FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Tanggal Pengkajian : Jam : WIB

Tanggal MRS : No. RM :
Ruang/Kelas : Dx Medis :

Identitas Anak Identitas Orang Tua

 Nama Ibu : Nama Ayah :
Tanggal Lahir : Nama Ibu :
Jenis Kelamin : Pekerjaan Ayah/Ibu :
Usia : Pendidikan Ayah/Ibu :
Diagnosa Medis : Agama :
Alamat : Suku /Bangsa :
Sumber Informasi : Alamat :
Keluhan Utama :

n Riwayat Penyakit Sekarang :

n
a
Riwayat Kesehatan Sebelumnya
a
t Riwayat kesehatan yang lalu :
t 1.   Penyakit yang pernah diderita :
a
a
h
h
e
e
s
s
e
e
K
K
n
n
a
a
D e a m K ej a Batuk Pilek
M im is an La i n
ng
- l ai n:
2.   Operasi : Ya Tidak Tahun
3.  Alergi : Makanan Obat Udara
Debu Lainnya, Sebutkan
Imunisasi : BCG (Umur bln) Polio X (Umur bln)
DPT X (Umur bln)
Campak (Umur bln) Hepatitis X (Umur bln)
 Riwayat Kesehatan Keluarga
  Penyakit yang pernah diderita keluarga :

  Lingkungan rumah dan komunitas :

  Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :

  Persepsi keluarga terhadap penyakit anak :

Riwayat Nutrisi
   Nafsu makan : Baik Tidak Mual Muntah 
  Pola makan : 2X/hari 3X/hari >3X/hari 
  Minum : Jenis , jumlah : cc/hari
  Pantangan makan : Ya Tidak
  Menu makanan :
Riwayat Pertumbuhan
  BB saat ini : kg,TB : cm, LK : cm, LD : cm, LLA : cm
  BB lahir : gram, BB sebelum sakit : kg
  Panjang lahir : cm PB/TB saat ini : cm
Riwayat Perkembangan
  Pengkajian Perkembangan (DDST) :

  Tahap Perkembangan Psikososial :

  Tahap Perkembangan Psikoseksual :

Observasi dan Pemeriksaan Fisik (ROS : Review of System):

Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah
Kesadaran :
0
Tanda vital : Nadi : x/mt Suhu: C RR : x/mt

Bentuk Dada : Normal Tidak, Jenis...............

Pola Napas Irama :
Jenis : Teratur Tidak Teratur eyne Stokes Lain-Lain:
Suara Napas : Dispnoe Kusmaul C
Wheezing Ronchi Lainnya
: Vesikuler Stridor
Sesak Napas : Ya Tidak Batuk : Ya Tidak
Retraksi Otot Bantu Napas Ada ICS Supraklavikular
Suprasternal
Tidak Ada
Alat Bantu Pernapasan : Ya Nasal Masker Respirator (lpm)
Tidak
Lain-Lain :

Masalah :
 Irama Jantung : Reguler Ireguler S1/S2 Tunggal Ya Tidak
 Nyeri Dada : Ya Tidak
Bunyi Jantung: Normal Murmur Gallop Lain-Lain
CRT : <3 dt >3 dt
Akral : Hangat Panas Dingin Kering Dingin
Basah
Lain-lain :

Masalah :

GCS Eye : Verbal : Motorik : Total :

Reflek Fisiologis  : Menghisap Menoleh Mengenggam Moro

Patella Triceps Biceps Lain-Lain
Refleks Patologis : Babinsky Budzinsky Kernig Lain-Lain
Lain-Lain :
Istirahat / Tidur : Jam/Hari Gangguan Tidur:
Kebiasaan Sebelum Tidur : Minum Susu Mainan Cerita/Dongeng
Penglihatan (Mata)
Pupil : Isokor Anisokor Lain-Lain :
Sclera/Konjungtiva : Anemis Ikterus Lain-Lain :
Pendengaran/Telinga
Gangguan Pandangan: Ya Tidak Jelaskan:
Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman: Ya Tidak Jelaskan:

Masalah :

Kebersihan : Bersih Kotor

: Jumlah : x/hari Warna : Bau:
)) Urin
rr Alat bantu (kate ter dan lain-lain):
dd Kandung Kencing : Membesar Ya Tidak
aa
BB(( ll  Nyeri Tekan Ya Tidak
Alat Kelamin : Normal Tidak Normal, Sebutkan....................
Uretra : Normal Hipospadia/Epispadia

Gangguan :
 NAonkut LOLOal Retensi Inkontinensia
ruiar ia ignu-
lraii n

Masalah :
  Nafsu makan : Baik Menurun Frekuensi 3x/hari
Porsi makan : Habis Tidak Ket:
Minum : cc/hari Jenis :
Mulut dan tenggorokan
Mulut : Bersih Kotor Berbau
Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
Tenggorokan : Sakit /nyeri telan Kesulitan menelan
Pembesaran tonsil Lain-lain
Abdomen
Perut : Tegang Kembung Ascites Nyeri tekan,
lokasi :
Peristaltik : x/menit
Pembesaran hepar : Ya Tidak
Pembesaran lien : Ya Tidak
Buang air besar :1x/hari Teratur Ya Tidak
Konsistensi : Bau: Warna:
Lain-lain :

Masalah :

Kemampuan pergerakan sendi : Bebas Terbatas

Kekuatan otot:

K u li t
W a r n a kulit : Ikterus Sianotik Kemerahan Pucat Hiperpigmentasi
Turgor : Baik Sedang Jelek
Odema : Ada Tidak ada Lokasi :
Lain-lain :

Masalah :

p
--SS
ssooii
SSoo
o
   ––

o kkii
ss
PP

l
l
a
a
u
u
t
t
i
i
r
r
i
i
p
T Tidak Lain-lain :
y
r Masalah :
o
nn Mandi :Keramas
x/hari Sikat
: gigi :hari sekali
x/hari
i eeee
d ii
Memotong kuku : sekali
gg Ganti pakaian : x/hari
yy
M HH Masalah :
e
m a. Ekspresi afek dan emosi : Senang Sedih Menangis
b Cemas Marah Diam
e Takut Lain :
s  b. Hubungan dengan keluarga : Akrab Kurang akrab
a c. Dampak hospitalisasi bagi anak :
r d. Dampak hospitalisasi bagi orang tua :

T Masalah : tidak ditemukan

i
d
a
k

H
i
p
e
r
g
l
i
k
e
m
i
a

T
i
d
a
k
Hipogl
ikemia
:
Tidak
L
u
k
a

g
a
n
g
r
e
n

:
 Data Penunjang (Lab, Foto, USG, dll)
Tanggal :......................

Data Perkembangan :
Perkembangan Umur Perkembangan Umur

Terapi/Tindakan lain :

Surabaya, 2017
 Ners,

( )

Ringkasan Kasus :
  Identitas Anak : An.
Usia ......... tahun ........bulanhari
Diagnosa:

  Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik :

3.  Pemeriksaan Penunjang : Tanggal:

4.  Terapi :
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS :

DO :

DS :

DO :

DS :

DO :

DS :

DO :

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. 
2. 
3. 

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. 
2. 
3. 
 

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FAKULTAS

KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

MODEL PIE (PROBLEM INTERVENSI EVALUASI)

MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI PARAF

S : 

O:

: P

: S

: O

: P

S : 

O:
A
: 

P: