LAPORAN KASUS

Oleh :
Ardi Aprilman (113170008)

Pembimbing :
dr. Defa Rahmatun Nisa’a, Sp.A, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNSWAGATI / RSUD WALED
CIREBON
2018

1
 BAB I
PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. Arsya
Umur : 5 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Ayah : Tn. S
Umur : 37 thn
Pendidikan : D3
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Nama Ibu : Ny. W
Usia : 32 thn
Pendidikan : SMA
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Pabuaran

II. ANAMNESIS
Anamnesis diperoleh melalui aloanamnesis terhadap ibu pasien.

A. Keluhan Utama

BAB cair

B. Riwayat Penyakit Sekarang

BAB cair sejak 3 hari SMRS. Frekuensi BAB cair 7x/hari. Per 1x BAB
sekitar 100 ml. Menurut pengakuan ibunya, BAB disertai ampas, namun
tidak disertai lendir (-) dan darah (-). Awalnya BAB cair hanya 4x/hari lalu
semakin hari semakin sering. Ibunya mengatakan bahwa keluhan pasien
disertai dengan demam sejak 4 hari yang lalu, naik turun. Demam tidak
dipengaruhi oleh waktu siang dan malam. Anak rewel, masih mau minum,
jika menangis masih keluar air mata. Keluhan disertai dengan muntah

2
 setiap kali BAB, per 1x muntah sekitar 15 ml, tidak ada batuk, tidak ada
pilek, tidak ada keluar cairan dari telinga, tidak ada gusi berdarah, tidak
ada ruam-ruam kulit.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Orang tua mengaku bahwa tiga bulan sebelumnya anaknya tidak pernah
sakit seperti ini
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Di Keluarga dan lingkungan rumah tidak ada yang sedang mengeluhkan
BAB cair atau sedang sakit muntaber
E. Riwayat pengobatan
Ibu pasien hanya memberi obat anti panas berupa obat paracetamol sirup
yang diberikan 3x1 sendok obat
F. Pemeliharaan kehamilan dan prenatal
Pemeriksaan di : Bidan
Frekuensi : Trimester I : 1x/ 1 bulan
Trimester II : 2x/ 1 bulan
Trimester III : 2x/ 1 minggu
Keluhan selama kehamilan: tidak ada
Obat-obatan yang diminum selama kehamilan : vitamin dan tablet
penambah darah namun diakui jarang.
G. Riwayat Kelahiran :
Pasien lahir di bidan dengan berat badan lahir 3,2 kg dan panjang 47 cm,
lahir spontan, langsung menangis kuat segera setelah lahir, usia kehamilan
39 minggu.
H. Riwayat Postnatal
Rutin ke puskesmas setiap bulan untuk menimbang badan dan mendapat
imunisasi.

3
 I. Imunisasi
Jenis 0 I II III IV
1. Hepatitis - Saat lahir - - -
B 2 hari 2 bulan 3 bulan 4 bulan -
2. Polio - 2 bulan - - -
3. BCG - 2 bulan 3 bulan 4 bulan -
4. DTP-HB-
Hib

Kesimpulan : imunisasi dasar lengkap sesuai Depkes RI 2013, tidak sesuai

IDAI 2017
J. Riwayat Petumbuhan dan Perkembangan
Motorik Kasar
Mengangkat kepala : 3 bulan
Tengkurap kepala tegak : 4 bulan
Bahasa
Bersuara “aah/ooh” : 2,5 bulan
Motorik halus
Memegang benda : 3,5 bulan
Personal sosial
Tersenyum : 2 bulan
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia
L. Riwayat Makan Minum Anak
1. Usia 0-5 bulan : ASI eksklusif, frekuensi minum ASI dan ASB tiap kali
bayi menangis dan tampak kehausan, sehari biasanya lebih dari 8 kali
dan lama menyusui 10 menit, bergantian kiri kanan.
M. Pemeriksaan Antropometri
BB : 7,5 kg
PB : 67 cm
LK : 45 cm

4
 Status antropometri
PB/U = -1 SD sampai 0 SD
BB/U = 0 SD (Median)
LK/U = 0 SD sampai +1 SD
BB/PB = 0 SD sampai +1 SD

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit ringan-sedang (anak rewel)
Derajat kesadaran : kompos mentis
Status gizi : PB/U = -1 SD sampai 0 SD
BB/U = 0 SD (Median)
LK/U = 0 SD sampai +1 SD
BB/PB = 0 SD sampai +1 SD
(kesan gizi baik )
Tanda vital
BB : 7,5 kg
TB : 63 cm
Nadi : 115 x/menit, reguler, isi tegangan cukup
Pernafasan : 34x/menit, tipe thorakoabdominal
Suhu : 38,8º C (per axiler)
Kulit : Warna sawo matang, kelembaban cukup, ujud kelainan kulit
(-)
Kepala : Bentuk mesocephal, rambut hitam sukar dicabut, distribusi
merata, Bun-ubun datar.
Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-),sklera ikterik (-/-),
pupil isokor (2mm/2mm), reflek cahaya (+/+)
Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-)
Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa basah (+)
Telinga : Bentuk normal, sekret(-).

5
Tenggorok : Uvula ditengah, tonsil hiperemis (-) T1/T1
Leher : Trakea di tengah, kelenjar getah bening tidak membesar
Lymphonodi : Retroaurikuler : tidak membesar
Submandibuler : tidak membesar
Thorax : normochest, retraksi (-), gerakan simetris kanan kiri
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 4 LMCS
Perkusi : Batas jantung kesan tidak membesar
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, murmur (-), galop (-)
Pulmo anterior
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : krepitasi (-), fremitus taktil sulit dinilai,
Perkusi : Sonor / Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : VBS (+/+), Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)
Pulmo posterior
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, jejas (-)
Palpasi : krepitasi (-), fremitus taktil sulit dinilai, spina bifida (-)
Perkusi : Sonor / Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : VBS (+/+), Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)
Abdomen
Inspeksi : dinding dada setinggi dinding perut, jejas (-) asistensi (-)
Auskultasi : peristaltik (+) 38x/ menit
Perkusi : tympani di empat kuadran abdomen
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor
kembali lambat.
Anus : tampak sedikit lecet

6
Ekstremitas :
Akral dingin - - Sianosis
- -
- - - -
Oedem
- -
- -

CRT <3”
Kulit: warna kulit kuning langsat, tidak terdapat adanya ruam pada kulit
Resume
Seorang anak berumur 5 bulan dibawa ke RSUD dengan keluhan
defecate cair sejak 3 hari yang lalu. Frekuensi defecate cair 7x/hari, per 1
kali defecate sekitar 100ml. Menurut pengakuan ibunya defecate cair disertai
ampas, namun tidak disertai lendir (-) dan darah (-). Awalnya defecate cair 4
kali/hari lalu makin sering. Ibunya mengatakan bahwa keluhan pasien
disertai dengan emesis hampir di setiap defecate 6x sehari dengan volume
per satu kali emesis sekitar 15ml. febris sejak 4 hari yang lalu, naik turun
tidak dipengaruhi oleh waktu. Anak rewel, masih mau minum dan ASI masih
masuk, jika menangis masih keluar air mata. Riwayat pengobatan hanya
diberikan obat paracetamol sirup 3x1 cth. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
keadaan umum pasien tampak rewel, suhu tubuh 38,8C, mata cekung, ubun-
ubun datar, paristaltik usus meningkat dan turgor kembali lambat. Anus
tampak hiperemia dan sedikit ekskoreasi.
Diagnosis banding
1. Diare akut non disentriform dengan dehidrasi ringan-sedang
2. Diare akut non disentriform tanpa dehidrasi
3. Diare disentriform dengan dehidrasi ringan sedang

7
 IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium darah rutin
pemeriksaan hasil Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Darah rutin
Hb 11,3 13,5-17,5 gr%
Ht 32 36-48%
Trombosit 330 150-400mm3
lekosit 7,9 6-15/mm3
MCV 77,5 70-86 mikro m3
MCH 27,3 23-31 pg
MCHC 35,2 32-36 g/dl
Eritrosit 4,14 3,6-5,2 mm3
RDW CV 12,4 11,6-14,6%
RDW SD 33,7 29-46 fL
Basofil 0 0-1 %
eosinofil 0 2-4 %
Neutrofil batang 0 3-5 %
Neutrofil segmen 32 50-80 %
Limfosit% 56 25-40 %
Monosit% 12 2-8 %

Pemeriksaan faeces rutin

pemeriksaan hasil Nilai rujukan
Faeces rutin
makroskopis
warna Kuning kehijauan
konsistensi lembek
lendir negatif
darah negatif
mikroskopis
lekosit 0-1/LPB
eritrosit 0-1/LPB
amoeba negatif
Telur cacing negatif
Sisa makanan Positif (+)
Lain-lain negatif
Benzidin Test (F) negatif negatif

VI. DIAGNOSIS KERJA

8
 1.) Diare akut non disentriform dengan dehidrasi ringan-sedang

VII.PENATALAKSANAAN
Terapi
Oralit 600 ml habis dalam 3 jam  nilai tanda dehidrasi.
Bujuk ibu untuk meneruskan ASI
Zink 10mg diberikan dalam 10 hari berturut-turut
Apabila sudah teratasi  rerencana terapi A.
Apabila dehidrasi berat  rencana terapi C

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam