuloskeletaldanIntegumen
 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
 Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat
 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tidakada, lokasi edema: …………………….
 Kekuatan Otot:

Lain-lain:...................................................................................
Masalahkeperawatan: tidak ada masalah keperawatan

7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak
 Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
 Lain-lain : ………………………………

Profesi_Ners_UCB
 Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

8. Personal hygiene
 Mandi :2 x/hari (mandiri/dibantu sebagian/diabntu total)
 Keramas :1 x/hari (mandiri/dibantu sebagian/diabntu total)
 Ganti pakaian :2 x/hari (mandiri/dibantu sebagian/diabntu total)
 Sikat gigi :2 x/hari (mandiri/dibantu sebagian/diabntu total)
 Memotong kuku :1 x/minggu (mandiri/dibantu sebagian/diabntu total)
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

9. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat: suami dan anak-anak
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik
 Kegiatan ibadah: rajin beribadah
 Konsepdiri:
a. Gambaran diri : Pasien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuh
b. Ideal diri : Pasien ingin sekali sembuh dari ISK
c. Harga diri : Pasien adalah seorang ibu yang baik
d. Peran diri : Pasien menghargai perannya sebagai seorang Ibu
e. Identitas diri : Pasien adalah seorang Ibu Rumah Tangga
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Profesi_Ners_UCB
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :

No Hari/tgl Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Interpretasi

Normal (maknanya)
1 ..19.11.21 Darah
…
Ureum/Urea-N 37 Mg/dL 15-43
2 Urine
creatinin 0.66 mg/dL 0,8-1,3
Uric acid 4.23 Mg/dL L: 3,4-7,2
P: 2,5-6,0

3 Glukosa sewaktu 110 Mg/dL 70.00-10

5.00
4 WBC 23.3 103/UL 5.00-10.0
5 MID 1.5 103/UL 0.16-0.70
6 GRA 19.3 103/UL 2.50-7.50
7 LYM % 10.6 % 25.0-40.0
8 GRA % 83.0 % 50.0-75.0

2. Radiologi: X-Ray, Ct Scan tidak terlampir

3. USG/Endoskopy dll tidak terlampir
4. EKG tidak terlampir
5. Lainnya
Masalah keperawatan: Resiko Infeksi

E. THERAPI SAAT INI

N Jeni sObat Dosis Indikasi Kontraindikasi

o
1 Infus RL
2 Inj.Ketorolak
3 Inj.Ranitidin
20 tpm Untuk pengobatan k Hipernatremia
ekurangan cairan di
mana rehidrasi seca
ra oral tidak mungkin
dilakukan.
2x3 mg Penanganan jangka Gangguan fungsi ginj
pendek untuk nyeri a al
kut pasca bedah yan
g sedang hingga ber
at
2x50mg Tukak lambung dan Penderita yang diketa
tukak duodenum, ref hi hipersensitif terhad
luks esofagitis, dispe ap ranitidin
psia episodik kronis
dan kondisi lain dim
ana pengurangan as
am lambung akan b
ermanfaat

Profesi_Ners_UCB
 4 Inj. cefriaxon 2x1gr Mengobati dan men
cegah infeksi bakteri
Catatan: indikasi dan kontraindikasi terapi saat ini dapat dilihat pada Buku ISO (indormasi Spesialite Obat) Indonesia, MIMS dll

F. MASALAH KEPERAWATAN

Gangguan Eliminasi Urin

1.
Nyeri Akut
2.
Resiko Infeksi
3.

Kupang, ……………..

Mahasiswa (Pengambil Data)

( Prima R.Y.A Taimenas )

NIM: 213111078

Profesi_Ners_UCB
ANALISA DATA
TANGGAL ETIOLOGI MASALAH
N DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
o
20 - Pasien mengata tampak meringi Iritasi Kandung Gangguan Eli
November 2 kan susah BAK s kesakitan, kea Kemih minasi Urin
021 - Pasien mengata daan lemah.
kan nyeri saat BFrekuensi BAK
AK 1x. jumlah urin
- Pasien mengata 400 cc
kan ada darah saTD: 140/90
at BAK N: 100x/mnt
S: 36 c
RR: 20x/mnt
20 - pasien mengata -Tampak merin Agen pencedera Nyeri Akut
November kan nyeri perut gis kesakitan, fisiologis (infla
2021 bagian bawah sa - keadaan umu masi)
at berkemih m tampak lem
ah

20 - pasien mengata - saat BAK urin Peningkatan pap Resiko Inveksi

November kan tidak bisa B e yang keluar aran organisme
2021 AK sedikit dan ber patogen lingkun
darah. gan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Eliminasi Urin Berhubungan Dengan Iritasi Kandung Kemih yang ditand
ai dengan pasien mengeluh tidak bisa buang air kecil, pasien mengatakan nyeri saat
buang air kecil urine yang keluar sedikit dan berdarah. Pasien tampak meringis kesa
kitan, keadaan umum lemah, frekuensi BAK 1x 400cc karakteristik warna keruh. Ha
sil TTV: TD: 140/90mmHg N: 100x/mnt S: 36 c RR: 20x/mnt.

2. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis (Inflamasi) yang ditan
dai dengan pasien mengatakan nyeri perut bangian bawah saat berkemih. Pasien tam
pak meringis kesakitan, keadaan umum tampak lemah.

3. Resiko Infeksi berhubungan dengan Peningkatan Paparan Organisme Patogen Lingk

ungan yang ditandai dengan pasien mengatakan tidak bisa BAK, saat BAK urin yan
g keluar sedikit dan berdarah.

Profesi_Ners_UCB
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
TANGGAL N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI/RENCANA TINDAKAN NAMA
O KEPERAWATAN & GOAL OBJECTIVE KRITERIA HASIL/EVALUASI &
DATA PENDUKUNG TANDA
TANGA
N
Gangguan Eliminasi Gangguan Gangguan eli Setelah diberikan asuhan Manajemen Eliminasi Urin ( I.041
Urin berhubungan de eliminasi u minasi urin p keperawatan selama 3x24 52)
ngan iritasi kandung rin pada pa ada pasien ak jam diharapkan Eliminasi Observasi:
kemih. sien akan b an berkurang Urin(L.04034) dengan kri  Identifikasi tanda dan gejala r
Ditandai dengan: erkurang s selama dala teria hasil: etensi atau inkontinensia urin
1. Pasien mengatak elama dala m perawatan  Identifikasi faktor yang meny
an susah B m perawat 3x24 jam  Sensasi berkemih (5) ebabkan retensi atau inkontin
AK an  Desakan berkemih (ur ensia urin
2. Pasien mengatak gensi) (5)  Monitor eliminasi urin (mis,fr
an nyeri saat BA  Distensi kandung kem ekuensi, konsistensi, aroma, v
K ih (5) olume, dan warna)
3. Pasien mengatak  Berkemih tidak tuntas Terapeutik:
an ada darah saa (hesitachi) (5)  Catat waktu dan haluaran ber
t BAK  Volume residu urin kemih
4. Frekuensi BAK (5)  Batasi asupan cairan, jika perl
1 kali  Urin menetes (dribbli u
5. Warna urin keru ng)(5) Edukasi:
h  Nokturia (5)  Ajarkan tanda dan gejala infe
6. Hasil TTV T  Mengompol (5) ksi saluran kemih
D:140/90mmH  Enuresis (5)  Ajarkan mengukur asupan cai
G  Disuria (5) ran dan haluaran urin
N:80x/mnt  Anuria (5)  Ajarkan mengenali tanda berk
S:36 c  Frekuensi BAK (5) emih dan waktu yang tepat un
RR:20x/mnt  Karakteristik urin (5) tuk berkemih

Profesi_Ners_UCB
  Anjurkan minum yang cukup
,jika tidak ada kontraindikas
i.
 Anjurkan mengurangi minum
saat menjelang tidur.
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian obat s
upositoria uretra, jika perlu.

Profesi_Ners_UCB
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA NAMA &
O TGL/JAM KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN TTD
1 20 nove Gangguan Eliminas 09.00 melayani injeksi ranitidin 50m
mber 2 i Urin berhubungan g
021 dengan iritasi kand Melayani injeksi Ketorolak 3
ung kemih mg
Melayani injeksi Cefriaxon1 gr
10.00 ajarkan pasien untuk minum 20
0 ml cairan pada saat makan.
10.05 ajarkan pasien tentang tanda da
n gejala infeksi saluran kemih
yang harus dilaporkan misalny
a, demam, menggigil, nyeri pin
ggang,hematuria serta perubah
an konsistensi dan bau urin.
10.10 berikan cukup waktu untuk pen
gosongan kandung kemih
10.20 berikan prifacy untuk eliminasi
10.30 memantau eliminasi urin melip
uti frekuensi, konsistensi,
11.00 Aff infus dan membantu pasan
g kembali
12.00 melakukan TTV
TD:130/80mm/Hg
N : 80x/mnt
S: 36 c
RR: 20x/mnt

2 21 nove Gangguan eliminas 14.20 anjurkan pasien untuk minum 2

mber 2 i urin berhubungan 00ml cairan pada saat makan, d
021 dengan iritasi kand iantara makan dan sore hari.
ung kemih 14.25 mengganti cairan infus RL 20t
pm
14.30 berikan cukup waktu untuk pen
gosongan kandung kemih
14. 50 berika prifacy untuk eliminasi
15.00 memantau eliminasi urin, meli
puti frekuensi, konsistensi,
18.00 melakukan TTV
TD:120/80mmHg
N: 80x/mnt
S: 36 c
RR: 20x/mnt
18.20 melayani injeksi Ketorolak 1
amp
Melayani injeksi cefriaxone 1
amp

3 22 nove Gangguan eliminas 14.30 ajarkan pasien untuk minum 200

Profesi_Ners_UCB
 mber 2 i urin berhubungan
021 dengan iritasi kand
ung kemih
EVALUASI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA
O TGL/JAM KEPERAWATAN
Gangguan eliminas
20 nove i urin berhubungan
mber 2 dengan iritasi kand
021 ung kemih
21 nove Gangguan eliminas
mber 2 i urin berhubungan
Profesi_Ners_UCB
ml cairan pada saat makan, dan
sore hari.
15.00 ajarkan pasien tentang tanda dan
gejala infeksi saluran kemih mis
alnya: demam, menggigil, nyeri,
hematuria, serta perbahan konsis
tensi dan bau.
15.30 berikan cukup waktu untuk peng
osongan kandung kemih
15.30 berikan prifacy untuk eliminasi
16.00 melayani injeksi Cefriaxone 1 a
mp
18.00 melakukan TTV
TD:120/80mmHg
N: 80x/mnt
S: 36 c
RR: 20x/mnt
00 m
1
NAMA &
EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN: SOAP) TTD
S: Pasien mengatakan bahwa merasa
nyeri di perut bagian bawah, nyeri
nya tidak menjalar. Nyeri terjadi se
tiap kali BAK. Pasien mengatakan
BAK baru 1x dan butuh waktu cuk
up lama untuk menuntaskan BAK
nya, dan urin masih berwarna kuni
ng keruh.
O: klien tampak cukup lama saat BA
K, warna urin kuning keruh dan ad
a darah.
Hasil TTV
TD: 130/80 mmHg
N: 100x/mnt
S: 36 c
RR: 80x/mnt
A Masalah belum teratasi
P Intervensi dilanjutkan
S pasien mengatakan saat BAK masih
terasa sakit sehingga butuh waktu c
 021 dengan iritasi kand ukup lama untuk menuntaskan.
ung kemih O pasien nampak cukup lama saat BA
K, urin berwarna kuning keruh.
A Masalah belum teratasi
P Intervensi dilanjutkan
I Monitor TTV
TD: 120/80mmHg
N: 80x/mnt
S: 36 c
RR: 80x/mnt
E memberikan injeksi ketorolak 1
amp
Memberikan injeksi cefriaxon 1
amp

22 Nov Gangguan eliminas S Pasien mengatakan BAK baru 2x, w

ember i urin berhubungan arna urin kuning, pasien mengatak
2021 dengan iritasi kand an saat BAK tidak terasa sakit dan
ung kemih tidak berdarah
O Urin berwarna kuning
A masalah teratasi
P pasien pulang

Profesi_Ners_UCB