A.

IDENTITAS
IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. F
Umur : 4 tahun 5 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Anak ke : 2 dari 2 bersaudara
Alamat : Sunyaragi
IDENTITAS ORANG TUA
Nama ayah : Tn. K
Umur : 34 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Nama ibu : Ny. M
Umur : 30 tahun
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

B. ANAMNESIS
( alloanamnesis terhadap ibu kandung penderita )
Keluhan utama :
Kejang
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien anak berusia 4 tahun 5 bulan datang ke IGD RS Ciremai dengan keluhan
kejang ± 1 Jam sebelum masuk rumah sakit. Kejang terjadi 1x dirumah dengan
durasi kejang < 5 menit, saat kejang tubuh pasien seperti kaku dengan kedua
tangan menekuk ke dalam dan kedua mata pasien mendelik keatas. Setelah
kejang selesai pasien langsung menangis. Kejang didahului oleh demam sejak ±
2 hari sebelum masuk rumah sakit, demam dirasakan naik turun dan dibarengi
dengan Batuk berdahak (+) sejak ± 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan
lain seperti keluarnya cairan di telinga disangkal, muntah disangkal, nyeri
menelan disangkal, BAB cair disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah kejang tanpa/atau disertai demam.
Kesimpulan: Penderita tidak pernah mengalami hal serupa.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami kejang.
Kesimpulan: tidak terdapat riwayat keluhan serupa pada keluarga
penderita.

Riwayat kelahiran dan persalinan

Penderita adalah anak kedua dari dua bersaudara, lahir dari ibu P2A0
dengan usia kehamilan cukup bulan 40 minggu. Tidak ada riwayat
keguguran sebelumnya. Ibu pasien rajin meme

riksakan kehamilannya ke bidan. Selama kehamilan ibu pasien tidak perna h

mengalami tekanan darah tinggi, kejang, muntah berlebih, tidak demam,
tidak mengalami perdarahan melalui jalan lahir, tidak merokok.

Kelahiran anak kedua spontan di tolong oleh bidan dengan usia kehamilan
cukup bulan, presentasi letak kepala, langsung menangis, berat lahir 3200
gram. Setelah lahir tidak ada riwayat biru, sesak atau kuning. Tidak ada
riwayat perawatan setelah kelahiran.

Kesimpulan: riwayat kelahiran dan persalinan normal.

Riwayat Imunisasi
Hepatitis B Saat lahir, umur 2, 3, dan 4 bulan.
Polio Umur 1, 2, 3, dan 4 bulan
BCG Umur 2 bulan
DPT Umur 2, 3, dan 4 bulan
Campak Umur 9 bulan
Kesimpulan: Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Tumbuh Kembang

Perkembangan penderita tidak mengalami keterlambatan dibandingkan anak-
anak seusianya. Penderita bisa mengangkat kepala, tengkurap, merangkak,
duduk, berjalan, mulai bicara sesuai anak seusianya. Pertumbuhan sesuai dengan
teman seusianya.
Perkembangan saat ini
Ranah Perkembangan Usia
pencapaian
Gerak kasar Berdiri 1 kaki 3 detik Bisa
Gerak halus Memilih garis yang lebih panjang Bisa
Bahasa-bicara Mengetahui 3 kata sifat Bisa
Menyebut 4 warna Bisa
Sosialisasi- Berpakaian tanpa bantuan Bisa
kemandirian Gosok gigi tanpa bantuan Bisa
Kesimpulan: pertumbuhan dan perkembangan baik.
 Riwayat Nutrisi
Sejak lahir penderita diberi ASI saja sampai usia 6 bulan. Sejak usia 6 bulan
mulai diberikan bubur susu dan mulai diberikan menu keluarga sejak usia 1
tahun. Penderita sehari-hari makan tiga kali, masing-masing satu centong nasi
disertai lauk pauk satu potong tahu, kadang satu potong daging ayam, semangkuk
kecil sayur, serta buah-buahan.
Kesimpulan: Kualitas dan kuantitas asupan nutrisi cukup.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah penderita berusia 34 tahun, beragama Islam. Ibu penderita berusia 30
tahun, beragama Islam. Ayah penderita bekerja sebagai pedagang. Penghasilan
ayah berkisar Rp.±3.000.000/bulan. Biaya pengobatan penderita ditanggung
oleh BPJS. Rumah penderita berukuran ± 3 x 10 m, Beratap genteng, berdinding
tembok, berlantai keramik. Cahaya dapat masuk dari jendela, disamping rumah
penderita terdapat sungai. Sumber air berasal dari jetpam. Penderita tinggal
bersama ayah, ibu dan kakaknya (satu rumah 4 orang).
Kesimpulan: Penderita termasuk golongan ekonomi cukup. Sarana kesehatan
cukup mudah dijangkau dari tempat tinggal dan pembiayaan kesehatan
ditanggung oleh pemerintah.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital
Nadi :108 kali/menit, regular, isi cukup
Respirasi :26 kali/menit, regular, kedalaman cukup
Suhu :37.5oC (aksila)
Status antropometri
Berat badan (BB) : 17 kg
Tinggi badan (TB) : 103 cm
Tinggi badan terhadap usia: 0 SD s/d 1 SD (WHO Child Growth Standards)
Berat badan terhadap usia : 0 SD s/d 1 SD (WHO Child Growth Standards)
Berat badan terhadap tinggi badan: 1SD s/d 2 SD (WHO Child Growth
Standards)
Kesan : Antropometri didapatkan pertumbuhan normal

PEMERIKSAAN FISIS
Sistem Deskripsi
Kulit Tidak tampak kelainan. Tidak ditemukan hipo/hiperpigmentasi.
Kepala Deformitas tidak ada.
Rambut Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.
Wajah Tidak facies cooley, tidak terdapat paresis nervus kranialis.
Mata Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak terdapat edema
palpebra bilateral.
Hidung Septum nasal di tengah, terdapat sekret.
Telinga Tidak terdapat sekret, membran timpani intak.
Mulut Tonsil ukuran T1-T1, tidak hiperemis. Faring tidak hiperemis.
Leher Tidak ada peninggian tekanan vena jugularis.
Thoraks Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Anterior Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra kuat
Cor angkat
Perkusi : batas kiri jantung ics 5 LMCS, batas kanan jantung ics 4
LPSD, batas pinggang jantung ics 2 LPSS
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, suara tambahan (-), bising (-)
 Thoraks Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris
Anterior Palpasi : tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil tidak dapat dinilai.
Pulmo Perkusi : sonor seluruh lapang paru, dextra = sinistra
Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+, kanan = kiri, rhonki (-),
wheezing (-),fremitus vokal tidak dapat dinilai.

Posterior Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil tidak dapat dinilai.
Perkusi : sonor seluruh lapang paru, dextra = sinistra
Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+, kanan = kiri, rhonki (-),
wheezing (-),fremitus vokal tidak dapat dinilai.

Abdomen Inspeksi

Auskultasi : bising usus (+)

Perkusi : timpani

Palpasi : Nyeri tekan (-), organomegali (-)

Genitalia Tidak ada kelainan

Ekstremitas Akral hangat, capillary refill time < 2”, tidak terdapat edema pretibia dan
dorsum pedis bilateral (pitting edema).

Pemeriksaan neurologis :
Rangsang meningeal : Kaku Kuduk (-),brudzinski I (-), Brudzinki II (-), kernig
sign (-), Lasegue sign (-).
 Saraf otak : N II pupil bulat isokor Ø 3mm ODS, rangsang cahaya +/+
N III, IV, VI gerak bola mata ke segala arah
N VII kesan simetris
Saraf otak lain kesan normal
Motorik : Parese -/-, kekuatan otot 5 5
5 5
Refleks Fisiologis : R. Brachi n/n, R. Antebrachii n/n
R. Patella n/n, R. Achilles n/n
Refleks Patologis : Babinski -/-, gordon -/-, openheim -/-.
D. DIAGNOSA BANDING
1. Kejang Demam Sederhana
2. Kejang Demam Kompleks
E. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 18 Maret 2019

Test Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 12,7 gr% 12,5-15,5

Leukosit 12.600 5000-13000

Hematokrit 37 % 36-48

Trombosit 345.000 150.000-400.000

Eritrosit 3,21 mm3 4,1-5,3

MCV 76,2 Mikro m3 (73-80)

MCH 27,6 Pg (24-30)

MCHC 35,3 g/dL (32-36)

F. RESUME
Pasien anak berusia 4 tahun 5 bulan datang ke IGD RS Ciremai dengan
keluhan konvulsi ± 1 Jam sebelum masuk rumah sakit. Kejang terjadi 1x dirumah
dengan durasi kejang < 5 menit, saat kejang tubuh pasien seperti kaku dengan
kedua tangan menekuk ke dalam dan kedua mata pasien mendelik keatas,
didahului oleh febris sejak ± 2 hari sebelum masuk rumah sakit, dan dibarengi
dengan Batuk berdahak (+) sejak ± 4 hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan
lain disangkal. Sebelumnya penderita tidak pernah mengalami hal serupa.
Riwayat imunisasi dasar lengkap. Riwayat perkembangan dan pertumbahn baik.
Riwayat pemeliharaan prenatal dan post natal baik. pada pemeriksaan fisik
diperoleh keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis dan gizi
terkesan baik. Pemeriksaan tanda vital: N: 108x/menit, RR 26x/menit, T: 37.5 oC,
status generalis tidak ditemukannya kelainan. Pada pemeriksaan penunjang
dalam batas normal .
G. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
a. elektrolit
H. DIAGNOSIS
Kejang Demam Sederhana
I. PENATALAKSANAAN
1. 02 1-3 LPM via nasal kanul
2. IVFD RL 54 cc/jam
3. Paracetamol 4x60 mg iv
4. Diazepam 3x5mg (bila demam)
5. Diazepam 5mg (bolus pelan bila kejang)
6. Ambroxol 2x1 cth
J. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Que ad santionam: dubia ad bonam

Lampiran :
Gambar 1. Berat badan terhadap umur berdasarkan WHO Child Growth
Standards

Hasil : 0 SD s/d 2 SD (WHO Child Growth Standards) Gizi baik

Gambar 2. Tinggi badan terhadap umur berdasarkan WHO Child Growth
Standards

Hasil : 0 SD s/d 2 SD (WHO Child Growth Standards) : Normal

Gambar 3. Berat badan terhadap tinggi badan berdasarkan WHO Child Growth
Standards

Hasil : 1 SD s/d 2 SD (WHO Child Growth Standards) : Normal