PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DATA DEMOGRAFI
A. Biodata
1. Nama : Tn. S
2. Tempat tanggal lahir / Usia : 1 januari 1955/ 55 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Kecamatan Karangawen, Kab.
Demak.
5. Suku : Jawa
6. Status pernikahan : Menikah
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Petani
9. Diagnosa medik : Penyakit Hepar Kronik dengan Ascites dan
Gambaran Sirosis Hepatis
10. No. medical record :-
11. Tanggal masuk : 08 November 2010
12. Tanggal pengkajian : 15 November 2010
13. Terapi medik : terlampir

B. Penanggung jawab
1. Nama : Ny. S
2. Usia : 45 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : Petani
5. Hubungan dengan klien : Istri

KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan bahwa ia merasa sesak napas dan sebah di perutnya, serta gatal-
gatal di seluruh tubuhnya.
RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan sekarang
Klien sudah 6 hari dirawat dirawat di RSDK dengan diagnosa penyakit
hepar kronik. Klien mengatakan saat ini merasa sesak napas, perutnya
membesar membuatnya merasa sebah dan tidak nyaman serta ia merasa gatal-
gatal di seluruh tubuhnya. Klien mengalami ascites dan oedem di kedua
kakinya. Klien terlihat sedikit ikterik. Di seluruh tubuhnya tampak adanya
pruritus dan bekas garukan klien. Terdengar wheezing dari pernapasan klien
yang menandakan bahwa klien mengalami serangan asma. Klien
menggunakan kanul nasal dengan O2 3 liter.

B. Riwayat kesehatan lalu

Keluarga klien mengatakan bahwa klien pernah dirawat di rumah sakit
sebanyak 7 kali semasa hidupnya ini. Perawatan pertama klien di rumah sakit
adalah karena klien menderita apendiksitis dan harus menjalani operasi
ependiktomi. Satu bulan yang lalu, sebelum dirawat di RDSK klien dirawat di
RS Ketileng dengan diagnosa hematoma melena, lalu ditransfer ke RSDK.
Klien mengeluh sakit sejak dua bulan yang lalu. Klien baru mengetahui
bahwa klien menderita penyakit hepar sejak dirawat di RS Ketileng satu
bulan yang lalu.

Penyakit masa anak-anak:

Klien tidak memiliki riwayat sakit di masa kecil.
Imunisasi: tidak ada riwayat imunisasi pada klien
Kecelakaan yang pernah dialami: -
C. Riwayat kesehatan keluarga (genogram)

Ny. N (60 thn) Ny. S (73 thn)

Tn. S (55 thn)

Ny. S (45 thn)
PJK

Ny. K Ny. T Nn. R (18 thn) Nn. U An. I An. E

Tn. K Riwayat
(27 thn) (24 thn) (17 thn) (11 thn) (9 thn)
(21 thn) penyakit hepar,
jantung, maag

Tn S memiliki 7 anak. Anak keempat (Nn. R) meninggal pada usia 18 tahun

dikarenakan penyakit hati dan jantung. Keluarga (Ny S dan Nn. U)
mengatakan bahwa sakit yang dialami oleh Tn S sama dengan sakit yang
diderita oleh Nn R sebelum meninggal. Selain itu, Nn. R juga diketahui
menderita sakit maag. Keluarga menagatakan bahwa tidak ada tetangga atau
orang satu kampung yang memiliki dakit ang sama seperti Tn S sekarang.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Anak keempat klien mengatakan bahwa klien adalah ayah yang ramah penyayang
meski raut wajahnya menampakkan karakter cuek dan tidak menaruh cukup
perhatian kepada orang lain. Klien adalah sosok yang tabah dan ikhlas menerima
ujian hidup. Sebagai petani klien telah mendidik anak-anaknya untuk meraih
pendidikan yang tinggi (termasuk anak keempatnya yang saat ini sedang
menempuh semester pertama di Fakultas Syariah sebuah IAIN). Anak pertama
dan kedua sudah berumah tangga dan bekerja sebagai karyawan pabrik. Anak
ketiganya juga bekerja sebagai karyawan pabrik. Anak kelima dan keenam saat ini
masih sekolah di bangku SD kelas VI dan III. Klien bersikap sabar. Hal
iniberbeda dengan istrinya, yang sangat menginginkan kesembuhan suaminya
dengan cepat. Istrinya hampir selalu menanyakan apakah perut Tn S bisa kembali
mengecil serta kenapa perut Tn S tidak segera diberi tindakan agar kempes.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum klien
Klien terlihat lemah, sesak dan tidak nyaman dengan perutnya.

B. Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 120/80mmHg
Suhu : 36,5 oC
Nadi : 68 kali/menit
RR : 28 kali/menit

C. Sistem pernafasan
Hasil pemeriksaan
Hidung I: Hidung simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada
massa pada hidung
Pa: Tidak ada nyeri tekan pada sinus.
Leher I: tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, trachea
teraba center.
Pa: tidak teraba massa dan tidak ada gangguan menelan.
Dada I: Bentuk dada normal, simetris kanan kiri, tidak ada
retraksi dinding dada, gerakan dada kanan dan kiri
sama.
Pa: Traktil fremitus kanan sama dengan kiri.
Pe: Sonor seluruh lapang paru.
Au: suara nafas vesikuler di seluruh lapang paru,
terdengar wheezing.
Clubbing finger Tidak ada.
D. Sistem kardiovaskuler
Hasil pemeriksaan
Konjungtiva Anemis/ pucat di kedua mata
Bibir Tidak sianosis
Vena Jugularis Tidak ada peningkatan JVP
Ukuran jantung Konfigurasi jantung dalam batas normal
Ictus cordis Ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm midline
Suara jantung Bunyi jantung I dan II murni, tidak ada
gallop/ mumur, HR 68X/ menit, reguler
Capillary Refilling time (Normal) < 2 detik.

E. Sistem pencernaan
Hasil pemeriksaan
Sklera Ikterik
Mukosa bibir Kering
Mulut Tidak ada luka/ stomatitis di rongga mulut, tidak ada
gangguan menelan.
Gaster Tidak teraba, klien tidak mengeluhkan masalah gaster
(nyeri/ perih di perut kuadran kanan atas/ ulu hati), tidak
ada nyeri tekan di kuadran kanan atas.

Abdomen I: perut cembung, tidak ada venektasi, terdapat bekas luka

operasi appendixitis.
Au: bising usus 7 kali/menit
Pe: timpani, liver span + 5 cm
Pa: hati dan lien sulit dievaluasi
Anus Tidak terkaji secara fisik, klien dapat mengontrol BAB.

F. Sistem indera
 Hasil pemeriksaan
Mata Konjuntiva anemis/ pucat
Sklera ikterik
Hidung Tidak ada secret/ discharge, tidak ada riwayat trauma dan
mimisan, dan tidak ada gangguan penciuman.
Telinga Telinga dalam keadaan bersih. Tidak ada riwayat operasi
telinga, klien tidak mengalami gangguan pendengaran

G. Sistem syaraf
Fungsi serebral:
- Kesadaran klien: compos mentis (GCS 15).
- Klien tidak mengalami disorientasi tempat, waktu dan orang. Klien
tidak mengalami gangguan daya ingat, dapat berhitung sederhana dan
berkomunikasi dengan lancar dengan bahasa Indonesia dan bahasa
Jawa (tidak ada gangguan bahasa)
- Klien menunjukkan ekspresi wajah yang sesuai dengan isi emosi
pembicaraan, klien menjawab pertanyaan perawat ssuai dengan
pertanyaan yang diberikan
Fungsi Motorik:
Tonus otot elastis, kekuatan otot 5 untuk keempat ekstremitas.
Fungsi Sensori:
- Klien dapat membedakan dua suhu benda yang berbeda suhu (air
hangat dan besi dari pegangan bed)
- Klien dapat merasakan sensasi tekanan pada perutnya, serta sensau
sentuhan pada tangan klien
Fungsi cerebellum:
Klien dapat berjalan tegak dan mengkoordinasikan gerak tangan sesuai
dengan perintah
Iritasi meningen: ada refleks babinski

H. Sistem muskuloskeletal
 - Klien dapat menggerakkan semua anggota badannya secara mandiri/
sesuai perintah.
- Klien memiliki normal vertebra (tidak skoliosi, kifosis, atau lordosis)

I. Sistem integumen
- Rambut kepala klien terdistribusi merata, hitam, tekstur halus dan
lembab.
- Kulit berwarna coklat, tidak ada lesi, tidak ada perbedaan warna
mencolok antar bagian (tidak hiperemi), turgor kulit elastis, lembab.
- Kuku lengkap, tidak ada lesin, warna merah sedikit biru, permukaan
kuku rata, tidak mudaha patah, bersih.

J. Sistem endokrin
- Tidak ada pembesarana kelenjar tiroid
- Tidak terdapat gejala kretinisme dan gigantisme (tinggi badan?)
- Ekskresi urine tidak sama dengan masukan cairan. Balance cairan
terganggu karena adanya asites dan oedem. klien mengeluarkan urin
+700cc setiap hari.
- Suhu tubuh klien stabil di rentang suhu normal (36-37 0C), tidak ada
keringat dingin dan kaku leher.
- Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut.

K. Sistem perkemihan
Tidak ada edema palpebra, tidak moon face, kandung kemih teraba elastis,
tidak nokturia, disuria atau kesulitan BAK. Warn urine kuning.

L. Sistem reproduksi
Organ reproduksi tidak terkaji.
Jakun teraba.
M. Sistem imun
Klien mengatakan bahwa ia tidak memiliki alergi terhadap obat, cuaca dan
makanan.

Riwayat imunisasi belum terkaji.

Klien telah mendapatkan tranfusi pada tanggal 09 November 2010 dan 11
November 2010. Tidak reaksi transfusi yang merugikan.

AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Nutrisi
- Selera makan: Klien mengalami penurunan selera makan selama sakit.
klien sering tidak bisa menghabiskan porsi makan yang diberikan. Perut
akan terasa sebah jika makan terlalu banyak.
- Menu makan dalam 24 jam: menu makanan klien mencukupi untuk
kebutuhan 4 sehat (bubur/ nasi lunak, sayur, lauh dan buah), sesuai
dengan menu standar gizi di rumah sakit.
- Frekuensi makan dalam 24 jam: klien makan 3 kali sehari jika jika tidak
ada program puasa.
- Makanan yang disukai dan makanan pantangan: bagi klien semua
makanan biasa saja. tidak ada makanan yang menjadi pantangan bagi
klien.
- Pembatasan pola makan: klien mendapat program pengurangan konsumsi
garam yaitu hanya 5 gr setiap hari.
- Cara makan: klien makan di tempat tisur selama di rumah sakit. jika di
rumah klien makan di ruang makan bersama istri dan anak-anak.
- Ritual sebelum makan: tidak ada ritual sebelum makan dalam keluarga
klien.
B. Cairan
- Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam: klien lebih banyak
meminum air putih sebagai minuman utama. Kadang klien meminum air
teh 1kali sehari.
 - Frekuensi minum: klien membatasi minum karena takut akan menambah
bersar perutnya. Klien minum + 3 kali sehari 3 teguk.
- Perhitungan balance cairan:
Input:
Infus : 1000 ml
Minum : 400 ml +
1400 ml
Output:
Urine : 1400 ml
IWL : 525 ml +
1925 ml
Balance cairan: 1400 ml - 1925 ml = - 500 ml

C. Eliminasi
Klien bisa BAB 3 kali sehari, feses padat warna pucat seperti tanah liat.
D. Istirahat Tidur
Klien biasa tidur pukul 21.00 WIB, kadang terbangun di malam hari karena
sesak/ perut sebah, tetapi dapat tidur kembali. Klien tidak biasa tidur siang.
E. Olahraga
Selama di rumah sakit klien tidak dapat bergerak bebas (berolahraga).
Sebelum sakit klien menggunakan sarana bekerja di sawah sebagai media
olahraga.
F. Rokok/ Alkohol dan Obat-Obatan
Klien tidak mengkonsumsi alkohol serta obat-obatan. Klien memiliki riwayat
merokok di rumah dengan rokok lintingan. Saat di rumah sakit klien tidak
merokok sama sekali.
G. Personal Hygiene
Klien baru mandi sekali selama di rumah sakit, yaitu ketika dirawat hari
keempat. Setelah mandi klien mengeluh sesak napas, sehingga klien
menghentikan program mandinya. Klien tidak pernah sibin karena merasa
kurang mantap.
H. Aktivitas/ Mobilitas Fisik
Mobilitas klien terbatas di tempat tidur, kecuali saat akan BAB, klien berjalan
ke kamar mandi yang berada di luar ruangan.

I. Rekreasi
Tidak ada kebiasaan berekreasi di keluarga klien.

TES DIAGNOSTIK
Pemeriksaan hematologi (8 November 2010)
Uji Hasil Uji Nilai Normal Intrepretasi
Hemoglobin 4,10 gr% 13-16 Low
Hematokrit 14,2 % 40-54 Low
Eritrosit 2,35 juta/mmk 4,5-6,5 Low
MCH 17,30 pg 27-32 Low
MCV 60,70 fL 76-96 Low
MCHC 28,50 g/dl 29-36 Low
Lekosit 4,3 ribu/mmk 4-11 Normal
Trombosit 135 ribu/mmk 150-400 Normal
RDW 22,8 % 11,6-14,8 Normal
MPV 9,30 fL 4-11 Normal

Kimia Klinik (8 November 2010)

Uji Hasil Uji Nilai Normal Intrepretasi
Glukosa Sewaktu 78 mg/dl 80-110 Low
Ereum 26 mg/dl 15-39 Normal
Kreatinin 0,86 mg/dl 0,6-1,3 Normal
Bilirubin Total 1,30 mg/dl 0,00-1,00 High
 Bilirubin Direk 0,65 mg/dl 0,00-0,30 High
SGOT (AST) 111 U/l 15-37 High
SGPT (ALT) 117 U/l 30-65 High
Alkali Fosfatase 138 U/l 50-136 High

Gamma GT 62 U/l 5-85 High

Elektrolit:
Na 144 mmol/l 136-145 Normal
K 3,6 mmol/l 3,5-5,1 Normal
Cl 113 mmol/l 98-107 High
Ca 1,88 mmol/l 2,12-2,52 Low

Hematologi Paket (15 November 2010)

Uji Hasil Uji Nilai Normal Intrepretasi
Hemoglobin 10 gr% 13-16 Low
Hematokrit 30,7 % 40-54 Low
Eritrosit 4,10 juta/mmk 4,5-6,5 Low
MCH 24,4 pg 27-32 Low
MCV 74,8 fL 76-96 Low
MCHC 32,6 g/dl 29-36 Low
Lekosit 8,2 ribu/mmk 4-11 Normal
Trombosit 360 ribu/mmk 150-400 Normal
RDW 27,4 % 11,6-14,8 High
MPV 6,7 fL 4-11 Normal

Kimia Klinik (15 November 2010)

Uji Hasil Uji Nilai Normal Intrepretasi
Elektrolit:
Na 139 mmol/l 136-145 Normal
 K 4,3 mmol/l 3,5-5,1 Normal
Cl 109 mmol/l 98-107 High
Ca 1,86 mmol/l 2,12-2,52 Low
Mg 0,69 mmol/l 0,74-0,99 Low

USG Abdomen (11 November 2010)

TERAPI SAAT INI

No
Terapi Dosis Indikasi Efek samping
.
1. Infus D5% + 12 tpm
Aminophilin 12
tpmx60
=
30cc/ja
m
24tts
makro
2. Spironolakton 1x400 Berisi aldacton Sistem saraf pusat
gr (diuretik hemat (SSP): sakit kepala,
Kalium). pusing.
Indikasi: untuk Kardiovaskuler
gangguan oedema, (KV): aritmia.
gagal jantung Gastrointestinal
kongestif, sirosis hati, (GI): mual,
sindrom nefrotik, muntah, anoreksia,
oedema idiopatik, diare, kram,
hipertensi, konstipasi,
pengobatan primer flatulens.
hiperaldosteronisme. Genital Urinaia
(GU): impotensi,
 iregularitas
menstruasi.
Derm: hirsutisme,
ruam
Endo:
ginekomastia
Cairan dan
Elektrolit:
hiperkalemia,
hiponatremia,
hipokloremia,
asidosis metabolik,
dehidrasi.
3. Vitamin B Kompleks 3x1 Untuk pencegahan Dengan dosis yang
tablet dan pengobatan sesuai anjuran,
defisiensi vitamin B. reaksi yang
merugikan sangat
jarang terjadi.
Lain-lain: reaksi
alregi terhadap
pengawet,
anafilaksis (tiamin)
4. ISMO (Isosorbid 3x25 gr Pengobatan akut SSP: sakit kepala,
Mononitrat) terhadap serangan ketakutan,
angina (sublingual), kelemahan, pusing.
penatalaksanaan KV: hipotensi,
profilaksis jangka takikardi, sinkop,
panjang angina bradikardi,
pektoris. paradoksal.
GI: mual, muntah,
nyeri abdomen.
 Lain-lain:
kemerahan,
toleransi, toleransi
silang.
5. Injeksi 3x1 Digunakan secara
Dexamethason ampul sistemik dan lokal
untuk erbagai maacm
gangguan seperti:
gangguan inflamasi
kronis, alergi,
penyakit
hematologik,
neoplasma, masalah
autoimun,
penatalaksanaan
edema otak dan syok
septik, agens
diagnostik untuk
ganggaun adrenal.
Pengguaan tidak
resmi: pemberian
jangka pendek untuk
ibu beresiko tinggi
sebelum persalinan
untuk mencegah
terjadinya sindrom
distress pernapasan
pada bayi baru lahir.
6. Nebulizer Tiap 4 Indikasi Atrovent: ES atrovent:
(Berotec:Atrovin:Bis jam bronkodilator dalam SSP: gugup,
olvon:NaCl/ 1:1:1:2) terapi rumatan pusing, sakit
 obstruksi jalan napas kepala.
reversibel akibat Mata dan THT:
asma dan PPOM. penglihatan kabur,
sakit tenggorokan.
Resp: batuk,
bronkospasme.
KV: palpitasi,
hipotensi.
GI: mual, iritasi GI.
Derm: ruam.

DATA FOKUS
Nama Klien : Tn S
No Rekam Medik : 646299
Ruang Rawat : C3L1

No Data Objektif Data Subjektif

1 Klien terlihat sesak napas Klien mengatakan bahwa
Terdengar Wheezing napasnya terasa sesak
Pemeriksaan Paru:
I: Bentuk dada normal, simetris kanan kiri,
tidak ada retraksi dinding dada, gerakan
dada kanan dan kiri sama.
Pa: Traktil fremitus kanan sama dengan kiri.
Pe: Sonor seluruh lapang paru.
Au: suara nafas vesikuler di seluruh lapang
paru, terdengar wheezing.
Pemeriksaan tanda vital:
Tekanan darah: 120/80mmHg
Suhu : 36,5 oC
Nadi : 68 kali/menit
RR : 28 kali/menit
Klien mempunyai riwayat medikasi
mendapatkan propanolol 3 x 10 gr sejak
tanggal 8 november 2010 sampai dengan 13
November 2010
2 - Klien tampak ascites - Klien mengatakan bahwa
- TD: 120/80mmHg perutnya membesar
- Klien tampak ikterik membuatnya merasa
- Terdapat oedem di kedua ekstremitas sebah serta tidak nyaman
bawah - Klien menyadari bahwa
- Perhitungan kimia klinik (10/11/2010): perutnya yang membesar
Albumin: 2,1 gr/dl (N: 3,4-5,0) diakibatkan oleh
Protein total: 6,2 gr/dl (N: 6,4-8,2) penumpukan air.
- Perhitungan balance cairan: - Klien mengatakan bahwa
 Input: ia membatasi masukan
Infus : 1000 ml makanan dan minuman
Minum : 400 ml + agar perutnya semakin
1400 ml tidak membesar.
Output:
Urine : 1400 ml
IWL : 525 ml +
1925 ml
Balance cairan: 1400 ml - 1925 ml = - 500
ml

3 - Kulit klien menampakkan adanya pruritus, - Klien mengatakan bahwa

kering, dan banyak bekas garukan. ia merasakan gatal di
seluruh tubuhnya,
terutama di bagian kaki
dan tangan.
- Klien terbiasa menggaruk
kulit dengan kuku tangan
dan kain.

ANALISA DATA
Nama Klien : Tn S
No Rekam Medik : 646299
Ruang Rawat : C3L1
No Data Masalah Etiologi
1 Data Subjektif: Bersihan jalan Vasokonstriksi
Klien mengatakan bahwa napasnya terasa napas tak bronkus,
sesak efektif sekunder
terhadap efek
Data Objektif: parasimpatomi
Klien terlihat sesak napas metik obat.
Terdengar Wheezing
Pemeriksaan Paru:
I: Bentuk dada normal, simetris kanan kiri,
tidak ada retraksi dinding dada, gerakan
dada kanan dan kiri sama.
Pa: Traktil fremitus kanan sama dengan kiri.
Pe: Sonor seluruh lapang paru.
Au: suara nafas vesikuler di seluruh lapang
paru, terdengar wheezing.
Pemeriksaan tanda vital:
Tekanan darah: 120/80mmHg
Suhu : 36,5 oC
Nadi : 68 kali/menit
RR : 28 kali/menit
Klien mempunyai riwayat medikasi
mendapatkan propanolol 3 x 10 gr sejak
tanggal 8 november 2010 sampai dengan 13
November 2010
2 Data Subjektif: Gangguan Retensi air
- Klien mengatakan bahwa perutnya keseimbangan (ascites dan
membesar membuatnya merasa sebah serta cairan; oedem) akibat
tidak nyaman kelebihan hipoalbumine
- Klien menyadari bahwa perutnya yang mia,
 membesar diakibatkan oleh penumpukan hiperaldostero
air. nisme.
- Klien mengatakan bahwa ia membatasi
masukan makanan dan minuman agar
perutnya semakin tidak membesar.

Data Objektif:
- Klien tampak ascites
- TD: 120/80mmHg
- Klien tampak ikterik
- Terdapat oedem di kedua ekstremitas
bawah
- Perhitungan kimia klinik (10/11/2010):
Albumin: 2,1 gr/dl (N: 3,4-5,0)
Protein total: 6,2 gr/dl (N: 6,4-8,2)
- Perhitungan balance cairan:
Input:
Infus : 1000 ml
Minum : 400 ml +
1400 ml
Output:
Urine : 1400 ml
IWL : 525 ml +
1925 ml
Balance cairan: 1400 ml - 1925 ml = - 500
ml
- Klien sudah mendapat medikasi
spironolakton 1x400 gr sejak tanggal 8
november 2010 sampai pada saat ini (15
November 2010)
3 Data Subjektif: Gangguan Pruritus
 - Klien mengatakan bahwa ia merasakan integritas kulit
gatal di seluruh tubuhnya, terutama di
bagian kaki dan tangan.
- Klien terbiasa menggaruk kulit dengan
kuku tangan dan kain.
Data Objektif:
- Kulit klien menampakkan adanya pruritus,
kering, dan banyak bekas garukan.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn S
No Rekam Medik : 646299
Ruang Rawat : C3L1
No Masalah/ Diagnosis Keperawatan Tanggal Tanggal Teratasi
Ditemukan
Bersihan jalan napas tak efektif 15 November 18 November
berhubungan dengan vasokonstriksi 2010 2010
bronkus, sekunder terhadap efek
parasimpatomimetik obat.
Gangguan keseimbangan cairan; 15 November -
kelebihan, berhubungan dengan 2010
adanya retensi air (ascites dan
oedem) akibat hipoalbuminemia,
hiperaldosteronisme.
Gangguan integritas kulit 15 November -
berhubungan dengan adanya pruritus 2010
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn S
No Rekam Medik : 646299
Ruang Rawat : C3L1

Tanggal No. Tujuan Rencana Tindakan Rasional

Dx
15 November 1 Setelah dilakukan Positioning (0840): Komunikasi pretindakan dapat
2010 tindakan keperawatan a. Komunikasikan pada pasien sangat membantu perawat untuk
selama 5 X 8 jam, bahwa klien perlu mengubah melingkuokan klien sebagai partner,
diharapkan bersihan posisi istirahatnya di atas bed serta memberikan pamahaman pada
jalan napas klien efektif menjadi posisi semi duduk atau klien sehingga klien dapat bersikap
yang ditandai dengan: duduk untuk membantu kooperatif dan mampu
- Suara napas bersih mempermudah pernapasan. mempertahankan kelanjutan
(tidak ada wheezing) intervensi yang telah diberikan oleh
- Tanda vital klien tetap perawat.
dalam rentang normal: b. Posisikan klien pada posisi Posisi semifowler atau fowler akan
Tekanan darah: 120- semifowler sampai fowler, dan memberikan ruang yang lebih
140/80-90 mmHg pertahankan klien dalam psosisi longgar pada ekspansi rongga dada,
 Suhu : 36,5-37 oC tersebut selama klien merasa serta membantu mengurangi tekanan
Nadi : 60-80 kali/menit sesak. abdomen klien akibat ascites.

RR : 16-20 kali/menit Pemberian oksigen dapat membantu

- Klien melaporkan tidak pemenuhan kebutuhan oksigen klien.
adanya sesak napas
- Oxigen therapy (3320): Monitoring tanda vital dapat menjadi
c. Pertahankan pemberian oksigen sarana skrining perubahan sistemik
dengan nasal kanul 3lt/menit. klien, sehingga perawat dapat
melakuakn tindakan pencegahan dan
Vital Sign Monitoring (6680) promotif terhadap status kesehatan
d. Monitor tekanan darah, nadi, klien.
status respiratori, dan temperatur
klien setiap hari Propanolol termasuk golongan obat
e. Monitor terhadap adanya bunyi simpatomimetik yang berperan untuk
napas tambahan vasodilatasi pembuluh darah untuk
menurunkan tekanan darah, tetapi
memiliki efek samping
Allergy Management (6410) vasokonstriksi bronkus.
 f. Pastikan klien menghentikan obat
propanolol sesuai dengan order
dokter

Medication Administration; Bronkodilator akan mendilatasi

Inhalation (2311): bronkus yang mengalami
g. Berikan medikasi bronkodilator vasokonstriksi sehingga membantu
melalui nebulizer sesuai dengan membersihkan jalan napas.
order dokter.
15 November 2 Setelah dilakukan Fluid Management (4120)
2010 tindakan keperawatan a. Ukur berat badan klien setiap hari Pengukuran berat badan dapat
selama 5 X 8 jam, digunakn untuk mengukur
diharapkan terjadi peningkatan BB akibat retensi air.
kesimbangan cairan pada
tubuh klien yang ditandai b. Monitor input dan output cairan Monitoring input dan output akan
dengan: memberikan informasi akurat tentang
- Terjadi balance cairan adanya retensi cairan dalam tubuh
(input cairan sama
dengan output) Diet rendah garam akan mengurangi
 - Oedem kaki mengalami c. Dukung dan bantu klien untuk rentensi natrium dalam tubuh yang
penurunan mempertahankan diet rendah mengakibatkan retensi air.
garam (5 gram perhari).
d. Berikan obat diuretik sesuai resep Diuretik akan mengeluarkan cairan
dokter (spironolakton 1x 400 mg) dalam vaskuler melalui urine dan
mengurangi retensi air dalam tubuh.
15 November 3 Setelah dilakukan Bathing (1610)
2010 tindakan keperawatan a. Pertahankan kebersihan kulit Kekeringan kulit dapat
selama 5 X 8 jam, tanpa menyebabkan kulit kering meningkatkan sensitifitas kulit
diharapkan integritas dengan mandi air dingin dan dengan merangsang ujung saraf,
kulit membaik yang sabun ringan sehingga meningkatka rasa gatal
ditandai dengan: pada klien
Skin Care (3584):
b. Cegah penghatan kulit yang Penghangatan yang berlebih
berlebihan dengan menambah pruritus dengan
mempertahankan suhu ruangan meningkatkan sensitivitas melalui
dingin dan kelembaban ruangan vasodilatasi
rendah, hindarkan klien untuk
menggenakan pakaian yang tebal
c. Anjurkan klien untuk tidak Penggarukkan merangsang pelepasan
menggaruk kulit yang gatal, hidtamin, menghasilkan lebih banyak
anjurkan untuk memberikan pruritus
tekanan yang kuat pada area
pruritus untuk tujuan mengganti
garukan.
CATATAN TINDAKAN
Nama Klien : Tn S
No Rekam Medik : 646299
Ruang Rawat : C3L1

Kode
Tanggal Jam Tindakan Keperawatan dan Hasil
DX
15/11/20 1 11.00 Memonitor tanda vital klien
10 Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi: 71 kali/ menit
Respiratory Rate: 27 kali/menit
Suhu 37,5 0C
1 11.10 Memonitor terapi oksigen
DS: klien mengatakan napasnya sesak, dan merasa
sangat terbantu dengan tambahan oksiegn
lewat selang.
DO: klien menggunakan nasal kanul 3 lpm, aliran
oksigen lancar, air humidifier dalam batas
normal
1 11.15 Mengkomunikasikan pada klien bahwa klien perlu
mengubah istirahatnya diatas bed menjadi posisi semi
duduk atau duduk untuk membantu mempermudah
pernapasa klien.
DS: Klien mengatakan ia sudah merasa nyaman
dengan posisi telentang dengan elevasi kepala
50
DO: Klien tampak nyaman dengan posisi pilihan
klien (telentang).
1 13.00 Memberikan bronkodilator melalui nebulizer sesuai
dengan indikasi dari medis.
DS: Klien merasa lega napasnya setelah menghirup
 uap nebulizer
DO: klien tampak bernapas lega, RR 24kali/menit,
reguler.
1 13.20 Memastikan klien menghentikan obat propanolol
sesuai dengan order dokter
DS: istri klien mengatakan obat yang sudah di-stop
(dihentikan) sudah diminta oleh perawat dan
tidak diminumkan lagi ke Tn S.
DO: Klien meminum obat oral selain propanolol
(vitamin kompleks dan spirololakton)
2 12.30 Memonitor input dan output cairan
Input:
Infus : 1000 ml
Minum : 400 ml +
1400 ml
Output:
Urine : 1400 ml
IWL : 525 ml +
1925 ml
Balance cairan: 1400 ml - 1925 ml = - 525
ml
2 12.15 Mengukur lingkar perut klien:
DS: -
DO: lingkar perut klien 65 cm.
3 13.00 Menganjurkan klien untuk tidak menggaruk kulit
yang gatal, anjurkan untuk memberikan tekanan yang
kuat pada area pruritus untk tujuan mengganti
garukkan.
DS: Klien dan istrinya mengatakan tidak akan
menggaruk kulit klien dengan kuku, tetapi
dengan menekan kulit menggunakan buku
 tangan atau kain.
DO: -
16/11/20 1 08.30 Memonitor tanda vital klien
10 Tekanan darah: 120/70 mmHg
Nadi: 74 kali/ menit
Respiratory Rate: 26 kali/menit
Suhu 36,5 0C
1 09.00 Memberikan bronkodilator melalui nebulizer sesuai
dengan indikasi dari medis.
DS: Klien mengatakan pagi ini merasa lebih baik
dari kemarin, napasnya sudah tidak begitu
sesak.
DO: klien menggunkan nasal kanul kembali, RR 23
kali/menit, reguler.
1 09.29 Memonitor terapi oksigen
DS: klien mengatakan napasnya masih sesak, dan
masih sangat membutuhkan oksigen lewat
selang.
DO: klien menggunakan nasal kanul 3 lpm, aliran
oksigen lancar, air humidifier dalam batas
normal
1 09.30 Memotivasi klien untuk mengubah posisi menjadi
semi fowler
DS: Klien mengatakan mau mencoba posisi
semoifowler
DO: -
1 09.40 Memposisikan klien ke dalam semi fowler
DS: Klien mengatakan ia tidak nyaman dengan
posisi ini, dan merasa nyaman dengan posisi
sebelumnya
DO: Penyangga bed dari rangka besi segitiga dan
 menimbulkan space antara bed dan punggung
klien. Klien tampak kurang nyaman, bagian
punggung klien kurang terganjal banta, tidak
ada bantalan yang bisa dipakai untuk
menyangga punggung klien l.
1 10.55 Memposisikan klien keposisi semula (supinasi
dengan sudut kepala 50)
DS: Klien mengatakan ia merasa nyaman dengan
posisi ini.
DO: Klien tampak nyaman, wajah tidak tegang.
3 11.05 Mengkaji personal hygiene klien
DS: Ny S mengatakan klien belum mandi sejak 4
hari yang lalu, karena setelah mandi terakhir,
klien mendapat sesak napas. Klien dan
keluarga beranggapan bahwa mandi dapat
menimbulkan sesak napas lagi.
DO: Kulit klien lembab, pruritus masih terlihat.
3 11.10 Memberikan penjelasan kepada klien dan istrinya
akan pentingnya mandi/ sibin untuk mengurangi rasa
gatal di kulit.
DS: Klien mengatakan bahwa setelah napasnya
tidak sesak, ia akan mendi lagi. Klein menolak
sibin karena rasanya tidak puas kalau tidak
mengguyur badannya dengan air.
DO: -
2 11.25 Memonitor input dan output cairan selama 24 jam
dari hari kemarin.
Input:
Infus : 1000 ml
Minum : 300 ml +
1300 ml
 Output:
Urine : 1000 ml
IWL : 525 ml +
1525 ml
Balance cairan: 1300 ml - 1525 ml = - 225
ml
2 12.15 Mengkaji masukan cairan klien
DS: Klien mengatakan bahwa ia tidak berani
minum banyak air, karena takut perutnya akan
tambah menggembung lagi.
DO: Klien memakan ½ porsi nasi lembek, 1/3
sayur, ½ ayam serta minum 100 cc air.
18/11/20 1 08.00 Mengobservasi kondisi klien
10 DS: Klien mengatakan hari ini kabarnya baik, hari ini
klien akan diteropong. Tadi pagi sudah sibin
menggunakan sabun.
DO: klien tampak sehat dan segar. Dalam catatan
kesehatan klien terdapat program gastroskopi
1 08.10 Memonitor tanda vital klien
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi: 68 kali/ menit
Respiratory Rate: 24 kali/menit
Suhu 36,7 0C
1 08.30 Mengkaji status pernapasan klien
DS: Klien mengatakan napasnya sudah tidak sesak,
dan dapat bernapas bebas tanpa bantuan O2
lagi.
DO: Klien tidak tampak sesak, tidak ada
penggunaan otot aksesori pernapasan, RR 24
kali/menit reguler.
2 08.35 Mengukur lingkar perut klien:
DS: -
DO: lingkar perut klien 66 cm.
2 08.40 Mendampingi klien saat berkonsultasi dengan dokter
DS: Selesai visit dokter, klien mengatakan bahwa
ia merasa perutnya tidak segera mendapatkan
tindakan seperti disuntik. Klien mengatakan ia
akan meminum obat yang diberikan oleh
dokter.
DO: Klien mendapatkan obat ISMO 1 kaplet yang
dibelikan khusus oleh dokter untuk klien,
karena di rumah sakit obat ini tidak ada.
3 09.00 Memvalidasi perilaku personal hygiene klien
DS: Klien mengatakan ia belum berani mandi, dan
menolak untuk sibin karena rasanya tidak
seperti mandi
DO: -
3 09.10 Mengkaji kondisi pruritus klien
DS: Klien mengatakan ia tidak menggaruk lagi
kulitnya yang gatal, ia menghindari memakai
baju yang tebal agar tidak banyak berkeringat
yang menyebabkan kulitnya bertambah gatal.
DO: Tidak ada bekas garukan di kulit kaki dan
tangan klien. Klien tampak menekan-nekan
kulitnya yang gatal dengan kain sarung untuk
mengganti garukkan.
2 09.30 Menyiapkan klien untuk mengikuti program
gastroskopi
DS: Klien mengatakan bahwa ia tidak takut sama
sekali untuk dilakukan gastroskopi, klien
merasa siap dan menunggu untuk diantar.
 Do: Klien sudah mengenakan baju tindakan dan
berbaring di bed sambil menunggu panggilan.
2 14.00 Klien belum kembali dari ruang tindakan
gastroskopi.
19/11/20 2,3 14.30 Mengkaji kondisi klien dan mengukur tanda vital
10 klien
DS: Klien mengatakan kemarin perutnya sudah
diteropong, dan merasa lemas setelah kembali
ke ruangan. Klien merasa hari ini perutnya
terasa sebah dan lemas.
DO:
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi: 67 kali/ menit
Respiratory Rate: 24 kali/menit
Suhu 37 0C
Hasil gastroskopi menggambarkan adanya varises
esofagus, belum ada perlukaan (sobekan).
2 15.30 Memonitor input dan output cairan selama 24 jam
dari hari kemarin.
DS: Ny S mengatakan terakhir kali ia membuang
urine klien adalah tadi pagi sekitar pukul 07.00
dengan jumlah 500cc, dan kemarin sore sekitar
pukul 15.00 dengan jumlah 500cc. klien
mengatakan hanya meminum kurang lebih 3
gelas dari kemarin sore.
DO: jumlah urine klien di akntung adalah 500 cc.
Input:
Infus : 1000 ml
Minum : 450 ml +
1450 ml
Output:
 Urine : 1000 ml
IWL : 525 ml +
1525 ml
Balance cairan: 1450 ml - 1525 ml = - 75 ml
2 17.30 Mengkaji masukan cairan klien
DS: Klien mengatakan bahwa ia tidak berani
minum banyak air, karena takut perutnya akan
tambah menggembung lagi.
DO: Klien memakan 1/3 porsi nasi lembek, 1/3
sayur, 3/4 telur serta minum 100 cc air.
2 17.45 Mengukur lingkar perut klien:
DS: -
DO: lingkar perut klien 66 cm.
3 19.30 Mengkaji kondisi pruritus klien
DS: Klien mengatakan ia tidak merasa gatal saat
ini, hanya tadi siang ia merasa sangat gatal,
setelah tubuhnya dikipas dan tidak berkeringat
gatalnya berkurang.
DO: Kulit klien kering dan tidak berbekas garukan
baru.
2,3 20.00 Mengkaji kondisi klien
DS: istri klien mengatakan bahwa klien sedang
mencoba untuk tidur.
DO: klien tampak memejamkan mata.
 CATATAN PERKEMBANGAN
(CP.5)

Nama Klien : Tn S
No Rekam Medik : 646299
Ruang Rawat : C3L1

Tanggal No Catatan Perkembangan Klien

DX
15 1 S:
November -
Klien mengatakan napasnya sesak, dan merasa
2010 sangat terbantu dengan tambahan oksiegn lewat
selang.
-
Klien mengatakan ia sudah merasa nyaman dengan
posisi telentang dengan elevasi kepala 50
-
Klien merasa lega napasnya setelah menghirup uap
nebulizer
-
Istri klien mengatakan obat yang sudah di-stop
(dihentikan) sudah diminta oleh perawat dan tidak
diminumkan lagi ke Tn S.
O:
-
Tanda vital klien
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi: 71 kali/ menit
Respiratory Rate: 27 kali/menit
Suhu 37,5 0C
-
Klien menggunakan nasal kanul 3 lpm, aliran
oksigen lancar, air humidifier dalam batas normal
-
Klien tampak nyaman dengan posisi pilihan klien
(telentang).
-
Setelah menghirup uap nubulizer, klien tampak
 bernapas lega, RR 24kali/menit, reguler.
-
Klien meminum obat oral selain propanolol
(vitamin kompleks dan spirololakton)
A: Masalah belum teratasi
P:
-
Motivasi klien bahwa klien perlu mengubah posisi
istirahatnya di atas bed menjadi posisi semi duduk
atau duduk untuk membantu mempermudah
pernapasan.
-
Pertahankan pemberian oksigen dengan nasal kanul
3lt/menit.
-
Monitor tekanan darah, nadi, status respiratori, dan
temperatur klien setiap hari
-
Monitor terhadap adanya bunyi napas tambahan
-
Berikan medikasi bronkodilator melalui nebulizer
sesuai dengan order dokter.
2 S: -
O:
-
Monitoring input dan output cairan adalah:
Input:
Infus : 1000 ml
Minum : 400 ml +
1400 ml
Output:
Urine : 1400 ml
IWL : 525 ml +
1925 ml
Balance cairan: 1400 ml - 1925 ml = - 525 ml
-
Lingkar perut klien 65 cm.
A: Masalah belum teratasi
P:
 -
Ukur berat badan klien setiap hari
-
Monitor input dan output cairan
-
Dukung dan bantu klien untuk mempertahankan
diet rendah garam (5gram perhari).
-
Berikan obat diuretik sesuai resep dokter
(spironolakton 1x 400mg)
3 S: Klien dan istrinya mengatakan tidak akan menggaruk
kulit klien dengan kuku, tetapi dengan menekan kulit
menggunakan buku tangan atau kain.
O: -
A: Masalah belum teratasi
P:
-
Motivasi klien untuk mempertahankan kebersihan
kulit tanpa menyebabkan kulit kering dengan
mandi air dingin dan sabun ringan
-
Cegah penghatan kulit yang berlebihan dengan
mempertahankan suhu ruangan dingin dan
kelembaban ruangan rendah, hindarkan klien untuk
menggenakan pakaian yang tebal
16 1 S:
November Klien mengatakan pagi ini merasa lebih baik dari
2010 kemarin, napasnya sudah tidak begitu sesak.
Klien telah mencoba posisi semifowler dan mengatakan
ia tidak nyaman dengan posisi semifowler, dan
merasa nyaman dengan posisi sebelumnya
O:
-
Tanda vital klien
Tekanan darah: 120/70 mmHg
Nadi: 74 kali/ menit
Respiratory Rate: 26 kali/menit
Suhu 36,5 0C
 -
Klien menggunakan nasal kanul 3 lpm, aliran
oksigen lancar, air humidifier dalam batas normal
-
Klien merasa nyaman dengan posisinya yang
elevasi kepala 150 saja.
A: Masalah belum teratasi
P:
-
Pertahankan pemberian oksigen dengan nasal kanul
3lt/menit.
-
Monitor tekanan darah, nadi, status respiratori, dan
temperatur klien setiap hari
-
Monitor terhadap adanya bunyi napas tambahan
-
Berikan medikasi bronkodilator melalui nebulizer
sesuai dengan order dokter.
2 S:
-
Klien mengatakan bahwa ia tidak berani minum
banyak air, karena takut perutnya akan tambah
menggembung lagi.
O:
-
Monitoring input dan output cairan adalah:
Input:
Infus : 1000 ml
Minum : 300 ml +
1300 ml
Output:
Urine : 1000 ml
IWL : 525 ml +
1525 ml
Balance cairan: 1300 ml - 1525 ml = - 225 ml
-
Klien memakan ½ porsi nasi lembek, 1/3 sayur, ½
ayam serta minum 100 cc air.
A: Masalah belum teratasi
 P:
-
Ukur berat badan klien setiap hari
-
Monitor input dan output cairan
-
Dukung dan bantu klien untuk mempertahankan
diet rendah garam (5gram perhari).
-
Berikan obat diuretik sesuai resep dokter
(spironolakton 1x 400mg)
3 S:
-
Klien mengatakan ia belum berani mandi, dan
menolak untuk sibin karena rasanya tidak seperti
mandi
-
Klien mengatakan ia tidak menggaruk lagi kulitnya
yang gatal, ia menghindari memakai baju yang
tebal agar tidak banyak berkeringat yang
menyebabkan kulitnya bertambah gatal.
O: Tidak ada bekas garukan di kulit kaki dan tangan
klien. Klien tampak menekan-nekan kulitnya yang
gatal dengan kain sarung untuk mengganti garukkan.
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi:
-
Motivasi klien untuk mempertahankan kebersihan
kulit tanpa menyebabkan kulit kering dengan
mandi air dingin dan sabun ringan
-
Cegah penghatan kulit yang berlebihan dengan
mempertahankan suhu ruangan dingin dan
kelembaban ruangan rendah, hindarkan klien untuk
menggenakan pakaian yang tebal
18/11/2010 1 S: Klien mengatakan napasnya sudah tidak sesak, dan
dapat bernapas bebas tanpa bantuan O2 lagi.
O:
-
Tanda vital klien
 Tekanan darah: 120/70 mmHg
Nadi: 74 kali/ menit
Respiratory Rate: 26 kali/menit
Suhu 36,5 0C
-
Klien tidak tampak sesak, tidak ada penggunaan
otot aksesori pernapasan, RR 24 kali/menit reguler.
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi klien.
-
Monitor terhadap adanya bunyi napas tambahan
-
Tetap pertahankan posisi klien semifowler atau
sesuai indikasi medis
2 S:
-
Selesai visit dokter, klien mengatakan bahwa ia
merasa perutnya tidak segera mendapatkan
tindakan seperti disuntik. Klien mengatakan ia akan
meminum obat yang diberikan oleh dokter.
-
Klien mengatakan bahwa ia tidak takut sama sekali
untuk dilakukan gastroskopi, klien merasa siap dan
menunggu untuk diantar.
O:
-
Lingkar perut klien 66 cm.
-
Klien mendapatkan obat ISMO 1 kaplet yang
dibelikan khusus oleh dokter untuk klien, karena di
rumah sakit obat ini tidak ada.
-
Klien sudah berada di ruang OK untuk gastroskopi.
A: Masalah belum teratasi
P:
-
Pantau kondisi klien pasca gastroskopi
-
Ukur berat badan klien setiap hari
-
Monitor input dan output cairan
-
Dukung dan bantu klien untuk mempertahankan
 diet rendah garam (5gram perhari).
-
Berikan obat diuretik sesuai resep dokter
(spironolakton 1x 400mg) serta ISMO yang
diberikan oleh dokter.
3 S:
-
Klien mengatakan ia belum berani mandi, dan
menolak untuk sibin karena rasanya tidak seperti
mandi
-
Klien mengatakan ia tidak menggaruk lagi kulitnya
yang gatal, ia menghindari memakai baju yang
tebal agar tidak banyak berkeringat yang
menyebabkan kulitnya bertambah gatal.
O: Tidak ada bekas garukan di kulit kaki dan tangan
klien. Klien tampak menekan-nekan kulitnya yang
gatal dengan kain sarung untuk mengganti garukkan.
A: Masalah belum teratasi
P: Pantau perawatan kulit klien yang dilakukan oleh
klien dan keluarga
19/11/2010 2 S:
-
Klien mengatakan kemarin perutnya sudah
diteropong, dan merasa lemas setelah kembali ke
ruangan. Klien merasa hari ini perutnya terasa
sebah dan lemas.
-
Klien mengatakan bahwa ia tidak berani minum
banyak air, karena takut perutnya akan tambah
menggembung lagi.
O:
-
Pengukuran tanda vital klien adalah:
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi: 67 kali/ menit
Respiratory Rate: 24 kali/menit
 Suhu 37 0C
-
Hasil gastroskopi menggambarkan adanya varises
esofagus, belum ada perlukaan (sobekan).
-
Penghitungan balance cairan klien adalah:
Input:
Infus : 1000 ml
Minum : 450 ml +
1450 ml
Output:
Urine : 1000 ml
IWL : 525 ml +
1525 ml
Balance cairan: 1450 ml - 1525 ml = - 75 ml

-
Klien memakan 1/3 porsi nasi lembek, 1/3 sayur,
3/4 telur serta minum 100 cc air.
-
Klien tampak beristirahat dengan memejamkan
mata.
A: Masalah belum teratasi
P:
-
Laporkan kondisi klien kepada perawat yang
melanjutkan perawatan klien.
-
Komunikasikan pada klien bahwa klien akan
dirawat oleh perawat lain.
3 S:
Klien mengatakan ia tidak merasa gatal saat ini, hanya
tadi siang ia merasa sangat gatal, setelah tubuhnya
dikipas dan tidak berkeringat gatalnya berkurang.
O: Kulit klien kering dan tidak berbekas garukan baru.
A: Masalah belum teratasi
P:
-
Laporkan kondisi klien kepada perawat yang
melanjutkan perawatan klien.
-
Komunikasikan pada klien bahwa klien akan
dirawat oleh perawat lain.

RESUME KEPERAWATAN
(CP.6)
NAMA KLIEN : Tn S AGAMA : ISLAM
NO. REKAM MEDIK: USIA : 55 TAHUN
JENIS KELAMIN : Laki-Laki ALAMAT : Demak
TGL MASUK RS : 08 NOVEMBER 2010

1. Masalah keperawatan pada saat klien dirawat:

a. Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan vasokonstriksi
bronkus, sekunder terhadap efek parasimpatomimetik obat.
b. Gangguan keseimbangan cairan; kelebihan, berhubungan dengan adanya
retensi air (ascites dan oedem) akibat hipoalbuminemia,
hiperaldosteronisme.
c. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya pruritus

2. Tindakan keperawatan selama dirawat

a. Memonitor tanda vital klien
b. Memonitor terapi oksigen
c. Mengkomunikasikan pada klien bahwa klien perlu mengubah
istirahatnya diatas bed menjadi posisi semi duduk atau duduk untuk
membantu mempermudah pernapasa klien.
d. Memberikan bronkodilator melalui nebulizer sesuai dengan indikasi dari
medis.
e. Memastikan klien menghentikan obat propanolol sesuai dengan order
dokter
f. Memonitor input dan output cairan
g. Mengukur lingkar perut klien
h. Menganjurkan klien untuk tidak menggaruk kulit yang gatal, anjurkan
untuk memberikan tekanan yang kuat pada area pruritus untk tujuan
mengganti garukkan.
i. Memposisikan klien ke dalam semi fowler
j. Mengkaji dan memvalidasi perlakuan personal hygiene klien
 k. Memberikan penjelasan kepada klien dan istrinya akan pentingnya
mandi/ sibin untuk mengurangi rasa gatal di kulit.
l. Mengkaji masukan cairan klien
m. Mengkaji status pernapasan klien
n. Mendampingi klien saat berkonsultasi dengan dokter
o. Mengkaji kondisi pruritus klien
p. Menyiapkan klien untuk mengikuti program gastroskopi

3. Evaluasi
a. Klien sadar, GCS 15.
b. Tanda vital klien stabil.
c. Masalah bersihan jalan napas tak efektif sudah teratasi
d. Klien sudah bersedia melakukan personal hygiene berupa mandi untuk
mempertahankan integritas kulit klien.
e. Balance cairan klien -75ml (masalah gangguan keseimbangan cairan
berupa kelebihan cairan belum teratasi)

4. Nasehat bagi klien dan keluarga

a. Menganjurkan klien untuk mengubah posisi menjadi setengah duduk jika
klien merasa perutnya sebah.
b. Memotivasi klien untuk selalu menjaga kebersihan kulit dan mencegah
kulit terlalu lembab.
c. Menganjurkan klien meningkatkan asupan nutrisi secara bertahap sedikit
demi sedikit dan sering.