Assesment Form

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SATRIA BHAKTI NGANJUK

Jl. Panglima Sudirman VI Telp/Fax 0358-326110 Nganjuk
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
Pengkajian tgl : Jam :

Tanggal Masuk :
Ruang/Kelas : Dx.Masuk :
Nama : Nama Ayah :

Tgl Lahir : Nama Ibu :
I. identitas
Alamat : Pekerjaan :
Jns Kelamin : Pendidikan :
Informan : Agama / Suku :
Pembiayaan :Askes/Astek/Jamsostek/JPS/Instansi/Sendiri
II. Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama :
Riw. Peny. Sekarang
Tanggal mulai sakit : Proses sakit : O Tiba-tiba O Berangsur

Faktor Pencetus :
Usaha untuk mengatasi :
Obat yang biasa dikonsumsi :
Riw. Peny. Dahulu
Kebiasaan Berobat :
Alergi : Ya/Tidak Jenis : Reaksi :
Alat bantu yang digunakan :
Riwayat Persalinan
1. Prenatal : ANC ….x TT ….. X Penyakit Penyerta : ……………………………………………..
2. Natal : Usia kehamilan O Premature O aterm
3. Post Natal : Apgar Score : ……..
Penolong : O Dokter O Bidan O Dukun O Lainnya.
Immunisasi : BCG ……. X Polio ……. X DPT ……. X

Campak ……. X Hepatitis ……. X
Penyakit yang pernah diderita keluarga :

Riw.Peny.Klg
Penyakit yang sedang diderita keluarga :
ASI : O Ya O Tidak
Riw.Nutrisi
Usia : …………bulan
Riw.Nutrisi
PASI : O Sari buah : O Bubur Halus : O Tim : O Nasi
Pertumbuhan : O BB ….. Cm : O TB ….. Cm : O LLA ….. Cm

: O L.Kepala ….. Cm : O L. Dada ….. Cm
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Perkembangan
DDST (Denver Development Screening Test)
a Motorik Halus :
b Motorik Kasar :
c Sosial :
d Bahasa :
Tahap Perkembangan
a Psikososial :
b Psikoseksual :
c Kognitif :
Dampak hospitalisasi bagi anak dan keluarga :
III. Pengkajian Persistem

Tanda-Tanda Vital Tekanan Darah : …….. mmHg Nadi : ……… x/men
Suhu : …….. ° C RR : ………..x/men
Batuk : O Ya O Tidak
Produktif : O Ya O Tidak Warna Sputum :
Nyeri Waktu bernafas : O Ya O Tidak
Pola nafas
Frekuensi nafas : ………………….x/menit
: O Reguler O Hipoventilasi O Kussmaul
O Irreguler O Cheyne Stokes O Apnea
O Hiperventilasi O Biot O Lain-lain
Bunyi nafas
Pernafasan
Normal : O Vesikuler di…………………… Respon vokal : O Pectoreloguy

O Bronchial di . ………………… O Bronchoponi
O Bronchovesikuler di .………… O Egofoni
Abnormal : O Stridor Lokasi ……………………..
O Wheezing Lokasi ……………………..
O Rales Lokasi ……………………..
O Ronchi Lokasi ……………………..
O Krepitasi Lokasi ……………………..
O Pleural Rap Lokasi ……………………..
Pergerakan dada : O Interkostal O Supra Klavikula O Tracheal Tag O Lain-lain
O Substernal O Suprasternal O Flail Chest
Fremitus Vokal : O Meningkat Lokasi ……………………..
O Menurun Lokasi …………………….. O Lain-lain
Clubing finger : O Ya O Tidak
Alat Bantu Pernafasan : O Nasal O Bag and Mask O Trakeostomi
O Masker O Respirator
Nadi : Frekuensi ……………X/menit
O Reguler O Irreguler O Kuat O Lemah
iovaskuler
Kardiovaskuler Tekanan Darah : …………………………mmHg
Bunyi jantung : O Normal O Murmur
O Tambahan S3/S4 O Gallop
Letak jantung : Ictus cordis teraba pada ………………………………….
Pembesaran jantung : O Ya O Tidak
Nyeri dada : O Ya O Tidak
Tingkat Kesadaran : O Comosmentis O Apatis O Samnolen O Sopor O Koma

GCS : Eye ……… Verbal …….. Motorik …… Total GCS : ………….
Persyarafan
Refleks : O Normal O Parese O Hemiparese

O Babinsky O Paraplegi O Tetraplegi
Koordinasi gerak : O Ya O Tidak
Kejang : O Ya O Tidak
Lain-lain : …………………………………….
Penglihatan (Mata)
Bentuk : O Normal O Eksoptalmus O Enoftalmus
O Lain-lain ……………………….
Visus : …………………………………….
Pupil : O Isokor O Unisokor Refleks cahaya :
O Miosis O Midriasis O Positif …./…O Negatif .…/….
Sklera : O Jernih O Lain-lain ………………….
O Keruh
Gerak Bola Mata : O Normal O Abnormal Keterangan
Medan penglihatan : O Normal O Menyempit
Buta warna : Ya, jenis…………………………….. O Tidak
Tekanan Intra Okuler : O Meningkat O Tidak
Penciuman (Hidung)
Penginderaan
Bentuk : O Normal O Deviasi

Gangguan penciuman : O Ya O Tidak
Pendengaran/Telinga
Aurikel : O Normal O Anomali Keterangan ………………………..
Membran Tymphani : O Terang O Intake O Kemerahan
O Keruh O Perforasi
Otorrhoea : O Ya, jenis …………………………….. O Tidak
Gangguan Pendengaran : O Ya O Tidak
Tinitus : O Ya O Tidak
Perasa : O Normal O Tremor O Parese
O Lain-lain ………………………………
Peraba : O Normal O Kelainan, sebutkan …………………………………….
Masalah Kandung Kencing : O tidak ada masalah O Pasang kateter O Sering O Retensi
O Oliguria O Disuria O Nyeri O Sistotomi
Perkemihan
O Poliuria O Menetes O Panas O Hematuria

O Nokturia O Inkontinensia
Produksi urine : …………………..…ml/hari Frekuensi : ………………X/hari
Warna : ……………………. Bau ……………………. Lain-lain ……………………….
Mulut dan Tenggorokan
Mulut (selaput lendir) : O Lembab O Merah O Stomatitis
Lidah : O Hiperemik O Kotor Lain-lain ……………………………
Pencernaan
Pencernaan Kebersihan rongga mulut : O Tidak berbau O Berbau O Gigi bersih O Gigi kotor
Tenggorokan : O Sakit menelan/nyeri tekan O Sulit menelan
O Lain-lain ………………………………
Abdomen
Perut : O Kenyal O tegang O Kembung
O Nyeri tekan, lokasi …………………. O Benjolan, lokasi ………………..
Jenis bising : O < 5 x/menit O 5-30x/menit O O > 30 x/menit
Pencernaan
Pembesaran hepar : O Ya O Tidak

Pembesaran lien : O Ya O Tidak
Asites : O Ya O Tidak
Lain-lain : …………………………………………….
Masalah usus besar dan rektum
BAB : ………………..x/hari
O Tidak ada masalah O Diare O Melena O Inkontinensia O Wasir
O Konstipasi O Faeces berdarah O Colostomi O Faeces berlendir
O Lain-lain ……………………………….
Obat pencahar : O Ya O Tidak Lavemen : O Ya O Tidak
Otot dan Tulang

Kemampuan pergerakan
Sendi lengan dan tungkai : O Bebas O Terbatas
Fraktur : O Tidak O Ya, lokasi ……………………………………………….
Otot, Tulang dan Integumen
Dislokasi : O Tidak O Ya, lokasi ……………………………………………….

Haematoma : O Tidak O Ya, lokasi ……………………………………………….
Integumen
Warna kulit : O Ikterus O Sianotik O Pigmentasi O Kemerahan O Pucat
Akral : O Hangat O Panas O Dingin kering O Dingin basah

Turgor : O Elastis O Tidak elastis
Tulang belakang : O Lordosis O Skoliosis O Kiposis
O Lain-lain , sebutkan …………………………..
Laki-laki
Kelamin (bentuk) : O Normal O Tidak normal, keterangan ……………………………..
Kebersihan alat kelamin : O Bersih O Tidak bersih, keterangan ………………………………
Gangguan Fungsi …….. ……………………………
Perempuan
Payudara
Reproduksi
Bentuk : O Simetris O Tidak simetris Pengeluaran : Oya O Tidak

Benjolan : O Ya O Tidak Jenis :
Kelamin
Bentuk : O Normal O Tidak
Keputihan : O Ada O Tidak, keterangan ………………………………………
Sikulus haid : ……………………..hari
Faktor Alergi : O Ya, manifestasi ……………………… O Tidak
Cara mengatasi ……………………..
Endokrin
Pernah mendapat imunisasi : O BCG O Polio O DPT I,II O Hepatitis

Keterangan, ……………………………..
Kelainan Endokrin : …………………………………………….
IV. Pola Kehidupan Sehari-hari
Makan :
Frekuensi : ……………………x/.hari
ri-hari
Jenis : Diit ……………………………………….. Pantangan …………………………
Yang disukai ……………………………. Yang tidak disukai ………………..
Pola Tata laksana Hidup Sehari-hari
Alergi ……………………………………..
Minum :
Alergi ……………………………………..
Kebiasaan merokok/alkohol/jamu : ……………………………………..
Istirahat :
Tidur malam : …………………….jam/hari jam …………….s/d ……………….
Tidur siang : …………………….jam/hari jam …………….s/d ……………….
Kebersihan diri :
Mandi : ……………………x/hari Sikat gigi : ……………………x/hari
Keramas : ……………………x/hari Memotong kuku : ……………………x/hari
Ganti pakaian : ……………………x/hari
Kebiasaan bekerja : …………………………………………….
Kebiasaan olah raga : …………………………………………….
Sosial/interaksi : …………………………………………….
Spiritual : …………………………………………….
V. Pemeriksaan Penunjang
Radiologi Laboratorium
VI. Terapi Medik ……………. , ...................................................

Perawat,
( )
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
Tanggal Masuk : Jam :

Nama : L/P Umur :

identitas
Agama : Pendidikan :
Pekerjaan St. kawin :
Alamat : Pembiayaan :Askes/Astek/Jamsostek/JPS/Instansi/Sendiri
Penyakit berat yang pernah dialami :
RPD

Keluhan Utama :
Riw. Peny. Sekarang :
RPS

TTVTekanan darah : mmHg RR : x/men BB : kg
Nadi : x/men Suhu : ºC TB : cm
Bentuk dada : O Simetris O Asimetris O Barrel Chest/Funnel Chest/Pgeon Chest
Batuk : O Ya O Tidak Produktif : O Ya O Tidak Warna Sputum : …………………
Pernafasan

Frekuensi nafas : ………………….x/menit : O Reguler O Hipoventilasi O Kussmaul
O Hiperventilasi O Irreguler O Cheyne Stokes O Apnea O Biots O Lain-lain
Bunyi nafas
Abnormal O Rales Lokasi ………… O Ronchi Lokasi ………… O Wheezing Lokasi ……………………..
Pergerakan dada : O Interkostal O Supra Klavikula O Tracheal Tag O Flail Chest O Lain : ………………….
Fremitus Vokal : O Meningkat Lokasi …………………….. O Menurun Lokasi ……………………..
Cappilary Refill Time (CRT) :
Palpasi Akral Hangat : O Ya O Tidak Clubing finger : O Ya O Tidak
Alat Bantu Pernafasan : O Nasal O Masker O Bag and Mask O Trakeostomi O Respirator
Bunyi jantung : O Normal O Tambahan S3/S4 O Murmur O Gallop
Tingkat Kesadaran : O Composmentis O Apatis O Samnolen O Sopor O Koma
Persyarafan
Refleks : O Normal O Parese O Hemiparese O Babinsky O Paraplegi O Tetraplegi

Koordinasi gerak : O Ya O Tidak Kejang : O Ya O Tidak
Lain-lain : …………………………………….
Perkemihan
O Oliguria O Disuria O Nyeri O Sistotomi O Poliuria

O Hematuria O Nokturia O Inkontinensia O Panas O Menetes
Produksi urine : ………ml/hari Frekuensi :………X/hari
Hidup Sehari-hari
Kebersihan rongga mulut : O Tidak berbau O Berbau O Gigi bersih O Gigi kotor
Tenggorokan : O Sakit menelan/nyeri tekan O Sulit menelan O Lain-lain ………
Perut : O Kenyal O Nyeri tekan, lokasi …… O tegang O Kembung O Benjolan, lokasi ………
Pembesaran hepar : O Ya O Tidak Pembesaran lien : O Ya O Tidak
Pencernaan
Asites : O Ya O Tidak Lain-lain : …………………………………………….

BAB : …………x/hari O Tidak ada masalah O Diare O Melena O Inkontinensia
Pola Tata laksana
O Konstipasi O berdarah O Colostomi O Faeces berlendir O Wasir O Lain-lain ………………………….

Fraktur : O Tidak O Ya, lokasi …………… Dislokasi : O Tidak O Ya, lokasi ………………
Muskuloskeletal
Kekuatan otot : Kesimetrisan otot : : O Ya O Tidak

Makan : Minum :
Sosial/interaksi : Kebersihan diri
Istirahat : : …………………………………………….
Pola Komunikasi :
Psiko sosial
Orang Terdekat klien :
Bahasa sehari-hari :
Tanda-tanda kecemasan :
lainnya :
Spiritual : …………………………………………….
VI. Terapi Medik Nganjuk, ...............................2008

Perawat,
( )
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Masuk :
Nama : L/P Umur :

I. identitas
Suku : Pekerjaan :
Bahasa : St. kawin :
Alamat :

Riwayat Sbl Sakit
Kebiasaan Berobat :

Keluhan Utama :
Riw.Peny.Klg Riw. Peny. Sekarang

Faktor Pencetus :


TTV Tekanan darah : mmHg RR : x/men BB : kg
Nadi : x/men Suhu : ºC TB : cm
Pola nafas
O Hiperventilasi O Biots O Lain-lain
Bunyi nafas
Pernafasan

Pernafasan
O Pleural Rub Lokasi ……………………..
Pernafasan

Cappilary Refill Time (CRT) :
Palpasi Akral Hangat : O Ya O Tidak
Kardiovaskuler
Tekanan Darah : …………………………mmHg

Tingkat Kesadaran : O Composmentis O Apatis O Samnolen O Sopor O Koma
Persyarafan

Lain-lain : …………………………………….
Penglihatan (Mata)
Visus : …………………………………….
O Keruh
Penginderaan
Penciuman (Hidung)
Pendengaran/Telinga
O Keruh O Perforasi
O Lain-lain ………………………………
Perkemihan

Pencernaan Perkemihan
O Lain-lain ………………………………
Abdomen
Pencernaan

Lain-lain : …………………………………………….
O Lain-lain ……………………………….
Otot dan Tulang

Kekuatan otot : Kesimetrisan otot : : O Ya O Tidak
Integumen

Laki-laki
Perempuan
Reproduksi
Payudara
Kelamin
Endokrin

Makan :
idup Sehari-hari

Alergi ……………………………………..
Minum :
Alergi ……………………………………..
Istirahat :
Kebersihan diri :
Pola Komunikasi :
Psiko sosial
Orang Terdekat klien :

Bahasa sehari-hari :
Tanda-tanda kecemasan :
lainnya :
Spiritual : …………………………………………….

Perawat,
( )
LEMBAR DAFTAR KONTROL ISTIMEWA ans
Nama : DMK :
TANGGAL
Nadi Nafas Suhu 4 8 ### ### ### ### 4 8 ### ### ### ### 4 8 ### ### ### ### 4 8 ### ### ### ### 4 8 ### ### ### ### 4 8 ### ### ### ### 4 8 ### ### ### ### 4 8 ### ### ### ### 4 8 ### ### ### ### 4 8 ### ### ### ### 4 8 ### ### ### ### 4 8 ### ### ### ### 4 8 ### ### ### ### 4 8 ### ### ### ###
180 70 42 42
160 60 41 41
140 50 40 40
120 40 39 39
100 30 38 38
80 20 37 37
60 10 36 36
40 0 35 35
Tekanan Darah
Vol. Urine
Muntah
Devekasi
Makan
Minum
TB/BB
Catatan
Catatan
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien :
No Reg :
NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA PELAKSANAAN PERKEMBANGAN
KEPERAWATAN TINDAKAN TGL / JAM TINDAKAN TT
Code Code
DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nama Pasien : DMK :
Tanggal
No Diagnosis Keperawatan
Ditemukan Diatasi
DK.3
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Perawat Primer :
No. DMK :
Tanggal Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan T.tangan
DK.4
CATATAN HARIAN PERAWAT

Nama Pasien : DMK :
Tgl Diagnosis CATATAN
TT
Jam Keperawatan (SOAPI)
DK.5
RESUME KEPERAWATAN
Nama Pasien
Tanggal MRS
Diagnosa Medik
Keluhan Utama
Masalah Keperawatan
Selama MRS
Masalah Keperawatan
Belum Teratasi
Tindak Lanjut
Pasien Pulang
Kolaborasi
Dok. Medik yang dibawa

pulang
Surabaya,
Perawat,
KEBUTUHAN TENAGA DI RUANG BEDAH G 2
Jumlah Pasien M P T Rata kebut
M P T P S M P S M P S M P S M
2 5 2 0.17 0.14 0.1 0.27 0.15 0.07 0.36 0.3 0.2 2.41 1.63 0.95
2 5 2 0.17 0.14 0.1 0.27 0.15 0.07 0.36 0.3 0.2 2.41 1.63 0.95
2 5 2 0.17 0.14 0.1 0.27 0.15 0.07 0.36 0.3 0.2 2.41 1.63 0.95
2 5 2 0.17 0.14 0.1 0.27 0.15 0.07 0.36 0.3 0.2 2.41 1.63 0.95
1 4 3 0.17 0.14 0.1 0.27 0.15 0.07 0.36 0.3 0.2 2.33 1.64 1.18
0 6 3 0.17 0.14 0.1 0.27 0.15 0.07 0.36 0.3 0.2 2.7 1.8 1.32
1 6 2 0.17 0.14 0.1 0.27 0.15 0.07 0.36 0.3 0.2 2.51 1.64 1.02
2 3 4 0.17 0.14 0.1 0.27 0.15 0.07 0.36 0.3 0.2 2.59 1.93 1.41
2 4 3 0.17 0.14 0.1 0.27 0.15 0.07 0.36 0.3 0.2 2.5 1.78 1.18
2 3 4 0.17 0.14 0.1 0.27 0.15 0.07 0.36 0.3 0.2 2.59 1.93 1.41
3 3 3 0.17 0.14 0.1 0.27 0.15 0.07 0.36 0.3 0.2 2.4 1.77 1.11
1 4 3 0.17 0.14 0.1 0.27 0.15 0.07 0.36 0.3 0.2 2.33 1.64 1.18
2 6 1 0.17 0.14 0.1 0.27 0.15 0.07 0.36 0.3 0.2 2.32 1.48 0.72
3 4 1 0.17 0.14 0.1 0.27 0.15 0.07 0.36 0.3 0.2 1.95 1.32 0.58
3 4 2 0.17 0.14 0.1 0.27 0.15 0.07 0.36 0.3 0.2 2.31 1.62 0.88
Rata 2.41 1.67 1.05
DAFTAR KONTROL ISTIMEWA
Nama : DMK : Dx. Medik :
TANGGAL
Nadi TD Nafas 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
180 180 80
160 160 70
140 140 60
120 120 50
100 100 40
80 80 30
60 60 20
40 40 10
Obat-obatan
Tindakan
42
41
40
39
38
37
36
35
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal Masuk :
Nama : Identitas Suami

Agama : Nama :
Umur : Agama :
Suku : Umur :
Bahasa : Suku :
Alamat : Bahasa :
I. identitas
Pendidikan : Alamat :
Pekerjaan : Pendidikan :
St. kawin : Pekerjaan :
St. kawin :

Riwayat Sbl Sakit
Kebiasaan Berobat :
Keluhan Utama :

Faktor Pencetus :
a. Riwayat Perkawinan : Lama : ……. Tahun Berapa kali : …….. X

ayat Obstetri
b. Riwayat Haid
Menarche :
Riwayat Obstetri
Siklus : O Teratur : O Tidak Teratur

Lama : ……….. Hari
Keluhan :
HPHT :
Taksiran Persalinan :
c. Riwayat Kemahilan Sekatang :
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
d. Riwayat Kehamilan Dahulu :
e. Riwayat Persalinan Sekarang :
f. Riwayat Persalinan Dahulu :

g. Riwayat Nifas Sekarang :
Involutio uteri/Tfu : ………. Cm
Riwayat Obstetri
Lactasi colostrum keluar : : O Ya O Tidak

Lochea : Warna : : O Rubra O Sanguinolenta O Serosa O Alba
Jumlah : : O Sedikit O Banyak
Bau : : O Amis O Busuk
h. Riwayat Nifas Dahulu :
Involutio uteri/Tfu : ………. Cm
Lactasi colostrum keluar : : O Ya O Tidak
Lochea : Warna : : O Rubra O Sanguinolenta O Serosa O Alba
Jumlah : : O Sedikit O Banyak
Bau : : O Amis O Busuk
Alat Kontrasepsi yang digunakan : : O IUD : O Pil : O Suntui

Riwayat KB
: O Susuk : O MOW : O Kondom

Lama Menjadi Akseptor KB : ……. Tahun.
Keluhan :
Alasan :

Suhu : …….. ° C RR : ………..x/men
Pola nafas
Pernafasan
Bunyi nafas
Pernafasan

Pernafasan

Kardiovaskuler

Persyarafan

Lain-lain : …………………………………….
Penglihatan (Mata)
Visus : …………………………………….
O Keruh
Penginderaan

Penciuman (Hidung)
Pendengaran/Telinga
Pengind

O Keruh O Perforasi
O Lain-lain ………………………………
Perkemihan

O Lain-lain ………………………………
Abdomen
Pencernaan

Lain-lain : …………………………………………….
O Lain-lain ……………………………….
Otot dan Tulang

Integumen

Otot, Tulang d

Laki-laki
Perempuan
Payudara
Reproduksi

Kelamin
Endokrin

Pemeriksaan Leopold :
Pemeriksaan DJJ ;
Obstetri
Pemeriksaan VT ; Pembukaan
Presentasi
Ketuban
Pemeriksaan panggul dalam

Makan :
Alergi ……………………………………..
Minum :
Alergi ……………………………………..
Istirahat :
Kebersihan diri :
Pola Tata laks

Psikologis
Spiritual : …………………………………………….

Perawat,
( )
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal Masuk : :
Nama : L/P Umur :

I. identitas
Suku : Pekerjaan :
Bahasa : St. kawin :
Alamat :


Riwayat Sbl Sakit
Kebiasaan Berobat :
Keluhan Utama :

Faktor Pencetus :

Pemeriksaan Tanda Vital

Pola nafas
Bunyi nafas
BREATH

BLOOD

BRAIN

Lain-lain : …………………………………….
BLADDER

O Lain-lain ………………………………
Abdomen
BOWEL
Lain-lain : …………………………………………….

O Lain-lain ……………………………….
Otot dan Tulang
BONE
Integumen

IV. Pemeriksaan Penunjang
VI. Terapi Medik ……………., ...............................2013

Perawat,
( )
Suhu : …….. ° C RR : ………..x/men
Pola nafas
Bunyi nafas
Pernafasan

Pernafasan

Pergerakan dada : O Interkostal O Supra Klavikula O Tracheal Tag
O Reguler O Irreguler O Kuat
Kardiovaskuler

Tingkat Kesadaran : O Comosmentis O Apatis O Samnolen O Sopor
Persyarafan GCS : Eye ……… Verbal …….. Motorik …… Total GCS : ………….
Lain-lain : …………………………………….
Penglihatan (Mata)
Visus : …………………………………….
O Keruh
Penginderaan

Penciuman (Hidung)
Pendengaran/Telinga
O Keruh O Perforasi
O Lain-lain ………………………………
Perkemihan

Perkemihan
Kebersihan rongga mulut : O Tidak berbau O Berbau O Gigi bersih
O Lain-lain ………………………………
Abdomen
Pencernaan
Perut : O Kenyal O tegang

Lain-lain : …………………………………………….
O Tidak ada masalah O Diare O Melena O Inkontinensia
O Lain-lain ……………………………….
Obat pencahar : O Ya O Tidak Lavemen : O Ya
Otot dan Tulang

Integumen
Warna kulit : O Ikterus O Sianotik O Pigmentasi O Kemerahan
Akral : O Hangat O Panas O Dingin kering

Laki-laki
ksi
Perempuan
Payudara
Reproduksi
Bentuk : O Simetris O Tidak simetris Pengeluaran : Oya

Kelamin
Endokrin
Pernah mendapat imunisasi : O BCG O Polio O DPT I,II

O Lain-lain
O Lemah
O Koma
gatif .…/….
……………..
O Sistotomi
O Hematuria
………………
O Gigi kotor
O Kembung
……………..
O Wasir
O Tidak
O Pucat
O Dingin basah
O Tidak
O Hepatitis

Assesment Form

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Assesment Form

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SATRIA BHAKTI NGANJUK

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

Pengkajian tgl : Jam :

Nama : Nama Ayah :

II. Riwayat Kesehatan

Tanggal mulai sakit : Proses sakit : O Tiba-tiba O Berangsur

Alergi : Ya/Tidak Jenis : Reaksi :

Alat bantu yang digunakan :

Immunisasi : BCG ……. X Polio ……. X DPT ……. X

Penyakit yang pernah diderita keluarga :

Penyakit yang sedang diderita keluarga :

Pertumbuhan : O BB ….. Cm : O TB ….. Cm : O LLA ….. Cm

Dampak hospitalisasi bagi anak dan keluarga :

III. Pengkajian Persistem

Normal : O Vesikuler di…………………… Respon vokal : O Pectoreloguy

Tingkat Kesadaran : O Comosmentis O Apatis O Samnolen O Sopor O Koma

Refleks : O Normal O Parese O Hemiparese

Bentuk : O Normal O Deviasi

O Poliuria O Menetes O Panas O Hematuria

Pembesaran hepar : O Ya O Tidak

Otot dan Tulang

Dislokasi : O Tidak O Ya, lokasi ……………………………………………….

Akral : O Hangat O Panas O Dingin kering O Dingin basah

Bentuk : O Simetris O Tidak simetris Pengeluaran : Oya O Tidak

Pernah mendapat imunisasi : O BCG O Polio O DPT I,II O Hepatitis

Kebiasaan olah raga : …………………………………………….

VI. Terapi Medik ……………. , ...................................................

Tanggal Masuk : Jam :

Nama : L/P Umur :

Alergi : Ya/Tidak Jenis : Reaksi :

III. Pengkajian Persistem

Nyeri Waktu bernafas : O Ya O Tidak

Refleks : O Normal O Parese O Hemiparese O Babinsky O Paraplegi O Tetraplegi

O Oliguria O Disuria O Nyeri O Sistotomi O Poliuria

Asites : O Ya O Tidak Lain-lain : …………………………………………….

O Konstipasi O berdarah O Colostomi O Faeces berlendir O Wasir O Lain-lain ………………………….

Kekuatan otot : Kesimetrisan otot : : O Ya O Tidak

Warna kulit : O Ikterus O Sianotik O Pigmentasi O Kemerahan O Pucat

VI. Terapi Medik Nganjuk, ...............................2008

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Pengkajian tgl : Jam :

Nama : L/P Umur :

II. Riwayat Kesehatan

Obat yang biasa dikonsumsi :

Alergi : Ya/Tidak Jenis : Reaksi :

Alat bantu yang digunakan :

Tanggal mulai sakit : Proses sakit : O Tiba-tiba O Berangsur

Usaha untuk mengatasi :

Penyakit yang sedang diderita keluarga :

III. Pengkajian Persistem

O Bronchial di . ………………… O Bronchoponi

Pergerakan dada : O Interkostal O Supra Klavikula O Tracheal Tag O Lain-lain

Tekanan Darah : …………………………mmHg

Refleks : O Normal O Parese O Hemiparese

O Oliguria O Disuria O Nyeri O Sistotomi

Jenis bising : O < 5 x/menit O 5-30x/menit O O > 30 x/menit

Dislokasi : O Tidak O Ya, lokasi ……………………………………………….

Akral : O Hangat O Panas O Dingin kering O Dingin basah

Cara mengatasi ……………………..

Jenis : Diit ……………………………………….. Pantangan …………………………

Kebiasaan olah raga : …………………………………………….

Orang Terdekat klien :

VI. Terapi Medik Nganjuk, ...............................2009