B A B III

TINJAUAN KASUS

Pada bab ini penulis akan memaparkan hasil pengkajian hingga evaluasi pada

Anak I sebagai pasien kelolaan. Adapun hasil asuhan keperawatan yang di berikan

kepada Anak I sebagai berikut :

A. Pengkajian

Pada pengkajian ini penulis mengambil sumber data dari keluarga, catatan

medis, hasil laboratorium/radiology, status pasien dan literatus dari biodata

hingga terapi medis.

1. Biodata

Pasien bernama Anak I, berumur 2 bulan, agama islam, berjenis

kelamin perempuan, dengan nama ayah Tn. I 23 tahun dan ibu Ny. A 20

tahun. Pekerjaan ayah swasta. Pendidikan ayah SMP dan ibu SD. Suku kedua

orang tua Anak I adalah suku banjar. Beralamat Loa Duri gang Taruna Rt.12

samarinda. Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 9 juli 2002 dengan

diagnosa medis Bronkopneumonia. Nomor register 02011207.

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Keperawatan Sekarang

 Keluhan utama saat di kaji adalah batuk, pilek, nafas sesak. Lama

keluhan sejak empat hari yang lalu. Akibat timbulnya keluhan Pasien sulit

bernafas, pada masa awal dirawat di rumah sakit pasien sianosis dan

pernah kejang satu kali. Sebelum masuk rumah sakit pasien sebelumnya

pernah dibawa berobat ke puskesmas terdekat.

b . Riwayat Keperawatan

1) Riwayat Kehamilan

a). Prenatal : Setiap bulan selama masa kehamilan ibu Anak I selalu

memeriksakan diri ke puskesmas. Obat yang di berikan

adalah vitamin penambah darah (SF). Ibu tidak pernah

sakit selama hamil.

b). Natal : Persalinan di tolong oleh bidan kampung di rumah

pasien Nyonya A. Anak I lahir dengan spontan, berat

badan 3 kg, panjang badan tidak di ukur,saat lahir tidak

ada cacat/kelainan dan gangguan.

c).Postnatal: Sejak melahirkan Nyanya A tidak pernah lagi

memeriksakan diri lagi dan pasien tidak pernah di bawa

ke posyandu atau yankes lain. Imunisasi belum pernah

diberikan. Asi masih terus diberikan

2) Pasien tidak pernah menjalani operasi ataupun mengalami luka. Alergi

tidak ada/belum diketahui. Pola kebiasaan pasien adalah tidur 5-6 kali

sehari dalam waktu 3-4 jam, makan, minum dan bermain.

45
3) Tumbuh Kembang

Sebelum sakit kemandirian dan bergaul pasien sudah dapat

tersenyum saat bermain dengan ibu, kakak/keluarga yang lain, sedang

motorik halus yang sudah tercapai sebelum sakit yaitu dapat

mengenggam jari dan memegang benda-benda kecil misal; pensil,

sarung tangan tangan/kaki miliknya. Motorik kasar sebelum sakit

pasien sudah dapat mengangkat kepala dan memiringkan dengan

dibantu. Saat dikaji pasien tidur/tampak mengantuk.

Ditinjau dari kognitif dan bahasa, pasien dapat berespon

terhadap nyeri yaitu fleksi kearah nyeri , belum dapat bicara hanya

dapat menangis. Reflek moro dan menghisap masih ada. Pasien belum

pernah diimunisasi sejak lahir.

Status Gizi Anak I sebelum sakit, ASI masih terus diberikan

dan sejak umur satu bulan sudah diberikan bubur tepung beras, dua

kali sehari (pagi dan sore), sebanyak satu sendok makan. Sejak masuk

rumah sakit pasien tidak pernah diberi ASI atau bubur tepung lagi.

Data psikoseksual pasien yaitu dapat menghisap puting susu

ibu saat dirangsang didekat bibirnya, pasien dapat menelan dan

memainkan bibirnya. Sedang data psikososial sebelum dirawat di

rumah sakit pasien sudah dapat tersenyum, ada kontak mata dengan

46
 ibu. Saat dikaji pasien tidur, tidak ada kontak mata dengan pemeriksa

serta antara pasien dan pemeriksa tidak ada interaksi timbal balik

karena pasien sedang tidur.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Komposisi keluarga Anak I yaitu terdiri dari ayah, ibu dan kakak

perempuannya yang tinggal dalam satu rumah. Keluarga tinggal dalam

rumah sewaan (bangsalan). Lingkungan bersih/tidak kumuh, mempunyai

saluran pembuangan limbah, tersedia air bersih dan tetangga cukup

mendukung keluarga. Pendidikan orang tua cukup rendah. Kehidupan

keluarga berlatar belakang kultur dan kebudayaan banjar. Keluarga

menyatakan tidak mengerti/tidak tahu dengan jelas mengenai penyakit

yang diderita anaknya.

Genogram :

os

47
 Keterangan:

: Hub. Perkawinan : Laki - laki

--------- : Tinggal 1 rumah

: Meninggal dunia : Perempuan

3. Pemeriksaan Fisik

Pada saat dikaji reflek moro dan reflek menghisap masih ada. Saat dirangsang

dengan pensil, pasien tidak dapat menggenggam dengan erat (reflek

menggenggam lemah). Tonus otot tidak ada spasme. Selama dirawat di rumah

sakit pasien jarang/hampir tidak pernah menangis.

a. Keadaan umum

Kesadaran menurun; pediatric coma scale:12. Atinya pasien dalam keadaan

samnolent. Pasien lemah/malaise, nafas cepat dan terpasang Oksigen ½ liter

per menit. Disritmia. Batuk tanpa produksi sputum. Turgor sedang (kembali

2-3 detik).

b. Tanda –tanda Vital

RR : 43 kali per menit, Pols : 180 kali per menit, Suhu tubuh : 36,7 C

c. Kepala dan wajah

Lingkar kepala;36,5 cm. Wajah pucat, struktur wajah simetris, Ubun-ubun

sudah menutup. Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe dan lesi. Distribusi

rambut merata.

48
d. Mata

Kedua mata simetris. Palpebra tidak edema. Lesi tidak ada. Konjungtiva

pucat. Pupil isokor. Kornea dan iris jernih.

e. Telinga

Bentuk simetris. Ketegangan daun telinga baik dan ukuran proporsional.

Tekstur halus dan tidak ada lesi/nodul. Mastoid halus tanpa nodul, Liang

telinga tidak ada edema, tidak berbau tajam, mukosa berwarna pucat dan

tampak kotor.

f. Hidung

Tulang hidung simetris, Bentuk dan ukuran proporsional dan warna sama

dengan wajah, mukosa nasal kering, serta ada pemasangan kateter oksigen,

ada kotoran pada lubang hidung (sekret yang mengering).

g. Mulut

Mukosa bibir kering, berwarna pucat. Gusi tidak ada perdarahan dan lesi. Gigi

belum tumbuh. Lidah simetris dan tidak ada lesi, lidah cukup bersih.

h. Tenggorokan :Tonsil tidak ada pembesaran, uvula berwarna pink dan tidak

ada tanda –tanda peradangan.

i. Leher

Posisi trakea midline, tiroid tidak ada pembesaran, tidak ada nyeri tekan,

lipatan leher tampak kotor, tidak ada spasme otot.

49
j. Dada

Bentuk dada normal dan simetris, tidak ada pigeon chest, adanya retraksi dada

saat bernafas, perkusi tidak dilakukan, tidak ada benjolan, tekstur halus.

k. Paru – paru

Bunyi nafas vesikuler disertai ronkhi halus, pernafasan tidak teratur

(disritmia), nafas cepat, RR:43 kali per menit.

l. Jantung

Bunyi jantung 1 dan 2 terdengar pada area apeks jantung dan dasar jantung,

bunyi tambahan tidak ada, frekuensi denyut jantung 180 x/mnt, teratur.

m. Abdomen

Bentuk abdomen normal (cembung), benjolan/massa tidak ada, bising usus

ada, striae tidak ada, tidak ada tanda-tanda asites,perkusi; timpani.

n. Ginjal : Ginjal tidak teraba, eliminasi (BAK) lancar seperti biasanya.

o. Genitalia : Labio minora relatif tampak lebih besar, tidak ada eksudat atau

sekret mukoid yang keluar dari orifisium vagina.

p. Rektum : Integritas kulit baik, ada anus, tidak ada edema dan lesi.

q. Extremitas

Secara umum extremitas lemah, tidak ada kelainan struktur tulang (cacat dan

fraktur), cappilary refill 2-3 detik.

50
 r. Punggung

Punggung lurus, normal. Tdak ada kifosis atau lordosis, integritas kulit baik,

lembab, tidak ada lesi/nodul.

s. Neurologi : Tidak ada rangsang meningeal, reflek babinski positif

t. Endokrin

Bentuk dan struktur tubuh proporsional sesuai usia pasien, tidak ada indikasi

gigantisme maupun kreatinisme.

u. Berat badan/Tinggi Badan : 5,2 kg/ 58 cm

4. Pola Fungsional Kesehatan/ Kebutuhan Dasar

Nutrisi, hidrasi dan metabolisme; Ibu mengatakan disuruh jangan memberi

ASI selama anaknya mengalami periode sesak nafas. Cairan diberikan secara

perenteral. Diet khusus tidak ada. Turgor sedang (kembali 1-3 detik).

Eliminasi ; BAK lancar, urine berwarna kekuningan, jernih tidak ada

campuran darah. Sejak masuk rumah sakit, baru hari ini BAB, konsistensi

lembek, berlendir, berwarna kuniang kehijauan.

Istirahat dan tidur ; Selama masuk rumah sakit dan saat dikaji pasien selalu

dalam keadaan tidur/ mengantuk kacuali dirangsang nyeri.

Aktifitas bermain sebelum masuk rumah sakit biasanya pasien bermain

dengan ibu kandungnya, ayah, nenek dan kakak perempuan. Saat dirawat di

rumah sakit pasien tidak pernah bermain lagi.

51
 Personal Hygiene ; Rambut bersih, kepala tidak ada kotoran/ketombe, lipatan

leher kotor/berdaki, kulit lengket, ada bau badan. Selama dirawat di rumah sakit

pasien belum pernah dimandikan / diseka.

5. Pemeriksaan Penunjang (Diagnostik Test)

a. Laboratorium

Tanggal 09 juli 2002

Whole Blood data :

WBC : 15,5 TSHD/CU MM MCH : 29,4 Picogram

RBC : 3,41 Mill/CU MM MCV : 89,3 Femtoliter

HGB : 10,0 gr/dl MCHC : 33,0 gr/dl

HCT : 30,4 % Ly % : 18,6 %

PLT : 224. 000 mm2 Ly# : 2,8 TSHD/CU MM

LED : 45

b. Foto

Pemeriksaan foto tertanggal 9 juli 2002 :

Jantung baik. Semicollap paru kanan. Pneumothorax basis kanan. Pnemonia

paru kanan atas.

52
6. Program Terapi

Tanggal 10 juli 2002

-
infus KA-EN IB 8 tetes per menit
-
injeksi IV Amphicillin 4 x 150 mg Jam 1100–1700–2300–0500
-
injeksi IV Gentamycin 2 x 10 mg Jam 1100 - 2300
-
injeksi IV Dexa 4x 1 mg Jam 1100–1700–2300–0500
-
oksigen tambahan ½ liter per menit
-
Mucohexin Syr 3x ½ sendok. Jam 0800–1200-1800

Tanggal 11 juli – 12 juli 2002

-
infus KAEN IB 8 tetes per menit
-
injeksi IV Amphicillin 4 x 150 mg Jam 1100–170023000500
-
injeksi IV Gentamycin 2 x 10 mg Jam 1100 - 2300
-
injeksi IV Dexa 2x 1 mg Jam 1100 – 2300
-
oksigen tambahan ½ liter per menit
-
Mucohexin Syr 3x ½ sendok. Jam 0800–1200-1800

7. Data Fokus

a. Data Subjektif

1). Ibu pasien mengatakan anaknya batuk, pilek, sesak nafas.

2). Ibu pasien mengatakan anaknya kurang minum asi dan sudah dua hari ini

tidak di beri ASI lagi

53
 3). Ibu pasien mengatakan tidak mengerti tentang penyakit anaknya

4). Ibu pasien mengatakan disuruh jangan memberikan ASI selama periode

sesak berlangsung

5). Ibu pasien mengatakan anaknya masih lemah sehingga takut di

mandikan/di seka

6). Ibu pasien mengatakan anaknya belum pernah diimunisasi.

7). Ibu mengatakan pendidikan hanya sampai SD (kelas 6 SD).

b. Data Objektif

1) Nafas cepat, RR. 43 x/I

2) Disritmia

3) Pols. 180 x/i, Suhu tubuh : 36,70 C

4) Kasadaran Samnolent

5) Refleks menghisap ada

6) Wajah pucat

7) Konjungtiva pucat

8) Liang telinga tampak kotor

9) Mukosa hidung kering dan ada kotoran (sekret mongering)

10) Mukosa bibir kering dan pucat

11) Lipatan leher kotor

12) Capillary refill 2– 3 detik

13) Retraksi dada saat bernafas

14) Ronkhi halus ada

54
15) Selama di rawat di RS belum pernah di seka/mandi

16) Pasien belum pernah diimunisasi

17) Turgor sedang (kembali 1-3)

18) Ekspresi wajah ortu bingung

19) Orang tua pasien gelisah

20) Pediatic coma scale 12 (somnolent)

21) Batuk tanpa produksi sputum

22) Terpasang Oksigen ½ liter per menit

23) Kulit lengket, berbau

24) Infus KA-EN IB 8 tetes per menit

55