FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Tanggal Pengkajian : 19 Agustus 2020 Jam : 08.00
WIB
Tanggal MRS : 19 Agustus 2020 No. RM :
190820XXX
Ruang/Kelas : Bona/I Dx Medis : Asthma

Identitas Anak Identitas Orang Tua

Nama Anak : An. N Nama Ayah : Tn. A

Tanggal Lahir : 26 Agustus 2008 Nama Ibu : Ny. B
Identitas

Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan Ayah/Ibu : PNS/Ibu

rumah tangga
Usia : 12 tahun Pendidikan Ayah/Ibu: S1/ S1
Diagnosa Medis : Asthma Agama : Islam
Suku /Bangsa : Jawa/Indonesia Alamat : Surabaya
Alamat : Surabaya
Sumber Informasi : Orang tua
 Keluhan Utama : Sesak dan batuk
Riwayat Penyakit Sekarang :
An. N diantar orang tuanya ke Poli Anak RSUD Dr. Soetomo dengan
keluhan sesak dan batuk. Ibu mengatakan batuk pilek berulang selama 3x
setiap bulan, dan sesak timbul bila anak capek, makan telur atau terkena
debu.
Riwayat Kesehatan Sebelumnya
Riwayat kesehatan yang lalu :
1. Penyakit yang pernah diderita :
Demam Kejang Batuk Pilek
Mimisan Lain-lain:
2. Operasi : Ya Tidak Tahun:
3. Alergi : Makanan (telur) Obat Udara Debu
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Lainnya, Sebutkan :
Imunisasi : BCG (Umur 0 bln) Polio (Umur 2,3,4
bln)
DPT (Umur 2,3,4,18 bln) Campak (Umur 9 bln)
Hepatitis (Umur 0,2,3,4 bln)
Riwayat Nutrisi
1. Nafsu makan : Baik Tidak Mual
Muntah
2. Pola makan : 2x/hari 3x/hari >3x/hari
3. Minum : Jenis : air putih Jumlah : ± 2 liter/hari
4. Pantangan makan : Ya Tidak
5. Menu makanan : Nasi, lauk (tahu, tempe, ikan), tidak suka
daging dan sayur,
tidak makan telur

Riwayat Pertumbuhan
1. BB saat ini : 32 Kg TB : 137cm LK : 50 cm LD : 75 cm LLA
: 20 cm
2. BB lahir : 2900 gram BB sebelum sakit: 35 Kg
3. Panjang lahir : 50 cm PB/TB saat ini : 137 cm
 Riwayat Perkembangan

1. Pengkajian Perkembangan :
- Kognitif: pemikiran rasional
- Moral: fokul sosial, merasa dapat menempatkan diri,
bersedia melakukan sesuatu karena memang sudah menjadi
tugasnya
- Spiritual: mitos-factual, belajar untuk dapat membedakan
khayalan dan faktual

2. Tahap Perkembangan Psikososial : fase industry vs inferiority,

anak membutuhkan pujian dan dukungan terhadap prestasi yang
dicapai, interaksi sosial lebih luas dengan teman, kompetitif
dengan anak lainnya

3. Tahap Perkembangan Psikoseksual : fase latency, anak

cenderung beraktivitas fisik dan intelektualitas, membangun
hubungan sebaya yang berjenis kelamin sama

Observasi dan pemeriksaan fisik (ROS : Review of System)

Keadaan umum : Baik Sedang Lemah

Tanda-tanda vital : TD: 120/90 mmHg Nadi: 106x/mnt Suhu: 37,6˚C

RR: 24x/mnt

Bentuk dada: Normal Tidak, Jenis :

Pola napas : Irama : Teratur Tidak teratur
ROS

Jenis : Dispnea Kusmaul Ceyne Stokes Lain-

lain:
Suara napas : Vesiculer Ronchi Wheezing Stridor
Lain-lain:
Sesak napas : Ya Tidak Batuk: Ya Tidak
Retraksi otot bantu napas Ada ICS Supraklavikular
Pernapasan B1 (Breathing)

Suprasternal
Tidak ada

Lain –lain : terdapat sekret encer, tidak mampu mengeluarkan sekret

saat batuk, sulit berbicara, SaO2: 91%

Masalah : Bersihan jalan nafas tidak efektif

 Irama Jantung : Reguler Ireguler S1/S2 Tunggal

Kardiovaskuler B2 (Blood)
Ya Tidak
Nyeri Dada : Ya Tidak
Bunyi Jantung: Normal Murmur Gallop
Lain-Lain
CRT : <3 dt >3 dt
Akral : Hangat Panas Dingin Kering
Dingin Basah
Lain-lain :

Masalah: Tidak ditemukan masalah keperawatan

GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6

Reflek Fisiologis : Menghisap Menoleh
Mengenggam Moro
Patella Triceps Biceps
Lain-Lain
Refleks Patologis : Babinsky Budzinsky Kernig
Lain: tidak ada
Lain-Lain :
Istirahat / Tidur : 6 jam/hari Gangguan Tidur :
Tidak ada
Kebiasaan Sebelum Tidur : Minum Susu Mainan Cerita/Dongeng
Lain: belajar
Penglihatan (Mata)
Pupil : Isokor Anisokor Lain-Lain :
Persyaratan B3 (Brain)

Sclera/Konjungtiva : Anemis Ikterus Lain-Lain :

Pendengaran/Telinga
Gangguan Pandangan : Ya Tidak Jelaskan :
Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal Tidak Jelaskan :
Gangguan Penciuman: Ya Tidak Jelaskan :

Masalah: Tidak ditemukan masalah keperawatan

 Kebersihan : Bersih Kotor
Urin : Jumlah: 1500 cc/hari Warna: kuning jernih Bau:
Perkemihan B4 (Bladder) amonia
Alat bantu (kateter dan lain-lain): Tidak ada
Kandung Kencing : Membesar Ya Tidak
Nyeri Tekan Ya Tidak
Alat Kelamin : Normal Tidak Normal, Sebutkan:
Uretra : Normal Hipospadia/Epispadia
Gangguan : Anuria Oliguri Retensi
Inkontinensia
Nokturia Lain-lain, tidak ada

Masalah: Tidak ditemukan masalah keperawatan

Nafsu makan : Baik Menurun Frekuensi: 3x

/hari
Porsi makan : Habis Tidak Ket: ½ porsi
Minum : ± 2 liter/hari Jenis : air putih

Mulut dan tenggorokan

Mulut : Bersih Kotor Berbau
Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
Tenggorokan : Sakit /nyeri telan Kesulitan
Pembesaran tonsil Lain-lain: tidak
Pencernaan B5 (Bowel)

ada
Abdomen
Perut : Tegang Kembung Ascites Nyeri
tekan,
Lokasi :
Tidak ada
Peristaltik : 12x /menit
Pembesaran hepar : Ya Tidak
Pembesaran lien : Ya Tidak
Buang air besar : Teratur Ya Tidak
Konsistensi : Lunak Bau: Berbau kuat Warna: Kecoklatan
Lain-lain : Berat badan turun 3 Kg dari sebelum sakit, IMT: 17,04 kg/m 2
(kurus)

Masalah: Defisit nutrisi

 Kemampuan pergerakan sendi : Bebas Terbatas
Kekuatan otot : 4 4
Muskuloskeletal B6 (Bone & 4 4
Kulit
Warna kulit : Ikterus Sianotik Kemerahan Pucat
Integumen)

Hiperpigmentasi
Turgor : Baik Sedang Jelek
Odema : Ada Tidak ada Lokasi :
Lain-lain : Kekuatan otot lemah tetapi anggota tubuh dapat
digerakkan melawan gaya gravitasi

Masalah: Tidak ditemukan masalah keperawatan

Tyroid : Membesar Ya Tidak

Hiperglikemia : Ya Tidak
Hipoglikemia : Ya Tidak
Endokrin

Luka gangren : Ya Tidak

Lain-lain :

Masalah: Tidak ditemukan masalah keperawatan

Mandi : 2x/hari Sikat gigi : 2x/hari

Keramas : 3x/minggu Memotong kuku : 1x/minggu
Personal
Hygiene

Ganti pakaian : 2x/hari

Masalah: Tidak ditemukan masalah keperawatan

a. Ekspresi afek dan emosi : Senang Sedih Menangis

Cemas Marah Diam
Psiko Sosio Spiritual

Takut Lain :
Hubungan dengan keluarga : Akrab Kurang akrab
b. Dampak hospitalisasi bagi anak : Anak merasa gelisah dan tidak nyaman
berada di rumah sakit, ingin di rumah saja
c. Dampak hospitalisasi bagi orang tua : Orang tua cemas melihat keadaan
anaknya yang terus menerus batuk dan sesak

Masalah: Ansietas
 Data Penunjang (Lab, Foto, CT Scan, dll)
Pemeriksaan dilakukan tanggal 19 Agustus 2020
- Pemeriksaan darah : analisa gas darah menunjukkan peningkatan
PaCO2 dan
penurunan pH
- Pemeriksaan sputum : ditemukan kristal charcot leyden, spiral
curschman, creole, serta
neutrofil eosinofil
- Foto thorax : menunjukkan hiperinflasi paru

Terapi/Tindakan lain :

- Terapi oksigen 3 lpm nasal kanul

- Salbutamol 2 mg 4 kali semprot sehari

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Defisit nutrisi
3. Ansietas

Surabaya, 19 Agustus 2020

Ners

(Niken Rohdiyah, S.Kep., Ns)

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS:
- Ibu mengatakan anak Alergi telur dan debu, kelelahan Bersihan jalan nafas
mengalami batuk pilek 3x ↓ tidak efektif
selama satu bulan Memicu spasme jalan nafas,
- Anak sulit berbicara produksi sekret meningkat
DO: ↓
- Pola nafas tidak teratur, Obstruksi jalan nafas
dispnea ↓
- Terdapat suara wheezing Sesak, wheezing, batuk
- Terdapat retraksi otot ↓
bantu nafas suprasternal Bersihan jalan nafas tidak efektif
- RR meningkat 24x/menit
- SaO2 91%
- Terdapat sekret encer
- Tidak mampu mengeluarkan
sekret saat batuk
- Tampak gelisah
DS:
- Ibu mengatakan anak Faktor alergen Defisit nutrisi
sulit makan, nafsu makan ↓
menurun Produksi sekret meningkat
DO: ↓
- Berat badan turun 3 kg Akumulasi sekret
- IMT: 17,04 kg/m2 (kurus) ↓
- Porsi makan ½ piring Nafsu makan menurun
↓
Berat badan menurun
↓
Defisit nutrisi

DS:
- Pasien mengatakan Anak mengalami asma Ansietas
dirinya tidak nyaman ↓
berada di rumah sakit Anak gelisah, tidak nyaman
- Orang tua mengatakan ↓
cemas dan khawatir Orang tua kurang terpapar
melihat kondisi anaknya informasi
yang sakit ↓
- Orang tua mengatakan Merasa cemas dan bingung
kurang paham dengan ↓
penyakit anaknya Ansietas
DO:
- Pasien dan keluarga
tampak gelisah
- Orang tua tampak
kebingungan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan
napas, hipersekresi jalan napas dibuktikan dengan dispnea, wheezing, dan
retraksi otot bantu napas suprasternal
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan kurang nafsu makan dibuktikan
dengan berat badan menurun
3. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi dibuktikan
dengan tampak gelisah, bingung, merasa khawatir dengan akibat dari
kondisi yang dihadapi
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari /
Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Rencana (intervensi) keperawatan
tanggal

Rabu, 19 Bersihan jalan napas tidak
Agustus efektif berhubungan dengan
2020 spasme jalan napas,
hipersekresi jalan napas
dibuktikan dengan dispnea,
wheezing, dan retraksi otot
bantu napas suprasternal
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan bersihan jalan napas
pasien meningkat, dengan kriteria
hasil:
- Batuk efektif meningkat (5)
- Produksi sputum menurun (5)
- Wheezing menurun (5)
- Dispnea menurun (5)
- Sulit bicara menurun (5)
- Gelisah menurun (5)
- Frekuensi napas membaik (5)
- SaO2 membaik
- Penggunaan otot bantu napas
menurun
Manajemen jalan napas
Observasi:
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (wheezing)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik:
4. Posisikan semi fowler
5. Berikan terapi oksigen
6. Berikan fisioterapi dada
Edukasi:
7. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi:
8. Kolaborasi pemberian bronkodilator

Rabu, 19 Defisit nutrisi berhubungan Setelah dilakukan asuhan Manajemen nutrisi

Agustus dengan kurang nafsu makan keperawatan selama 2x24 jam Observasi:
2020 dibuktikan dengan berat diharapkan status nutrisi membaik, 1. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
badan menurun dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi makanan yang disukai
- Porsi makanan yang dihabiskan 3. Monitor berat badan
meningkat (5) Terapeutik:
 - Berat badan membaik (5) 4. Lakukan oral hygiene sebelum makan
- Indeks massa tubuh membaik 5. Sajikan makanan secara menarik dan suhu
(5) yang sesuai
6. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
7. Berikan suplemen makanan
Edukasi:
8. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi:
9. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan

Rabu, 19 Ansietas berhubungan Setelah dilakukan asuhan Reduksi ansietas:

Agustus dengan kurang terpapar
2020 informasi dibuktikan dengan
tampak gelisah, bingung,
merasa khawatir dengan
akibat dari kondisi yang
dihadapi
keperawatan selama 2x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat ansietas menurun, 1. Identifikasi kemampuan pengambilan
dengan kriteria hasil: keputusan orang tua
- Perilaku gelisah menurun (5) 2. Monitor tanda ansietas pasien dan keluarga
- Verbalisasi khawatir akibat dari Terapeutik:
kondisi yang dihadapi menurun 3. Ciptakan suasana terapeutik yang dapat
(5) menumbuhkan kepercayaan
- Verbalisasi kebingungan 4. Pahami situasi yang dapat membuat ansietas
menurun (5) 5. Dengarkan dengan penuh perhatian
Edukasi:
6. Informasikan secara faktual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
7. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
 mungkin dialami
8. Anjurkan orang tua untuk tetap bersama anak

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa
Tanggal Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Keperawatan
Rabu, 19 09.00 Bersihan jalan 1. Memonitor pola napas (frekuensi, 12.00 S: Orang tua mengatakan anak
Agustus WIB napas tidak kedalaman, usaha napas) WIB sudah dapat melakukan batuk
2020 efektif 2. Memonitor bunyi napas efektif, sudah dapat berbicara Ns.N
 berhubungan tambahan (wheezing) dengan lancar, sesak berkurang,
dengan spasme 3. Memonitor sputum (jumlah, tetapi masih ada wheezing
jalan napas, warna, aroma) O:
hipersekresi 4. Memposisikan pasien semi - RR 21x/menit
jalan napas fowler - SaO2 95%
dibuktikan 5. Memberikan terapi oksigen 3 lpm - Tidak ada penggunaan
dengan nasal kanul otot bantu napas
dispnea, 6. Memberikan fisioterapi dada A: Masalah teratasi sebagian
wheezing, dan 7. Mengajarkan teknik batuk efektif P: Lanjutkan intervensi nomor
retraksi otot 8. Memberikan bronkodilator sesuai 1, 2, 3, 4
bantu napas resep dokter
suprasternal

Rabu, 19 12.00 Defisit nutrisi 1. Mengidentifikasi alergi dan 13.00 S: Orang tua mengatakan anak
Agustus WIB berhubungan intoleransi makanan WIB sudah makan lebih dari setengah
2020 dengan kurang 2. Mengidentifikasi makanan yang porsi dan mengonsumsi Ns.N
nafsu makan disukai suplemen yang diberikan
dibuktikan 3. Melakukan oral hygiene sebelum O: Makanan di piring tersisa
dengan berat makan sedikit
badan menurun 4. Menyajikan makanan secara A: Masalah teratasi sebagian
menarik dan suhu yang sesuai P: Lanjutkan intervensi nomor 3,
5. Memberikan makanan tinggi 4, 5, 6, 7
kalori dan tinggi protein
6. Memberikan suplemen makanan
7. Mengajarkan diet yang
diprogramkan
8. Berkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
 dan jenis nutrien yang dibutuhkan

Rabu, 19 13.00 Ansietas 1. Mengidentifikasi kemampuan 13.15 S: Orang tua mengatakan sudah
Agustus WIB berhubungan pengambilan keputusan orang tua WIB paham dengan penyakit
2020 dengan kurang 2. Memonitor tanda ansietas pasien anaknya, namun masih khawatir Ns.N
terpapar dan keluarga dan berharap kondisi anaknya
informasi 3. Menciptakan suasana terapeutik segera membaik. Dan pasien
dibuktikan yang dapat menumbuhkan mengatakan lebih nyaman
dengan tampak kepercayaan karena selalu ditemani kedua
gelisah, 4. Memahami situasi yang dapat orang tua
bingung, membuat ansietas O: Sudah tidak tampak gelisah
merasa 5. Mendengarkan dengan penuh A: Masalah teratasi sebagian
khawatir perhatian P: Lanjutkan intervensi nomor
dengan akibat 6. Menginformasikan secara faktual 2, 5, 8
dari kondisi mengenai diagnosis, pengobatan,
yang dihadapi dan prognosis
7. Menjelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin dialami
8. Menganjurkan orang tua untuk
tetap bersama anak

Kamis, 20 09.00 Bersihan jalan 1. Memonitor pola napas (frekuensi, 12.00 S: Pasien sudah bisa batuk
Agustus WIB napas tidak kedalaman, usaha napas) WIB efektif dan tidak merasakan
2020 efektif 2. Memonitor bunyi napas tambahan sesak Ns.N
berhubungan (wheezing) O:
dengan spasme 3. Memonitor sputum (jumlah, - RR 20x/menit
jalan napas, warna, aroma) - SaO2 98%
hipersekresi 4. Memposisikan pasien semi fowler - Tidak ada penggunaan
 jalan napas otot bantu nafas
dibuktikan - Tidak ada wheezing
dengan A: Masalah teratasi
dispnea, P: Intervensi dilanjutkan di
wheezing, dan rumah oleh keluarga, edukasi
retraksi otot sebelum pulang
bantu napas
suprasternal
Kamis, 20 12.00 Defisit nutrisi 1. Melakukan oral hygiene sebelum 13.00 S: Pasien mengatakan
Agustus WIB berhubungan makan WIB menghabiskan porsi
2020 dengan kurang 2. Menyajikan makanan secara makanannya Ns.N
nafsu makan menarik dan suhu yang sesuai O:
dibuktikan 3. Memberikan makanan tinggi - Makanan di piring tidak
dengan berat kalori dan tinggi protein tersisa
badan menurun 4. Memberikan suplemen makanan - Berat badan naik menjadi
5. Memonitor berat badan 33 kg
- IMT membaik menjadi
17,58 kg/m2 (masih kurus)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan di
rumah oleh keluarga, edukasi
sebelum pulang
Kamis, 20 13.00 Ansietas 1. Memonitor tanda ansietas pasien 13.15 S: Pasien sudah membaik dan
Agustus WIB berhubungan dan keluarga WIB keluarga merasa tenang karena
2020 dengan kurang 2. Mendengarkan dengan penuh sudah diperbolehkan pulang Ns.N
terpapar perhatian O: Pasien dan keluarga tampak
informasi 3. Menganjurkan orang tua untuk bahagia
dibuktikan tetap bersama anak A: Masalah teratasi
dengan tampak P: Hentikan intervensi
gelisah,
bingung,
merasa
khawatir
dengan akibat
dari kondisi
yang dihadapi