GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN.L DENGAN

ENCEPHALITIS

Kelompok 12:
Rafika Auralita
Rahmi Inayati
Selvia Rahmah
PENGKAJIAN
I. Biodata
Nama : Nn. L
Umur : 17 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan : SMK
Pekerjaan :-
Ruang di rawat : Berlian
No. RM : xxxxxx
Status Perkawinan : Belum Kawin
Tanggal Masuk RS : 19 November 2020
Tanggal Pengkajian : 26 November 2020
Diagnosa Medis : Encephalitis
Alamat : Komp Wengga Mantul Raya
Pengkajian
KELUHAN UTAMA
- Keluhan Saat Masuk Rs
pasien mengatakan pada tanggal 19 november 2020, pasien masuk rs pada jam 14.05 dengan keluhan
kejang, sakit kepala terasa berat pada bagian belakang leher, sesak napas dan tidak nafsu makan.
- Keluhan Saat Pengkajian
pasien mengatakan masih sakit kepala terasa berat pada bagian belakang leher,sesak napas, sulit
BAB, tetapi selama di RS pasien tidak ada kejang, dan selam merasa panas.
- Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan mengalami sebelum masuk RS, pasien mengalami kejang yang cukup parah
selama 5 tahun terakhir, tetapi, setelah dibawa keRS pasien tidak ada kejang namun masih sakit
kepla dan sulit BAB.
- Riwayat Penyakit Dahulu
pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat penyakit flek paru-paru, kejang sejak 5 tahun
yang lalu, keluarga tidak ada yang memiliki riwayat kejang seperti yang diderita pasien.
- Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa dalam anggota keluarganya tidak ada yang pernah mengalami penyakit
seperti yang dialami pasien saat ini.tetapi, keluarga memiliki riwayat penyakit stroke, asam lambung
dan penyempitan ginjal.
Pengkajian
Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4, V5, M6
Tanda-tanda vital :
 TD : 108/74 Mmhg
 BB :45 Kg
 N : 73 X/Menit
 TB :150 Cm
 T : 36 C
 RR : 24 X/Menit
 SPO2 : 100%
Pemeriksaan Fisik
 Kepala
Inspeksi :kebersihan kepala baik, tidak ada kotoran, bentuk kepala simetris, keadaan kulit kepala baik, warna rambut hitam
Palpasi : tidak ada lesi, ada nyeri tekan/ nyeri kepala dan terasa berat pada bagian belakang leher
 Mata
Inspeksi : mata tampak bersih tidak ada kotoran, ketajaman penglihatan kurang, tidak ada peradangan, sclera berwarna
putih, gerakan bola mata normalkonjungtiva merah muda, pasien mengunakan alat bantu penglihatan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada lesi
 Hidung
Inspeksi :hidung tampak bersih tidak ada sekret, tidak ada polip hidung, tidak ada peradangan, tidak ada pendarahan, funsi
penciuman baik, tidak ada gangguan penciuman.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan maupun benjolan
 Telinga
Inspeksi : telinga bersih tidak ada serumen, bentuk simertis antaa kiri dan kanan,tidak ada cairan, tidak ada tanda
peradangan, fungsi pendengaran kurang
Palpasi: tidak ada nyeri, dan tidak ada benjolan
 Mulut
Inspeksi : kebersihan mulut cukup baik, gigi tidak lengkap,terdapat caries gigi, tidak ada gangguan menelan, bicara dengan
baik,fungsih mengunyah baik.
 Leher
Inspeksi: leher simetris antara kiri dan kanan, tidak ada pembesaran tiroid, dan tidak ada pembesaran limfe
Palpasi : tidak ada lesi, tidak adanya peningkatan vena jugularis
Pemeriksaan Fisik
 Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris antar kiri dan kanan,pergerakan dinding dada simetris, tidak ada
pembengkakan
Palpasi : tidak ada nyeri pada dada
Perkusi : bunyi resonan
Auskultasi : bunyi napas vesikuler, tidak ada bunyi suara tambahan seperti wheezing, ronkhi
 Jantung
Palpasi : tidak ada teraba massa dan tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi :bunyi jantung s1 (lub) dan bunyi jantung s2 (dub).
 Abdomen
Inspkesi : bentuk simetris,warna kulit kecoklatan, tidak ada lesi.
Auskultasi : terdengan bising usus
Perkusi : terdengar suara timpanpalpasi : tidak ada edema dan tidak ada nyeri tekan.
 Genetalia
Inspeksi : tidak terpasang kateter
Pemeriksaan Fisik
 Ekstemitas atas dan bawah
Inspeksi : struktur ekstremitas atas simetris, struktur ekstremitas bawah simestis,
kekuatan otot baik, tonus otot baik, tidak ada trauma pada ekstremitas atas dan
bawah, tidak ada nyeri, pola aktivitas normal, pasien tidak mengunakan alat bantu.
skala kekuatan otot :
5 5
5 5
ket: 5 : mampu mengerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh, mampi
melawan gaya gravitasi dengan tahanan penuh
palpasi : tidak terdapat nyeri pada ekstremitas atas dan bawah.
 Kulit
Inspeksi : kulit tampak bersih, warna kulit kecokelatan, dan tidak ada lesi.
Palpasi : turgor kulit normal dapat kembali < 2 detik dan tidak ada nyeri tekan,
Kebutuhan Fisik dan Psikososial
- Nutrisi
 Di irumah :pasien mengatakan biasanya makan 3x sehari yaitu pagi, siang dan nafsu makan baik dengan
jenis makanan yang bervariasi, minum 6-7 gelas sehari.
 Dirs :pasien mengatakan makan teratur, siang, pagi dan malam, minum 3-4 gelas sehari
- Eliminasi
 Dirumah : pasien mengatakan BAB1x sehari saat pagi hari, konsistensi lembek, tidak ada keluhan saat
BAB, BAK 4-5x sehari.
 Dirs : pasien mengatakan sulit BAB dengan konsistensi feses keras dan tidak ada keluhan saat BAK
- Personal hygiene
 Di rumah: pasien mengatakan mandi 2x sehari, sikat gigi 2x sehari dan juga keramas
 Dirs pasien mengatakan selama diRS pasien tetap rutin mandi dan sikat gigi
- Istirahat dan tidur
 Di rumah: pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan saat tidur, tidur sekitar 8-9 jam setiap harinya
 Dirs pasien mengatakan kadang terbangun saat tengah malam karena sering sakit kepala
- Aktivitas
 Di rumah : pasien mengatakan aktivitas lancar seperti biasanya seperti, mandi, makan, toileting secara
mandiri
 Dirs:pasien mengatakan diRS masih dapat melakukan aktivitas secara mandiri seperti makan, minum ,
mandi dan toileting.
Kebutuhan Fisik dan Psikososial
- Psikososial
 Masalah yang mempengaruhi kondisi pasien adalah penyakitnya

 persepsi pasien terhadap penyakitnya

 Hal yang sangat dipikirkan pasien saat ini adalah ingin cepat pulang dan tifak lagi

kejang dan sakit kepala sehingga dapat beraktivitas seperti biasanya

 Harapan pasien setelah penjalani pengobatan adalah pulang dan berkumpul dengan

keluarga
 Perubahan yang dirasakan setelah sakit adalah tidak bisa jalan-jalan disekitar rumah

seperti biasa dan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya.

 Mekanisme koping terhadap stress : dialihkan dengan berdoa kepada tuhan yang Maha

Esa
 Dampak penyakit pasien terhadap keluarga yaitu rutinitas keluarga terganggu karena

harus menjaga pasien diRS

 Pola interaksi dengan orang terdekat : baik

 Hubungan pasien dengan tenaga kesehatan : Pasien selama dirawat diRS psien

kooperatif ( mampu bekerja sama) dengan tenaga kesehatan.

Pemeriksaan Penunjang
Radiologi
 Pemeriksaan : MSCT kepala

 Tidak tampak lesi hyperdens/hypodens pada parenkun otak dengan

kontras tidak tampak penyangatan meninges maupun massa intracranial

 Sulci menyempa dan QYN mendatar

 Defferensiasi white gray matter tegas

 Tidak tampak konsifikasi abnormal

 Cerebelium pons dan mesencephalon normal

 Sinus-sinus paranasalis,mastoid dan orbita kanan kiri dalam batas

normal
 Calvaria intact

 Kesimpulan : encephalitis
Terapi Obat
Analisa Data
Analisa Data
Analisa Data
Diagnosa Keperawatan
PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan Perfusi Jaringan Serebri Berhubungan
Dengan Peningkatan Tekanan Intracranial
2. Kebutuhan Butrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
Berhubungan Dengan KeadaanHipermetabolik
3. AnsietasBerhubungan Dengan Ancaman Kondisi
Sakit Dan Perubahan Kesehatan
Intervensi Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d peningkatan tekanan intrakranial
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan oerfusi
jaringan otak meningkat dengan tujuan dengan kriteria hasil:
 Tingkat kesadaran pasien tidak mengalami penurunan

 Perfusi jaringan dan oksigenisasi baik

 TTV dalam batas normal

 syok dapat dihindari

Intervensi :
 Monitor pasien dengan ketat terutama setelah lumbal fungsi. Anjurkan klien berbaring

minimal 4-6 jam setelah lumbal fungsi

 Monitor tanda- tanda peningkatan intrakranial

 Monitor tanda-tanda vital

 Hindari posisi tungkai ditekuk, anjurkan pasien banyak istirahat

 Tinggikan sedikit kepala pasien, dengan hati-hati, cegah gerakan yang tiba-tiba dan

tidak perlu dari kepala sampai leher

Intervensi Keperawatan
2. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d keadaan
hipermetaboli
Tujuan :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan nutrisi terpenuhi. . Dengan kriteria hasil:
 Pasien tidak mengeluh mual

 Nafsu makan meningkat

 Pasien mampu menghabiskan 1 porsi makanan setiap makan.

Intervensi :
 Kaji status nutrisi pasien

 Observasi BB pasaien

 Awasi pemasukan jumlah kalori

 Berikan makanan sedikit dengan jumlah dan frekuensi sering

Intervensi Keperawatan
3. Ansietas b.d ancaman pada status kesehatan
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x 24 jam dengan tujuan cemas
pasien hilang. Dengan kriteria hasil:
 Pasien tampak tenang
 Pasien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
 Pasien mampu mengidentifikasi teknik mengontrol cemas
 TTV dalam batas normal
Intervensi :
 Gunakan pendekatan yang menyenagkan
 Dorong keluarga untuk menemani pasien
 Identifikasi tingkat kecemasan pasien
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan dan persepsi
 Berikan informasi tentang tindakan dan prosedur terapi yang dilakukan
 Instruksi pasien untuk menggunakan teknik relaksasi
 Pantau TTV
Catatan Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d peningjatan intrakranial
Implementasi :
 Memonitor pasien dengan ketat terutama setelah lumbal fungsi-anjurkan berbaring minimal 4-6 jam setelah lumbal
fungsi
 Memonitor tanda-tanda peningkatan intrakranial
 Memonitor tanda-tanda vital
 Monitor pasien menghindari posisi tungkai ditekuk, anjurkan pasien banyak istirahat
 Meninggikan sedikit kepala pasien, dengan hati-hati, cegah gerakan yang tiba-tiba dan tidak perlu dari kepala
sampai leher

Evaluasi :
S: Pasien mengatakan sakit pada daerah kepala dan terasa berat pada bagian belakang leher. pasien tidak ada mengalami
kejang
O: Pasien tampak kesakitan pada derah kepala, keadaan umum lemah
 TD: 108/74 mmHg
 N: 73 x/menit
 R: 24 x/menit
 T: 36 ℃
 SPO2: 100%
A: Masalah belum teratasi
P: Inervensi dilanjutkan
Catatan Keperawatan
2. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebuthan tubuh b.d keadaan hipermetabolik
Implementasi :
 Mengkaji status nutrisi pasien
 Mngobservasi BB pasain
 Mengawasi pemasukan jumlah kalori
 Memberikan makanan sedikit dengan jumlah dan frekuensi sering
Evaluasi :
S: Pasien mengeluh kurang nafsu makan dan terasa mual ketika makan
O: Pasien tampak lemah
 TD: 108/74 mmHg
 N: 73 x/menit
 R: 24 x/menit
 T: 36 ℃
 SPO2: 100%
 BB: 45 kg
 TB: 150 cm
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Catatan Keperawatan
3. Ansietas b.d ancaman pada status kesehatan
Implementasi :
 Menggunakan pendekatan yang menenangkan
 Mendorongkeluarga untuk menemani pasien
 Mengidentifikasi tingkat kecemasan pasien
 Mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaan dan persepsi
 Memberikan informasi tentang tindakan dan prosedur terapi yang dilakukan
 Menginstruksi pasien untuk menggunakan teknik relaksasi
 Memantau Tanda-tanda vital
Evaluasi :
S: Pasien mengatakan merasa khawatir dan takut karena penyakitnya dan merasa tidak nyaman
O: Pasien tampak gelisah
 TD: 108/74 mmHg
 N: 73 x/menit
 R: 24 x/menit
 T: 36 ℃
 SPO2: 100%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Catatan Perkembangan
1. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d peningjatan intrakranial
S: Pasien mengatakan sakit pada daerah kepala dan terasa berat pada
bagian belakang leher, pasien ada mengalami kejang pada sore hari
O: Pasien tampak kesakitan pada derah kepala keadaan umum lemah
 TD: 110/75 mmHg

 N: 75 x/menit

 R: 22 x/menit

 T: 36 ℃

 SPO2: 100%

A: Masalah belum teratasi

P: Inervensi dilanjutkan
I: Monitor peningkatan intrakranial
Catatan Perkembangan
2. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebuthan tubuh b.d keadaan hipermetabolik
S: Pasien mengeluh kurang nafsu makan dan terasa mual ketika makan
O: Pasien tampak lemah
 TD: 110/75 mmHg

 N: 75 x/menit

 R: 22 x/menit

 T: 36 ℃

 SPO2: 100%

 BB: 45 kg

 TB: 150 cm

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
I: kaji status nutrisi pasien, kaji BB pasien, anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
Catatan Perkembangan
3. Ansietas b.d ancaman pada status kesehatan
S: Pasien mengatakan masih merasa khawatir dan takut karena penyakitnya dan
merasa tidak nyaman
 O: Pasien tampak gelisah

TD: 110/75 mmHg

 N: 75 x/menit

 R: 22 x/menit

 T: 36 ℃

 SPO2: 100%

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
I: mendorong pasien untuk mengungkapkan rasa cemas, menginstruksikan pasien
untuk relaksasi, memberikan dorongan kepada keluarga untuk menemani pasien
dalam melakukan perawatan. Monotr tanda-tanda vital