ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA NY. X DENGAN PASIEN HEPATITIS DI

RS PKU MUHAMAMMADIYAH YOGYAKARTA
Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Profesi Ners
Program Studi Profesi Ners Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Dosen Pembimbing:

Sigit Harun, S.Kep., Ns., M.Kep

Nama Kelompok:

Kelompok B9

1. Esty Farida (2010206073)

2. Indira Sofia Rosianti (2010206074)
3. Bety Rinda Setyowati (2010206075)
4. Ayu Desy Kurniawati (2010206076)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2021
Kasus
Seorang pasien bernama Ny. X berusia 40th datang ke IGD RS Yogyakarta
dengan diantar keluarganya pada hari Selasa, 26 Januari 2021 pukul 09.30 WIB. Saat
dikaji pasien mengatakan nyeri dibagian perut kanan atas dengan skala nyeri 5,
keluhan disertai nafsu makan menurun, badan lemas, mual dan muntah. Keluarga
pasien juga mengatakan keluhan yang dialami Ny. X sudah dirasakan sejak 3 minggu
yang lalu dan awalnya Ny. X merasakan demam. Pada saat di IGD pasien diberikan
cairan intravena NaCl 500 ml/8 jam. Keadaan umum saat ini pasien mengalami sakit
berat dan lemas, tingkat kesadaran pasien secara kualitatif adalah compos mentis
dengan GCS E4, V5, M6, tanda-tanda vital Ny X didapatkan TD: 100/70mmH, S:
36,50C, N: 84x/menit, RR: 22x/menit. Pasien terpasang infus Aminofusin hepar 500
cc/ 24 jam dengan nomor aboket 20 pada bagian metacarpal dekstra.

Pengkajian
A. Data Demografi
1. Biodata
a. Nama (initial) : Ny. X
b. Usia/Tanggal Lahir : 40 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Sleman
e. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
f. Status Perkawinan : Menikah
g. Agama : Islam
h. Pekerjaan : IRT
i. Diagnosa Medik : Hepatitis B
j. No. Rekam Medik : 0145xx
k. Tanggal Masuk RS : 26/01/2021
2. Penanggung Jawab
a. Nama (initial) : Tn. Z
b. Usia : 43 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Pekerjaan : Karyawan Swasta
e. Hubungan dengan Pasien: Suami
f. Alamat : Sleman
B. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian pasien mengatakan nyeri dibagian perut kanan atas
dengan skala nyeri 5, keluhan disertai dengan nafsu makan menurun, badan
lemas, mual dan muntah.

C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga pasien mengatakan keluhan pertama yang dialami pasien yaitu
demam, nyeri perut kanan, mual muntah, badan lemas dan nafsu makan
menurun sejak 3 minggu yang lalu, pada tanggal 26 Januari 2021 pukul
09.30 WIB Ny. X dibawa ke rumah sakit karena sudah tidak bisa menahan
rasa sakitnya. Saat di IGD pasien diberikan cairan intravena NaCl 500 ml/8
jam. Pada pukul 12.00 WIB pasien dipindahkan ke ruang rawat inap.
Keadaan umum saat ini pasien mengalami sakit berat dan lemas, tingkat
kesadaran pasien secara kualitatif adalah compos mentis dengan GCS E4,
V5, M6, tanda-tanda vital Ny X didapatkan TD: 100/70mmH, S: 38,4 0C, N:
84x/menit, RR: 22x/menit. Pasien terpasang infus Aminofusin hepar 500 cc/
24 jam dengan nomor aboket 20 pada bagian metacarpal dekstra.
2. Riwayat Kesehatan Lalu
Ny. X pernah menderita penyakit asam urat dan rematik, Ny. X tidak
mempunyai alergi terhadap makanan, minuman dan obat-obatan, dan tidak
mempunyai riwayat operasi sebelumnya. Ny. X tidak mempunyai kebiasaan
merokok dan minum-minuman beralkohol. Ny. X memiliki kebiasaan
minum kopi sudah dari umur 25 tahun dengan frekuensi minum 200 ml pagi
dan sore, Ny. X juga mengonsumis obat yaitu Novastis 1x2 tab diminum
pada malam hari.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada penyakit keturunan didalam keluarga Ny. X
Genogram

Keterangan:

: Laki-laki hidup

: Perempuan hidup

: Pasien

: Yang tinggal serumah

D. Riwayat Psikososial
1. Identifikasi pasien tentang kehidupan sosial
Ny. X mengatakan kehidupan sosialnya baik, ia sering tolong menolong
dengan tetangganya. Ny. X dan tetangga saling rukun.
2. Identifikasi hubungan pasien dengan orang lain dan kepuasan diri sendiri
Ny. X mengatakan hubungannya dengan tetangganya baik dan Ny. X juga
selaalu mengikuti perkumpulan ibu-ibu PKK didesanya.
3. Identifikasi hubungan pasien dengan pasien lain, petugas kesehatan RS
Ny. X baik dan ramah dengan petugas-petugas di RS dan Ny. X dapat
berhubungan baik dengan pasien lainnya
 4. Kaji lingkungan rumah pasien
Rumah pasien berdekatan dengan para tetangganya disamping kanan, kiri
dan belakang. Depan rumah Ny. X yaitu jalan desa. Rumah Ny. X sudah ada
ventilasi dan jendela, Ny. X setiap hari rajin membukanya untuk pergantian
udara dan lingkungan rumah Ny. X bersih.
5. Tanggapan pasien tentang penyakit yang diderita
Ny. X mengatakan penyakitnya adalah ujian yang harus diterima dengan
ikhlas dari Allah.

E. Riwayat Spiritual
1. Kaji ketaatan pasien beribadah dan menjalankan kepercayaan
Ny. X mengatakan setiap hari sholat 5 waktu dan Ny. X juga mengatakan
terkadang setiap habis maghrib membaca Al-Qur’an
2. Dukungan dalam keluarga
Keluarga Ny. X sangat mendukung untuk kesembuhannya
3. Aktifitas ibadah keagamaan yang dilakukan
Ny. X selalu sholat 5 waktu, berdo’a, dan juga mengaji

F. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien
a. Tanda-tanda dari distress
Tidak ada tanda-tanda distress yang dialami oleh Ny. X saat ini
b. Penampilan dihubungkan dengan usia
Penampilan Ny. X tampak rapi
c. Ekspresi wajah, bicara, mood
Ny. X dapat mengekspresikan apa yang dia rasakan baik dengan wajah
maupun berbicara. Mood Ny. X saat ini cukup stabil
d. Berpakaian dan kebersihan umum
Ny. X berpakaian dengan rapi dan bersih
e. Tinggi badan, BB, gaya berjalan
TB: 163 cm, BB: 50 kg, Gaya berjalan Ny. X normal
2. Tanda-tanda vital
a. Suhu : 38,40C
b. Nadi : 84x/menit
 c. Pernafasan : 22x/menit
d. Tekanan darah : 100/70mmHg
3. Sistem pernafasan
a. Hidung
Pernafasan dari hidung paten, hidung simetris
b. Leher
-tidak ada lesi dan masa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe dan tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid.
Dada
1) Bentuk dada
Simetris antara kanan dan kiri, tidak ada lesi dan memar, tidak ada
pembengkakan di dada
2) Gerakan dada
Pergerakan dinding dada terlihat normal pada saat bernapas
3) Suara nafas
Bunyi vesikuler
4) Apakah ada suara nafas tambahan
Tidak ada bunyi tambahan
4. Sistem kardiovaskuler
Pemeriksaan yang dilakukan pada Ny. X didapatkan tidak ada nyeri
dada, kesadaran compos mentis, GCS: 15, tidak ada tanda-tanda sianosis
CRT <2 detik, tidak ada edema dibagian tangan dan kaki, nadi apical teraba,
vena jugularis teraba, perkusi tidak ada pembesaran jantung, saat
diauskultasi BJ I dan BJ II normal, tidak ada suara jantung tambahan.
5. Sistem pencernaan
Pemeriksaan yang dilakukan pada Ny. X didapatkan ada nyeri di bagian
kuadran kanan atas, tugor kulit elastis, keadaan bibir kering, tidak ada tanda-
tanda peradangan di mulut, keadaan abdomen tampak membesar dibagian
kuadran kanan atas dan tidak ada lesi. Saat di auskultasi bising usus
26x/menit saat di perkusi suara abdomen bunyi timpani, saat di palpasi
adanya nyeri tekan di bagian kuadran kanan atas.
6. Indra
a. Mata
1) Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas
telinga
Bola mata simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva terlihat tidak
anemis, kelopak mata dapat membuka dan menutup, bulu mata
lentik, alis simetris
2) Visus
Mata minus kanan dan kiri
3) Lapang pandang
Mata Ny. X dapat mengikuti benda yang digerakkan didepannya
b. Hidung
1) Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan
Normal, tidak ada trauma
2) Sekret yang menghalangi penciuman
Tidak ada sekret dihidung
c. Telinga
1) Keadan daun telinga, operasi telinga
Simetris antara kanan dan kiri, belum pernah operasi telinga
2) Kanal auditoris
Bersih
3) Membrana tympani
Tidak ada robekan
4) Fungsi pendengaran
Baik
7. Sistem saraf
Pemeriksaan yang dilakukan pada Ny. X didapatkan tidak ada keluhan,
kesadaran CM, GCS 15, pupil isokor. Tidak ada riwayat kejang dan
kelumpuhan. Kordinasi gerak dapat dijangkau seluruhnya.
8. Sistem muskuloskeletal
Pemeriksaan yang dilakukan pada Ny. X didapatkan bagian persedian
terasa kesemutan dan keram-keram. Kekuatan otot ekstremitas atas 5
ekstremitas bawah 5, tidak ada nyeri otot.
 9. Sistem integumen
Pemeriksaan yang dilakukan pada Ny. X didapatkan tidak ada keluhan,
keadaan kulit baik utuh, tugor elastis tidak ada lesi dan udem, kulit terlihat
mulai keriput dan berwarna sawo matang dan tidak ada petechie.
10. Sistem endokrin
Pemeriksaan yang dilakukan pada Ny. X didapatkan ada tanda-tanda
pembesaran dan nyeri tekan pada kelenjar limfe dibagian axila bawa kanan.
11. Sistem perkemihan
Pemeriksaan yang dilakukan pada Ny. X didapatkan tidak ada keluhan,
tidak mengunakan alat bantu kateter, kandung kemih tidak ada tanda-tanda
pembesaran dan tidak ada nyeri tekan.
12. Sistem reproduksi
Pemeriksaan yang dilakukan pada Ny. X didapatkan pasien belum
menopause, riwayat persalinan semuanya baik, tidak ada lesi, masa dan
kelainan pada alat reproduksi.
13. Sistem immun
a. Allergi
Tidak ada alergi
b. Immunisasi
Ny. X mengatakan saat kecil sudah diimunisasi lengkap
c. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca
Tidak ada
d. Riwayat transfusi dan reaksinya
Belum pernah transfusi darah

G. Aktivitas Sehari-hari
1. Nutrisi
Sebelum sakit Ny. X dapat menghabiskan porsi makanan yang
disediakan dan frekuensi makan dan nafsu makan semuanya dapat di atur
dengan baik, saat sakit Ny. X hanya dapat menghabiskan setengah porsi
makanan saja, ini diakibatkan karena efek mual muntah dan penurunan nafsu
makan. BB Ny. x. yang didapat 50 Kg dan TB 163 cm.
2. Cairan
a. Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam
Ny. X setiap pagi dan sore minum kopi dan selain itu selalu minum air
putih
b. Frekuensi & volume minuman/cairan
Ny. X dalam sehari minum kurang lebih 6-7 gelas sehari
3. Eliminasi (BAB & BAK)
BAK sebelum sakit dan saat sakit tidak mempunyai masalah. Frekuesi
biasanya 5- 6 x sehari, frekuensi 500-700 cc/ hari dan warna kuning teh.
BAB sebelum sakit BAB 2-3 kali sehari dan konsistensi lembek, saak sakit
BAB 1-2 kali sehari dan konsistensi keras warna coklat.
4. Istirahat Tidur
Pola tidur Ny. X sedikit terganggu akibat nyeri di perut yang muncul,
tetapi kebutuhan waktu tidur bisa sampai 5-6 jam. Sebelum sakit biasanya 7-
8 jam istirahat.
5. Olahraga
Sebelum sakit dan saat sakit Ny. X tidak pernah melakukan olahraga
rutin.
6. Rokok/alkohol dan obat-obatan
a. Apakah merokok? jenis? berapa banyak? kapan mulai merokok?
Tidak
b. Apakah minum minuman keras? berapa minum/hari/minggu? jenis
minuman? apakah banyak minum ketika stress? apakah minuman keras
mengganggu prestasi kerja?
Tidak
c. Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan? berapa banyak/hari?
Iya, Ny. X sudah terbiasa meminum kopi setiap pagi dan sore hari
d. Apakah mengkonsumsi obat dari dokter
Iya, Ny. X mengonsumsi obat Novastis 1x2 tab diminum pada malam
hari.
7. Personal hygiene
a. Mandi
Ny. X mandi 2x sehari
b. Cuci rambut
 Ny. X mencuci rambut 2-3x dalam seminggu
c. Gunting kuku
Ny. X menggunting kuku 1x dalam seminggu
d. Gosok gigi
Ny. X menggosok gigi 3x sehari
8. Aktivitas/mobilitas fisik
a. Kegiatan sehari-hari
Kegiatan sehari-hari Ny. X hanya sebagai ibu rumah tangga
b. Pengaturan jadwal harian
Jadwal harian Ny. X hanya membersihkan rumah dan menemani anak-
anaknya belajar
c. Penggunaan alat bantu untuk aktivitas
Tidak
d. Kesulitan pergerakan tubuh
Tidak ada
9. Rekreasi
a. Bagaimana perasaan anda saat bekerja?
Ny. X mengatakan senang dengan kegiatannya sebagai ibu rumah tangga
dirumah
b. Berapa banyak waktu luang?
Ny. X mempunyai banyak waktu luang ketika pekerjaan rumah
tangganya sudah selesai dan anak-anaknya juga sudah belajar
c. Apakah puas setelah rekreasi?
Ny. X mengatakan puas setelah rekreasi
d. Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang?
Ny. X dan keluarga jarang melakukan liburan bersama dan ketika ada
waktu senggang Ny. X hanya menghabiskan waktunya dirumah bersama
keluarganya.
e. Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja?
Ny. X mengatakan tidak ada bedanya antara hari libur dan hari kerja
H. Tes Diagnostik
Laboratorium

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Diagnostik Hasil
Pemeriksaan
1. HB 10,4gr/dL 12-16 gr/dL Dibawah
Normal
2. Eritrosit 2,97 gr/dL 4-5 gr/dL Dibawah
Normal
3. Hematokrit 29,1% 37-47% Dibawah
Normal
4. Trombosit 129.000/ul 150rb- Dibawah
450rb/ul Normal
5. Klorida Darah 92 mmol/L 96-111 Dibawah
mmol/L Normal
6. Calcium ion 1100 1120-1320 Dibawah
Normal
7. PT (waktu Protrombi) 16,9 H 10,8-14,4 H Diatas
Normal
8. APTT 48,3 detik 26,4-37,6 Diatas
detik Normal
9. Albumin 3,0 mg/L 3,5-5,2 mg/L Dibawah
Normal
10 SGPT 1360 mg/L <41 mg/L Diatas
. Normal
11 SGOT 1461 u/L <35 u/L Diatas
. Normal
12 HbsAg Reaktif Non Reaktif Tidak
. Normal

I. Terapi Saat Ini

No Nama Obat Dosis Indikasi Kontra Indikasi

1. Aminofusin 500 cc/24 Gangguan hati Pasien koma
 hepar jam/IV (sirosis hati dan akibat hepatitis
metastasis hati) dan keracunan
berat, gagal
ginjal kronik
derajat berat,
hiperkalemia
2. Heplav 1x1 tab/PO Hepatitis B Hipersensitif
kronik
3. OMZ 1x40 mg/IV Tukak Hipersensitivitas
duodenal, tukak
lambung,
refluks
esofagitis
4. Curcuma 3x2 tab/PO Fungsi hati, Hipersensitivitas
memperbaiki
nafsu makan
5. Sucrafat 3x1 cc/PO Ulkus gaster, Hipersensitivitas
ulkus
duodenum,
gastritis kronik
6. Channa 1x1 tab/PO Memelihara Hipersensitivitas
kesehatan tubuh
7. Vit K 3x1 tab/PO Mengatasi Hipersensitivitas
perdarahan terhadap
Phytomenadone
8. NaCl 500 ml/8 Jam Dehidrasi Hipersensitivitas,
gagal jantung

ASUHAN KEPERAWATAN

Analisa Data

Data Fokus Etiologi Problem

DS: Agens cedera biologis
Nyeri Akut (00132)
Ny. X mengatakan nyeri pada
perut kanan

DO: Domain 12:

- Ny. X tampak Kenyamanan. Kelas 1

meringis kesakitan Kenyamanan fisik

- P: Adanya
pembengkakan pada
hepar, Q: Nyeri
seperti tertikam, R:
abdomen kanan atas,
S: Nyeri skala 6, T:
Nyeri menetap pada
perut kanan atas dan
tidak menyebar
DS: Proses penyakit Hipertermia
Pasien mengatakan lemas dan
badan terasa panas Domain 11:
Keamanan/perlindungan.
DO: Kelas 6. Termoregulasi
- Keadaan pasien
tampak lemah
- Suhu :38,40C
- Nadi :84x/menit
- Pernafasan :22x/menit
- Tekanan darah:
100/70mmHg

DS: Kelemahan fisik dan Intoleransi Aktivitas

Pasien mengatakan badan proses penyakit
terasa letih dan lemas Domain 4.
Aktivitas/istirahat. Kelas
DO: 4. Respons
- Keadaan umum kardiovaskular/pulmonal
pasien lemah s
 - Aktivitas dibantu
suami dan anaknya

Prioritas Diagnosa
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis
2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik dan proses penyakits

Rencana Asuhan Keperawatan/ Nursing Care Plan (NCP)

N Diagnosa NOC NIC Rasionalisasi

o Keperawata
n
1. Nyeri akut Manajemen Nyeri
Setelah dilakukan 1. Untuk
berhubunga Akut (1410)
tindakan asuhan meningkatkan
n dengan
agens 1. Lakukan
keperawatan selama intervensi
cedera pengkajian
3x24 jam diharapkan secara
biologis nyeri
masalah klien teratasi komprehensif.
komprehensif
dengan kriteria hasil: 2. Mengetahui
yang meliputi
Kontrol Nyeri (1605) seberapa paham
lokasi,
1. Mengenali pasien tentang
karakteristik,
kapan nyeri proses penyakit
onset/durasi,
terjadi. Skala yang dialaminya
frekuensi dan
(2-4). 3. Guna
kualitas,
2. Menggambarka memberikan
intensitas serta
n nyeri. Skala implementasi
apa yang
(2-4) yang tepat
mengurangi dan
3. Mendiskusikan terkait nyeri
faktor yang
pilihan pada pasien dan
memicu
penanganan meningkatkan
nyeri bersama 2. Identifikasi penyembuhan
profesional intensitas nyeri nyeri
kesehatan. selama 4. Meningkatkan
Skala (2-4) pergerakan periode
4. Mengenali apa misalnya penyembuhan
yang terkait aktivitas yang yang segera
dengan gejala diperlukan dengan
nyeri. Skala (2- untuk kenyamanan
4) pemulihan pasien
5. Menggunakan (nafas dalam, 5. Meningkatkan
tindakan ambulasi) Kolaborasi
pencegahan 3. Eksplorasi dengan ahli
nyeri. Skala (2- pengetahuan kesehehatan
4) dan dengan

kepercayaan intervensi yang

mengenai nyeri tepat terkait

nyeri pasien.
4. Pilih dan
 implementasika
n pilihan
intervensi yang
sesuai dengan
kenutungan dan
risiko yang
diinginkan
pasien
(misalnya
farmakologi,
nonfarmakologi
1. Menentukan
, interpersonal)
karakteristik
untuk
nyeri secara
memfasilitasi
komprehensif
menurunnya
2. Untuk
nyeri dengan
memberikan
tepat
antibiotik yang
5. Beritahu dokter jika tepat kepada
tindakan kontrol nyeri pasien
tidak berhasil 3. Kolaborasi
dengan dokter
Pemberian Analgesik (2210) atau farmasi
1. Identifikasi guna pemberian
karakteristik nyeri anelgesik yang
(pencetus, pereda, diberikan tepat
kualitas, durasi dan
frekuensi)
2. Identifikasi riwayat
alergi
3. Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis
anelgesik
2. Hipertermia Perawatan Hipertermia 1. Memantau
Setelah dilakukan
berhubunga (3786) kondisi pasien
tindakan asuhan
n dengan 1. Monitor tanda-tanda berkala saat
keperawatan selama
proses vital peningkatan
3x24 jam diharapkan
penyakit 2. Berikan cairan suhu
masalah klien teratasi
rehidrasi oral 2. Agar pasien
dengan kriteria hasil:
3. Basahi permukaan tidak dehidrasi
Termoregulasi (0800) tubuh dan
1. Peningkatan 4. Pasang akses IV meningkatkan
suhu kulit. 5. Berikan cairan IV, kondisi pasien
Skala (3-5) gunakan cairan yang stabil
2. Hipertermia. sudah didinginkan 3. Menurunkan
Skala (3-5) 6. Monitor suhu tubuh peningkatan
3. Melaporkan menggunakan alat yang suhu pada
kenyamanan sesuai (misalnya pasien
suhu. Skala (3- pemeriksaan rektal atau 4. Memberikan
5) esophagus) intervensi sesuai
7. Lakukan pemeriksaan dengan keadaan
laboratorium serum pasien selama
elektrolit, urinalisis, kondisi tidak
enzim jantung, enzim stabil
hati dan hitung darah 5. Meningkatkan
lengkap dan monitor dan
hasilnya. mempertahanka
n kondisi pasien
yang mengalami
hipertermia agar
cairan terpenuhi
6. Memantau
secara berkala
terkait
peningkatan
suhu pada
pasien
 7. Untuk
mengetahui
perkembangan
proses penyakit
pada pasien
guna
memberikan
implementasi
selanjutnya
yang tepat
3. Intoleransi
Setelah dilakukan Terapi Latihan: Ambulasi 1. Memberikan
aktivitas
tindakan asuhan (0221) kenyamanan
berhubunga
keperawatan selama pada pasien
n dengan 1. Beri pasien pakaian
2x24 jam diharapkan 2. Meningkatkan
kelemahan yang tidak mengekang
masalah klien teratasi rasa aman
fisik dan 2. Bantu pasien untuk
dengan kriteria hasil: pasien yang
proses duduk di sisi tempat
Pengetahuan: mengalami
penyakit tidur untuk
Pencegahan Jatuh kelemahan
memfasilitasi
(1828) 3. Memfasilitasi
penyesuaian sikap
1. Tahu kapan keamanan
tubuh
meminta proses
3. Instruksikan pasien
bantuan pemindahan
untuk memposisikan
profesional. pasien yang
diri sepanjang proses
Skala (3-4) mengalami
pemindahan
2. Perubahan kondisi tidak
4. Terapkan/sediakan alat
tekanan darah stabil
bantu (tongkat, walker
yang 4. Memfasilitasi
atau kursi roda) untuk
meningkatkan pasien untuk
ambulasi, jika pasien
risiko jatuh. memberikan
tidak stabil
Skala (3-4) kenyamanan
5. Dorong ambulasi
3. Kondisi kronis terkait pasien
independen dalam
yang dengan penyakit
batas aman
meningkatkan akut/kronis
 risiko jatuh. 5. Meningkatkan
Skala (3-4) pasien aman
4. Penyakit akut dalam ambulasi
yang
meningkatkan
risiko jatuh.
Skala (3-4)
5. Strategi untuk
ambulasi yang
aman. Skala (3-
4)

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No Diagnosa Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Nyeri akut 26/01/2021 Observasi: S:
berhubungan Pukul: 09.00 Mengidentifikasi - Pasien
dengan agens Wib karakteristik nyeri (yang mengatakan
cedera biologis meliputi lokasi, nyeri pada perut
karakteristik, onset/durasi, kanan
frekuensi dan kualitas, - Pasien
intensitas serta apa yang mengatakan
mengurangi dan faktor lemas
yang memicu)
O:
Mengidentifikasi riwayat - Ny. X tampak
alergi pasien meringis
kesakitan
Edukasi:
- P: Adanya

Menganjurkan pasien pembengkakan

 pada hepar, Q:
untuk istirahat tidur yang
Nyeri seperti
cukup
tertikam, R:

Intervensi: abdomen kanan

atas, S: Nyeri
Mengajarkan pasien untuk skala 6, T: Nyeri
nafas dalam menetap pada
perut kanan atas
Kolaborasi:
dan tidak
Mengkolaborasi pemberian menyebar
(Aminofusin hepar Dosis
500 cc/24 Jam IV dan A: Masalah nyeri akut
Heplav Dosis 1 x 1 tab/PO) belum teratasi

P:
- Monitor nyeri
secara berkala
- Monitor tanda-
tanda vital
- Kolaborasi
pemberian
Aminofusin
hepar Dosis 500
cc/24 Jam IV dan
Heplav Dosis 1 x
1 tab/PO

Yogyakarta, 26 Januari
2021

CoNers

Ttd:

Bety Rinda Setyowati

27/01/2021 Observasi: S:
Pukul: 11.00 Menginspeksi area nyeri - Pasien
Wib di abdomen kanan pasien mengatakan
nyeri sedikit
Mengontrol nyeri pada berkurang
pasien - Pasien
mengatakan
Mengidentifikasi masih lemah
perkembangan kondisi O:
pasien - Ny. X tampak
bedrest ditempat
Edukasi:
tidurnya

Menganjurkan pasien - P: Adanya

untuk istirahat tidur yang pembengkakan

cukup pada hepar, Q:

Nyeri seperti
Intervensi: tertikam, R:
abdomen kanan
Mengajarkan pasien untuk
atas, S: Nyeri
nafas dalam
skala 5, T: Nyeri
Memberikan anelgesik menetap pada
NSAID dengan tingkat perut kanan atas
keparahan nyeri dan tidak
menyebar
Kolaborasi:

Mengkolaborasi pemberian A: Masalah nyeri akut

(Aminofusin hepar Dosis teratasi sebagian
500 cc/24 Jam IV dan
Heplav Dosis 1 x 1 tab/PO) P:
- Monitor nyeri
secara berkala
- Monitor tanda-
tanda vital
- Mengajarkan
terapi non
 farmakologis
(guided imagery/
nafas dalam)
- Kolaborasi
pemberian
Aminofusin
hepar Dosis 500
cc/24 Jam IV dan
Heplav Dosis 1 x
1 tab/PO

Yogyakarta, 27 Januari
2021

CoNers

Ttd:

Bety Rinda Setyowati

28/01/2021 Observasi: S:
Pukul: 10.00 Menginspeksi area nyeri - Pasien
Wib di abdomen kanan pasien mengatakan
nyeri sedikit
Mengontrol nyeri pada berkurang dan
pasien bertahap hilang
- Pasien
Mengidentifikasi mengatakan bisa
perkembangan kondisi mempraktekkan
pasien tehnik guided
imagery tetapi
Edukasi:
secara perlahan

Menganjurkan pasien O:
untuk istirahat tidur yang - Pasien tampak

cukup kooperatif
- Skala nyeri: 5
Intervensi:
 A: Masalah nyeri akut
Mengajarkan pasien tehnik
teratasi sebagian
non farmakologis
mengurangi nyeri dengan
P:
guided imagery
- Monitor nyeri

Memberikan anelgesik secara berkala

NSAID dengan tingkat - Monitor tanda-

keparahan nyeri tanda vital

- Mengajarkan
Kolaborasi: terapi non
Mengkolaborasi pemberian farmakologis
(Aminofusin hepar Dosis (guided imagery/
500 cc/24 Jam IV dan nafas dalam)
Heplav Dosis 1 x 1 tab/PO) - Kolaborasi
pemberian
Aminofusin
hepar Dosis 500
cc/24 Jam IV dan
Heplav Dosis 1 x
1 tab/PO

Yogyakarta, 28 Januari
2021

CoNers

Ttd:

Ayu Desy Kurniawati

2. Hipertermia 26/01/2021 Observasi: S: Pasien mengatakan

berhubungan Pukul: 10.00 Memonitor tanda-tanda lemas dan badan terasa
dengan proses Wib vital pasien panas
penyakit
Memonitor peningkatan O:
suhu pasien - Keadaan pasien
 tampak lemah
Edukasi: - Suhu :38,40C
Menganjurkan kepada - Nadi :
pasien dan keluarga untuk 84x/menit
melaporkan pada petugas - Pernafasan :
jika kondisi pasien semakin 22x/menit
memburuk/terjadi - Tekanan darah:
peningkatan suhu tubuh 100/70 mmHg

Intervensi: A: Hipertermia belum

Memberikan cairan IV RL teratasi
dengan dosis 4 tpm/8 jam
P:
Memberikan Paracetamol - Monitor tanda-
dengan dosis 500 mg tanda vital pasien
- Monitor
Kolaborasi: peningkatan suhu
Mengkolaborasi dengan pasien
dokter terkait - Berikan cairan
perkembangan kondisi IV RL dengan
pasien dan tindakan yang dosis 4 tpm/8
tepat untuk pasien jam
- Berikan
Paracetamol
dengan dosis 500
mg
- Kolaborasi
dengan dokter
terkait
perkembangan
kondisi pasien
dan tindakan
yang tepat untuk
pasien
 Yogyakarta, 26 Januari
2021

CoNers

Ttd:

Bety Rinda Setyowati

27/01/2021 Observasi: S: Pasien mengatakan

Pukul: 13.00 Memonitor tanda-tanda suhu badan mulai terjadi
Wib vital pasien penurunan dan berangsur
membaik
Memonitor peningkatan
suhu pasien O:
- Pasien tampak
Edukasi: kooperatif
Menganjurkan kepada - Suhu :37,40C
pasien dan keluarga untuk - Nadi :
melaporkan pada petugas 84x/menit
jika kondisi pasien semakin - Pernafasan :
memburuk/terjadi 22x/menit
peningkatan suhu tubuh - Tekanan darah:
100/70 mmHg
Intervensi:
Memberikan cairan IV RL A: Hipertermia teratasi
dengan dosis 4 tpm/8 jam sebagian

Memberikan Paracetamol
dengan dosis 500 mg P:
- Monitor tanda-
Kolaborasi: tanda vital pasien
Mengkolaborasi dengan - Monitor
dokter terkait peningkatan suhu
perkembangan kondisi pasien
pasien dan tindakan yang - Berikan cairan
 tepat untuk pasien IV RL dengan
dosis 4 tpm/8
jam
- Berikan
Paracetamol
dengan dosis 500
mg

Yogyakarta, 27 Januari
2021

CoNers

Ttd:

Ayu Desy Kurniawati

3. Intoleransi 28/01/2021 Observasi: S: Pasien mengatakan
aktivitas Pukul: 11.00 Mengobservasi keadaan badan terasa letih dan
berhubungan Wib dan kondisi pasien lemas
dengan
kelemahan fisik Edukasi: O:
dan proses Menganjurkan kepada - Keadaan umum
penyakit pasien dan keluarga untuk pasien lemah
memberikan pakaian yang - Aktivitas dibantu
tidak mengekang oleh suami dan
anaknya
Menganjurkan keluarga
untuk membantu aktivitas
pasien selama kondisi A: Intoleransi aktivitas
belum stabil belum teratasi

Intervensi: P:
Membantu pasien untuk - Observasi
duduk di sisi tempat tidur keadaan dan
untuk memfasilitasi kondisi pasien
penyesuaian sikap tubuh - Anjurkan kepada
pasien dan
 Menyediakan/memfasilitas keluarga untuk
i alat bantu untuk pasien memberikan
seperti kursi roda/ wallker pakaian yang
tidak mengekang
Kolaborasi: - Fasilitasi alat
Mengkolaborasi bantu seperti
pencegahan jatuh dengan kursi roda/
keluarga pasien wallker

Yogyakarta, 28 Januari
2021

CoNers

Ttd:

Bety Rinda Setyowati

29/01/2021 Observasi: S: Pasien mengatakan
Pukul: 13.00 Mengobservasi keadaan badan berangsur
Wib dan kondisi pasien membaik dan tidak
lemas
Edukasi:
Menganjurkan kepada O:
pasien dan keluarga untuk - Keadaan pasien
memberikan pakaian yang mulai membaik
tidak mengekang - Aktivitas dibantu
oleh suami dan
Menganjurkan keluarga anaknya
untuk membantu aktivitas
pasien selama kondisi
belum stabil A: Intoleransi aktivitas
teratasi sebagian
Intervensi:
Membantu pasien untuk P:
duduk di sisi tempat tidur - Observasi
untuk memfasilitasi keadaan dan
penyesuaian sikap tubuh kondisi pasien
 - Anjurkan kepada
Menyediakan/memfasilitas pasien dan
i alat bantu untuk pasien keluarga untuk
seperti kursi roda/ wallker memberikan
pakaian yang
Kolaborasi: tidak mengekang
Mengkolaborasi - Fasilitasi alat
pencegahan jatuh dengan bantu seperti
keluarga pasien kursi roda/
wallker

Yogyakarta, 29 Januari
2021

CoNers

Ttd:

Ayu Desy Kurniawati