FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Tanggal Pengkajian : Jam : WIB

Tanggal MRS : No. RM :
Ruang/Kelas : Dx Medis :

Identitas Anak Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Nama Ayah :
Tanggal Lahir : Nama Ibu :
Identitas

Jenis Kelamin : Pekerjaan Ayah/Ibu :

Usia : Pendidikan Ayah/Ibu :
Diagnosa Medis : Agama :
Alamat : Suku /Bangsa :
Sumber Informasi : Alamat :
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Riwayat Kesehatan Sebelumnya

Riwayat kesehatan yang lalu :
1. Penyakit yang pernah diderita :
Demam Kejang Batuk Pilek
Mimisan Lain-lain:
2. Operasi : Ya Tidak Tahun
3. Alergi : Makanan Obat Udara
Debu Lainnya, Sebutkan
Imunisasi : BCG (Umur bln) Polio X (Umur bln)
DPT X (Umur bln)
Campak (Umur bln) Hepatitis X (Umur bln)
 Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit yang pernah diderita keluarga :

Lingkungan rumah dan komunitas :

Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :

Persepsi keluarga terhadap penyakit anak :

Riwayat Nutrisi
Nafsu makan : Baik Tidak Mual Muntah
Pola makan : 2X/hari 3X/hari >3X/hari
Minum : Jenis , jumlah : cc/hari
Pantangan makan : Ya Tidak
Menu makanan :
Riwayat Pertumbuhan
BB saat ini : kg,TB : cm, LK : cm, LD : cm, LLA : cm
BB lahir : gram, BB sebelum sakit : kg
Panjang lahir : cm PB/TB saat ini : cm
Riwayat Perkembangan
Pengkajian Perkembangan (DDST) :

Tahap Perkembangan Psikososial :

Tahap Perkembangan Psikoseksual :

Observasi dan Pemeriksaan Fisik (ROS : Review of System):

Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah
ROS

Kesadaran :
0
Tanda vital : Nadi : x/mt Suhu: C RR : x/mt
Bentuk Dada : Normal Tidak, Jenis...............
Pola Napas :
Irama : Teratur Tidak Teratur
Pernafasan B1 (Braeth)

Jenis : Dispnoe Kusmaul Ceyne Stokes Lain-Lain:

Suara Napas : Vesikuler Stridor Wheezing Ronchi Lainnya
Sesak Napas : Ya Tidak Batuk : Ya Tidak
Retraksi Otot Bantu Napas Ada ICS Supraklavikular
Suprasternal
Tidak Ada
Alat Bantu Pernapasan : Ya Nasal Masker Respirator (lpm)
Tidak
Lain-Lain :

Masalah :
Kardiovaskuler B2 (Blood)
Irama Jantung : Reguler Ireguler S1/S2 Tunggal Ya Tidak
Nyeri Dada : Ya Tidak
Bunyi Jantung: Normal Murmur Gallop Lain-Lain
CRT : <3 dt >3 dt
Akral : Hangat Panas Dingin Kering Dingin
Basah
Lain-lain :

Masalah :

GCS Eye : Verbal : Motorik : Total :

Reflek Fisiologis : Menghisap Menoleh Mengenggam Moro

Persyarafan & Penglihatan B3 (Brain)

Patella Triceps Biceps Lain-Lain

Refleks Patologis : Babinsky Budzinsky Kernig Lain-Lain
Lain-Lain :
Istirahat / Tidur : Jam/Hari Gangguan Tidur:
Kebiasaan Sebelum Tidur : Minum Susu Mainan Cerita/Dongeng
Penglihatan (Mata)
Pupil : Isokor Anisokor Lain-Lain :
Sclera/Konjungtiva : Anemis Ikterus Lain-Lain :
Pendengaran/Telinga
Gangguan Pandangan: Ya Tidak Jelaskan:
Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman: Ya Tidak Jelaskan:

Masalah :

Kebersihan : Bersih Kotor

Urin : Jumlah : x/hari Warna : Bau:
Perkemihan B4 (Bladder)

Alat bantu (kateter dan lain-lain):

Kandung Kencing : Membesar Ya Tidak
Nyeri Tekan Ya Tidak
Alat Kelamin : Normal Tidak Normal, Sebutkan....................
Uretra : Normal Hipospadia/Epispadia
Gangguan : Anuria Oliguri Retensi Inkontinensia
Nokturia Lain-lain

Masalah :
 Nafsu makan : Baik Menurun Frekuensi 3x/hari
Porsi makan : Habis Tidak Ket:
Minum : cc/hari Jenis :
Mulut dan tenggorokan
Mulut : Bersih Kotor Berbau
Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
Pencernaan B5 (Bowel)

Tenggorokan : Sakit /nyeri telan Kesulitan menelan

Pembesaran tonsil Lain-lain
Abdomen
Perut : Tegang Kembung Ascites Nyeri tekan,
lokasi :
Peristaltik : x/menit
Pembesaran hepar : Ya Tidak
Pembesaran lien : Ya Tidak
Buang air besar :1x/hari Teratur Ya Tidak
Konsistensi : Bau: Warna:
Lain-lain :

Masalah :
Kemampuan pergerakan sendi : Bebas Terbatas
Muskuloskeletal B6 (Bone &

Kekuatan otot:

Kulit
Integumen)

Warna kulit : Ikterus Sianotik Kemerahan Pucat Hiperpigmentasi

Turgor : Baik Sedang Jelek
Odema : Ada Tidak ada Lokasi :
Lain-lain :

Masalah :

Tyroid : Membesar Ya Tidak

Hiperglikemia : Ya Tidak
Endokrin

Hipoglikemia : Ya Tidak
Luka gangren : Ya Tidak
Lain-lain :

Masalah :
Mandi : x/hari Sikat gigi : x/hari
Personal
Hygiene

Keramas : hari sekali Memotong kuku : sekali

Ganti pakaian : x/hari
Masalah :
Psiko Sosio- Spiritual

a. Ekspresi afek dan emosi :

Senang Sedih Menangis
Cemas Marah Diam
Takut Lain :
b. Hubungan dengan keluarga : Akrab Kurang akrab
c. Dampak hospitalisasi bagi anak :
d. Dampak hospitalisasi bagi orang tua :

Masalah : tidak ditemukan

Data Penunjang (Lab, Foto, USG, dll)
Tanggal :......................

Data Perkembangan :
Perkembangan Umur Perkembangan Umur

Terapi/Tindakan lain :

Surabaya, 2017
Ners,

( )

Ringkasan Kasus :
1. Identitas Anak :
An.
Usia ......... tahun ........bulan ........ hari
Diagnosa:

2. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik :

3. Pemeriksaan Penunjang :
Tanggal:

4. Terapi :
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS :

DO :

DS :

DO :

DS :

DO :

DS :

DO :

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1.
2.
3.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1

3
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

MODEL PIE (PROBLEM INTERVENSI EVALUASI)

MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI PARAF
S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P: