FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Tgl pengkajian : Jam :

Tgl. MRS : No. RM :
Ruang / Kelas : Dx. Masuk :

I. Identitas
Identitas Anak Identitas Orang Tua
Nama :
Tanggal Lahir : Nama Ayah :
Jenis Kelamin : Nama Ibu :
Alamat :
Pekerjaan Ayah / Ibu :
Diagnose Medis :
Sumber Informasi : Pendidikan Ayah / Ibu :
Agama :

II. Riwayat Sakit Dan Kesehatan Suku / Bangsa :

 Keluhan Utama : Alamat :

 Riwayat Penyakit Saat Ini :

 Riwayat Kesehatan yang Lalu :
 Penyakit yang pernah diderita :
 Demam  Kejang  Lainnya, Sebutkan :
 Mimisan
 Batuk Pilek

 Operasi :  Ya  Tahun :

 Tidak  Jenis :

 Alergi :  Makanan  Obat

 Debu  Lainnya, Sebutkan :……………………..

 Imunisasi :

 BCG (Umur……)  Polio…..X(Umur….)  Hepatitis…X(Umur….)

 Campak (Umur……)  DPT…..X(Umur…..)

 Riwayat Kesehatan Keluarga

 Penyakit yang pernah diderita keluarga :
  Lingkungan rumah & komunitas :

 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :

 Persepsi keluarga terhadap penyakit yang diderita anak :

 Riwayat Nutrisi  Baik  Tidak  Mual  Muntah

 Nafsu makan :
 Pola makan : ……….X sehari
 Minum : Jenis :……………., Jumlah :………….cc/ hari
 Pantangan makanan :
 Menu makanan :
 Status Gizi :

 Riwayat Pertumbuhan
 BB saat ini :…….Kg, TB :……Cm, LD :……..Cm, LLA :…….Cm
 BB lahir ………gram BB sebelum sakit………Kg
 Panjang lahir…………cm
 Riwayat Persalinan :……………………………………..
 Kebutuhan Cairan :……………………………………….

III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik /ROS (Review Of System)

Keadaan umum :
Kesadaran :  Baik  Sedang  Lemah
GCS : Eye : Verbal: Motorik: Total:
Tanda- tanda vital : TD : / Mmhg, Nadi : x/mnt, S : o C, RR : x/mnt

1. Pernafasan B1 (Breath)
Bentuk dada :
Pola napas, irama :   Tidak, jenis :
Normal
Jenis : 
Teratur  Tidak teratur
Suara napas : 
Dispnoe  Kusmau  Cyne Stokes  Lain- lain :
Sesak napas :
Retraksi otot pernapasan : 
Vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi
 ya  Tidak Batuk :  ya  Tidak
Alat bantu napas :
 Ada  ICS  Supraklavikuler  Suprasternal
Lain – lain  Tidak
:………………………………………………..
 Tidak  Ya, Jenis :………………………….
Masalah :………………………………………………………………
2. Kardiovaskuler B2 (Blood)
Irama jantung :
Nyeri dada :  Regular  Ireguler S1/S2 Tunggal  Ya  Tidak
Bunyi jantung :  Ya  Tidak
CRT :  Normal  Murmur  Gallop  Lain-lain :…………………..
Akral :
 < 3 Dtk  > 3 Dtk
 Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
Masalah :…………………………………………………………………………………...

3. Persyarafan & Penginderaan B3 (Brain)

 Penglihatan (mata)
Pupil : Isokor Anisokor Lain- lain:………………….
Sclera / Konjungtiva :

Anemis

Ikterus Lain- lain:………….……..


Pendengaran (Telinga)
Gangguan pendengaran : Ya Tidak Jelaskan:……………………………
 Penciuman (Hidung)
Bentuk : ONormal O Tidak ,Jelaskan …………….……
Gangguan penciuman : O Ya O Tidak Jelaskan :………………
 Reflek Fisiologis :
O Menghisap O Menoleh O Menoleh O Menggenggam O Moro
O Patella O Triceps O Biceps O Lain – lain :……………

 Reflek Patologis :
O Babinsky O Budzinsky O Kernig O Lain- lain :……………….
4. Perkemihan B4 (Bladder)
 Kebersihan : O Bersih O Kotor
 Urin : Jumlah cc/hr, warna :…….., Bau :……..
 Alat bantu (kateter, dan lain- lain) :
 Kandung kencing : - Membesar O Ya O Tidak
- Nyeri tekan O Ya O Tidak
 Bentuk alat kelamin : O Normal O Tidak, Sebutkan :………………
 Uretra : O Normal OTidak, Sebutkan :………………
 Gangguan : O Anuria O Oliguria O Retensi
O Inkontinensia O Nokturia Lain- Lain……….
Masalah :………………………………………………………………………

5. Pencernaan B5 (Bowel)
 Nafsu makan : O Baik O Menurun, frekuensi :………x/hr
 Porsi makan : O Habis O Tidak, Ket :…..
 Minum : cc/hr Jenis :………….
Mulut dan Tenggorokan
 Mulut : O Bersih O Kotor O Berbau
 Mukosa : O Lembab O Kering O Stomatitis
 Tenggorokan : O Nyeri telan/ Nyeri Tekan O Kesulitan Menelan
O Pembesaran tonsil O Lain- lain :………..
Abdomen
O Tegang O Kembung O Ascites O Nyeri Tekan, Lokasi :………....
 Peristaltik : x/mnt
 Pembesaran Hepar : O Ya O Tidak
 Pembesaran Lien : O Ya O Tidak
 BAB
- Frekuensi : x/hari, O Teratur
 O Tidak Teratur
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Lain – lain :
Masalah : …………………………………………………………………………………..

6. Muskuloskeletal B6 (Bone)
 Kemampuan pergerakan sendi : O Bebas O Terbatas
 Kekuatan Otot
 Kulit
- Warna : O Ikterus O Sianotik O Kemerahan
O Pucat
O Hiperpigmentasi
- Turgor : O Baik O Sedang O Jelek
- Odema : O Ada O Tidak ada, Lokasi :
……………………
 Lain- lain :
Masalah :……………………………………………………………………………………

7. Endokrin
 Pembesaran kel. Tyroid : O Ya O Tidak
 Hiperglikemia : O Ya O Tidak
 Hipoglikemia : O Ya O Tidak
 Luka Gangren : O Ya O Tidak
 Lain-lain :
Masalah :………………………………………………………………………………….

IV. Personal Higyene

 Mandi : x/hr
 Keramas : x/hr
 Gosok gigi : x/hr
 Ganti pakaian : x/hr
 Potong kuku :

Masalah :………………………………………………………………………………………….

V. Pola istirahat
 Frekuensi : Jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur :
 Gangguan tidur :
Masalah:………………………………………………………………………………………

VI. Psiko – Sosio – Spiritual

  Ekspresi, Afek & Emosi : O Senang O Sedih O Menangis O
Cemas
O Marah O Diam O Takut
 Hubungan dengan keluarga :

 Dampak hospitalisasi bagi anak :

 Dampak hospitalisasi bagi orang tua :

VII. Hasil Pemeriksaan Penunjang

 Hasil Laboratorium

 Radiologi

 Pemeriksaan Lain

VIII. Penatalaksanaan