FORMULIR PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNAIR

Ruangan Rawat:......................... Tanggal Dirawat :.........................

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :...........................(L/P) Tanggal Pengkajian :..........................
Umur :........................... RM No :..........................
Informan :...........................
II. ALASAN MASUK
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya? Berhasil Kurang berhasil Tidak Berhasil
3.
Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam Keluarga
Tindakan kriminal

Jelaskan no 1,2,3 :........................................................................................

.............................................................................................................................
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa: Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
............................... ............................ ......................................................
............................... ............................ ......................................................
Jelaskan:............................................................................................................
..........................................................................................................................
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Masalah Keperawatan:.........................................................................................

IV. FISIK
1. Tanda vital: TD:................... Nadi:................. Suhu:................ RR:..............
2. Ukur : TB:................... BB :..................
3. Keluhan fisik: Ya Tidak
Jelaskan :.....................................................................................................
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
 Masalah keperawatan:.....................................................................................

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram:

Jelaskan:............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Masalah keperawatan: ……………………………………………………

2. Konsep diri
a. Gambaran diri :..........................................................................................
..........................................................................................
b. Identitas :..........................................................................................
..........................................................................................
c. Peran :..........................................................................................
..........................................................................................
d. Ideal diri :..........................................................................................
...........................................................................................
e. Harga diri :..........................................................................................
..........................................................................................
Masalah Keperawatan:....................................................................................

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti :...................................................................................
...................................................................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: ..................................
....................................................................................................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: ...................................
....................................................................................................................
Masalah Keperawatan: ....................................................................................

4. Spiritual:
a. Nilai dan keyakinan : .................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
b. Kegiatan ibadah : .......................................................................................
....................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ...................................................................................

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan: Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian
Tidak sesuai tidak seperti
 Biasanya
Jelaskan: ..........................................................................................................
..........................................................................................................................
Masalah Keperawatan: …………………………………………………..

2. Pembicaraan:
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
Memulai pembicaraan
Jelaskan: .............................................................................................................
.............................................................................................................................
Masalah Keperawatan: …………………………………………………….

3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
TIK Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :.............................................................................................................
............................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………

4. Alam Perasaan:
Sedih Ketakuta Putus asa Khawatir Agitasi
n

Jelaskan : ............................................................................................................
.............................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………
5. Afek:
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : .............................................................................................................
..............................................................................................................................
Masalah keperawatan : ……………………………………………………..

6. Interaksi selama wawancara:

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata kurang Defensif Curiga
Jelaskan : .............................................................................................................
..............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :.........................................................................................
7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan: ...............................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Masalah keperawatan: .........................................................................................
8. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensia Kehilangan asosiasi
 l
Flight of Ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan :..............................................................................................................
.............................................................................................................................
Masalah Keperawatan: …………………………………………………….

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran Magis

Waham:
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip Pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : .............................................................................................................
..............................................................................................................................
Masalah Keperawatan: ........................................................................................
10. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor Disorientasi
Waktu Tempat Orang

Jelaskan : .............................................................................................................
Masalah keperawatan: ..........................................................................................
11. Memori
Gg daya ingat jangka panjang Gg daya ingat jangka pendek
Gg daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : ..............................................................................................................
Masalah keperawatan: ………………………………………………………
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan: ................................................................................................................
Masalah keperawatan : ………………………………………………………
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan: ...............................................................................................................
Masalah keperawatan : ………………………………………………………
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan: ..............................................................................................................
Masalah keperawatan: .........................................................................................
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan
Ya Tidak Ya Tidak
Makanan Pakaian

Keamanan Transportas
 i

Tempat tinggal Uang

Perawatan kesehatan
Jelaskan: ...........................................................................................................
............................................................................................................................
Masalah keperawatan : ………………………………………………………
2. Kegiatan sehari-hari
a. Perawatan diri
Bantuan minimal Bantuan Total
Mandi
BAB/BAK
Kebersihan
Ganti Pakaian
Makan

Jelaskan: ......................................................................................................
Masalah keperawatan : ………………………………………………
b. Nutrisi
Apakah klien puas dengan pola makan klien Ya Tidak
Apakah klien memisahkan diri Ya Tidak

Jika ya, jelaskan alasannya: ...........................................................................

Frekuensi makan perhari : ..................................... kali
Frekuensi kudapan perhari : ..................................... kali
Nafsu makan : .......................................................................
Diet khusus : .......................................................................
Jelaskan : ........................................................................................................
Masalah keperawatan : ………………………………………………
c. Tidur
Ya Tidak
Apakah ada masalah
Apakah klien merasa segar setelah bangun tidur
Apakah ada kebiasaan tidur siang
Apa yang membantu klien untuk tidur
Waktu tidur malam, jam: ................., Waktu bangun, jam:...........................
Beri tanda “V” sesuai dengan keadaan klien:
Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur
Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur
Somnabulisme Berbicara dalam tidur

Jelaskan: ......................................................................................................
.......................................................................................................................
Masalah Keperawatan: ................................................................................
3. Kemampuan klien dalam
Ya Tidak
Mengantisipasi kebutuhan sendiri
Membuat keputusan berdasar keinginan sendiri
Mengatur penggunaan obat
Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up)
 Jelaskan: …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan: ………………………………………………………
4. Klien memiliki sistim pendukung
Ya Tidak
Keluarga
Profesional/terapis
Ya Tidak
Teman sejawat
Kelompok sosial
 Jelaskan: ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan: ……………………………………………………….
5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang Ya Tidak
menghasilkan atau hobi

Jelaskan: ………………………………………………………………….
Masalah keperawatan: ………………………………………………….

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif
Bicara dengan orang lain
Mampu menyelesaikan masalah
Teknik reloksasi
Aktifitas konstruktif
Olahraga
Lainnya
Maladaptif
Minum alkohol
Reaksi lambat/berlebih
Bekerja berlebihan
menghindar
Mencederai diri
Lainnya
Jelaskan: ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan: ………………………………………………………

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik …………………………….
…………………………………………………………………………………
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik ……………………….
…………………………………………………………………………………
Masalah dengan pendidikan, spesifik ……………………………………….
…………………………………………………………………………………
Masalah dengan pekerjaan, spesifik ………………………………………..
…………………………………………………………………………………
Masalah dengan perumahan, spesifik ………………………………………
…………………………………………………………………………………
Masalah dengan ekonomi, spesifik ………………………………………….
…………………………………………………………………………………
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ……………………………
…………………………………………………………………………………
Masalah lainnya, spesifik ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan: ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
 Koping Obat-obatan
Lainnya.........................................................................................................
Masalah keperawatan: ............................................................................................
XI. DATA LAIN-LAIN
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
XII. ASPEK MEDIS
Diagnosa medis: ......................................................................................................
...................................................................................................................................
Terapi medis: ...........................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. ........................................................... 6. ...........................................................
2. ........................................................... 7. ...........................................................
3. ........................................................... 8. ...........................................................
4. ........................................................... 9. ...........................................................
5. ........................................................... 10. ...........................................................

ANALISA DATA
Nama: ………………… No. RM: ……………… Ruangan: ………………..
DATA-DATA ETIOLOGI MASALAH TT
KEPERAWATAN
Data subyektif:

Data obyektif :

Data subyektif:

Data obyektif :

Data subyektif:

Data obyektif :
 POHON MASALAH
(Bisa dikembangkan sesuai kondisi klien)

Effect

Core problem (CP)

Causa

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN (sesuai prioritas)

1. ...............................................................
2. ...............................................................
3. ...............................................................
4. ...............................................................
5. ...............................................................
6. ...............................................................
7. ...............................................................
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FAKULTAS KEPERAWATAN
UNAIR
RS..................................................

Inisial Klien: ........................ Ruangan : ..............................

No RM : ..............................
Diagnosis Rencana Tindakan Keperawatan intervensi Rasional
Tujuan jangka Tujuan jangka
panjang pendek
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FKp UNAIR
RS..................................

Inisial Klien: ........................... Ruangan : ..............................

No RM : ..............................

DIAGNOSA/ IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) TT

TUK