RESUME KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN GANGUAN SISTEM

KARDIOVASKULER : HIPERTENSI DI RUANG OPAL
RS BINA HUSADA CIBINONG

Nama : Nurvita Dewi

NIM : 18210100113

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU
2022
 RESUME KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 21/04/2022

Nama Pengkaji : Nurvita Dewi
Ruang : R. Opal
Waktu pengkajian : jam 14.30
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Tanggal lahir : 20 agustus
Umur : 47 Th 5 Bl
Jenis Kelamin : perempuan
BB : 65 kg
PB/TB : 158 cm
Alamat : Klapanunggal, Kab. Bogor
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Suku bangsa : Sunda
Tanggal masuk : 18 April 2022
No. RM : 9800188891

Diagnosa Medik : SNH

2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 41 thn
Jenis kelamin : Laki laki
Alamat : Klapanunggal,Kab.Bogor
Agama : Islam
Pendidikan : SlTP
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hubungan dengan klien : Suami Klien
3. Pengkajian Fokus
a. Keluhan Utama
Nyeri kepala
b. Riwayat Kesehatan
 1. Riwayat Kesehatan Sekarang :
2. Klien mengeluh pusing, nyeri kepala dibagian belakang, mengeluh nyeri
panggul kiri sampai dengan bokong, tampak meringis, tampak
memegangi kepalanya yang sakit, mengeluh lemah anggota gerak
sebelah kiri sejak subuh, sulit tidur di malam hari sat ini, jika terbangun
klien sulit untuk tidur kembali, klien tampak lesu. P : nyeri kepala
dirasakan bila TD tinggi, nyeri panggul saat digerakan Q : terasa seperti
ada beban berat dan senu-senut dikepala, nyeri panggul seperti dicubit-
cubit dan linu, R : di kepala bagian belakang, leher dan panggul kiri
sampai dengan bokong, S : skala nyeri 5, T : nyeri hilang timbul saat
beraktifitas. TD 173/110 mmHg, S 36,7ºC, N 81x/mnt, spO2 98%
3. Riwayat Kesehatan Dahulu :
4. Hipertensi diketahui sejak 10 tahun yang lalu saat berobat nyeri panggul
di klinik, tidak rutin minum obat hipertensi, belum pernah berobat atau
mendapat perawatan di rumah sakit
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
6. Ibu kandung klien menderita hipertensi
c. Pengkajian Fungsional
1) Okigenasi
Sebelum sakit : tidak ada gangguan, nafas spontan
Saat sakit : Klien nafas spontan, tidak menggunakan oksigen tambahan
2) Cairan dan Elektrolit
Sebelum sakit : klien rajin minum 2,5 lt/hari, BAK lancar tak ada keluhan
Saat sakit : Balance cairan normal, klien saat ini terpasang infus 1000ml/24 jam,
minum 1000-1200ml/hari
3) Nutrisi
Sebelum sakit : Nafsu makan baik, 3x/hari, habis 1 porsi, menu makanan yang
paling sering dikonsumsi klien adalah ikan asin/cumi asin.
Saat sakit : Nafsu makan baik, saat ini makan 3x/hari habis 1 porsi. Menu sesuai
rumahsakit diit RG.
BB sebelum sakit 65kg, saat ini BB 65kg, TB 158cm. IMT = 65kg : (1,58m)² =
20,6kg/m²
-Kurus : <18 kg/m²
-Normal : 18-25 kg/m²
 -Obesitas : >27 kg/m²
4) Aman dan Nyaman
Selama perawatan di rumah sakit klien takut jatuh dan ingin selalu didampingi oleh
suaminya, klien tampak senang banyak yang perhatian menanyakan tentang kondisi
kesehatannya via telepon genggam saat masuk rumah sakit. Jika ada masalah selalu
bercerita dengan suaminya dan tenang karena ada dukungan dari suami.
5) Eliminasi
Sebelum sakit : Pola eliminasi BAB 2 hari sekali, konsistensi agak keras, warna
coklat, bau khas, rasa tidak tuntas saat selesai BAB. Pola eliminasi BAK normal,
frekuensi 6-8x/hari, lancar, warna kuning dan jumlah urin normal, tidak ada keluhan
saat BAK.
Saat sakit : Saat pengkajian klien mengatakan sudah BAB. Pola eliminasi BAK
normal, frekuensi 5-6x/hari, warna kuning dan jumlah urin normal, tidak ada keluhan
saat BAK.
6) Aktivitas dan Istirahat
Sebelum sakit : aktivitas mandiri, mengurus rumah dan membuka usaha sembako
dirumah sejak pagi hingga malam jam 21.00. Klien biasa tidur malam jam 22.00 dan
bangun jam 05.00. Tidak pernah tidur siang. Sulit tidur kembali jika terbangun
dimalam hari.
Saat sakit : aktivitas makan, minum, BAK, BAB, perawatan diri ( gigi, mulut, mandi )
dibantu sebagian oleh suami karena lemah pada anggota gerak sebelah kiri. Klien
masih mampu bangun, berdiri sendiri, merubah posisi, aktivitas di tempat tidur. Klien
mengatakan sulit memulai tidur malam di lingkungan baru, tidur tidak nyenyak, lebih
sering mengantuk dan nyenyak di pagi atau siang hari. Morse fall score 35: Risiko
jatuh sedang, Barthel index score 13 : ketergantungan ringan

7) Psikososial
Sebelum sakit : Hubungan dengan masyarakat/tetangga tidak ada masalah, aktif
dalam kegiatan pengajian di RT
Saat sakit : klien mampu berbaur dan bersosialisasi dengan pasien satu kamarnya,
serta kooperatif dengan perawat
8) Komunikasi
Klien dapat berkomunikasi dengan perawat dan pasien satu kamarnya dengan baik,
jelas menggunakan bahasa indonesia
9) Seksual
Suami selalu memberikan support, Klien sudah menikah mempunyai dua anak yang
sudah dewasa, laki-laki dan perempuan.
10) Nilai dan kepercayaan
Tidak ada kepercayaan mitos yang berbau adat, budaya suku pasien. Ajaran yang di
anut sesuai agama islam
11) Belajar
Klien kooperatif dan memahami kondisi sakit yang dialaminya saat ini. Mengikuti
dan paham apa yang di jelaskan oleh perawat saat diberikan edukasi.

d. Px. Fisik
a. Sistem Pernafasan
I : Bentuk dada simetris, postur tubuh normal, tidak ada tanda-
tanda distress pernafasan, warna kulit sawo matang, tidak ada
ikterik/sianosis, tidak ada pembengkakan/edema, tidak
menggunakan otot bantu nafas, RR 16 x/mnt
P : Integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda
peradangan, ekspansi simetris, taktil/vocal vremitus kanan dan kiri
normal teraba sama
P : bunyi resonan/sonor saat di lakukan perkusi
A : Bunyi nafas vesikuler
b. Sistem kardiovaskuler
I : Mukosa bibir, konjungtiva tidak anemis. capilary refil<3detik
P : Denyutan arteri karotis teraba, denyut nadi teratur, pulsasi kuat
P : Batas jantung terdengar redup saat di lakukan perkusi, ictus
cordis tampak dan teraba di intercostalis lima linea midclavicularis
sinistra, foto thorax terdapat kardiomegali, ukuran sedikit
membesar CTR 53%
A : bunyi jantung I lub tricuspidalis, mitral dan bunyi jantung II
dub aorta, pulmonal, terdengar tunggal 81x/mnt, tidak ada bunyi
jantung tambahan III dan IV
c. Sistem Persyarafan
N I Olfaktori :
 Indra penciuman baik, dapat merasakan rasa makanan
NII Optik :
Penglihatan mata kanan minus 2, mata kiri silinder 2, penglihatan
jelas dengan alat bantu kacamata
NIII Okulomotor :
Pupil isokor diameter 3mm kanan dan kiri, reflek cahaya ke dua
mata normal, gerakan kelopak mata normal, gerakan bola mata ada
strabismus di mata kiri sejak lahir.
N IV Troklear :
Strabismus mata kiri, tapi tidak ada penglihatan ganda, klien
menggunkan kaca mata
N V Trigeminal :
Dapat merasakan sensasi rasa nyeri, panas, dingin, sentuhan dan
tekanan. Dapat mengunyah makanan. Pasien mengatakan nyeri
kepala dibagian belakang skala 5
N VI Abdusen :
Mata kiri strabismus
N VII Fasialis :
Tidak ada tanda-tanda bell”s palsy.
N VIII Vestibulokoklear :
Pendengaran normal,tidak menggunakan alat bantu dengar, tidak
ada tinitus, keseimbanagan dan postur tubuh baik
N IX Glosofaringeal :
Tidak ada kesulitan saat mencicipi, menghisap, minum dan
menelan makanan.
N X Vagus :
Bicara jelas, tidak pelo, tidak ada kesulitan menelan.
N XI Aksesori :
Lemah saat menggerakan anggota gerak sebelah kiri, pasien
mengatakan nyeri panggul kiri sampai dengan bokong skala nyeri
5. Kekuatan otot :

1 2 3 4 5 12 3 4 5
1 2 3 4 5 12 3 4 5
N XII Hipoglosal :
 Tidak ada afasia, disfagia
d. Sistem Perkemihan
I : warna urin kuning jernih, jumlah urin normal, tidak tampak
distensi kandung kemih
P : tidak ada nyeri tekan/massa
P : redup/dullnes kandung kemih
e. Sistem Pencernaan
I : Mulut, gigi tak ada kelainan, mukosa mulut dan bibir lembab
A : bising usus terdengar 15-20x/mnt
P : tidak ada distensi abdomen/nyeri tekan/massa
P : timpani area lambung
f. Sistem Muskuloskleletal
I : Tidak ada kelainan pada tulang simetris, ROM menurun .
Kekuatan otot :

1 2 3 4 5 12 3 4 5
1 2 3 4 5 12 3 4 5

P : nyeri panggul kiri sampai dengan bokong skala nyeri 5.

P : Reflex patella dan archile positif
g. Sistem Endokrin
Tak ada gangguan, kadar gula darah dalam batas normal, tidak ada
diabetes melitus
h. Sistem Integument
I : Warna kulit sawo matang, tidak ikterik/pucat/sianosis, kulit dan
kuku besih, tidak ada clubbing finger, aliran darah kuku akan
kembali < 3 detik
P : turgor kulit elastis, tidak ada edema, akral hangat S 36,7ºC
i. Sistem Imun dan Hematologi
Tidak ada gangguan
j. Sistem Reproduksi
Tidak ada keluhan dan tidak ada gangguan
e. Px. Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium 18/04/2022
 Pemeriksaan Hasil Normal
Haemoglobin 13,8 13-18
Haematokrit 40,8 39-54
Leukosit 4.100 3800-10.600
Trombosit 204.000 150.000-400.000
GDS 144 70-180
NLR 1,70 < 3,13
ALC 1353 > 1500

b. Pemeriksaan Diagnostik
18/04/2022 : Rontgen Thorax
Hasil : Cor ukuran sedikit membesar CTR 53%. Kesan kardiomegali dengan elongatio
aorta
18/04/2022 : CT-Scan Kepala non kontras
Hasil : Infark kecil pada periventrikuler lateralis cornu anterior kanan, cerebellum dan
batang otak baik.
f. Program terapi
RL 1000/24 jam
Aspilet 1x80mg
CPG 1x75mg
Captopril 3x25mg
Na.Diklofenak 2x50mg
Eperison 2x50mg
Citicolin 2x500mg IV
Meticobalamin 3x1 amp IV
 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. R

Ruang : R. Opal

TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI

21/04/2022 DS : Agen pencedera Nyeri Akut

fisiologis
Jam 14.30 -Klien mengeluh pusing, nyeri
kepala dibagian belakang,
mengeluh nyeri panggul kiri
Retensi pembuluh
darah di otak
sampai dengan bokong

-sulit tidur di malam hari, jika Hipoksia

terbangun klien sulit untuk tidur
kembali.
Tekanan pembuluh
P : nyeri kepala dirasakan bila
darah di otak
TD tinggi, nyeri panggul saat
meningkat
digerakan

Q : terasa seperti ada beban

berat dan senu-senut dikepala, Merangsang
nyeri panggul seperti dicubit- reseptor nyeri
cubit dan linu,

R : di kepala bagian belakang,

leher dan panggul kiri sampai
dengan bokong,

S : skala nyeri 5,

T : nyeri hilang timbul saat

beraktifitas.

DO :

-tampak meringis

-tampak memegangi kepalanya

yang sakit

-CT-Scan Kepala non kontras

Hasil : Infark kecil pada

periventrikuler lateralis cornu
anterior kanan
 -TD 173/110 mmHg

DS : Gangguan Gangguan mobilitas

-Klien mengeluh lemah anggota neuromuskuler fisik
gerak sebelah kiri sejak subuh
-Nyeri panggul saat digerakan
Disfungsi otak
DO :
-Kekuatan otot : Gangguan fungsi
1 2 3 4 5 12 3 4 5
motorik
1 2 3 4 5 12 3 4 5
-aktivitas makan, minum, BAK,
Kelemahan anggota
BAB, perawatan diri ( gigi,
gerak
mulut, mandi ) dibantu sebagian
oleh suami karena lemah pada
Hemiparesis
anggota gerak sebelah kiri.
-tampak aktivitas di tempat
tidur
-Morse fall score 35: Risiko
jatuh sedang
-Barthel index score 13 :
ketergantungan ringan

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari, tanggal : Kamis 21/04/2022

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler

 F. Intervensi Keperawatan
Hari/Tgl/jam No diagnosa Tujuan Intervensi Ttd
(SDKI) Dan Kriteria Hasil (SLKI) (SIKI)
Kamis , Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam tingkat nyeri Manajemen nyeri VT
21/04/2022 berhubungan menurun dengan kriteria hasil : Observasi :
J. 14.30 dengan 1
2
3
4
5
-identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Indikator Cukup Cukup
Agen Meningkat Sedang Menurun frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Meningkat Menurun
pencedera Keluhan nyeri Saat dikaji target -identifikasi skala nyeri
fisiologis Saat -identifikasi respons nyeri non verbal
Meringis target
dikaji
D.0077 -identifikasi faktor yang memperberat dan
Saat
Kesulitan tidur target memperingan nyeri
dikaji
2 4 -identifikasi pengetahuan dan keyakinan
1 3 5
Indikator Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik tentang nyeri
Memburuk Membaik
Saat dikaji
-identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
Tekanan darah target

Saat
hidup
Pola tidur target
dikaji -monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik :
-berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (aromaterapi
Hari/Tgl/jam No diagnosa Tujuan Intervensi Ttd
(SDKI) Dan Kriteria Hasil (SLKI) (SIKI)
minyak kayu putih, relaksasi nafas dalam,
kompres hangat)
-kontrol ruangan yang memperberat rasa
nyeri (suhu ruangan, kebisingan)
-fasilitasi istirahat dan tidur (ganti linen
jika kotor)
Edukasi :
-jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
-jelaskan strategi meredakan nyeri
-anjurkan monitor nyeri secara mandiri
-ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
-kolaborasi pemberian analgetik
Kamis, Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam mobilitas fisik Dukungan ambulasi VT
21/04/2022 mobilitas meningkat dengan kriteria hasil : Observasi :
J. 14.45 fisik Indikator 1 2 3 4 5 -identifikasi adanya nyeri atau keluhan
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Hari/Tgl/jam No diagnosa Tujuan Intervensi Ttd
(SDKI) Dan Kriteria Hasil (SLKI) (SIKI)
berhubungan Menurun Meningkat fisik lainnya
Pergerakan Saat
dengan target -identifikasi toleransi fisik melakukan
ekstremitas dikaji
gangguan Saat ambulasi
Kekuatan otot target
neuromuskul dikaji -monitor frekuensi jantung dan TD
2 4
er 1 3 5 sebelum memulai ambulasi
Indikator Cukup Cukup
D.0054 Meningkat Sedang Menurun -monitor kondisi umum selama melakukan
Meningkat Menurun
Saat ambulasi
Nyeri dikaji target
Terapeutik :
Saat
Gerakan terbatas target -fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
dikaji
Saat bantu (kruk, pegangan pagar bed)
Kelemahan fisik target
dikaji
-fasilitasi melakukan mobilisasi fisik
-libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi :
-jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
-anjurkan melakukan ambulasi dini
-ajarkan ambulasi sederhana harus
dilakukan (berjalan dari tempat tidur ke
Hari/Tgl/jam No diagnosa Tujuan Intervensi Ttd
(SDKI) Dan Kriteria Hasil (SLKI) (SIKI)
kursi roda, ke kamar mandi)

G. Implementasi Keperawatan
Hari/tgl/jam No DP Implementasi Respon klien Ttd
Kamis , 1 -mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, -Klien mengatakan : VT
21/04/2022 intensitas nyeri P : nyeri kepala dirasakan bila TD tinggi, nyeri panggul
14.30 -mengidentifikasi skala nyeri dengan numeric rating scale saat digerakan
-mengidentifikasi respons nyeri non verbal Q : terasa seperti ada beban berat dan senu-senut
-mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan dikepala, nyeri panggul seperti dicubit-cubit dan linu,
nyeri R : di kepala bagian belakang, leher dan panggul kiri
-identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup sampai dengan bokong,
S : skala nyeri 5 (sedang)
T : nyeri hilang timbul saat beraktifitas
Sulit tidur nyenyak karena sakit kepala dan panggul kiri

Kamis , 2 -mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya -Morse fall score 35: Risiko jatuh sedang VT
21/04/2022
-mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi dengan -Barthel index score 13 : ketergantungan ringan
15.00 pengkajian tingkat ketergantungan (barthel index) dan risiko -Kekuatan otot : 1 2 3 4 5 12345
 jatuh dengan morse fall score)
Jumat 1 -mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, -Klien mengatakan :
22/04/2022 intensitas nyeri
J.14.40 -mengidentifikasi skala nyeri
-mengidentifikasi respons nyeri non verbal
-mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
-identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
-memonitor efek samping penggunaan analgetik
16.00 -memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (aromaterapi minyak kayu putih, kompres hangat pada
panggul kiri dan kepala bagian belakang)
-mengkontrol ruangan yang memperberat rasa nyeri (kebisingan)
-memfasilitasi istirahat dan tidur (ganti linen jika kotor)
19.00 -menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
12345 12345
VT
P : nyeri kepala dirasakan bila TD tinggi, nyeri panggul
saat digerakan
Q : terasa seperti ada beban berat dan senu-senut
dikepala, nyeri panggul seperti dicubit-cubit dan linu,
R : di kepala bagian belakang, leher dan panggul kiri
sampai dengan bokong,
S : skala nyeri 4 5
T : nyeri hilang timbul saat beraktifitas
Sulit tidur nyenyak karena sakit kepala dan panggul kiri
-Klien mengatakan nyaman saat diberikan kompres
hangat pada area yang terasa sakit sehingga nyeri sedikit
berkurang
-Klien mendengarkan penjelasan perawat dan mengerti.
 -mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri dengan teknik nafas dalam
Jumat 2 -mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
22/04/2022 -mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi dengan
J. 14.35 pengkajian tingkat ketergantungan (barthel index) dan risiko
jatuh dengan morse fall score)
-memonitor frekuensi jantung dan TD sebelum memulai
ambulasi
-memonitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
-fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (kruk, pegangan
pagar bed)
-memfasilitasi melakukan mobilisasi fisik
-melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi (suami klien)
Serta mengikuti teknik nafas dalam yang diajarkan
-Klien mengatakan VT
P : nyeri kepala dirasakan bila TD tinggi, nyeri panggul
saat digerakan
Q : terasa seperti ada beban berat dan senu-senut
dikepala, nyeri panggul seperti dicubit-cubit dan linu,
R : di kepala bagian belakang, leher dan panggul kiri
sampai dengan bokong,
S : skala nyeri 4 5
T : nyeri hilang timbul saat beraktifitas
-Masih bisa melakukan aktivitas di tempat tidur seperti
makan, minum, sikat gigi dengan berpegangan pagar
bed.
-TD 162/100mmHg, N 78x/mnt, RR 16x/mnt
-Morse fall score 35: Risiko jatuh sedang
-Barthel index score 13 : ketergantungan ringan
-tampak suami selalu membantu kebutuhan klien
Klien dan suami kooperatif dan mengerti saat di
19.00 -menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi jelaskan
-menganjurkan melakukan ambulasi dini -Kekuatan otot : 1 2 3 4 5 12345
-mengajarkan ambulasi sederhana harus dilakukan (berjalan dari 12345 12345
tempat tidur ke kursi roda, ke kamar mandi)

H. Evaluasi

Hari/tgl/ja No DP SOAP Ttd

m
Kamis 1 S: VT
 Hari/tgl/ja No DP SOAP Ttd
m
21/04/2022 -Klien mengatakan :
19.00 P : nyeri kepala dirasakan bila TD tinggi, nyeri panggul saat digerakan
Q : terasa seperti ada beban berat dan senu-senut dikepala, nyeri panggul seperti dicubit-cubit dan linu,
R : di kepala bagian belakang, leher dan panggul kiri sampai dengan bokong,
S : skala nyeri 4 5
T : nyeri hilang timbul saat beraktifitas
Sulit tidur nyenyak karena sakit kepala dan panggul kiri
-Klien mengatakan nyaman saat diberikan kompres hangat pada area yang terasa sakit sehingga nyeri sedikit berkurang
O:
2 4
1 3 5
Indikator Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Keluhan nyeri hasil target
Meringis hasil target
Kesulitan tidur hasil target
2 4
1 3 5
Indikator Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik

Tekanan darah hasil target

Hari/tgl/ja No DP SOAP Ttd
m
Pola tidur hasil target

-tampak aktifitas minum di tempat tidur dibantu suami

-tidak tampak meringis lagi
A:
Tingkat nyeri belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
-mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
-mengidentifikasi skala nyeri
-mengidentifikasi respons nyeri non verbal
-identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
-memonitor efek samping penggunaan analgetik
-memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (aromaterapi minyak kayu putih, kompres hangat pada
panggul kiri dan kepala bagian belakang)
-mengkontrol ruangan yang memperberat rasa nyeri (kebisingan)
Hari/tgl/ja No DP SOAP Ttd
m
-memfasilitasi istirahat dan tidur (ganti linen jika kotor)

-menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

-mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri dengan teknik nafas dalam
2 S: VT
-Klien mengatakan
P : nyeri kepala dirasakan bila TD tinggi, nyeri panggul saat digerakan
Q : terasa seperti ada beban berat dan senu-senut dikepala, nyeri panggul seperti dicubit-cubit dan linu,
R : di kepala bagian belakang, leher dan panggul kiri sampai dengan bokong,
S : skala nyeri 4 5
T : nyeri hilang timbul saat beraktifitas
-lemes tangan dan kaki kiri berkurang
-Masih bisa melakukan aktivitas di tempat tidur seperti makan, minum, sikat gigi dengan berpegangan pagar bed.
-TD 162/100mmHg, N 78x/mnt, RR 16x/mnt
-Morse fall score 35: Risiko jatuh sedang
-Barthel index score 13 : ketergantungan ringan
-tampak suami selalu membantu kebutuhan klien
Hari/tgl/ja No DP SOAP Ttd
m

O:
1 2 3 4 5
Indikator
Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Pergerakan ekstremitas Hasil target
Kekuatan otot Hasil sesuia target
1
2 3 4 5
Indikator Meningka
Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun
t

Nyeri hasil target

Gerakan terbatas hasil target

Kelemahan fisik hasil target

-Klien dan suami kooperatif dan mengerti saat di jelaskan

-kekuatan otot membaik : 1 2 3 4 5 12345
12345 12345
 Hari/tgl/ja No DP SOAP Ttd
m
A:
Mobilitas fisik belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
-mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
-mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi dengan pengkajian tingkat ketergantungan (barthel index) dan risiko
jatuh dengan morse fall score)
-memonitor frekuensi jantung dan TD sebelum memulai ambulasi
-memonitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
-fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (kruk, pegangan pagar bed)
-memfasilitasi melakukan mobilisasi fisik
-melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi (suami klien)
-menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
-menganjurkan melakukan ambulasi dini
-mengajarkan ambulasi sederhana harus dilakukan (berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, ke kamar mandi)
Jumat 1 S: VT
22/04/2022 Klien mengatakan :
 Hari/tgl/ja No DP SOAP Ttd
m
Jam : 19.00 P : nyeri panggul saat digerakan jauh berkurang
Q : linu
R : panggul kiri sampai dengan bokong,
S : skala nyeri 2 4
T : nyeri saat ini sudah tidak terasa lagi
tidur sudah lebih nyenyak karena sakit kepala dan panggul kiri jauh berkurang hampir tidak terasa

-Klien mengatakan nyaman saat diberikan kompres hangat pada area yang terasa sakit sehingga nyeri berkurang
-senang dan nyaman setelah diganti selimutnya
O:
1 2 3 4 5
Indikator
Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun
Keluhan nyeri Hasil sesuai target
Meringis Hasil sesuai target
Kesulitan tidur Hasil sesuai target
1 2 3 4 5
Indikator
Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik

Tekanan darah Hasil sesuai target

Pola tidur Hasil sesuai target

Hari/tgl/ja No DP SOAP Ttd
m

-Klien mendengarkan penjelasan perawat dan mengerti.

-mengikuti teknik nafas dalam yang diajarkan
-tidak tampak meringis lagi
A:
Tingkat nyeri menurun, masalah teratasi
P:
intervensi di hentikan:
-klien rencana pulang besok
2 S:
-Klien mengatakan saat ini sudah lebih nyaman, nyeri kepala dan panggul hampir tak terasa
S : skala nyeri 2 4
-Klien mengatakan bisa melakukan aktivitas ket toilet sendiri, makan, minum, sikat gigi sudah lebih mandiri.
O:
-TD 132/82mmHg, N 76x/mnt, RR 16x/mnt
-Morse fall score 20 35: Risiko jatuh sedang
-Barthel index score 18 ↑ 13 : ketergantungan ringan
Hari/tgl/ja No DP SOAP Ttd
m
-tampak suami membantu sebagian kebutuhan klien
-Klien dan suami kooperatif dan mengerti saat di jelaskan
-kekuatan otot membaik : 1 2 3 4 5 12345
12345 12345
1 2 3 4 5
Indikator
Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Pergerakan ekstremitas Hasil sesuia target
Kekuatan otot Hasil sesuia target
1
2 3 4 5
Indikator Meningka
Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun
t

Nyeri Hasil sesuia target

Gerakan terbatas Hasil sesuia target

Kelemahan fisik Hasil sesuia target

A:
Mobilitas fisik meningkat, masalah teratasi
P:
intervensi dihentikan
-klien rencana pulang besok