BAB III

LAPORAN KASUS
STATUS PEMERIKSAAN PASIEN

I. Identitas Pasien
Nomor Rekam Medis : 00-08-72-70
Nama : An. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 5 tahun
Tanggal Lahir : 30 Desember 2012
Agama : Islam
Alamat : Raden Saleh

II. Anamnesis
Anamnesis pertama dilakukan secara alloanamnesis pada tanggal 27 Desember
2017 pukul 09:30 WIB.

Keluhan Utama : Sesak

Keluhan Tambahan : Demam dan batuk

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RS PGI Cikini dengan keluhan sesak sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit. Sesak dirasakan terus-menerus dan nafas cepat. Ibu pasien juga mengeluh pasien
demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Suhu sempat diukur mencapai 38,2 OC.
Demam belum pernah diobati. Pasien juga mengeluh batuk sejak 4 hari yang lalu. Sakit kepala
dan nyeri menelan terkadang dirasakan. Nafsu makan pasien berkurang. Minum masih baik,
kejang disangkal, menggigil disangkal. Ibu pasien mengatakan anak tetangga juga mengalami
keluhan yang sama.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum mengalami keluhan seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga :

Dikeluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti ini.

Riwayat Kehidupan Pribadi :
Pasien beraktivitas seperti anak seusianya dan sering bermain ke rumah tetangga.
Riwayat Antenatal :

Pasien merupakan anak pertama dari ibu yang berusia 28 tahun saat hamil, dengan usia
kehamilan cukup bulan saat melahirkan (ibu lupa HPHT), riwayat abortus disangkal. Ibu rajin
memeriksakan kehamilan ke bidan puskesmas. Pada trimester pertama ibu memeriksa
kehamilan sebanyak 1 kali dalam sebulan. Pada trimester kedua ibu memeriksa kehamilan
sebanyak 2 kali dalam sebulan dan pada trimester ketiga ibu memeriksa kehamilan sebanyak 3
kali dalam sebulan. Riwayat penyakit saat hamil disangkal.

Riwayat Kehamilan :

Pasien merupakan anak pertama dari ibu yang berusia 28 tahun saat hamil, dengan usia
kehamilan cukup bulan saat melahirkan (ibu lupa HPHT), riwayat abortus disangkal. Ibu rajin
memeriksakan kehamilan ke bidan puskesmas. Pada trimester pertama ibu memeriksa
kehamilan sebanyak 1 kali dalam sebulan. Pada trimester kedua ibu memeriksa kehamilan
sebanyak 2 kali dalam sebulan dan pada trimester ketiga ibu memeriksa kehamilan sebanyak 3
kali dalam sebulan. Riwayat penyakit saat hamil disangkal.

Riwayat Pasca Lahir :

Bayi lahir secara spontan ditolong oleh bidan. Usia kehamilan cukup bulan (ibu pasien
lupa HPHT), ketuban pecah dini (-). Bayi lahir langsung menangis, dengan berat badan 3100
gram, panjang lahir pasien 51 cm, ibu pasien tidak mengingat lingkar kepala bayi saat lahir.
Riwayat biru setelah lahir disangkal.

Kesan: Riwayat kehamilan, persalinan dan pasca lahir pasien baik.

Riwayat Makan :

Usia 0 – 5 bulan Pemberian ASI eksklusif, durasi tiap menyusui, lamanya ± 10

menit. Diberi setiap 1-2 jam.
Usia 6 – 10 bulan Pemberian ASI, pemberian susu formula ± 100 cc, sebanyak
lebih dari 3x dalam sehari.
Usia 11 bulan – 2 tahun Pemberian susu formula ± 200 cc sebanyak 4 kali dalam sehari.
Pasien juga diberi nasi tim dengan lauk seperti ayam, ikan, dan
sayuran. Diberikan 3x sehari dengan durasi makan 30 menit.
 Usia 3 tahun – 4 tahun Pemberian susu formula sebanyak 4 kali dalam sehari. Pasien
diberi nasi + lauk + sayur sehari 3x sebanyak 1 porsi dalam
sekali makan dan diselingi buah 1-2 kali sehari.
Pemberian susu sebanyak 3 bungkus perhari. Pasien diberi nasi
Usia 5 tahun – Sekarang
+ lauk + sayur sehari 3x sebanyak 1 porsi dalam sekali makan
dan diselingi buah 1-2 kali sehari.

Kesan: Riwayat kualitas dan kuantitas makanan pasien baik, tahapan makanan pasien baik
sesuai dengan usia pasien.

Pertumbuhan dan Perkembangan :

Gigi pertama Usia : 5 bulan
Psikomotor Tengkurap : 3 bulan Berjalan : Usia 10 bulan
Duduk : Usia 6 bulan Berbicara : Usia 12 bulan
Berdiri : Usia 7 bulan Membaca / menulis : -

Kesan : Riwayat tumbuh kembang sesuai dengan usia.

Status Imunisasi :
Vaksin Usia Pemberian
BCG 1 bulan
DPT/DT 2,3,4 bulan
Polio 2,3,4 bulan dan 5 tahun
Campak 9 bulan dan 5 tahun
Hepatitis B 0,2,3 bulan
MMR 15 bulan dan 5 tahun
Kesan: Sesuai Imunisasi Dasar IDAI 2017

Status Gizi : Kualitas dan kuantitas makan pasien cukup

BB/U = 17/18 x 100% = 94% (P50-P75)
TB/U = 112/109 x 100% = 102% (P50-P75)
BB/TB = 17/19 x 100% = 89% (P50-P75)
Kesan : BB normal, TB baik, Gizi baik
Sosial Ekonomi dan Lingkungan :
Ayah bekerja sebagai karyawan swasta. Penghasilan kira-kira Rp. 3.500.000,- per bulan,
dan ibu juga bekerja sebagai karyawan swasta dengan penghasilan kira-kira Rp. 3.000.000 –
per bulan.
Pasien tinggal di rumah pribadi bersama ibu dan ayah. Rumah pasien berada di
perkampungan padat penduduk. Ayah dan ibu bekerja setiap hari. Ibu pasien mengaku
persiapan makanan serta alat-alat makan dan minum pasien selalu dibersihkan sebelum
dipakai. Air yang dipakai pasien berasal dari sumber air sumur. Tempat pembuangan sampah
akhir pasien berada jauh dari lingkungan perumahan tersebut yang dipakai untuk bersama.
Pasien lebih sering dititipkan di rumah tetangga terutama saat orangtua pasien bekerja.

Pemeriksaan Sistem
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Pemeriksaan tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Frekuensi nadi : 120 x/ menit
Frekuensi nafas : 32 x / menit
Suhu : 38,2 ˚C
Saturasi oksigen : 98 %
Pemeriksaan antropometri
Berat badan : 17 kg
Tinggi badan : 112 cm
Kepala
Bentuk : Normocephali (Lingkar Kepala 51 cm)
Rambut dan Kulit Kepala : Rambut berwarna hitam, pertumbuhan merata, tidak mudah
dicabut
Mata : Palpebra cekung - / - , konjungtiva anemis - /-, Sklera ikterik - / -
Telinga : Liang telinga lapang / lapang, Serumen -/-
Hidung : Cavum nasi lapang / lapang, sekret - / -
Mulut
Bibir : Mukosa lembab, tidak ada sianosis, warna merah muda
Gigi – geligi : Gusi tidak berdarah
Lidah : Sulit dinilai
Tonsil : Sulit dinilai
Faring : Sulit dinilai
Leher : Simetris, tidak ada pembengkakan
Thoraks
Dinding thoraks : Diameter dinding dada laterolateral > anteroposterior
Inspeksi : Retraksi sela iga +
Palpasi : Stem fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor-sonor simetris kanan-kiri
Auskultasi : Bunyi nafas dasar bronkovesikuler
Bunyi nafas tambahan: Rhonki +/+, Wheezing - / -
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di intercostae 4 pada linea midclavicularis
Perkusi : Sulit diperiksa
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Dinding perut tampak datar
Palpasi : Supel (+), Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani (+), Nyeri ketok (-)
Auskultasi : Sulit diperiksa
Anus dan Rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anggota Gerak
Kiri Kanan
Deformitas (-) Deformitas (-)
Atas Tonus otot baik Tonus otot baik
Sensibilitas baik Sensibilitas baik
Deformitas (-) Deformitas (-)
Bawah Tonus otot baik Tonus otot baik
Sensibilitas baik Sensibilitas baik

Tulang Belakang : Lordosis (-), Kifosis (-), Skoliosis (-)

Kulit : Ruam kemerahan (-), Rumple Leed Test (-)
Kelenjar Getah Bening: Kelenjar getah bening tidak teraba membesar di regio retroaurikuler,
colli anterior, submandibula, submentalis, supraclavicula, axilla,
inguinalis

Pemeriksaan Neurologis
 Nervus Cranialis : Dalam Batas Normal
 Pemeriksaan Reflek
o Refleks fisiologis : Refleks bisep (+), Refleks trisep (+), KPR (+), APR(+), Plantar
respon (+)
o Refleks patologis : Hoffman Tromner (-), Babinski (-), Chadok (-), Schaffer (-),
Gordon (-), Oppenheim (-), Klonus lutut (-), Klonus kaki (-)

I. Pemeriksaan Penunjang :
Dilakukan pemeriksaan laboratorium darah H2TL pada tanggal 27 Desember 2017
 Hemoglobin (cyan) : 14,3 g/dl
 Hematokrit : 35,2 %
 Leukosit : 21.000 /mm3
 Trombosit : 285.000 /mm3

II. Diagnosa Kerja :

Pneumonia

III. Rencana Tatalaksana dan Terapi :

Rawat Inap
Diet : Biasa
IVFD : RL 1500 ml 20 tpm (makro)
Medikamentosa : Amoxicilin sirup 3 x 5 cc
Paracetamol sirup 4 x 10 cc
Pemberian Oksigen 2 lpm

IV. Prognosis
 Ad vitam : Bonam
 Ad functionam : Bonam
 Ad sanationam : Bonam
 FOLLOW UP PASIEN

Tanggal 28/12/2017 29/12/2017

Subjective -Sesak + - Sesak +
-Demam sudah menurun -Batuk berdahak, tetapi dahak tidak
-Batuk berdahak + keluar
-Dahak tidak keluar
- Muntah
-Napsu makan menurun
Objective KU : Tampak Sakit sedang KU : Tampak Sakit sedang
KES : Komposmentis KES : Compos Mentis
HR :92 x/menit HR : 88 x/menit
RR :29 x/menit RR : 30 x/menit
S : 37,5◦C S : 37,2◦C
TD : 90/60 mmhg TD : 90/60
TB : 112 cm TB : 112 cm
BB : 17 kg BB : 17 kg
Kepala : Normocephali  51,5 cm
Mata : mata cekung, CA -/-, SI -/- Kepala : Normocephali  51 cm
Mulut : tidak kering Mata : pupil isokor 3 mm/ 3 mm, CA -/-,
Leher : KGB tidak membesar SI -/-
Thoraks : Leher : KGB tidak membesar
I : Retraksi sela iga + Telinga : liang telinga lapang, serumen -/-
P : Vokal fremitus simetris Hidung: cavum nasi lapang, sekret +/+,
P : Sonor/Sonor putih
A : Bronkovesikuler, Rh +/+, Wh -/- Tenggorokan: faring hiperemis +
Jantung : Thoraks :
I : Ictus cordis tidak terlihat I : Retraksi sela iga +
P : Ictus cordis teraba P : Vokal Fremitus simetris
P : Batas jantung kiri-kanan normal P : Sonor/Sonor
A : Bunyi jantung I & II regular, A : Vesikuler, Rh +/+, Wh -/-
murmur (-), gallop (-) Jantung :
 Abdomen :
I : Perut tampak datar
A : BU (+) 4 x/menit
P : Timpani, Nyeri ketuk (-)
P : Supel, Nyeri tekan (-)
Ekstremitas :
CRT < 2, Edema (-)
Akral Hangat
Assessment Pneumonia
Planning Diet : Biasa
IVFD : RL 1500 ml 20 tpm (makro)
Medikamentosa :
Amoxicilin sirup 3x 5 cc
Paracetamol sirup 4 x 10 cc
Pemberian Oksigen 2 lpm
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba
P : Batas jantung kiri-kanan normal
A : Bunyi jantung I & II regular, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen :
I : Perut tampak datar
A : BU (+) 4 x/menit
P : Timpani, Nyeri ketuk (-)
P : Supel, Nyeri tekan (-)
Kulit : Dalam batas normal
Ekstremitas :
CRT < 2, Edema (-)
Akral Hangat
Pneumonia
Diet : Biasa
IVFD : RL 1500 ml 20 tpm (makro)
Medikamentosa :
Amoxicilin sirup 3x 5 cc
Paracetamol sirup 4 x 10 cc
Pemberian Oksigen 2 lpm
 ANALISIS KASUS

Anamnesis Teori

Pasien datang ke RS PGI Cikini - Terdapat gejala sistemik seperti : sesak,

dengan keluhan sesak sejak 1 hari sebelum demam, batuk, nyeri kepala
masuk rumah sakit. Sesak dirasakan terus- - Penularan Streptococcus pneumoniae
menerus dan nafas cepat. Ibu pasien juga secara droplet di dalam paru melalui jalan
mengeluh pasien demam sejak 5 hari pernapasan
- Pneumonia bakteri didahului dengan
sebelum masuk rumah sakit. Suhu sempat
diukur mencapai 38,2 O
C. Demam belum infeksi saluran nafas ringan satu minggu
pernah diobati. Pasien juga mengeluh batuk sebelumnya, misalnya karena infeksi virus
sejak 4 hari yang lalu. Pasien juga muntah 1 (flu), infeksi virus pada saluran pernapasan
kali berisi makanan dan air sebanyak ¼ gelas dapat mengakibatkan pneumonia yang

aqua. Sakit kepala dan nyeri menelan disebabkan mukus (cairan/lendir) yang

terkadang dirasakan. Nafsu makan pasien mengandung pneumokokus dapat terhisap

berkurang. Minum masih baik, kejang masuk ke dalam paru-paru
disangkal, menggigil disangkal. Ibu pasien
mengatakan anak tetangga juga mengalami
keluhan yang sama.

Pemeriksaan Fisik Teori

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang Pada pemeriksaan fisik pneumonia dapat
Kesadaran : Kompos Mentis ditemukan :
GCS : E4 V5 M6 - retraksi intercostae
Tekanan Darah : 100/60 mmHg - rhonki +
Frekuensi Nadi : 120 x / menit, kuat - foto thoraks tampak infiltrasi melebar
angkat, isi cukup, regular
Frekuensi Nafas : 29 x / menit, regular
Suhu Tubuh : 38,2◦C Axilla
 Pemeriksaan Darah Hasil
Hemoglobin 14,3 g/dl  12-14 g/dl

Hematokrit 35,2 % 37-43%

Trombosit 285.000 /mm3 150-400 uL
Leukosit 21.000 /mm3  5-10 uL