KASUS DIFTERI

An. M dibawa ke IRD dengan keluhan badan panas dengan suhu 38 oC,
sakit menelan. Ibu mengatakan anak susah makan selama 2 hari sebelumnya
Setelah diperiksa oleh dokter tampak kulit samping leher membesar (bullneck).
Setelah melalui beberapa uji diagnostik di pastikan An. M terkena penyakit
difteri. RR= 30x/mnt, Nadi 110x/mnt. Riwayat imunisasi BCG (+), polio (-),
campak (-), DPT (-), Hep B (-).

Tugas:
1. Buatlah ASKEP sesuai kasus di atas
2. Buatlah SOP pemberian ADS melalui metode BESREDKA
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Tanggal Pengkajian : 25 Agustus 2020 Jam : 10.30 WIB
Tanggal MRS : 25 Agustus 2020 No. RM : 165.662.XXX
Ruang/Kelas : IRD Dx Medis : Difteri Tonsil Faring

Identitas Anak Identitas Orang Tua

Nama Anak : An. M Nama Ayah : Tn.B
Tanggal Lahir : 2 Septermber 2018 Nama Ibu : Ny.C
Identitas

Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan Ayah/Ibu : Swasta/IRT

Usia : 1thn 11 bulan Pendidikan Ayah/Ibu : SMA/SMA
Diagnosa Medis : Difteri Tonsil Faring Agama : Islam
Suku /Bangsa : Jawa/Indonesia Alamat : Surabaya
Alamat : Surabaya
Sumber Informasi : Orang tua
 Keluhan Utama : Badan panas dengan suhu 38oC dan sakit menelan.

Riwayat Penyakit Sekarang : An. M dibawa orang tuanya ke IRD dengan keluhan
demam dengan suhu 38oC dan sakit saat menelan. Sebelum dibawa ke RS ibu
mengatakan An. M susah makan selama 2 hari sebelumnya karena sakit saat menelan
makanan. Ibu juga mengatakan An. M mulai demam pada tanggal 22 Agustus. Ny. C
juga mengatakan bahwa melihat luka berwarna putih keabuan seperti sariawan di bagian
langit-langit. Karena Ny.C khawatir akan kondisi anaknya maka ia membawa An. M ke
IRD RS. Universitas Airlangga.

Riwayat Kesehatan Sebelumnya

Riwayat kesehatan yang lalu :
1. Penyakit yang pernah diderita :
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Demam Kejang Batuk Pilek

Mimisan Lain-lain:
2. Operasi : Ya Tidak Tahun : -
3. Alergi : Makanan Obat Udara Debu
Lainnya, Sebutkan: tidak ada alergi
Imunisasi : BCG (Umur 1 bln) Polio (-)
DPT (-) Campak (-)
Hepatitis (-)
Riwayat Nutrisi
1. Nafsu makan : Baik Tidak Mual Muntah
2. Pola makan : 2x/hari 3x/hari >3x/hari
3. Minum : Jenis: air mineral dan susu sapi jumlah : 3:2 gelas/hari
4. Pantangan makan : Ya Tidak
5. Menu makanan : Sayur + pro. hewani (ayam) pro. nabati (tempe/tahu) + nasi
Riwayat Pertumbuhan
1. BB saat ini : 10 kg TB : 82 cm, LK : 45 cm LD : 28cm, LILA : 14,5 cm
2. BB lahir : 370 gr, BB sebelum sakit: 13 kg
3. Panjang lahir : 50 cm PB/TB saat ini : 82cm
 Riwayat Perkembangan

1. Pengkajian Perkembangan (DDST) : Normal tidak ada keterlambatan

2. Tahap Perkembangan Psikososial :

3. Tahap Perkembangan Psikoseksual :

ROSPernapasan B1 (Breathing)

Observasi dan pemeriksaan fisik (ROS : Review of System)

Keadaan umum: Baik Sedang Lemah
Tanda-tanda vital
- TD : 90/50mmHg
- Nadi : 110x/menit
- RR : 30x/menit
- Suhu: 38oC
Masalah keperawatan: Hipertermi

Bentuk dada : Normal Tidak, Jenis : -

Irama : Teratur Tidak teratur
Pola Napas : Dispnea Kusmaul Ceyne Stokes Lian-lain: -
Suara napas : Vesiculer Ronchi Wheezing Stridor Lain-lain:
-Sesak napas : Ya Tidak Batuk: Ya Tidak
Retraksi otot bantu napas: Ada ICS Supraklavikular Suprasternal
Tidak ada
Lain-lain : Terdapat lendir bercampur darah di tenggorokan klien (rinore) dan
pembengkakan pada leher (bullneck)

Masalah keperawatan: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Kardiovaskuler B2 (Blood)

Irama Jantung : Reguler Ireguler S1/S2 Tunggal: Ya Tidak

Nyeri Dada : Ya Tidak
Bunyi Jantung : Normal Murmur Gallop Lain-Lain: -
CRT : <3 dtk >3 dtk
Akral : Hangat Panas Dingin Kering Dingin Basah
Lain-lain : Tidak ada
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
 GCS : Composmentis Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Reflek Fisiologis : Menghisap Menoleh Mengenggam Moro
Patella Triceps Biceps Lain-Lain: -
Refleks Patologis : Babinsky Budzinsky Kernig Lain-Lain: -
Istirahat/Tidur : 5-7 j/hr Gangguan Tidur: Ya (karena nyeri tenggorokan &
demam)
Lain-lain : An. A sangat rewel dan susah tidur karena nyeri dan demam
Kebiasaan Sebelum Tidur : Minum Susu Mainan Cerita atau Dongeng
Persyaratan B3 (Brain)

Penglihatan (Mata)
Pupil : Isokor Anisokor Lain-Lain : -
Sclera/Konjungtiva : Ikterus Anemis Lain-Lain : -
Pendengaran (Telinga)
Gangguan Pandangan : Ya Tidak Jelaskan : Tidak ada
masalah
Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal Tidak Jelaskan : -
Gangguan Penciuman : Ya Tidak Jelaskan : Tidak ada
masalah

Masalah keperawatan: Gangguan Pola Tidur dan Gangguan Menelan

Kebersihan : Bersih Kotor

Urin : Jumlah : 1000-1500cc/hari Warna : kuning Bau: normal
Perkemihan B4 (Bladder)

Alat bantu (kateter dan lain-lain): tidak ada

Kandung Kencing : Membesar Ya Tidak
Nyeri Tekan Ya Tidak
Alat Kelamin : Normal Tidak Normal, Sebutkan: -
Uretra : Normal Hipospadia/Epispadia
Gangguan : Anuria Oliguri Retensi Inkontinensia
Nokturia Lain-lain: tidak ada

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

 Nafsu makan : Baik Menurun Frekuensi : 2x/hari
Porsi makan : Habis Tidak Ket : ½ porsi
Minum : 5 gelas Jenis : air mineral dan susu sapi
Mulut dan tenggorokan
Mulut : Bersih Kotor Berbau
Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
Tenggorokan : Sakit/nyeri telan Kesulitan menelan
Pencernaan B5 (Bowel)

Pembesaran tonsil
Lain-lain: Terdapat lendir bercampur darah dan pseudomenbran
Abdomen
Perut : Tegang Kembung Ascites Nyeri tekan,
Peristaltik : 12x/menit
Pembesaran hepar : Tidak
Pembesaran lien : Tidak
Buang air besar : Teratur Ya Tidak
Konsistensi : Lunak Bau: Normal Warna: Kuning kecoklatan
Lain-lain : -

Masalah keperawatan: Defisit Nutrisi

(Bone & Integumen)Muskuloskeletal B6

Kemampuan pergerakan sendi : Bebas

Kekuatan otot : 5 5
5 5

Kulit
Warna kulit : Sawo matang tidak ada hiperpigmentasi
Turgor : Baik Sedang Jelek
Odema : Ada Tidak ada Lokasi : -
Lain-lain :-

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

 Tyroid : Membesar Ya Tidak
Hiperglikemia : Ya Tidak
Endokrin
Hipoglikemia : Ya Tidak
Luka gangren : Ya Tidak
Lain-lain :-
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
HygienePersonal

Mandi : 2x/hari Sikat gigi : 2x/hari

Keramas : 1x/hari Memotong kuku :1x/minggu
Ganti pakaian : 2x/hari
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

a. Ekspresi afek dan emosi : Senang Sedih Menangis

Cemas Marah Diam
Psiko Sosio Spiritual

Takut Lain-lain : -
Hubungan dengan keluarga : Akrab Kurang akrab
b. Dampak hospitalisasi bagi anak : anak sangat cemas dan takut pada NAKES sehingga
saat melihat perawat dan dokter An. M langsung menangis ketakutan
c. Dampak hospitalisasi bagi orang tua : orang tua cemas karena bingung bagaimana cara
menenangkan anaknya.
Masalah keperawatan: Ansietas

Data Penunjang (Lab, Foto, CT Scan, dll)

1. Nasofaringeal Swab : Positif C. diphtheriae
2. Pemeriksaan Laboratorium
- Hb : 10 gr/dl (12-12 gr/dl)
- Leukosit : 30.000 mcL (9.400-34.000 mcL)
- Eritrosit : 3,9 juta/mcL (4,1-5,5 juta/mcL)
- albumin : 3,9 gr/dl (4,0-5,8 gr/dl)

Terapi/Tindakan lain :
1. Terapi ADS 100ml D5 5% melalui IV dalam 1-2 jam
2. Pemberian antibiotic Procaine benzyl penicillin 50mg/kgBB sekali sehari secara IM selama 14
hari
DAFTAR PRIORITAS MASALAH
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
2. Hipertermi
3. Gangguan Menelan
4. Defisit Nutrisi
5. Ansietas
6. Gangguan Pola Tidur

Surabaya, Selasa 25 Agustus 2020

Ners

(…………………..)

Surabaya, 14 Desember 2017

Ners,

(wulan yulia d)
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: -
Peradangan mukosa hidung, faring,
DO:
− RR : 30x/menit
− Terdapat pembesaran
pada leher (bullneck)
− Terdapat lendir
bercampur darah
(rinore) di
tenggorokan An.M
− An.M tampak sesak
Difteri Bersihan Jalan Napas
Tidak Efektif
(D.0001)
dan tonsil
(leher membesar/bullneck)
Produksi sekret meningkat dan
pembesaran pseudomembran
Penimbunan sekret
Bersihan jalan napas tidak efektif

DS: Difteri Hipertermia

− An. M mengeluh (D.0130)
badan terasa panas Penyebaran endogen pirogen
meningkat
DO:
− TD : 90/50mmHg Sub febris
− Nadi : 110x/menit
− RR : 30x/menit Hipotalamus
− Suhu : 38̊C
Pasien demam 38̊C

Hipertermia

DS: Difteri Gangguan Menelan

− An.M mengeluh sakit (D.0063)
saat menelan Peradangan pada tonsil dan faring

DO: - Nyeri saat menelan

Gangguan menelan
DS: Difteri Defisit Nutrisi
− Ibu mengatakan An.M (D.0019)
susah makan selama 2 Nyeri pada tonsil
hari sebelumnya
− An.M mengeluh sakit Nyeri saat menelan
saat menelan
Anoreksia
DO:
− Nafsu makan An.M Nutrisi menurun
menurun dari
3x/sehari menjadi Defisit nutrisi
2x/sehari
− Porsi makan An.M
menurun dari seporsi
menjadi setengah
porsi

DS: - Difteri Ansietas

(D.0080)
DO: Rasa sakit dan nyeri pada
− An.M tampak sedih, tenggorokan
menangis, dan cemas
karena sakitnya Anak takut, rewel, dan cemas
− An.M takut saat
melihat dokter dan Ansietas
perawat

DS: - Difteri Gangguan Pola Tidur

(D.0055)
DO: Rasa sakit nyeri pada tenggorokan
− An.M sangat rewel dan demam
dan susah tidur karena
nyeri dan demam Anak rewel
− Pola tidur An.M
berubah dari 11 Anak susah tidur
jam/hari menjadi 5-
7jam/hari Gangguan pola tidur
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya

peningkatan produksi sekret dan pembesaran kelenjar pseudomembran
dibuktikan dengan klien tampak sesak, terdapat bullneck, adanya lendir
bercampur darah (rinore) di tenggorokan, dan RR klien 30x/menit
(D.0001)
2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (difteri) dibuktikan
dengan suhu tubuh di atas nilai normal (38̊C), klien kelihatan gelisah, nadi
klien 110x/menit, RR klien 30x/menit, dan klien mengatakan badannya
terasa panas (D.0130)
3. Gangguan menelan berhubungan dengan abnormalitas laring (peradangan
pada laring dan tonsil) dibuktikan dengan klien mengeluh sakit saat
menelan (D.0063)
4. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan
dibuktikan dengan klien mengeluh sakit saat menelan, klien susah makan
selama 2 hari sebelumnya, nafsu makan klien menurun menjadi 2x/hari,
dan porsi makan klien menurun menjadi setengah porsi setiap makan
(D.0019)
5. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional (akibat penyakit difteri)
dibuktikan dengan klien tampak sedih, menangis, cemas, dan takut melihat
dokter dan perawat (D.0080)
6. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur (akibat
penyakit difteri) dibuktikan dengan klien sangat rewel, klien susah tidur
karena nyeri demam, dan pola tidur klien berubah menjadi 5-7 jam/hari
(D.0055)
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari /
Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Rencana (intervensi) keperawatan
tanggal
1.

2.

3.
4.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

 Diagnosa
Tanggal Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Keperawatan